DOI: https://doi.org/10.1056/nejmoa2308900
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38416430
تاريخ النشر: 2024-02-28
المؤلف: Marie Plante وآخرون
الموضوع الرئيسي: علاجات سرطان بطانة الرحم وسرطان عنق الرحم
نظرة عامة
تناقش هذه الفقرة خيارات العلاج للمرضى الذين يعانون من سرطان عنق الرحم في مراحله المبكرة ومنخفض المخاطر، مع تقييم ضرورة استئصال الرحم الجذري. يبرز المؤلفون فجوة كبيرة في الأدبيات، مشيرين إلى غياب تجارب عشوائية كبيرة تقارن مباشرة بين نتائج استئصال الرحم الجذري والبسيط في هذه الفئة من المرضى.
تشير النتائج إلى أن استئصال الرحم البسيط ليس أقل فعالية من استئصال الرحم الجذري فيما يتعلق بحدوث الانتكاسات الحوضية بعد 3 سنوات. بالإضافة إلى ذلك، عانى المرضى الذين خضعوا لاستئصال الرحم البسيط من خطر أقل من سلس البول أو احتباسه. تشير هذه النتائج إلى أن استئصال الرحم البسيط قد يكون بديلاً قابلاً للتطبيق لمرضى سرطان عنق الرحم منخفض المخاطر، مما قد يقلل من المضاعفات بعد الجراحة. تم تمويل الدراسة من قبل جمعية السرطان الكندية وهي مسجلة تحت رقم ClinicalTrials.gov NCT01658930.
الطرق
في هذه التجربة العشوائية متعددة المراكز، غير المتفوقة، قمنا بمقارنة فعالية استئصال الرحم الجذري مع استئصال الرحم البسيط مع تقييم العقد اللمفاوية لدى المرضى الذين تم تشخيصهم بسرطان عنق الرحم منخفض المخاطر، وخاصة أولئك الذين لديهم آفات بحجم ≤2 سم وتظهر غزواً محدوداً في السدى. كانت النتيجة الرئيسية المقاسة هي حدوث الانتكاسات الحوضية للسرطان عند علامة 3 سنوات. تم تحديد هامش عدم التفوق بمقدار 4 نقاط مئوية للاختلاف المسموح به في معدلات الانتكاس الحوضي بين الطريقتين الجراحيتين.
النتائج
في تجربة عشوائية شملت 700 مريض (350 في كل مجموعة)، قدمت الغالبية بمراحل أورام IB1 وفقاً لمعايير FIGO لعام 2009، حيث كانت تظهر بشكل رئيسي تاريخاً نسيجياً خلوياً حرشفي ودرجات 1 أو 2. بعد متابعة متوسطة لمدة 4.5 سنوات، كانت معدلات الانتكاس الحوضي بعد 3 سنوات 2.17% لمجموعة استئصال الرحم الجذري و2.52% لمجموعة استئصال الرحم البسيط، مما يعكس فرقاً مطلقاً ضئيلاً قدره 0.35 نقطة مئوية (فترة الثقة 90%: -1.62 إلى 2.32). من الجدير بالذكر أن سلس البول واحتباسه كانا أقل بكثير في مجموعة استئصال الرحم البسيط مقارنة بالمجموعة الجذرية سواء خلال 4 أسابيع بعد الجراحة أو بعدها، مع قيم P تشير إلى دلالة إحصائية (P = 0.048 لسلس البول خلال 4 أسابيع وP < 0.001 للاحتباس). أظهرت النتائج الجراحية أنه من بين أولئك الذين تم توزيعهم عشوائياً، لم يخضع 18 مريضاً للجراحة المخصصة بسبب تقدم المرض أو أسباب أخرى. من المرضى الذين أكملوا الإجراءات المخصصة، كان أولئك في مجموعة استئصال الرحم البسيط أقل احتمالاً ليتطلبوا جراحة بطنيّة (16.9% مقابل 28.8%) وأكثر احتمالاً للخضوع لجراحة بالمنظار (55.6% مقابل 44.2%). تم العثور على مرض متبقي في 40.0% من عينات استئصال الرحم البسيط مقارنة بـ 37.0% في عينات استئصال الرحم الجذري بين المرضى الذين خضعوا لعملية LEEP أو استئصال مخروط قبل الجراحة. تم إجراء رسم خرائط للعقد اللمفاوية الحارسة بنجاح في حوالي 37% من كلا المجموعتين، مع معدلات تحديد ناجحة بلغت 61.9% و63.4% على التوالي. تم تقديم مزيد من التفاصيل حول العلاج المساعد بعد الجراحة وخصائص المرضى في الجداول التكميلية.
المناقشة
في هذه التجربة العشوائية متعددة المراكز، تم تقييم فعالية وسلامة استئصال الرحم البسيط مقابل استئصال الرحم الجذري لدى النساء المصابات بسرطان عنق الرحم في مراحله المبكرة ومنخفض المخاطر. أشارت النتائج إلى أن استئصال الرحم البسيط لم يكن أقل فعالية من استئصال الرحم الجذري فيما يتعلق بالانتكاسات الحوضية بعد ثلاث سنوات، بمعدلات 2.52% و2.17% على التوالي. بالإضافة إلى ذلك، عانى المرضى الذين خضعوا لاستئصال الرحم البسيط من مضاعفات بولية أقل، بما في ذلك معدلات أقل من سلس البول واحتباسه، مما يشير إلى فائدة محتملة من حيث التعافي بعد الجراحة وجودة الحياة.
تتوافق النتائج مع الدراسات السابقة، مثل تجربة ConCerv، التي أفادت بمعدلات انتكاس مماثلة، على الرغم من اختلاف معايير الإدراج والاستبعاد. من الجدير بالذكر أن تجربة SHAPE شملت مرضى بخصائص اعتبرت سابقاً ذات مخاطر أعلى، مثل سرطان الغدة الدرقية من الدرجة 3 وغزو الأوعية اللمفاوية، مما يشير إلى أن الخيارات الجراحية المحافظة قد تكون قابلة للتطبيق لفئة أوسع من المرضى مقارنةً بما توصي به الإرشادات حالياً. ومع ذلك، فإن قيود التجربة، بما في ذلك عدد قليل من أحداث الانتكاس، تتطلب مزيداً من البحث لتأكيد هذه النتائج واستكشاف الآثار المترتبة على الأساليب الجراحية في إدارة سرطان عنق الرحم منخفض المخاطر.
DOI: https://doi.org/10.1056/nejmoa2308900
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38416430
Publication Date: 2024-02-28
Author(s): Marie Plante et al.
Primary Topic: Endometrial and Cervical Cancer Treatments
Overview
This section discusses the treatment options for patients with early-stage low-risk cervical cancer, specifically evaluating the necessity of radical hysterectomy. The authors highlight a significant gap in the literature, noting the absence of large, randomized trials that directly compare the outcomes of radical versus simple hysterectomy in this patient population.
The findings indicate that simple hysterectomy is not inferior to radical hysterectomy concerning the 3-year incidence of pelvic recurrence. Additionally, patients undergoing simple hysterectomy experienced a lower risk of urinary incontinence or retention. These results suggest that simple hysterectomy may be a viable alternative for low-risk cervical cancer patients, potentially reducing postoperative complications. The study was funded by the Canadian Cancer Society and is registered under ClinicalTrials.gov number NCT01658930.
Methods
In this multicenter, randomized, noninferiority trial, we compared the efficacy of radical hysterectomy to simple hysterectomy with lymph-node assessment in patients diagnosed with low-risk cervical cancer, specifically those with lesions measuring ≤2 cm and exhibiting limited stromal invasion. The primary outcome measured was the incidence of pelvic recurrence of cancer at the 3-year mark. A noninferiority margin of 4 percentage points was established for the allowable difference in pelvic recurrence rates between the two surgical approaches.
Results
In a randomized trial involving 700 patients (350 in each group), the majority presented with stage IB1 tumors per the 2009 FIGO criteria, predominantly exhibiting squamous-cell histology and grades 1 or 2. After a median follow-up of 4.5 years, the pelvic recurrence rates at 3 years were 2.17% for the radical hysterectomy group and 2.52% for the simple hysterectomy group, reflecting a minimal absolute difference of 0.35 percentage points (90% confidence interval: -1.62 to 2.32). Notably, urinary incontinence and retention were significantly lower in the simple hysterectomy group compared to the radical group both within 4 weeks post-surgery and beyond, with P-values indicating statistical significance (P = 0.048 for incontinence within 4 weeks and P < 0.001 for retention). Surgical outcomes revealed that among those randomized, 18 patients did not undergo the assigned surgery due to disease progression or other reasons. Of the patients who completed the assigned procedures, those in the simple hysterectomy group were less likely to require abdominal surgery (16.9% vs. 28.8%) and more likely to undergo laparoscopic surgery (55.6% vs. 44.2%). Residual disease was found in 40.0% of simple hysterectomy specimens compared to 37.0% in radical hysterectomy specimens among patients with preoperative LEEP or conization. Sentinel lymph-node mapping was successfully performed in approximately 37% of both groups, with successful identification rates of 61.9% and 63.4%, respectively. Further details on postsurgical adjuvant treatment and patient demographics are provided in the supplementary tables.
Discussion
In this multicenter, randomized trial, the efficacy and safety of simple hysterectomy were evaluated against radical hysterectomy in women with early-stage, low-risk cervical cancer. The findings indicated that simple hysterectomy was noninferior to radical hysterectomy concerning pelvic recurrence at three years, with rates of 2.52% and 2.17%, respectively. Additionally, patients undergoing simple hysterectomy experienced fewer urologic complications, including lower rates of urinary incontinence and retention, suggesting a potential benefit in terms of postoperative recovery and quality of life.
The results align with previous studies, such as the ConCerv trial, which reported similar recurrence rates, although the inclusion and exclusion criteria differed. Notably, the SHAPE trial included patients with characteristics previously deemed higher risk, such as adenocarcinoma grade 3 and lymphovascular invasion, indicating that conservative surgical options may be viable for a broader patient population than currently recommended by guidelines. However, the trial’s limitations, including a small number of recurrence events, necessitate further research to confirm these findings and explore the implications for surgical approaches in low-risk cervical cancer management.