DOI: https://doi.org/10.1136/rapm-2024-105766
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39880411
تاريخ النشر: 2025-01-29
المؤلف: Sandra L. Kopp وآخرون
الموضوع الرئيسي: تشخيص وإدارة الانصمام الخثاري الوريدي
نظرة عامة
تتناول النسخة الخامسة من إرشادات الجمعية الأمريكية للتخدير الإقليمي وعلاج الألم المستندة إلى الأدلة المضاعفات النزفية النادرة ولكن الخطيرة المرتبطة بالتخدير الإقليمي لدى المرضى الذين يخضعون للعلاج المضاد للتخثر أو العلاج المذيب للجلطات. تلخص هذه النسخة المحدثة الأدلة المنشورة منذ عام 2018 وتؤكد على نهج “مضاد للنزيف” يركز على سلامة المرضى، مقترحةً جداول زمنية محافظة لوقف العلاج المضاد للتخثر قبل الحصار العصبي. تم إعادة تنظيم الإرشادات وتكثيفها، مما يشجع الأطباء على الرجوع إلى الإصدارات السابقة للحصول على تفاصيل شاملة حول المنهجيات والتجارب السريرية والاعتبارات الدوائية.
في هذه النسخة، تم تغيير المصطلحات المتعلقة بجرعات مضادات التخثر من “وقائية” و”علاجية” إلى “جرعة منخفضة” و”جرعة عالية”، بما يتماشى مع إرشادات أخرى ويعزز الوضوح فيما يتعلق بالسيناريوهات الخاصة بجرعات المرضى. بالإضافة إلى ذلك، تتضمن الإرشادات توصيات للاختبارات الخاصة بالأدوية لمساعدة في اتخاذ القرارات السريرية. كل توصية مصحوبة بملاحظات تشير إلى التغييرات من الإصدارات السابقة، مما يضمن أن يكون الممارسون على علم بتطور الإرشادات في هذا المجال الحيوي من رعاية المرضى.
مقدمة
تؤكد المقدمة على موانع الحفاظ على القسطرات العصبية لدى المرضى الذين يتلقون تيكاجريلور بسبب بدايته السريعة، والتي تصنف كتوصية من الدرجة IIC، والتي لم تتغير. بالإضافة إلى ذلك، بالنسبة للمرضى الذين يخضعون لتقنيات حجب الضفائر أو الأعصاب الطرفية، يقترح المؤلفون أن القرارات المتعلقة بأداء وصيانة وإزالة القسطرات يجب أن تأخذ في الاعتبار عوامل مثل قابلية ضغط الموقع، والوعائية، والعواقب المحتملة للنزيف. هذه التوصية مصنفة أيضًا كدرجة IIC ولم يتم تعديلها.
الطرق
تضمنت الطرق المستخدمة في هذا البحث عقد اجتماع لجنة متعددة التخصصات من الخبراء، بما في ذلك ممثلين من مجالات مختلفة مثل التخثر الزائد والتخدير التوليدي، لمراجعة وتحديث إرشادات ASRA PM. قامت اللجنة بمقارنة التوصيات الحالية من ASRA PM مع تلك من هيئات أخرى ذات سلطة، بما في ذلك الجمعية الأمريكية للتخدير التوليدي وعلم الأجنة (SOAP) والجمعية الأوروبية للتخدير والعناية المركزة (ESAIC). تم إجراء بحث شامل في الأدبيات عبر قواعد بيانات متعددة، بما في ذلك MEDLINE وPubMed، لتحديد الأدلة الجديدة التي يمكن أن تُفيد في تحديث التوصيات لعام 2018، مع التركيز بشكل خاص على مضادات التخثر الفموية المباشرة.
أكد المؤلفون على أهمية بناء التوافق بين أعضاء اللجنة، الذين اجتمعوا عدة مرات لمناقشة وتنقيح التوصيات بناءً على الأدلة المتاحة المحدودة. ومن الجدير بالذكر أن إرشادات ASRA PM تعطي الأولوية لاستراتيجيات مضادة للنزيف، داعيةً إلى نهج أكثر تحفظًا بشأن توقيت وقف العلاج المضاد للتخثر مقارنةً بإرشادات ACCP الأكثر عدوانية، التي أوصت بشكل متزايد بفترات أقصر بين وقف العلاج والإجراءات الجراحية. يبرز هذا الاختلاف الأولويات المختلفة للمنظمتين، حيث تركز ASRA PM على تقليل مخاطر النزيف بينما تهدف ACCP إلى تقليل الأحداث التخثرية. التوصيات المحدثة موضحة بوضوح في الوثيقة وتهدف إلى تقديم نهج متوازن لإدارة العلاج المضاد للتخثر في السياق المحيط بالجراحة.
المناقشة
في قسم المناقشة من ورقة البحث، يؤكد المؤلفون على أهمية التوصيات المستندة إلى الأدلة لإدارة التخدير العصبي لدى المرضى الذين يتلقون العلاج المضاد للتخثر، خاصةً في ضوء المضاعفة النادرة ولكن الخطيرة للورم الدموي العصبي. يتم تصنيف التوصيات باستخدام نظام يجمع بين نوع الأدلة المتاحة، والتي تتراوح من التجارب السريرية العشوائية (المستوى I) إلى رأي الخبراء (المستوى III). نظرًا لندرة الورم الدموي العصبي، فإن الأدلة عالية المستوى نادرة، مما يستلزم الاعتماد على الدراسات الرصدية وتوافق الخبراء لإبلاغ الإرشادات. يبرز المؤلفون أن التوصيات مصنفة من A إلى C، حيث تشير الدرجة A إلى توافق قوي حول الفعالية والدرجة C تشير إلى احتمال الضرر في بعض السيناريوهات عالية المخاطر.
تناقش الورقة أيضًا الإرشادات الحالية للوقاية والعلاج من الانصمام الوريدي (VTE)، مشيرةً إلى أن جميع المرضى الذين تم إدخالهم إلى المستشفى لديهم على الأقل عامل خطر واحد للانصمام، مما يجعل الوقاية من التخثر أمرًا ضروريًا. يدعو المؤلفون إلى تقييمات مخاطر فردية باستخدام أدوات موثوقة مثل درجات PADUA وIMPROVE، التي تساعد في تحديد ملاءمة الوقاية الدوائية مقابل الميكانيكية. يؤكدون على الحاجة إلى نهج مخصص للوقاية من VTE، خاصةً في المرضى الجراحيين والطبين، ويشددون على أهمية الالتزام بإرشادات الجرعات المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء لمضادات التخثر. تختتم الفقرة بالتركيز على إدارة مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs)، مشددةً على الحاجة إلى توقيت دقيق للإجراءات بالنسبة لإدارة مضادات التخثر لتقليل مخاطر النزيف، خاصةً في التدخلات عالية المخاطر مثل التخدير العصبي.
DOI: https://doi.org/10.1136/rapm-2024-105766
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39880411
Publication Date: 2025-01-29
Author(s): Sandra L. Kopp et al.
Primary Topic: Venous Thromboembolism Diagnosis and Management
Overview
The fifth edition of the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine’s Evidence-Based Guidelines addresses the rare but serious hemorrhagic complications associated with regional anesthesia in patients undergoing antithrombotic or thrombolytic therapy. This updated version synthesizes evidence published since 2018 and emphasizes a patient safety-oriented ‘antihemorrhagic’ approach, proposing conservative timelines for the interruption of anticoagulant therapy prior to neural blockade. The guidelines have been reorganized and condensed, encouraging clinicians to refer to earlier editions for comprehensive details on methodologies, clinical trials, and pharmacological considerations.
In this edition, the terminology for anticoagulant dosing has shifted from ‘prophylactic’ and ‘therapeutic’ to ‘low dose’ and ‘high dose,’ aligning with other guidelines and enhancing clarity regarding patient-specific dosing scenarios. Additionally, the guidelines incorporate recommendations for drug-specific assays to aid clinical decision-making. Each recommendation is accompanied by notes indicating changes from previous editions, ensuring that practitioners are informed of the evolution of guidelines in this critical area of patient care.
Introduction
The introduction emphasizes the contraindication of maintaining neuraxial catheters in patients receiving ticagrelor due to its rapid onset, classified as a grade IIC recommendation, which remains unchanged. Additionally, for patients undergoing plexus or peripheral nerve block techniques, the authors suggest that decisions regarding the performance, maintenance, and removal of catheters should consider factors such as site compressibility, vascularity, and the potential consequences of bleeding. This recommendation is also categorized as grade IIC and has not been altered.
Methods
The methods employed in this research involved convening a multidisciplinary panel of experts, including representatives from various fields such as thrombophilia and obstetric anesthesia, to review and update the ASRA PM guidelines. The panel compared existing recommendations from ASRA PM with those from other authoritative bodies, including the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP) and the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC). A comprehensive literature search was conducted across multiple databases, including MEDLINE and PubMed, to identify new evidence that could inform updates to the 2018 recommendations, particularly focusing on direct oral anticoagulants.
The authors emphasized the importance of consensus-building among panel members, who met multiple times to discuss and refine the recommendations based on the limited available evidence. Notably, the ASRA PM guidelines prioritize antihemorrhagic strategies, advocating for a more conservative approach to the timing of antithrombotic therapy discontinuation compared to the more aggressive ACCP guidelines, which have increasingly recommended shorter intervals between the cessation of therapy and surgical procedures. This divergence highlights the differing priorities of the two organizations, with ASRA PM focusing on minimizing hemorrhagic risks while ACCP aims to reduce thrombotic events. The updated recommendations are clearly marked in the document and aim to provide a balanced approach to managing antithrombotic therapy in the perioperative setting.
Discussion
In the discussion section of the research paper, the authors emphasize the importance of evidence-based recommendations for managing neuraxial anesthesia in patients on anticoagulation therapy, particularly in light of the rare but serious complication of neuraxial hematoma. The recommendations are classified using a system that combines the type of evidence available, which ranges from randomized clinical trials (level I) to expert opinion (level III). Due to the rarity of neuraxial hematoma, high-level evidence is scarce, necessitating reliance on observational studies and expert consensus to inform guidelines. The authors highlight that recommendations are graded from A to C, with grade A indicating strong consensus on efficacy and grade C suggesting potential harm in certain high-risk scenarios.
The paper also discusses current guidelines for the prevention and treatment of venous thromboembolism (VTE), noting that nearly all hospitalized patients have at least one risk factor for thromboembolism, making thromboprophylaxis essential. The authors advocate for individualized risk assessments using validated tools such as the PADUA and IMPROVE scores, which help determine the appropriateness of pharmacological versus mechanical prophylaxis. They stress the need for a tailored approach to VTE prevention, particularly in surgical and medical patients, and underscore the importance of adhering to FDA-approved dosing guidelines for antithrombotic agents. The section concludes with a focus on the management of direct oral anticoagulants (DOACs), emphasizing the need for careful timing of procedures relative to anticoagulant administration to minimize bleeding risks, particularly in high-risk interventions like neuraxial anesthesia.