DOI: https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7302a1
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38833414
تاريخ النشر: 2024-06-04
المؤلف: Laura H. Bachmann وآخرون
الموضوع الرئيسي: تشخيص وعلاج الزهري
نظرة عامة
تناقش الورقة البحثية الزيادة في حالات العدوى البكتيرية المنقولة جنسياً (STIs)، وخاصة الزهري، الكلاميديا، والسيلان، في الولايات المتحدة، لا سيما بين الرجال المثليين، ثنائيي الجنس، وغيرهم من الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال (MSM) والنساء المتحولات جنسياً (TGW). حالياً، لا توجد لقاحات وخيارات محدودة للوقاية الكيميائية لهذه العدوى. ومع ذلك، تشير نتائج ثلاث تجارب عشوائية كبيرة محكومة إلى أن إعطاء 200 ملغ من الدوكسيسيكلين خلال 72 ساعة بعد التعرض الجنسي يمكن أن يقلل بشكل كبير من حدوث الزهري والكلاميديا بأكثر من 70% ومن العدوى السيلانية بحوالي 50%.
توصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) باستخدام الدوكسيسيكلين كوقاية بعد التعرض (doxy PEP) كاستراتيجية جديدة للوقاية من العدوى المنقولة جنسياً في MSM وTGW الذين تم تشخيص إصابتهم بعدوى بكتيرية في السنة الماضية. تشمل هذه الطريقة الاستشارة، واتخاذ القرار المشترك مع مقدمي الرعاية الصحية، ووصفة طبية لـ doxy PEP يجب تناولها خلال 72 ساعة بعد التعرض المحتمل. تؤكد الإرشادات على أهمية دمج doxy PEP في استراتيجية شاملة للصحة الجنسية، والتي تشمل اختبار العدوى المنقولة جنسياً بانتظام، واستشارات تقليل المخاطر، والربط بخدمات صحية أخرى. تواصل الدراسات تقييم الآثار طويلة الأمد لـ doxy PEP، بما في ذلك مقاومة المضادات الحيوية المحتملة، وسيتم تحديث الإرشادات مع ظهور أدلة جديدة.
مقدمة
تسلط المقدمة الضوء على الزيادة في حالات العدوى المنقولة جنسياً (STIs) في الولايات المتحدة، وخاصة تلك التي تسببها Neisseria gonorrhoeae، Chlamydia trachomatis، وTreponema pallidum. تؤكد على الحاجة الملحة لاستراتيجيات وقائية مبتكرة، خاصة للسكان المتأثرين بشكل غير متناسب. تم تقديم الوقاية بعد التعرض (PEP) كإجراء وقائي، يختلف عن الوقاية قبل التعرض (PrEP)، مع ظهور الدوكسيسيكلين كخيار محتمل لـ PEP للعدوى المنقولة جنسياً. أوصت CDC بنهج يديره المريض يسمح للأفراد بإدارة تناول الدوكسيسيكلين بعد التعرض المحتمل لمنع الزهري، الكلاميديا، والسيلان.
تستعرض هذه القسم الملف الدوائي للدوكسيسيكلين، مشيرة إلى فعاليته واسعة الطيف، وتحمله، وآثاره الجانبية الشائعة. على الرغم من أنه لا يُوصى به حالياً لعلاج السيلان بسبب مخاوف المقاومة، إلا أن الدوكسيسيكلين لا يزال فعالاً ضد العديد من السلالات. أظهرت تجربة سريرية محورية في عام 2015 انخفاضاً بنسبة 73% في حدوث العدوى البكتيرية المنقولة جنسياً بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال (MSM) الذين استخدموا الدوكسيسيكلين يومياً كـ PrEP. دعمت التجارب الحديثة فعالية doxy PEP في تقليل اكتساب العدوى البكتيرية المنقولة جنسياً بين MSM والنساء المتحولات جنسياً (TGW). توضح التقرير الإرشادات المحدثة من CDC لمقدمي الرعاية الصحية بشأن استخدام doxy PEP للأفراد الذين تم تشخيصهم مؤخراً بعدوى بكتيرية، مما يعكس النقاشات المستمرة حول استخدامه في ضوء مخاوف مقاومة المضادات الحيوية.
الطرق
تضمنت الطرق المستخدمة في تطوير إرشادات CDC للوقاية بعد التعرض بالدوكسيسيكلين (PEP) ضد العدوى البكتيرية المنقولة جنسياً (STIs) نهجاً شاملاً ومتعدد التخصصات. تم إجراء مراجعة منهجية للأدبيات لتقييم ما إذا كان تناول الدوكسيسيكلين بعد الجنس المهبلي أو الشرجي أو الفموي يقلل من حدوث العدوى المنقولة جنسياً مثل الزهري، الكلاميديا، والسيلان. شملت المراجعة دراسات نشرت حتى يونيو 2023 من MEDLINE/PubMed وEmbase، مع التركيز على التجارب العشوائية المحكومة التي قيمت doxy PEP. تم تقييم قوة الأدلة وفقاً لنظام يتماشى مع إرشادات وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية، مع دمج إطار عمل تقييم التوصيات، والتقييم، والتطوير، والتقييمات (GRADE) لتقييم الفوائد، والأضرار، والجدوى.
بالإضافة إلى ذلك، تم عقد مشاورات مع خبراء وأصحاب المصلحة لمناقشة آثار استخدام الدوكسيسيكلين، بما في ذلك الآثار الجانبية المحتملة ومخاطر مقاومة المضادات الحيوية. كما ساهمت استشارة افتراضية للأخلاقيات الحيوية في إبلاغ الإرشادات، مما يضمن أخذ وجهات نظر متنوعة في الاعتبار. خضعت التوصيات المسودة لمراجعة الأقران، حيث تم تناول أسئلة محددة ومخاوف محتملة بشأن تضارب المصالح قبل أن تصبح متاحة للتعليق العام. تعكس التوصيات النهائية توليفة من الأدلة والتعليقات، مع الاعتراف بتعقيدات السلوك الجنسي والشبكات بين السكان المستهدفين بالإرشادات، وخاصة الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال (MSM) والنساء المتحولات جنسياً (TGW).
المناقشة
تلخص قسم المناقشة في الورقة البحثية فعالية الوقاية بعد التعرض بالدوكسيسيكلين (doxy PEP) في تقليل العدوى البكتيرية المنقولة جنسياً (STIs) عبر عدة دراسات. من الجدير بالذكر أن دراسة IPERGAY الفرنسية أظهرت انخفاضاً كبيراً في خطر الإصابة بالكلاميديا والزهري بنسبة 70% (نسبة المخاطر [HR]: 0.30؛ 95% CI = 0.13-0.70) و73% (HR: 0.27؛ 95% CI = 0.07-0.98)، على التوالي، بين الرجال غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين يمارسون الجنس مع الرجال (MSM) والنساء المتحولات جنسياً (TGW) الذين تلقوا doxy PEP. أكدت تجربة عشوائية لاحقة في سان فرانسيسكو وسياتل هذه النتائج، حيث أظهرت انخفاضات في حدوث السيلان، الكلاميديا، والزهري بين المشاركين الذين تناولوا الدوكسيسيكلين. ومع ذلك، لم يُلاحظ فرق كبير في عدوى السيلان في دراسة IPERGAY. كما أفادت دراسة ANRS DOXYVAC بفعالية كبيرة في تقليل السيلان، الكلاميديا، والزهري، مما أدى إلى إنهائها المبكر بسبب النتائج الإيجابية.
تناقش هذه القسم أيضاً الأضرار المحتملة المرتبطة بـ doxy PEP، بما في ذلك الآثار الجانبية المعوية ومخاطر مقاومة المضادات الحيوية. على الرغم من الإبلاغ عن أحداث سلبية، إلا أن الآثار الجانبية الخطيرة كانت نادرة. تم الإشارة إلى المخاوف بشأن تطوير المقاومة في البكتيريا المتعايشة وغيرها من مسببات الأمراض، مع بعض الأدلة على زيادة مقاومة المكورات العنقودية الذهبية للتيتراسيكلين بين المشاركين الذين تلقوا doxy PEP. تؤكد الورقة على الحاجة إلى مراقبة دقيقة لمقاومة المضادات الحيوية مع تنفيذ doxy PEP في الممارسة السريرية. تركز التوصيات لاستخدام doxy PEP على استشارة MSM وTGW الذين لديهم تاريخ من العدوى البكتيرية، مع الاعتراف بالبيانات المحدودة للسكان الآخرين. بشكل عام، يتم تقديم doxy PEP كإجراء واعد للوقاية من العدوى المنقولة جنسياً في السكان المعرضين لمخاطر عالية، مع توقع أن توفر الدراسات المستمرة مزيداً من الرؤى حول فعاليته وسلامته على المدى الطويل.
DOI: https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7302a1
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38833414
Publication Date: 2024-06-04
Author(s): Laura H. Bachmann et al.
Primary Topic: Syphilis Diagnosis and Treatment
Overview
The research paper discusses the rising incidence of bacterial sexually transmitted infections (STIs), specifically syphilis, chlamydia, and gonorrhea, in the United States, particularly among gay, bisexual, and other men who have sex with men (MSM) and transgender women (TGW). Currently, there are no vaccines and limited chemoprophylaxis options for these infections. However, findings from three large randomized controlled trials indicate that administering 200 mg of doxycycline within 72 hours after sexual exposure can significantly reduce the incidence of syphilis and chlamydia by over 70% and gonococcal infections by approximately 50%.
The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommends doxycycline postexposure prophylaxis (doxy PEP) as a novel strategy for STI prevention in MSM and TGW who have had a bacterial STI diagnosed in the past year. This approach includes counseling, shared decision-making with healthcare providers, and a prescription for doxy PEP to be taken within 72 hours after potential exposure. The guidelines emphasize the importance of integrating doxy PEP into a comprehensive sexual health strategy, which includes regular STI testing, risk reduction counseling, and linkage to other health services. Ongoing studies are assessing the long-term implications of doxy PEP, including potential antimicrobial resistance, and the guidelines will be updated as new evidence emerges.
Introduction
The introduction highlights the rising incidence of sexually transmitted infections (STIs) in the United States, particularly those caused by Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, and Treponema pallidum. It emphasizes the urgent need for innovative prevention strategies, especially for disproportionately affected populations. Postexposure prophylaxis (PEP) is introduced as a preventive measure, distinct from pre-exposure prophylaxis (PrEP), with doxycycline emerging as a potential PEP option for STIs. The CDC has recommended a patient-managed approach allowing individuals to self-administer doxycycline after potential exposure to prevent syphilis, chlamydia, and gonorrhea.
The section reviews the pharmacological profile of doxycycline, noting its broad-spectrum efficacy, tolerability, and common adverse effects. Although not currently recommended for gonorrhea treatment due to resistance concerns, doxycycline remains effective against many strains. A pivotal 2015 clinical trial demonstrated a 73% reduction in bacterial STI incidence among men who have sex with men (MSM) using daily doxycycline as PrEP. Recent trials have further supported doxycycline PEP’s effectiveness in reducing bacterial STI acquisition among MSM and transgender women (TGW). The report outlines updated CDC guidelines for healthcare providers regarding the use of doxy PEP for individuals with recent bacterial STI diagnoses, reflecting ongoing debates about its use in light of antimicrobial resistance concerns.
Methods
The methods employed in developing the CDC guidelines for doxycycline post-exposure prophylaxis (PEP) against bacterial sexually transmitted infections (STIs) involved a comprehensive, multidisciplinary approach. A systematic literature review was conducted to assess whether doxycycline taken after vaginal, anal, or oral sex reduces the incidence of STIs such as syphilis, chlamydia, and gonorrhea. The review included studies published until June 2023 from MEDLINE/PubMed and Embase, focusing on randomized controlled trials that evaluated doxycycline PEP. The strength of evidence was rated according to a scheme aligned with the U.S. Department of Health and Human Services’ guidelines, incorporating the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) framework to evaluate benefits, harms, and feasibility.
Additionally, consultations with experts and stakeholders were held to discuss the implications of doxycycline use, including potential adverse effects and the risk of antimicrobial resistance. A virtual bioethics consultation further informed the guidelines, ensuring diverse perspectives were considered. The draft recommendations underwent peer review, addressing specific questions and potential conflicts of interest before being made available for public comment. The final recommendations reflect a synthesis of evidence and feedback, acknowledging the complexities of sexual behavior and networks among the populations targeted by the guidelines, specifically men who have sex with men (MSM) and transgender women (TGW).
Discussion
The discussion section of the research paper summarizes the efficacy of doxycycline post-exposure prophylaxis (doxy PEP) in reducing bacterial sexually transmitted infections (STIs) across several studies. Notably, the French IPERGAY Study demonstrated a significant reduction in the risk of chlamydia and syphilis by 70% (hazard ratio [HR]: 0.30; 95% CI = 0.13-0.70) and 73% (HR: 0.27; 95% CI = 0.07-0.98), respectively, among HIV-negative men who have sex with men (MSM) and transgender women (TGW) who received doxy PEP. A subsequent randomized trial in San Francisco and Seattle confirmed these findings, showing reductions in the incidence of gonorrhea, chlamydia, and syphilis among participants taking doxycycline. However, no significant difference was observed in gonorrhea infections in the IPERGAY study. The ANRS DOXYVAC study also reported significant efficacy in reducing gonorrhea, chlamydia, and syphilis, leading to its early termination due to positive results.
The section further discusses potential harms associated with doxy PEP, including gastrointestinal side effects and the risk of antimicrobial resistance. While adverse events were reported, serious side effects were rare. Concerns about developing resistance in commensal bacteria and other pathogens were noted, with some evidence of increased tetracycline-resistant Staphylococcus aureus among participants receiving doxy PEP. The paper emphasizes the need for careful monitoring of antimicrobial resistance as doxy PEP is implemented in clinical practice. Recommendations for the use of doxy PEP focus on counseling MSM and TGW with a history of bacterial STIs, while acknowledging the limited data for other populations. Overall, doxy PEP is presented as a promising intervention for STI prevention in high-risk populations, with ongoing studies expected to provide further insights into its long-term efficacy and safety.