DOI: https://doi.org/10.1183/13993003.00061-2024
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38423624
تاريخ النشر: 2024-02-29
المؤلف: Ritesh Agarwal وآخرون
الموضوع الرئيسي: مقاومة الفطريات وقابلية الإصابة
نظرة عامة
أنشأت مجموعة العمل التابعة للجمعية الدولية لعلم الفطريات البشرية والحيوانية (ISHAM) مجموعة من الإرشادات لتشخيص وتصنيف وعلاج الفطريات القصبية الرئوية التحسسية (ABPA/M) من خلال طريقة دلفي المعدلة التي تشمل مجموعة من الخبراء الدوليين. تهدف هذه الإرشادات إلى توحيد النهج تجاه ABPA/M، مما يعزز رعاية المرضى وجهود البحث.
في الختام، توفر إرشادات توافق دلفي التي وضعتها مجموعة العمل ISHAM-AWG إطارًا من المتوقع أن يحسن اتساق التشخيصات ويسهل إدارة المرضى الذين يعانون من ABPA. من المتوقع أن تسهل هذه المبادرة نتائج سريرية أفضل وتعزز البحث الأكثر فعالية في هذا المجال.
مقدمة
تناقش مقدمة ورقة البحث الفطريات القصبية الرئوية التحسسية، مع التركيز بشكل خاص على الفطريات القصبية الرئوية التحسسية (ABPA) التي تسببها بشكل أساسي الفطريات *Aspergillus fumigatus*. تنشأ هذه الاضطرابات الرئوية المعقدة من الاستجابات المناعية لتكاثر الفطريات في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة المزمنة، مثل الربو والتليف الكيسي (CF)، على الرغم من أن ABPA يمكن أن تحدث أيضًا في غياب هذه الحالات. تميز الورقة بين ABPA والفطريات القصبية الرئوية التحسسية (ABPM)، حيث أن الأخيرة هي متلازمة شبيهة بـ ABPA تسببها فطريات غير *A. fumigatus*.
تُبرز الورقة أهمية *A. fumigatus* كعامل مسبب بارز للحساسية في الربو، مشيرة إلى استجابته الفريدة للعلاجات المستهدفة، مما يضع ABPA كنوع متميز من الربو وخصيصة قابلة للعلاج في التليف الكيسي والتوسع القصبي غير المرتبط بالتليف الكيسي. تؤكد المقدمة على أهمية التشخيص المبكر وعلاج ABPA لمنع تقدم التوسع القصبي، مشيرة إلى المعايير التشخيصية التي وضعتها مجموعة العمل ISHAM-ABPA في عام 2013. تُلاحظ التقدمات الأخيرة في اختبارات التشخيص والعلاج لـ ABPA، بما في ذلك تفوق اختبارات IgE النوعية لـ *A. fumigatus* في المصل على اختبارات الجلد وإدخال اختبارات جديدة. علاوة على ذلك، تذكر الورقة التحديات في تشخيص ABPA في التليف الكيسي والتوسع القصبي غير المرتبط بالتليف الكيسي بسبب الأعراض المتداخلة، مما أدى إلى تشكيل مجموعة خبراء تهدف إلى تحسين بروتوكولات التشخيص والعلاج للفطريات القصبية الرئوية التحسسية في الممارسة السريرية والبحث.
الطرق
في هذه الدراسة، بدأت لجنة أساسية تتكون من خمسة مؤلفين في تطوير إرشادات لإدارة الفطريات القصبية الرئوية التحسسية (ABPA). تم إجراء مراجعة منهجية للأدبيات من قبل مؤلفين اثنين، R. Agarwal و V. Muthu، باستخدام قواعد بيانات PubMed و Embase حتى 15 مارس 2023، مع استخدام مجموعة شاملة من مصطلحات البحث المتعلقة بـ ABPA والحساسيات الفطرية المرتبطة. كانت هذه المراجعة تهدف إلى تحديد الفجوات الحالية في إدارة ABPA وإبلاغ عملية توافق دلفي اللاحقة.
تكونت مجموعة توافق الخبراء دلفي (DECG)، بما في ذلك متخصصين من مجالات مختلفة مثل الطب الرئوي، والأمراض المعدية، وعلم الفطريات السريرية، والتشخيص الإشعاعي. تم استخدام طريقة دلفي المعدلة، حيث تم توزيع أسئلة أولية تغطي اختبارات التشخيص، ومعايير التصنيف، وخيارات العلاج على الخبراء للحصول على ملاحظاتهم. تم تعريف التوافق على أنه اتفاق لا يقل عن 70% بين المشاركين. بعد جولتين من الاستبيانات عبر الإنترنت واجتماع هجين للبيانات غير المحلولة، تم صياغة الإرشادات بناءً على ردود الخبراء والمناقشات. تم تصنيف التوصيات بناءً على مستوى التوافق الذي تم تحقيقه، مع استخدام مصطلحات “يوصى” و “يقترح” للإشارة إلى مستويات التوافق التي تبلغ ≥70% و <70%، على التوالي.
النتائج
شاركت الاستبيانات عبر الإنترنت التي أجريت من 15 يونيو إلى 15 أغسطس 2023، 39 من بين 43 خبيرًا مدعوًا، يمثلون 13 دولة عبر ست قارات. كان لدى الغالبية العظمى من هؤلاء الخبراء أكثر من خمس سنوات من الخبرة في إدارة الربو مع الفطريات القصبية الرئوية التحسسية (ABPA)، حيث كان 51.3% منهم أيضًا مشاركين في رعاية المرضى الذين يعانون من ABPA المرتبطة بالتليف الكيسي (CF-ABPA). ومن الجدير بالذكر أن أطباء الرئة البالغين (49%) والأطفال (5%) شكلوا أكثر من نصف المشاركين. تتوفر النتائج التفصيلية من عملية دلفي في الجدول التكميلي S2.
المناقشة
في قسم المناقشة من ورقة البحث، يتناول المؤلفون التسمية والمعايير التشخيصية للفطريات القصبية الرئوية التحسسية (ABPA و ABPM). يوضحون أن ABPA هي الشكل الأكثر شيوعًا، الذي تسببه بشكل أساسي أنواع مختلفة من Aspergillus، بينما يُنسب ABPM إلى فطريات غير Aspergillus، مثل Bipolaris spp. و Schizophyllum commune. يؤكد المؤلفون على أهمية الفحص للكشف عن الحساسية تجاه *Aspergillus fumigatus* في جميع البالغين المصابين بالربو الذين يسعون للحصول على رعاية ثانوية، حيث قد يتطور حوالي 37% من الأفراد الحساسين إلى ABPA، والتي يمكن أن تتقدم إلى التوسع القصبي إذا لم يتم اكتشافها. يوصون باستخدام IgE النوعية لـ *A. fumigatus* كأداة التشخيص الرئيسية نظرًا لحساسيتها العالية مقارنة باختبارات الجلد.
تحدد الورقة أيضًا توصيات محددة للتقييمات التشخيصية، بما في ذلك IgE الكلي في المصل وعدد الكريات البيضاء الحمضية في الدم، مع حدود محددة لتشخيص ABPA (IgE الكلي في المصل ≥500 IU/mL وعدد الكريات البيضاء الحمضية في الدم ≥500 خلية/µL). يدعو المؤلفون إلى استخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) كوسيلة التصوير المفضلة لتقييم التوسع القصبي وغيرها من الشذوذات المرتبطة بـ ABPA. يقترحون معايير تشخيصية منفصلة لـ ABPA و ABPM، مشددين على الحاجة إلى وضوح في التمييز بين الحالتين. يخلص المؤلفون إلى أنه على الرغم من توفر اختبارات مناعية متنوعة، إلا أن التوحيد ومعايير محددة للسكان ضرورية للتشخيص الدقيق وإدارة هذه الحالات.
القيود
ترتبط قيود الدراسة بشكل أساسي بمنهجية دلفي المعدلة المستخدمة، وخاصة الجولة الثالثة غير المجهولة، التي تم تصميمها عمدًا لتعزيز التوافق حول الأسئلة الحرجة، بما في ذلك المعايير التشخيصية. بينما كان هذا النهج يهدف إلى تعزيز الاتفاق، إلا أنه قد يؤثر على النتائج، حيث كان ما يقرب من نصف لجنة الخبراء يتكون من مشاركين من الهند، مما يثير القلق بشأن التحيز المحتمل في التوافق الذي تم تحقيقه. على الرغم من هذا التمثيل، لاحظت الدراسة عدم وجود توافق حول ما يقرب من 50% من الأسئلة في الجولة الأولية، خاصة فيما يتعلق بالإرشادات الأساسية مثل المعايير التشخيصية والعلاج، مما يشير إلى تباين كبير في الممارسة السريرية.
بالإضافة إلى ذلك، كانت التوصيات المستمدة من عملية دلفي تعتمد في الغالب على التوافق بدلاً من أن تكون مستندة إلى أدلة قوية، مما يعكس فجوة في الأبحاث المتاحة في العديد من المجالات ذات الصلة. ومع ذلك، يجادل المؤلفون بأن منهجية دلفي مناسبة بشكل خاص لمعالجة مثل هذه الحالات حيث تكون الأدلة التجريبية نادرة.
DOI: https://doi.org/10.1183/13993003.00061-2024
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38423624
Publication Date: 2024-02-29
Author(s): Ritesh Agarwal et al.
Primary Topic: Antifungal resistance and susceptibility
Overview
The International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) working group has established a set of guidelines for the diagnosis, classification, and treatment of allergic bronchopulmonary mycoses (ABPA/M) through a modified Delphi method involving an international expert group. These guidelines aim to standardize the approach to ABPA/M, enhancing both patient care and research efforts.
In conclusion, the Delphi consensus guidelines developed by the ISHAM-AWG provide a framework that is expected to improve the consistency of diagnoses and streamline the management of patients with ABPA. This initiative is anticipated to facilitate better clinical outcomes and foster more effective research in the field.
Introduction
The introduction of the research paper discusses allergic bronchopulmonary mycoses, particularly focusing on allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) caused primarily by the fungus *Aspergillus fumigatus*. These complex pulmonary disorders arise from immune responses to fungal colonization in patients with chronic lung diseases, such as asthma and cystic fibrosis (CF), although ABPA can also occur in the absence of these conditions. The paper distinguishes between ABPA and allergic bronchopulmonary mycosis (ABPM), the latter being an ABPA-like syndrome caused by fungi other than *A. fumigatus*.
The significance of *A. fumigatus* as a prominent allergen in asthma is highlighted, noting its unique response to targeted therapies, which positions ABPA as a distinct asthma endotype and a treatable trait in CF and non-CF bronchiectasis. The introduction emphasizes the importance of early diagnosis and treatment of ABPA to prevent bronchiectasis progression, referencing the diagnostic criteria established by the International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM)-ABPA working group in 2013. Recent advancements in diagnostic testing and therapy for ABPA, including the superiority of serum *A. fumigatus*-specific IgE assays over skin tests and the introduction of new assays, are noted. Furthermore, the paper mentions the challenges in diagnosing ABPA in CF and non-CF bronchiectasis due to overlapping symptoms, leading to the formation of an expert group aimed at refining diagnostic and treatment protocols for allergic bronchopulmonary mycoses in clinical practice and research.
Methods
In this study, a core committee comprising five authors initiated the development of guidelines for managing allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA). A systematic literature review was conducted by two authors, R. Agarwal and V. Muthu, utilizing the PubMed and Embase databases up to March 15, 2023, employing a comprehensive set of search terms related to ABPA and associated fungal sensitivities. This review aimed to identify current gaps in ABPA management and inform the subsequent Delphi consensus process.
The Delphi expert consensus group (DECG) was formed, including specialists from various fields such as pulmonary medicine, infectious diseases, clinical mycology, and radiodiagnosis. A modified Delphi method was employed, where initial questions covering diagnostic tests, classification criteria, and treatment options were circulated to the experts for feedback. Consensus was defined as at least 70% agreement among participants. Following two rounds of online questionnaires and a hybrid meeting for unresolved statements, the guidelines were drafted based on expert responses and discussions. Recommendations were categorized based on the level of consensus achieved, with terms “recommend” and “suggest” indicating consensus levels of ≥70% and <70%, respectively.
Results
The online surveys conducted from June 15 to August 15, 2023, engaged 39 out of 43 invited experts, representing 13 countries across six continents. The majority of these experts had over five years of experience managing asthma with Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA), with 51.3% also involved in the care of patients with Cystic Fibrosis-associated ABPA (CF-ABPA). Notably, adult (49%) and pediatric (5%) pulmonologists comprised more than half of the participants. Detailed findings from the Delphi process are available in supplementary table S2.
Discussion
In the discussion section of the research paper, the authors address the nomenclature and diagnostic criteria for allergic bronchopulmonary mycoses (ABPA and ABPM). They clarify that ABPA is the more prevalent form, primarily caused by various Aspergillus species, while ABPM is attributed to fungi other than Aspergillus, such as Bipolaris spp. and Schizophyllum commune. The authors emphasize the importance of screening for sensitization to Aspergillus fumigatus in all asthmatic adults seeking tertiary care, as nearly 37% of sensitized individuals may develop ABPA, which can progress to bronchiectasis if undetected. They recommend using A. fumigatus-specific IgE as the primary diagnostic tool due to its high sensitivity compared to skin tests.
The paper also outlines specific recommendations for diagnostic evaluations, including serum total IgE and blood eosinophil counts, with established cut-offs for diagnosing ABPA (serum total IgE ≥500 IU/mL and blood eosinophil count ≥500 cells/µL). The authors advocate for thin-section computed tomography (CT) as the preferred imaging modality for assessing bronchiectasis and other abnormalities associated with ABPA. They propose separate diagnostic criteria for ABPA and ABPM, highlighting the need for clarity in distinguishing between the two conditions. The authors conclude that while various immunological tests are available, standardization and population-specific cut-offs are necessary for accurate diagnosis and management of these conditions.
Limitations
The limitations of the study are primarily associated with the modified Delphi methodology employed, particularly the non-anonymized third round, which was intentionally designed to foster consensus on critical questions, including diagnostic criteria. While this approach aimed to enhance agreement, it may have influenced the outcomes, as nearly half of the expert panel was comprised of participants from India, raising concerns about potential bias in the consensus achieved. Despite this representation, the study noted a lack of consensus on almost 50% of the questions in the initial round, particularly regarding essential guidelines such as diagnostic criteria and therapeutics, indicating considerable heterogeneity in clinical practice.
Additionally, the recommendations derived from the Delphi process were predominantly consensus-based rather than grounded in robust evidence, reflecting a gap in available research in many relevant areas. Nonetheless, the authors argue that the Delphi methodology is particularly appropriate for addressing such situations where empirical evidence is scarce.