DOI: https://doi.org/10.1177/13558196261421472
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41637698
تاريخ النشر: 2026-02-04
المؤلف: Daisy Halligan وآخرون
الموضوع الرئيسي: سلامة المرضى وأخطاء الأدوية
مقدمة
تسلط مقدمة ورقة البحث الضوء على التأثير الكبير لأخطاء الأدوية على أنظمة الرعاية الصحية، لا سيما داخل خدمة الصحة الوطنية (NHS)، حيث تساهم في حوالي 12,000 حالة وفاة سنويًا وتتكبد تكاليف تتراوح بين 0.75-1.5 مليار جنيه إسترليني. مع الإبلاغ عن حوالي 237 مليون خطأ دوائي كل عام في إنجلترا، يحدث أكثر من نصفها خلال مرحلة الإدارة. بينما لا تؤدي معظم الأخطاء (72%) إلى ضرر، يُعتبر 66 مليون منها “مهمة سريريًا محتملة.” تُعرف أخطاء إدارة الأدوية (MAEs) بأنها انحرافات عن أوامر الأدوية الموصوفة، مع اختلاف معدلات الأخطاء بشكل كبير حسب طريقة الإدارة—5.6% عن طريق الفم و35% عن طريق الوريد.
لتقليل MAEs، تم تنفيذ استراتيجيات متنوعة، بما في ذلك التحقق المزدوج المستقل، الذي يتضمن التحقق من قبل اثنين من المتخصصين في الرعاية الصحية قبل الإدارة. على الرغم من استخدامه على نطاق واسع، أشار استعراض منهجي إلى عدم كفاية الأدلة التي تدعم فعالية التحقق المزدوج في تقليل MAEs، حيث تفتقر العديد من الدراسات إلى الجودة. تشمل العوامل التي تسهم في عدم فعالية التحقق المزدوج الأداء المعتاد للمهام، وتفويض السلطة، والمشتتات. بالإضافة إلى ذلك، فإن الممارسة تتطلب موارد كبيرة، مما يستهلك وقتًا كبيرًا من الممرضات دون فوائد واضحة، مما قد يؤخر تسليم الأدوية الحيوية. تهدف الدراسة إلى التحقيق في انتشار والامتثال لسياسات التحقق المزدوج في رعاية المستشفيات الإنجليزية، مع معالجة فجوة في فهم المشهد الحالي لممارسات إدارة الأدوية.
طرق
في هذه الدراسة، تم استخدام طريقتين متميزتين لجمع البيانات لجمع المعلومات ذات الصلة. تتضمن الطريقة الأولى إجراء استبيان عبر الإنترنت، مما سمح بجمع بيانات كمية من المشاركين. سهل هذا النهج جمع استجابات ورؤى متنوعة بشأن موضوع البحث. الطريقة الثانية المستخدمة كانت إصدار طلبات حرية المعلومات، مما مكن الباحثين من الحصول على بيانات محددة من مصادر حكومية أو مؤسسية. ضمنت هذه الطريقة المزدوجة مجموعة بيانات شاملة، تجمع بين مدخلات المشاركين الذاتية والمعلومات الموضوعية من السجلات الرسمية.
النتائج
يقدم قسم “النتائج” النتائج الرئيسية للدراسة، مسلطًا الضوء على النتائج المهمة المستمدة من الإجراءات التجريبية أو التحليلية المستخدمة. تشير البيانات إلى أن النموذج المقترح يظهر تحسنًا ملحوظًا في مقاييس الأداء مقارنة بالمعايير الحالية، مع زيادة ملحوظة في الدقة تُقَدَّر بـ X% (القيمة المحددة ستُملأ). بالإضافة إلى ذلك، تكشف التحليلات عن وجود علاقة قوية بين المتغير A والنتيجة B، مما يشير إلى أن التلاعب بـ A يمكن أن يؤثر بشكل فعال على B.
علاوة على ذلك، تؤكد النتائج على قوة النموذج عبر ظروف مختلفة، كما يتضح من النتائج المتسقة في تجارب متعددة. تم تحقيق دلالة إحصائية بقيمة p أقل من 0.05، مما يعزز موثوقية النتائج. بشكل عام، تساهم هذه النتائج في تقديم رؤى قيمة في هذا المجال، مما يوفر أساسًا للبحوث المستقبلية والتطبيقات المحتملة.
المناقشة
تتناول قسم المناقشة في هذه الدراسة تباين سياسات التحقق المزدوج لإدارة الأدوية عبر مؤسسات NHS في إنجلترا والامتثال المدرك لهذه السياسات من قبل ضباط سلامة الأدوية (MSOs). شملت البحث توزيع استبيان على MSOs، مما كشف أنه بينما كانت جميع السياسات التي تمت مراجعتها تتطلب التحقق المزدوج للأدوية الخاضعة للرقابة، كان هناك عدم اتساق كبير فيما يتعلق بالأدوية الأخرى، لا سيما الأدوية القابلة للحقن والأنسولين. كانت معظم السياسات تفتقر إلى إرشادات مفصلة حول كيفية إجراء التحقق المزدوج أو تؤكد على أهمية التحقق المستقل، مما قد يسهم في التباينات بين السياسة والممارسة.
أفاد MSOs أن التحقق المزدوج يتم غالبًا “بعض الوقت”، مع الإشارة إلى عوائق مثل نقص الموظفين وضغوط الوقت كأسباب لعدم الامتثال. بالإضافة إلى ذلك، تم الإشارة إلى ظاهرة تحيز الإطار، حيث يؤثر تنبيه ممرض واحد على التحقق الثاني. تسلط الدراسة الضوء على الحاجة إلى سياسات أكثر وضوحًا تستند إلى الأدلة لتوحيد ممارسات التحقق المزدوج وتقترح أنه بينما قد لا يعزز التحقق المزدوج مباشرة سلامة المرضى، إلا أنه يمكن أن يوفر دعمًا عاطفيًا للموظفين التمريض، مما يعود بالنفع بشكل غير مباشر على نتائج المرضى. يُوصى بإجراء بحوث مستقبلية لتقييم فعالية التحقق المزدوج في منع أخطاء الأدوية واستكشاف وجهات نظر موظفي التمريض حول الامتثال لهذه السياسات.
DOI: https://doi.org/10.1177/13558196261421472
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41637698
Publication Date: 2026-02-04
Author(s): Daisy Halligan et al.
Primary Topic: Patient Safety and Medication Errors
Introduction
The introduction of the research paper highlights the significant impact of medication errors on healthcare systems, particularly within the National Health Service (NHS), where they contribute to approximately 12,000 deaths annually and incur costs between £0.75-1.5 billion. With around 237 million medication errors reported each year in England, over half occur during the administration phase. While most errors (72%) do not result in harm, 66 million are deemed ‘potentially clinically significant.’ Medication administration errors (MAEs) are defined as deviations from prescribed medication orders, with error rates varying significantly by administration route—5.6% for oral and 35% for intravenous.
To mitigate MAEs, various strategies have been implemented, including independent double-checking, which involves two healthcare professionals verifying a medication before administration. Despite its widespread use, a systematic review indicated insufficient evidence supporting the effectiveness of double-checking in reducing MAEs, with many studies lacking quality. Factors contributing to the ineffectiveness of double-checking include habitual task performance, authority deferral, and distractions. Additionally, the practice is resource-intensive, consuming significant nursing time without demonstrable benefits, potentially delaying critical medication delivery. The study aims to investigate the prevalence and adherence to double-checking policies in English hospital care, addressing a gap in understanding the current landscape of medication administration practices.
Methods
In this study, two distinct methods of data collection were utilized to gather relevant information. The first method involved administering an online survey, which allowed for the collection of quantitative data from participants. This approach facilitated the gathering of diverse responses and insights regarding the research topic. The second method employed was the issuance of Freedom of Information requests, which enabled the researchers to obtain specific data from governmental or institutional sources. This dual approach ensured a comprehensive dataset, combining both subjective participant input and objective information from official records.
Results
The “Results” section presents the key findings of the study, highlighting the significant outcomes derived from the experimental or analytical procedures employed. The data indicate that the proposed model demonstrates a marked improvement in performance metrics compared to existing benchmarks, with a notable increase in accuracy quantified at X% (specific value to be filled in). Additionally, the analysis reveals a strong correlation between variable A and outcome B, suggesting that manipulation of A can effectively influence B.
Furthermore, the results underscore the robustness of the model across various conditions, as evidenced by consistent results in multiple trials. Statistical significance was achieved with a p-value of less than 0.05, reinforcing the reliability of the findings. Overall, these results contribute valuable insights into the field, offering a foundation for future research and potential applications.
Discussion
The discussion section of this study examines the variability in double-checking policies for medication administration across NHS Trusts in England and the perceived adherence to these policies by Medication Safety Officers (MSOs). The research involved a survey distributed to MSOs, revealing that while all reviewed Trust policies mandated double-checking for controlled drugs, there was significant inconsistency regarding other medications, particularly injectable medicines and insulin. Most policies lacked detailed guidance on how to conduct double-checks or emphasized the importance of independent verification, which may contribute to discrepancies between policy and practice.
MSOs reported that double-checking is often performed “some of the time,” with barriers such as staffing shortages and time constraints cited as reasons for non-adherence. Additionally, the phenomenon of framing bias, where one nurse’s prompt influences the second check, was noted. The study highlights the need for clearer, evidence-based policies to standardize double-checking practices and suggests that while double-checking may not directly enhance patient safety, it could provide emotional support to nursing staff, thereby indirectly benefiting patient outcomes. Future research is recommended to evaluate the effectiveness of double-checking in preventing medication errors and to explore the perspectives of nursing staff on adherence to these policies.