لقد أظهرت جائحة COVID-19 أن الوصول غير المتكافئ إلى التكنولوجيا الرقمية بما في ذلك الهواتف الذكية والأجهزة اللوحية وأجهزة الكمبيوتر والإنترنت، والمعروفة مجتمعة باسم الفجوة الرقمية، لا يزال يمثل تحديًا صحيًا عامًا غير محلول. خلال المرحلة المبكرة من الجائحة، انتقلت العديد من جوانب الحياة، بما في ذلك تقديم الرعاية الصحية، إلى أن تكون عبر الإنترنت فقط، مما ترك العديدين مستبعدين بسبب هذه الفجوة الرقمية. . على سبيل المثال، في الولايات المتحدة الأمريكية، من الأسر التي واجهت عمليات الإغلاق دون الوصول المنتظم إلى اتصال الإنترنت عالي السرعة بينما اعتمدت العديد من الأسر السوداء واللاتينية بدلاً من ذلك على اشتراكات الهواتف الذكية فقط، كانت هناك أسر أخرى تفتقر تمامًا إلى الاتصال بالإنترنت. على الرغم من أن الوصول إلى الإنترنت في بعض الأماكن العامة (مثل المدارس، المناطق الخارجية، مراكز التسوق) يتوسع، إلا أن مخاوف الخصوصية قد تحد من استخدامه في الرعاية الصحية. كما أن استخدام الصحة الرقمية يتحدد أيضًا بمدى قدرة كل منتج على تلبية احتياجات وظروف ورؤى الناس، بالإضافة إلى مدى ملاءمته لحياتهم اليومية. عدم الثقة في التكنولوجيا، والتحيز، فضلاً عن العنصرية، تزيد من الفجوات بشكل أكبر. إحدى الطرق لتقليص الفجوة الرقمية هي تنفيذ تدخلات صحية رقمية أكثر ملاءمة ثقافياً.

مؤخراً، اعتمدت اللجنة الإقليمية الأوروبية لمنظمة الصحة العالمية (WHO) إطار عمل يدعو جميع الدول الأعضاء إلى النظر بعناية في الجوانب السلوكية والثقافية عند تطوير السياسات الصحية، بما في ذلك إحدى الطرق لإنشاء تدخلات صحية رقمية ذات صلة ثقافية هي من خلال التكيف الثقافي؛ أي التعديل المنهجي لتدخل موجود بحيث يتماشى مع المعايير الثقافية والمعتقدات والقيم لجمهور مستهدف. السبب وراء التكيفات الثقافية هو تحسين الوصول والمشاركة لمجموعات سكانية فرعية لم تُخدم بشكل كافٍ. يمكن تعريف الوصول على أنه التفاعل الأولي، الذي يتطلب اهتمامًا شخصيًا وثقة في التدخل. . يتبع ذلك بشكل مثالي التفاعل المستمر، الذي يُعرف بأنه التفاعل مع التدخل، كما هو موصوف، حتى يتم تقديمه بالكامل . ومع ذلك، لا يُعرف الكثير عن متى وكيف يتم تكييف المعلومات الصحية الرقمية لزيادة الوصول أو التفاعل مع المجموعات الثقافية التي تعاني من نقص الخدمات بشكل منهجي.

نستند في هذا المنظور إلى الافتراض بأن التكيفات الثقافية للبرامج الرقمية الصحية لديها القدرة على تقليل الفجوات الرقمية من خلال زيادة الوصول والمشاركة بشكل تقليدي.

المجموعات الثقافية المستبعدة. نؤكد على الفجوة الحالية في الأدلة ونركز على التحديات الحرجة (المربع 1) وإمكانيات التخفيف منها (المربع 2)، بهدف إبلاغ أولئك الذين يهدفون إلى التكيف الثقافي للبرامج الصحية الرقمية الموجودة (مثل الباحثين، ومطوري البرمجيات). نعرف البرامج الصحية الرقمية على أنها أي برنامج منظم يستخدم تكنولوجيا المعلومات والاتصالات لتحسين الصحة.

في العالم الرقمي، لا تصل ولا التفاعل خاليان من عدم المساواة. يشير مصطلح الفجوة الرقمية إلى الفجوة بين أولئك الذين لديهم الفرصة والمهارات (المعرفة الرقمية) لاستخدام التكنولوجيا لصالحهم، وأولئك الذين لا يمتلكون ذلك، ويشار إليهم أيضًا باللامساواة الرقمية. في سياق الصحة، تُعزى الفجوات الرقمية إلى العديد من العوامل، بما في ذلك، ولكن لا تقتصر على، البيئة المبنية للفرد، والسياق الاجتماعي، والخلفية التعليمية، والاستقرار الاقتصادي. قد تؤثر هذه العوامل على الوصول إلى التكنولوجيا واستخدامها والمواقف تجاهها. تشير الأبحاث التي أجريت في الولايات المتحدة إلى أن الأقليات الثقافية، عبر المجموعات العرقية والإثنية، لا تزال تواجه حواجز في الوصول والمشاركة عند الحصول على خدمات الرعاية الصحية. على سبيل المثال، من غير المرجح أن تستخدم الأقليات العرقية والإثنية تقنيات معينة لإدارة صحتها، وذلك مرتبط بعدة عوامل اجتماعية وثقافية (مثل اللغة، التعليم، الألفة الثقافية). في مثل هذه الحالات، تهدف التكيفات الثقافية إلى إثارة اهتمام المجموعات الثقافية التي تم استبعادها تقليديًا والتي يصعب التواصل معها من خلال تقديم المعلومات الرقمية الإنسانية التي تتماشى مع تفضيلات ومعتقدات وقيم واحتياجات كل مجموعة فردية. . ومع ذلك، تظل الثقافة والتكيف الثقافي للتدخلات الصحية الرقمية عوامل مهملة إلى حد كبير في الفجوة الرقمية .

بينما أثبتت التكيفات الثقافية للتدخلات غير الرقمية أنها مفيدة في كثير من الأحيان، لا تزال الأدلة على أن التكيف الثقافي للتدخلات الرقمية الصحية يحقق فوائد مفقودة. تؤكد مراجعتان منهجيتان حديثتان على هذه الفجوة ركز سبانهل وآخرون على التدخلات المعتمدة ثقافياً عبر الإنترنت والهواتف المحمولة للاضطرابات النفسية، ملخصين نتائج 55 دراسة. . حددت المراجعة 17 معيارًا للتكيف، مع متوسط 12 معيارًا تم تحقيقه

(1) تعريف الثقافة في سياق الصحة والتكنولوجيا
(2) فهم ودمج الثقافات الفرعية
(3) تبرير التكيف
(4) موازنة التخطيط، والتكرار، ومصالح أصحاب المصلحة
(5) ضمان دقة التدخل
(6) فهم التفاعل بين الصحة والتكنولوجيا والثقافة

(1) وزن الأدلة، العجلة، الجدوى، وتوفر الموارد
(2) إنشاء فريق تكيف مدرك ثقافياً وحساساً
(3) إشراك أعضاء من الثقافة المستهدفة (مثل، مجلس استشاري مجتمعي)
(4) استشارة الأدلة السابقة، منفذي DHI الأصلي، والبروتوكولات
(5) التكيف بشكل تدريجي، مع جولات متعددة من التغذية الراجعة
(6) إشراك جميع أصحاب المصلحة المعنيين، بما في ذلك خبراء التكنولوجيا
من قبل كل دراسة مدرجة على الرغم من أن الدراسات المشمولة لم تقارن مباشرة بين التدخلات الأصلية والمعدلة. أفاد الاستعراض أنه في معظم الحالات، لم يكن هناك دليل واضح على تحسين الفعالية أو المشاركة بين التدخلات الصحية الرقمية التي تم تعديلها ثقافياً. .

نظر بالجي وآخرون في تدخلات تعزيز الصحة المعتمدة ثقافياً عبر الإنترنت والهواتف المحمولة، ملخصين نتائج 13 تجربة عشوائية محكومة (RCTs). تسع تجارب عشوائية محكومة أجريت فقط على التكيفات السطحية، مستهدفة عناصر ثقافية ملحوظة وواضحة مثل اللغة. الدراسات الأربعة المتبقية أجرت تغييرات في المحتوى السطحي والعميق بشكل عام، أظهرت التحليلات التلوية للدراسة أنه، باستثناء تدخلات النشاط البدني، التي أظهرت تأثيرات طويلة الأمد ملحوظة، لم تكن التدخلات الثقافية المعدلة المختبرة متفوقة على مجموعات التحكم الخاصة بها. خلص المؤلفون إلى أن التدخلات الصحية الرقمية المعدلة ثقافياً لم تكن متفوقة على تلك غير المعدلة وبالتالي “قد لا تستحق الجهد”. . ومع ذلك، لا نعتقد أن الأدلة كانت قوية بما يكفي لاستنتاج مثل هذه الاستنتاجات القاطعة. عدد الدراسات المتاحة حاليًا صغير، والنتائج المختارة غير متجانسة. تفتقر الغالبية العظمى من التدخلات إلى التوجيه النظري، وتعاني من معدلات انسحاب مرتفعة للمشاركين، وتفشل في وصف كيفية تعديل التدخل. . لا يزال من غير الواضح ما إذا كانت التكيفات الثقافية لـ DHIs تساهم في تضييق الفجوة الرقمية. لسد هذه الفجوة في الأدلة، نقترح إعطاء الأولوية لفهم أفضل للتحديات الحالية في تصميم وتنفيذ التكيفات الثقافية لـ DHIs، بالإضافة إلى تحديد طرق للتخفيف منها. هذه خطوة أولى حيوية نحو مواءمة أفضل الممارسات وإبلاغ الأساليب الناجحة والمنهجية لتكييف DHIs ثقافياً.

على الرغم من عدم وجود أطر محددة لـ DHI لتوجيه التكيف الثقافي للتدخلات الصحية، نعتقد أن التحديات عمومًا تقع في ثلاث فئات: التخطيط والتصميم، التنفيذ، والتكنولوجيا (ملخصة في الصندوق 1).

التحدي 1: تعريف الثقافة في سياق الصحة والتكنولوجيا. يتطلب إجراء التكيف الثقافي تعريفًا واضحًا للثقافة واختيارًا دقيقًا للجوانب الثقافية ذات الصلة التي من الضروري تضمينها في DHI. مع وجود أكثر من 100 تعريف، تعتبر الثقافة بلا شك بناءً متعدد الأبعاد يتجاوز العرق والإثنية. . الثقافة، كما عرّفها كاسترو وآخرون، هي “وجهات النظر وأساليب الحياة المشتركة لمجموعة من الناس”. . في السياق الطبي، تشمل المعايير الثقافية المتعلقة بالعلاجات، وأدوار المهنيين الصحيين، والتقاليد الأسرية المتعلقة بالرعاية، وقبول التكنولوجيا الطبية، والعديد من المتغيرات الأخرى المحددة بالسياق. كل تعريف للثقافة له تداعيات تكيف مختلفة. على سبيل المثال، قد يعني تعريف الثقافة مع التركيز على المعايير الدينية والروحية أن المجموعة المستهدفة لديها مواقف سلبية متجذرة تجاه استخدامات معينة للتكنولوجيا (مثل استخدام الهواتف الذكية لتبادل الصور مع مقدمي الرعاية الصحية من الجنس الآخر). . من ناحية أخرى، قد يعني تعريف الثقافة مع التركيز على قيم المجتمع والأسرة أنه من الضروري معالجة التسلسلات الاجتماعية وإشراك قادة المجتمع أو أفراد الأسرة للوصول إلى الناس وإشراكهم. . فهم هذه المفاهيم ثم اختيار الأجزاء الأساسية للتكيف هي تحديات تتطلب الوعي الثقافي، والوقت، والمشاركة الوثيقة للمجموعة الثقافية المستهدفة. . في النهاية، يجب أن تتضمن فريق التكيف أعضاء (مثل مجلس استشاري مجتمعي) يعرفون ويفهمون تمامًا ويعيشون تلك الثقافة، مع فهم آرائها حول الصحة والتكنولوجيا.

التحدي 2: فهم ودمج الثقافات الفرعية. تحدٍ آخر هو فهم ودمج
الفروق الثقافية الفرعية. تتكون المجموعات الثقافية التي تبدو متجانسة من مجموعات فرعية متعددة بدرجات مختلفة من الاختلافات الثقافية (ثقافات فرعية)، وبالتالي، فهم مختلف للصحة والتكنولوجيا. . استخدم وينرايت وآخرون بيانات الاستطلاع لتقييم التدخين واستخدام التبغ بين الشباب من أصل إسباني في الولايات المتحدة. . كشفت نتائجهم أنه، مقارنةً بمجموعات لاتينية أخرى (مثل المكسيكيين والأمريكيين الدومينيكيين)، احتفظ المستجيبون الأمريكيون الكوبيون بمعتقدات أكثر إيجابية حول التدخين. . كانت هذه مرتبطة بالمعايير الثقافية حول التفاعلات الاجتماعية، حيث أعرب الأمريكيون الكوبيون عن مخاوف أقوى بشأن العواقب الاجتماعية السلبية لكونهم غير مدخنين. . بالنظر إلى أن التبغ، بشكل رئيسي في شكل السيجار، هو أحد الصادرات الرئيسية لكوبا، المرتبطة بشدة بتراثها الثقافي وهويتها الوطنية، فإن هذه النتائج منطقية. . إذا كانت مثل هذه الاختلافات موجودة، يجب أن تفكك التكيفات الناجحة وتدمج هذه الفروق الثقافية الفرعية. وهذا يشمل معرفة كيفية تقسيم وإشراك هذه المجموعات دون الانجراف إلى تكيفات غير عملية، طويلة جدًا، معقدة، ومكلفة. يحتاج فريق التكيف إلى أن يكون واعيًا وحساسًا لمثل هذه الفروق وكيف يمكن أن تؤثر على كيفية إدراك DHI. قد يكون إشراك العلماء المواطنين عبر هذه المجموعات في أقرب مراحل التكيف إحدى الطرق لتحقيق ذلك.

التحدي 3: تبرير التكيف. تأتي التكيفات الثقافية مع مخاطر وتتطلب المال والوقت. بديل للتكيفات هو تصميم DHIs جديدة تمامًا، حساسة ثقافيًا، والتي، مع ذلك، تأتي مع متطلبات تكلفة كبيرة. . بدلاً من ذلك، تهدف التكيفات إلى الكفاءة وتعديل التدخلات الحالية. ومع ذلك، تأتي مع مخاطر لأنه إذا لم يتم تنفيذها بشكل صحيح، فقد تفرض مفاهيم غير ذات صلة، مما يؤدي إلى تكيفات غير فعالة وهدر الموارد. . لذلك، من الضروري تبرير التكيف. يقترح كاسترو وآخرون أنه قبل التكيف، يجب أن يتم الوفاء بأحد الشروط التالية: (أ) يفشل التدخل في إشراك مجموعات ثقافية فرعية محددة، (ب) يظهر التدخل انخفاضًا في الفعالية لمجموعات ثقافية محددة، أو (ج) بعض المجموعات الثقافية ذات الاهتمام لديها خصائص فريدة (مثل عوامل الخطر، عوامل المرونة، الأعراض) مرتبطة بنتائج التدخل. . بينما هذه شروط منطقية، فإن المضي قدمًا في التكيف فقط بعد الحصول على أدلة كافية على أن التدخل أقل فعالية لمجموعات ثقافية محددة ليس دائمًا ممكنًا. تفشل معظم تجارب الفعالية في تضمين مجموعات ثقافية كافية للمقارنة. . وهذا يؤدي إلى أسئلة متابعة، مثل: هل يمكن تبرير التكيف دون أدلة قوية على أنه أقل فعالية لمجموعات معينة؟ وهل يتم تبرير التكيف بناءً فقط على الفعالية أم يجب أن تكون هناك أيضًا أدلة كافية على اختلافات أخرى في الفعالية (مثل القبول، الجدوى) عبر المجموعات الثقافية؟ من الناحية المثالية، يجب الإجابة على هذه الأسئلة قبل إجراء التكيف، مع الأخذ في الاعتبار عدة عوامل سياقية مثل الحاجة إلى وضرورة DHI، جدوى التكيف وتوافر الموارد.

التحدي 4: موازنة التخطيط، والتكرار، ومصالح أصحاب المصلحة. يتطلب تنفيذ التكيف الثقافي توازنًا دقيقًا بين التخطيط، والتكرار، والتعاون. كما يتطلب مشاركة العديد من أصحاب المصلحة، مثل خبراء الصحة، ومطوري التكنولوجيا، وقادة المجتمع، وأعضاء المجموعة المستهدفة. . جمع هؤلاء أصحاب المصلحة معًا وموازنة آرائهم ومصالحهم هو مهمة حساسة ولكنها ضرورية. . يحتاج أولئك الذين يقومون بالتكيفات إلى أن يكونوا كفوئين ثقافيًا ومتنبهين لكيفية تقديم DHI إلى المجتمع، فضلاً عن التأثير الذي قد يحدثه على أعضائه. . يجب عليهم أيضًا الحفاظ على الوعي بمعتقداتهم الشخصية، وقيمهم، وتحاملاتهم، بالإضافة إلى أن يكونوا واعين ومنفتحين
لتعلم المزيد عن الثقافات الأخرى التي تختلف عن ثقافاتهم. . غالبًا ما تتضمن التكيفات الناجحة مراحل متعددة من مشاركة أصحاب المصلحة (مثل من خلال المقابلات، ومجموعات التركيز، وورش العمل)، متبعة جولات تكرارية من التعليقات والتكيفات. . كان مثال على ذلك هو تكيف برنامج الصحة النفسية الإلكترونية لمنظمة الصحة العالمية للعمال الفلبينيين في الخارج حيث كانت مجموعة التكيف الأولى مبنية على تعليقات من علماء النفس الفلبينيين. اقترحوا تغييرات، مثل إزالة صور الأطباء لتجنب تصنيف الصحة النفسية، المعروف أنه مرتبط بالوصمة في الثقافة الفلبينية. ثم قاموا بإشراك العمال الفلبينيين، تلاها جولات تكيف تكرارية إضافية. . تعتبر التكيفات خطوة بخطوة وحلقات التغذية الراجعة مهمة لأن تصحيح الأخطاء يكون بطبيعته أكثر تكلفة ويستغرق وقتًا أطول عندما تكون التكنولوجيا قد تم إعدادها بالفعل.

التحدي 5: ضمان وفاء التدخل. الحفاظ على وفاء DHI، أي تقديم مكونات التدخل الأساسية كما هو مقصود أصلاً، هو تحدٍ آخر في التنفيذ. . قد يؤدي التكيف بعيدًا أو بشكل غير مناسب (مثل إضافة محتوى غير مقبول ثقافيًا) إلى تقليل فعالية. . يعتبر كارديميل هذا القلق غير موضعه ويجادل بأن التكيفات التي تستهدف المكونات الأساسية تتوقف عن كونها تكيفات ويجب اعتبارها تدخلات جديدة تمامًا. . غالبًا ما تكون المكونات الأساسية لـ DHI هي تقنيات تغيير السلوك الأساسية، والرسائل الرئيسية التي يتم توصيلها، والتكنولوجيا المستخدمة لتقديمها. . غالبًا ما تشمل العناصر غير الأساسية، وبالتالي القابلة للتعديل، لغتها، ونغمتها، وتصميمها (مثل الرسوم التوضيحية). . من الضروري فهم أي العناصر الرقمية في DHI تعتبر أساسية وأيها ليست كذلك. التعديل (مثل تغيير الرسوم التوضيحية في منصة الويب) مكلف ويستغرق وقتًا طويلاً ويجب تجنبه إذا كان سيؤثر على دقة DHI. يجب على فريق التكيف استشارة المنشورات السابقة بعناية، وأولئك الذين نفذوا DHI الأصلي، وإذا كان ذلك متاحًا، اتباع البروتوكولات الموجودة.

التحدي 6: فهم التفاعل بين الصحة والتكنولوجيا والثقافة. فهم كيفية تفاعل التكنولوجيا والصحة والثقافة، بالإضافة إلى علاقة المجموعة المستهدفة بالتكنولوجيا هو تحدٍ فريد من نوعه لـ DHI. الروابط بين الصحة والتكنولوجيا والعوامل الثقافية ثنائية الاتجاه ومعقدة بطبيعتها. جزء أساسي من فهم هذه الروابط هو علاقة المجموعة الثقافية بالتكنولوجيا، والتي تشمل المعتقدات والمواقف والمهارات. تشير دراسة استقصائية عبر الإنترنت واسعة النطاق أجراها لي وآخرون إلى أن العناصر الثقافية المتعلقة بعدم اليقين والفردية والسياقية وإدراك الوقت تؤثر جميعها على تلك العلاقة. . في الوقت نفسه، تؤثر الثقافة على إدراك الصحة والتواصل، مما يحدد مدى ملاءمة التكنولوجيا لمجموعة ثقافية معينة. . على سبيل المثال، قد لا يكون DHI لتعزيز النشاط البدني القائم على جهاز قابل للارتداء بدون خيارات مشاركة الأقران فعالًا في المجتمعات الجماعية التي تقدر دعم الأقران والتحقق الاجتماعي. وبالمثل، قد لا يكون تطبيق الصحة المحمول الذي يحتوي على عمليات مشاركة بيانات مرنة مناسبًا لمعالجة المواضيع الحساسة (مثل الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية) داخل الثقافات التي تتجنب عدم اليقين والتي تقدر الشفافية أو الخصوصية. معرفة كيفية ارتباط هذه الأمور أمر ضروري قبل اختيار تعديل DHI. بعض العناصر الثقافية، مثل التسلسلات الهرمية الأسرية، وأهمية الخصوصية، وأدوار الجنسين تجعل بعض التقنيات، مثل الهواتف الذكية، أكثر ملاءمة من طرق أخرى لتقديم التدخلات. . لفهم هذه الروابط بشكل كامل، من الضروري استشارة مجموعة من أصحاب المصلحة، بما في ذلك قادة المجتمع، وخبراء التكنولوجيا، وعلماء النفس، بالإضافة إلى الجمهور المستهدف.

في سياق DHI، تظل التعديلات الثقافية مجالًا ناشئًا. على الرغم من عدم تأسيسها علميًا بالكامل بعد، فإن القدرة على الوصول إلى المجموعات الثقافية التقليدية غير المخدومة وإشراكها وتقليل الفجوة الرقمية جديرة بالملاحظة. نعتقد أن مستقبل هذا المجال يعتمد على مدى قدرتنا على التعرف على التحديات الحرجة ومعالجتها. لذلك، ندعو إلى خطوات واقعية نحو إنشاء أطر عمل محددة لـ DHI حول متى وكيف يتم تعديل DHIs ثقافيًا. يجب أن تضمن هذه الأطر معالجة المفاهيم الأساسية، مثل محو الأمية الرقمية والثقة في سياق الثقافة. يجب أن تعترف التعديلات المستقبلية وتقييماتها بالفجوة الرقمية في جوهرها. هل تحسن DHIs المعدلة الوصول إلى المجموعات الثقافية غير المخدومة وتفاعلها؟ هل يمكن أن تساعد التعديلات الثقافية في سد الفجوة الرقمية؟ للإجابة على هذه الأسئلة، نحتاج إلى فهم أفضل لكيفية تفاعل العناصر الثقافية مع التكنولوجيا والصحة وعدم المساواة الرقمية. الثقافة لا توجد في فراغ ولا ينبغي التعامل معها على هذا النحو. . مع كون عدم القبول ومعدلات التسرب العالية عقبات رئيسية لـ DHI، يجب أن تتكامل هذه الجهود مع جهود ملء الفجوات الحالية في الأدلة حول كيفية تأثير التعديلات على وصول DHI وتفاعله. . يشمل ذلك استكشاف تفاعل العناصر الثقافية وطرق تقديم التدخلات المختلفة (مثل الهواتف الذكية، والمواقع الإلكترونية)، وتأثير ذلك التفاعل على وصول وتفاعل المجموعات الثقافية غير المخدومة. يجب أن تكون هذه الجهود موجهة بواسطة أطر منهجية تم تعديلها أو تطويرها خصيصًا لـ DHIs. يجب أن توجه الأطر خلال مراحل التخطيط والتصميم والتنفيذ مع ضمان تلبية جميع الاعتبارات الخاصة بالتكنولوجيا. يجب أن يتم اتخاذ أي قرار لتعديل DHIs الفعالة والفعالة ثقافيًا بعد وزن الأدلة المتاحة والمفقودة بعناية، مع ضمان أن الفوائد المحتملة تفوق المخاطر المحتملة.

تاريخ الاستلام: 16 مارس 2023؛ تاريخ القبول: 8 ديسمبر 2023؛
تم النشر عبر الإنترنت: 05 يناير 2024

تم تمويل V.N. من قبل المؤسسة السويسرية الوطنية للعلوم (رقم المنحة: 202914). تم تقديم دعم التدريب لسارة جين تشافيز (T32 AA007459، PI مونتي).

ساهم V.N. في التصور، وتنظيم البيانات، والتحليل الرسمي، والمنهجية، والتصور، وكتابة المسودة الأصلية، وكتابة المراجعة والتحرير. ساهمت باولا دانيور في التحقق، والتصور، وكتابة المراجعة والتحرير. ساهمت سارة تشافيز في التحقق، والتصور، وكتابة المراجعة والتحرير. ساهم تايلر راي في التصور، والمنهجية، والإشراف، والتحقق، والتصور، وكتابة المراجعة والتحرير.

يعلن المؤلفون عدم وجود مصالح متنافسة.

المعلومات التكميلية النسخة عبر الإنترنت تحتوي على مواد تكميلية متاحة على https://doi.org/10.1038/s43856-023-00426-2.

يجب توجيه المراسلات وطلبات المواد إلى فاسيليوس نيتاس.
معلومات مراجعة الأقران تشكر Communications Medicine نيكول ويدمار، ورونالد وايات، وكيمبرلي بادال والمراجعين الآخرين المجهولين على مساهمتهم في مراجعة الأقران لهذا العمل. يتوفر ملف مراجعة الأقران.

معلومات إعادة الطبع والإذن متاحة على http://www.nature.com/reprints
ملاحظة الناشر تظل Springer Nature محايدة فيما يتعلق بالمطالبات القضائية في الخرائط المنشورة والانتماءات المؤسسية.

الوصول المفتوح هذه المقالة مرخصة بموجب رخصة المشاع الإبداعي للاستخدام والمشاركة والتكيف والتوزيع وإعادة الإنتاج في أي وسيلة أو تنسيق، طالما أنك تعطي الائتمان المناسب للمؤلفين الأصليين والمصدر، وتوفر رابطًا لرخصة المشاع الإبداعي، وتوضح ما إذا كانت هناك تغييرات قد تم إجراؤها. الصور أو المواد الأخرى من طرف ثالث في هذه المقالة مشمولة في رخصة المشاع الإبداعي للمقالة، ما لم يُذكر خلاف ذلك في سطر ائتمان للمادة. إذا لم تكن المادة مشمولة في رخصة المشاع الإبداعي للمقالة واستخدامك المقصود غير مسموح به بموجب اللوائح القانونية أو يتجاوز الاستخدام المسموح به، ستحتاج إلى الحصول على إذن مباشرة من صاحب حقوق الطبع والنشر. لعرض نسخة من هذه الرخصة، قم بزيارة http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
© المؤلفون 2024، نشر مصحح 2024

The COVID-19 pandemic has shown that unequal access to digital technology including smart phones, tablets, computers, and the internet, collectively known as the digital divide, remains an unsolved public health challenge . During the early phase of the pandemic, many aspects of life, including healthcare delivery, moved to be online-only, which left many excluded due to this digital divide . For example, in the USA, of households faced lockdowns without regular access to a broadband internet connection . While many Black and Latino households relied instead on smartphone-only subscriptions, others completely lacked internet connectivity . Although internet access in some public spaces (e.g., schools, outdoor areas, shopping centers) is expanding, privacy concerns might limit its use for healthcare. The use of digital health is also determined by how well each product addresses the needs, circumstances, and worldviews of people, as well as how well it fits into their daily lives . Lack of trust in technology, bias, as well as racism further increase disparities . One way to narrow the digital divide is to implement more culturally relevant digital health interventions (DHIs).

Recently, the World Health Organization (WHO)’s European Regional committee adopted an action framework that calls on all Member States to carefully consider behavioral and cultural aspects when developing health policies, including . One way to create culturally relevant DHIs is through cultural adaptation; that is, the systematic modification of an existing intervention so that it aligns with a target audience’s cultural norms, beliefs, and values . The rationale behind cultural adaptions is to improve the reach and engagement of otherwise underserved population subgroups . Reach can be defined as initial engagement, which requires personal interest and trust in an intervention . It is ideally followed by continuous engagement, defined as the interaction with an intervention, as prescribed, until it is fully delivered . Yet, little is known about when and how to adapt DHIs to increase reach or engagement for systematically underserved cultural groups.

We base this perspective on the assumption that cultural adaptations of DHIs have the potential to reduce digital divides by increasing the reach and engagement of traditionally

excluded cultural subgroups. We emphasize the current evidence gap and focus on critical challenges (Box 1) and their potential mitigations (Box 2), with the goal of informing those who aim to culturally adapt existing DHIs (e.g., researchers, software developers). We define DHIs as any structured program using information and communication technology to improve health.

In the digital world, neither reach nor engagement is free from inequities . The term digital divide describes the gap between those who have the opportunity and skills (digital literacy) to use technology to their benefit, and those who do not, also referred to as digital inequities . In the context of health, digital divides are driven by many factors, including, but not limited to one’s built environment, social context, educational background, and economic stability . These factors may influence access to, the use of, and attitudes towards technology . Research undertaken in the USA suggests that cultural minorities, across racial and ethnic subgroups, continue to experience reach and engagement barriers when accessing healthcare services . For example, racial and ethnic minorities are less likely to use certain technologies to manage their health, linked to several sociocultural factors (e.g. language, education, cultural familiarity) . In such situations, cultural adaptations aim to elicit the interest of traditionally excluded and hard-to-engage cultural groups by providing DHIs that are aligned with an individual group’s preferences, beliefs, values, and needs . Yet, culture and the cultural adaptation of DHIs remain largely overlooked parameters of the digital divide .

While cultural adaptations of non-digital interventions have often proven to be beneficial, the evidence that culturally adapting DHIs provides benefits is still lacking . Two recent systematic reviews emphasize this gap . Spanhel et al. focused on culturally adapted internet- and mobile-based interventions for mental disorders, summarizing the results of 55 studies . The review identified 17 adaptation criteria, with an average of 12 met

(1) Defining culture in the context of health and technology
(2) Understanding and integrating sub-cultures
(3) Justifying an adaptation
(4) Balancing planning, iteration, and stakeholder interests
(5) Ensuring intervention fidelity
(6) Understanding the interaction between health, technology, and culture

(1) Weigh evidence, urgency, feasibility, and availability of resources
(2) Create a culturally aware and sensitive adaptation team
(3) Engage members of the target culture (e.g., community advisory board)
(4) Consult previous evidence, implementers of original DHI, and protocols
(5) Adapt stepwise, with multiple rounds of feedback
(6) Engage all relevant stakeholders, including technology experts
by each included study . Although none of the included studies directly compared the original and adapted interventions. The review reported that in most cases, there was no clear evidence of improved effectiveness, or engagement among DHIs that were culturally adapted .

Balci et al. looked at culturally adapted internet- and mobilebased health promotion interventions, summarizing the results of 13 randomized controlled trials (RCTs) . Nine RCTs conducted only surface adaptations, targeting observable and obvious cultural elements such as language . The remaining four studies conducted surface and deep content changes . Overall, the study’s meta-analysis demonstrated that, except for physical activity interventions, which showed significant long-term effects, the tested culturally adapted interventions were not superior to their controls . The authors concluded that cultural adapted DHIs were not superior to non-adapted ones and thus “might not be worth the effort” . However, we do not believe that the evidence was robust enough to draw such firm conclusions. The number of currently available studies is small, and their chosen outcomes are heterogeneous. The majority of interventions lack theoretical guidance, suffer high participant drop-out rates, and fail to describe how the intervention was adapted . Whether culturally adapting DHIs contributes to a narrowing of the digital divide remains unclear. To fill this evidence gap, we propose prioritize a better understanding of existing challenges in designing and implementing cultural adaptations of DHIs, as well as identifying ways to mitigate them. This is a vital first step towards aligning best practice and informing successful and systematic approaches to culturally adapt DHIs.

Although no DHI-specific frameworks exist to guide cultural adaptation of healthcare interventions, we believe the challenges generally fall into three categories: planning and designing, implementation, and technology (summarized in Box 1).

Challenge 1: Defining culture in the context of health and technology. Conducting a cultural adaption requires a clear definition of the culture and careful selection of relevant cultural aspects that are essential to include in a DHI. With over 100 definitions, culture is undeniably a multi-dimensional construct that goes well beyond ethnicity and race . Culture, as defined by Castro et al., is the shared “worldviews and lifeways of a group of people” . In the medical context, it includes cultural norms around therapies, the roles of healthcare professionals, carerelated family traditions, the acceptance of medical technology, and many other context-specific variables. Each definition of culture has different adaptation implications. For example, defining culture with an emphasis on religious and spiritual norms may mean that the target group has deeply rooted and negative attitudes toward specific uses of technology (e.g., using smartphones to exchange pictures with healthcare providers of the opposite sex) . On the other hand, defining culture focusing on community and family values might mean that it is essential to address social hierarchies and involve community leaders or family members to reach and engage people . Understanding these concepts and then choosing which parts are essential for an adaptation are challenges that require cultural awareness, time, and close involvement of the targeted cultural group . Ultimately, the adaptation team should include members (e.g., community advisory board) that know, fully understand, and live that culture, also understanding its views on health and technology.

Challenge 2: Understanding and integrating sub-cultures. Another challenge is the understanding and integration of
sub-cultural nuances. Seemingly homogeneous cultural groups consist of multiple subgroups with various degrees of cultural differences (sub-cultures), and thus, different understandings of health and technology . Wainwright et al. used survey data to assess smoking and tobacco use among young Hispanic populations in the USA . Their findings revealed that, compared to other Latino subgroups (e.g. Mexican and Dominican American), Cuban American respondents maintained more positive beliefs about smoking . These were linked to cultural norms around social interactions, with Cuban Americans voicing stronger concerns about the negative social consequences of being a nonsmoker . Considering that tobacco, mainly in the form of cigars, is one of Cuba’s main exports, strongly linked to its cultural heritage and national identity, these findings make sense . If such differences exist, successful adaptations must disentangle and integrate these sub-cultural nuances. That includes knowing how to segment and engage these groups without drifting into impractical, overly-long, complicated, and costly adaptations. The adaptation team needs to be aware and sensitized to such nuances and how they might impact how a DHI is perceived. Engaging citizen scientists across these subgroups at the earliest adaptation stages may be one way to achieve that.

Challenge 3: Justifying an adaptation. Cultural adaptations come with risks and require money and time. An alternative to adaptations is the design of entirely new, culturally sensitive DHIs, which, however, comes with considerable cost demands . Instead, adaptations aim for efficiency and adjust existing interventions. Yet, they come with risks because if not conducted properly, they might impose irrelevant concepts, leading to ineffective adaptations and wasted resources . It is therefore key to justify an adaptation. Castro et al. suggest that before adapting, one of the following conditions should be met: (a) an intervention fails to engage specific cultural subgroups, (b) an intervention shows decreased efficacy for specific cultural groups, or (c) some cultural groups of interest have unique characteristics (such as risk factors, resilience factors, symptoms) linked to the intervention’s outcomes . While these are logical conditions, proceeding with an adaptation only after having enough evidence that an intervention is less efficacious for specific cultural groups is not always feasible. Most efficacy trials fail to include adequate cultural groups for this to be compared . That leads to follow-up questions, such as: can one justify an adaptation without robust evidence that it is less efficacious for certain groups? And is an adaptation justified based only on efficacy or should there also be enough evidence of other differences in effectiveness (e.g., acceptability, feasibility) across cultural groups? Ideally, these questions should be answered before an adaptation is conducted, considering several contextual factors such as the need for and urgency of a DHI, the feasibility of an adaptation and the availability of resources.

Challenge 4: Balancing planning, iteration, and stakeholder interests. Implementing a cultural adaptation requires a careful balance between planning, iterating, and collaborating. It also requires the involvement of multiple stakeholders, such as health experts, technology developers, community leaders, and members of the target group . Bringing those stakeholders together and balancing their views and interests is a delicate yet essential task . Those who conduct adaptations need to be culturally competent and attuned to how a DHI should be introduced into a community, as well as what impact it might have on its members . They must also maintain awareness of their personal beliefs, values, and biases, as well as being mindful and open
to learning about other cultures that differ from their own . Successful adaptations often involve multiple stages of stakeholder involvement (e.g., through interviews, focus groups, workshops), following iterative rounds of feedback and adaptations . An example of this was the adaptation of the WHO’s E-Mental Health Program for overseas Filipino workers where the first set of adaptations were based on feedback from Filipino psychologists. They suggested changes, such as removing images of doctors to avoid pathologizing mental health, known to be associated with stigma in Filipino culture. They then involved Filipino workers, followed by further iterative adaptation rounds . Step-wise adaptation and feedback loops are important because correcting mistakes is inherently more expensive and time-consuming when technology is already set in place.

Challenge 5: Ensuring intervention fidelity. Maintaining the fidelity of a DHI, i.e., delivering the core intervention components as originally intended, is another implementation challenge . Adapting too far or inappropriately (e.g., adding culturally unacceptable content) could reduce the efficacy of a . Cardemil considers this concern misplaced and argues that adaptations that target core components stop being adaptations and should be considered as entirely novel interventions . The core components of a DHI often are the underlying behavior change techniques, the main messages that are delivered, and the technology used to deliver those . Non-core and, therefore, adjustable elements often include its content language, tone, and layout (e.g., illustrations) . It is vital to understand which digital elements of a DHI are considered core and which are not. Adjusting (e.g., changing the illustrations in a web platform) is costly and time-consuming and should be avoided if it alters a DHI’s fidelity. The adaptation team should carefully consult previous publications, and those who implemented the original DHI, and, if available, follow existing protocols.

Challenge 6: Understanding the interaction between health, technology, and culture. Understanding how technology, health, and culture interact, as well as the target group’s relationship with technology is an adaptation challenge unique to DHI. The links between health, technology, and cultural factors are bi-directional and inherently complicated. An essential part of understanding these links is a cultural group’s relationship to technology, which includes beliefs, attitudes, and skills. A large-scale online survey by Lee et al. suggests that cultural elements related to uncertainty, individualism, contextuality, and time perception all impact that relationship . At the same time, culture influences health perception and communication, determining how appropriate a technology is for a specific cultural group . For example, a DHI for physical activity promotion based on a wearable without peersharing options might not be as effective in collectivist communities that value peer support and social validation. Similarly, a mobile health app with lenient data-sharing processes might not be appropriate to address sensitive topics (e.g., HIV prevention) within uncertainty-averse cultures that value transparency or privacy. Knowing how these are related is essential before choosing to adapt a DHI. Some cultural elements, such as family hierarchies, the importance of privacy, and gender roles render certain technologies, such as smartphones, a more suitable than other ways of delivering interventions . To fully understand these linkages it is vital to consult an array of stakeholders, including community leaders, technology experts, and psychologists, in addition to the target audience.

In the DHI context, cultural adaptations remain an emerging field. Despite not being fully scientifically established yet, the potential to reach and engage traditionally underserved cultural subgroups and mitigate the digital divide is noteworthy. We believe that the field’s future depends on how well we recognize and address critical challenges. Therefore, we call for realistic steps towards establishing DHI-specific frameworks on when and how to culturally adapt DHIs. These frameworks need to ensure that key concepts, such as digital literacy and trust are addressed in the context of culture. Future adaptations and their evaluations must acknowledge the digital divide at their core. Do adapted DHIs improve the reach of and engagement of underserved cultural groups? Can cultural adaptations help close the digital divide? To answer these questions, we need a better understanding of how cultural elements interact with technology, health, and digital inequities. Culture does not exist in a vacuum and should not be treated as such . With non-acceptance and high drop-out rates being major DHI hurdles, that should be complemented with efforts to fill current evidence gaps on how adaptations impact DHI reach and engagement . That includes exploring the interaction of cultural elements and different intervention delivery methods (e.g., smartphones, websites), and the impact of that interaction on reach and engagement of underserved cultural groups. Such efforts must be guided by methodological frameworks adjusted or developed specifically for DHIs. Frameworks should guide through the planning, design, and implementation stages while ensuring that all technology-specific considerations are met. Any choice to culturally adapt efficacious and effective DHIs should be made after carefully weighing available and missing evidence, ensuring that potential benefits outweigh likely risks.

Received: 16 March 2023; Accepted: 8 December 2023;
Published online: 05 January 2024

V.N. is funded by the Swiss National Science Foundation (Grant ID: 202914). Training support was provided to Sarah Jane Chavez (T32 AA007459, PI Monti).

V.N. contributed to conceptualization, data curation, formal analysis, methodology, visualization, writing-original draft, and writing-review & editing. Paola Daniore contributed to validation, visualization, and writing-review & editing. Sarah Chavez contributed to validation, visualization, and writing-review & editing. Tyler Wray contributed to conceptualization, methodology, supervision, validation, visualization, and writing-review & editing.

The authors declare no competing interests.

Supplementary information The online version contains supplementary material available at https://doi.org/10.1038/s43856-023-00426-2.

Correspondence and requests for materials should be addressed to Vasileios Nittas.
Peer review information Communications Medicine thanks Nicole Widmar, Ronald Wyatt, Kimberly Badal and the other, anonymous, reviewer(s) for their contribution to the peer review of this work. A peer review file is available.

Reprints and permission information is available at http://www.nature.com/reprints
Publisher’s note Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.

Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons license, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons license and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/.
© The Author(s) 2024, corrected publication 2024