DOI: https://doi.org/10.1016/j.cmi.2024.05.014
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39029872
تاريخ النشر: 2024-07-17
المؤلف: Teske Schoffelen وآخرون
الموضوع الرئيسي: استخدام المضادات الحيوية والمقاومة
نظرة عامة
توضح هذه القسم مراجعة منهجية أجريت لتقييم الاختبارات التشخيصية والإرشادات لاستخدام المضادات الحيوية في أقسام الطوارئ (ED). شملت المراجعة تجارب عشوائية محكومة ودراسات رصدية، مع التركيز على كل من النتائج السريرية وعمليات إدارة المضادات الحيوية. تم إجراء بحث أدبي من مايو 2021 إلى مارس 2022، مع اقتراح دراسات إضافية من قبل أعضاء اللجنة في أبريل 2022. تم تلخيص الأدلة من خلال التحليل التلوي أو التركيب السردي، وتم تقييم يقينها باستخدام معايير تقييم التوصيات والتطوير والتقييم (GRADE). قامت لجنة الإرشادات بتقييم الأدلة بشكل نقدي وتوصلت إلى توافق في الآراء بشأن التوصيات، التي تم تصنيفها على أنها قوية أو ضعيفة.
تؤكد التوصيات الرئيسية على استخدام المؤشرات الحيوية واختبارات التشخيص السريعة للجراثيم لتوجيه بدء المضادات الحيوية للمرضى الذين تم إدخالهم عبر قسم الطوارئ. ومع ذلك، لم يتم الإبلاغ عن تأثير هذه الاختبارات على إيقاف المضادات الحيوية أو تقليل الجرعة أثناء الاستشفاء، فضلاً عن دورها في الوقاية من العدوى ومكافحتها. تم تقديم توصيات بشأن الانتظار اليقظ لحالات عدوى معينة، مع دمج الأدبيات ذات الصلة من الرعاية الأولية. بالإضافة إلى ذلك، كانت توصيات زراعة الدم محدودة بثلاثة متلازمات عدوى شائعة، مع استبعاد صريح للمرضى الذين يعانون من تعفن الدم أو صدمة تعفنية. نشأت معظم التوصيات من أدلة ذات يقين منخفض، مما أدى إلى توصيات ضعيفة أو بيانات أفضل الممارسات عندما كانت الأدلة غير كافية. تؤكد النتائج على ضرورة وجود استراتيجيات تنفيذ مصممة خصيصًا في بيئات قسم الطوارئ وتسلط الضوء على فجوة كبيرة في الأبحاث عالية الجودة حول إدارة المضادات الحيوية في هذا السياق.
الطرق
في هذا القسم، يصف المؤلفون الإطار المنهجي المستخدم لتطوير توصياتهم. تم إجراء مراجعة منهجية للأدبيات، وتم تقييم جودة الأدلة باستخدام نظام تقييم التوصيات والتطوير والتقييم (GRADE). ثم قامت لجنة خبراء بترجمة الأدلة إلى توصيات قابلة للتنفيذ، والتي تم مناقشتها وتنقيحها بشكل متكرر حتى تم التوصل إلى توافق، باستخدام شبكة GRADE لتقييم قوة كل توصية. حصلت التوصيات النهائية على موافقة من اللجنة بأكملها، مع تقديم تفاصيل إضافية حول توزيع المهام في الملحق 2.
لزيادة القابلية العملية للتوصيات، تم اعتماد نهج عملي لنصائح التنفيذ. اختار المؤلفون دراسات تنفيذية أو رصدية ذات صلة حددت الميسرات والعوائق أمام التنفيذ، ملخصين هذه النتائج سرديًا لكل سؤال رئيسي تم تناوله في المراجعة. تضمن هذه المنهجية الشاملة أن تكون التوصيات قائمة على الأدلة ومبنية على القابلية للتطبيق في العالم الحقيقي.
المناقشة
تؤكد قسم المناقشة في ورقة البحث على الدور الحاسم لقسم الطوارئ (ED) في إدارة المضادات الحيوية (AMS) وتسلط الضوء على عدة خصائص فريدة تميز AMS في قسم الطوارئ عن الممارسات العامة. أولاً، يركز قسم الطوارئ على التشخيص السريع والدقيق، باستخدام الفحوصات السريرية، والتصوير، والمؤشرات الحيوية مثل بروتين سي التفاعلي (CRP) والبروكالسيتونين (PCT) لتمييز العدوى البكتيرية عن الفيروسية. يُلاحظ أن دمج اختبارات التشخيص السريعة، بما في ذلك التقنيات الجزيئية والألواح المتعددة PCR، هو تقدم كبير يمكن أن يقلل من الوصفات الطبية غير الضرورية للمضادات الحيوية من خلال توفير معلومات في الوقت المناسب عند نقطة الرعاية.
ثانيًا، يناقش القسم أهمية جمع الثقافات والاختبارات الميكروبيولوجية قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية، خاصة في المرضى غير المصابين بتعفن الدم، لتخصيص العلاج بشكل فعال. كما يتناول الحاجة لاختيار العلاج التجريبي في العدوى المهددة للحياة مع الدعوة إلى نهج “الانتظار اليقظ” في الحالات التي قد تحل فيها العدوى دون مضادات حيوية. يتم الاعتراف بالتحديات التي تواجه تنفيذ AMS في قسم الطوارئ، بما في ذلك ارتفاع معدل دوران الموظفين، وتدفق المرضى السريع، والحاجة إلى اتخاذ قرارات سريعة. يؤكد المؤلفون على ضرورة وجود استراتيجيات تنفيذ مصممة خصيصًا تأخذ في الاعتبار العوائق والميسرات المحددة ضمن سياق قسم الطوارئ، مشددين على أن نجاح AMS يتطلب فهمًا شاملاً لهذه الديناميات لتحسين ممارسات وصف المضادات الحيوية بشكل فعال.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.cmi.2024.05.014
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39029872
Publication Date: 2024-07-17
Author(s): Teske Schoffelen et al.
Primary Topic: Antibiotic Use and Resistance
Overview
The section outlines a systematic review conducted to evaluate diagnostic tests and guidelines for antibiotic use in emergency departments (ED). The review included randomized controlled trials and observational studies, focusing on both clinical outcomes and antibiotic stewardship processes. Literature searches were conducted from May 2021 to March 2022, with additional studies suggested by panel members in April 2022. The evidence was summarized through meta-analysis or narrative synthesis, and its certainty was assessed using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) criteria. The guideline panel critically appraised the evidence and reached consensus on recommendations, which were classified as strong or weak.
Key recommendations emphasize the use of biomarkers and rapid pathogen diagnostic tests to guide antibiotic initiation for patients admitted via the ED. However, the impact of these tests on antibiotic discontinuation or de-escalation during hospitalization, as well as their role in infection prevention and control, was not reported. Recommendations on watchful waiting were made for specific infectious syndromes, incorporating relevant primary care literature. Additionally, blood culture recommendations were limited to three common infectious syndromes, explicitly excluding patients with sepsis or septic shock. Most recommendations stemmed from low-certainty evidence, resulting in weak recommendations or best practice statements when evidence was lacking. The findings underscore the necessity for tailored implementation strategies in ED settings and highlight a significant gap in high-quality research on antimicrobial stewardship in this context.
Methods
In this section, the authors describe the methodological framework employed to develop their recommendations. A systematic review of the literature was conducted, with the quality of evidence assessed using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system. An expert panel then translated the evidence into actionable recommendations, which were iteratively discussed and refined until a consensus was reached, utilizing the GRADE grid to evaluate the strength of each recommendation. The final recommendations received approval from the entire panel, with additional details on task distribution provided in Supplementary 2.
To enhance the practical applicability of the recommendations, a pragmatic approach was adopted for implementation advice. The authors selected relevant implementation or observational studies that identified facilitators and barriers to implementation, summarizing these findings narratively for each key question addressed in the review. This comprehensive methodology ensures that the recommendations are both evidence-based and grounded in real-world applicability.
Discussion
The discussion section of the research paper emphasizes the critical role of the Emergency Department (ED) in antimicrobial stewardship (AMS) and highlights several unique characteristics that differentiate AMS in the ED from general practices. Firstly, the focus in the ED is on rapid and accurate diagnosis, utilizing clinical examinations, imaging, and biomarkers such as C-reactive protein (CRP) and procalcitonin (PCT) to distinguish between bacterial and viral infections. The integration of rapid diagnostic tests, including molecular techniques and multiplex PCR panels, is noted as a significant advancement that can reduce unnecessary antibiotic prescriptions by providing timely information at the point of care.
Secondly, the section discusses the importance of collecting cultures and microbiological tests before initiating antimicrobial therapy, particularly in non-septic patients, to tailor treatment effectively. It also addresses the need for empirical therapy selection in life-threatening infections while advocating for a “watchful waiting” approach in cases where infections may resolve without antibiotics. The challenges of implementing AMS in the ED are acknowledged, including high staff turnover, rapid patient flow, and the necessity for quick decision-making. The authors stress the need for tailored implementation strategies that consider the specific barriers and facilitators within the ED context, emphasizing that successful AMS requires a comprehensive understanding of these dynamics to enhance antibiotic prescribing practices effectively.