DOI: https://doi.org/10.1161/jaha.125.047548
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41676946
تاريخ النشر: 2026-02-12
المؤلف: Mark Dennis وآخرون
الموضوع الرئيسي: أجهزة الدعم الدوراني الميكانيكية
نظرة عامة
تبحث ورقة البحث في الفجوات الحرجة في إدارة الإنعاش القلبي الرئوي خارج الجسم (ECPR)، وهي منطقة تزداد أهميتها مع تزايد اعتماد ECPR على مستوى العالم. على الرغم من التركيز على معايير اختيار المرضى، إلا أن هناك نقصًا ملحوظًا في الإرشادات المستندة إلى الأدلة لرعاية ما بعد ECPR. لمعالجة ذلك، قامت لجنة توجيه دولية متعددة التخصصات، تتكون من 11 خبيرًا في ECPR وناجي واحد، بإجراء مراجعة أدبية مستهدفة واستخدمت عملية دلفي المعدلة التي تشمل ثلاث جولات استقصائية للتوصل إلى توافق حول أفضل الممارسات.
نجحت الدراسة في تجنيد 53 خبيرًا من مختلف المهن الصحية، محققة معدل إكمال بنسبة 98% لجولات دلفي. تم التوصل إلى توافق حول 126 بيانًا فرديًا، والتي تم تلخيصها في 42 بيانًا ملخصًا تغطي المجالات الأساسية لرعاية ما بعد ECPR. تشمل هذه المجالات اعتبارات على مستوى النظام، وإدارة الديناميكا الدموية، وبروتوكولات التهوية والأكسجة، وممارسات مضادات التخثر، وتنظيم درجة الحرارة، وتخفيف المضاعفات، واستراتيجيات الفطام، والتنبؤ العصبي. توفر التوصيات المستندة إلى الخبراء إطارًا قيمًا لاتخاذ القرارات السريرية وتطوير بروتوكولات موحدة في غياب أدلة تجريبية قوية.
مقدمة
تناقش مقدمة ورقة البحث هذه التعقيدات المرتبطة بإدارة المرضى الذين خضعوا للأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) بعد الإنعاش القلبي الرئوي خارج الجسم (ECPR). تسلط الضوء على ضرورة وجود موارد وخبرات كبيرة في المراكز المتخصصة، حيث يواجه المرضى غالبًا مضاعفات كبيرة ومعدلات وفيات مرتفعة. تشير البيانات الملاحظة إلى أن مراكز ECPR ذات الحجم الأكبر تحقق نتائج أفضل، مما يدفع التوصيات لإدارة مركزية لمرضى ECPR. ومع ذلك، يمكن أن تعقد التحديات اللوجستية في نقل هؤلاء المرضى إلى المراكز المتخصصة تقديم الرعاية. تؤكد اللجنة الخبراء على الحاجة إلى بروتوكولات موحدة بعد الإنعاش ونهج متعدد التخصصات لتعزيز اتساق الرعاية وتسهيل مقارنات النتائج عبر مؤسسات مختلفة.
بالإضافة إلى ذلك، تتناول الورقة جوانب حاسمة من التهوية والأكسجة وإدارة ثاني أكسيد الكربون في مرضى ECPR. تشير إلى ارتباط فرط الأكسجة بنتائج سيئة وتناقش تداعيات استراتيجيات خلط الأكسجين. تشير نتائج تجربة BLENDER إلى عدم وجود ميزة كبيرة لاستراتيجيات الأكسجين المقيدة في مرضى ECPR، مما يؤدي إلى توافق الخبراء على تجنب مستويات الأكسجين القصوى والدعوة للاستخدام الروتيني لخلطات الأكسجين. كما تؤكد اللجنة على أهمية الحفاظ على مستوى طبيعي من ثاني أكسيد الكربون ومراقبة مستويات ثاني أكسيد الكربون عن كثب، مع الاعتراف بالتنوع في ممارسات مضادات التخثر والحاجة إلى بروتوكولات محددة مسبقًا لإدارة النزيف والمضاعفات التخثرية بشكل فعال. بشكل عام، تضع المقدمة الأساس لاستكشاف شامل لأفضل الممارسات والتحديات في إدارة ECPR، داعية إلى مزيد من البحث وتطوير إرشادات محددة مصممة لهذه الفئة من المرضى.
النتائج
في قسم النتائج من الدراسة، شارك ما مجموعه 54 خبيرًا مدعوًا في عملية دلفي المعدلة، حيث قبل 53 (98%) الدعوة وأكمل 52 (96%) جميع الجولات الثلاث التي أجريت بين 7 أكتوبر 2024 و11 يونيو 2025. أظهر الخبراء المشاركون تنوعًا كبيرًا في التخصص السريري والمنطقة الجغرافية، كما هو موضح في الأشكال 1 و2 ومفصل في الجداول S1 وS2. تم تقييم التوافق عبر الجولات، حيث حقق 60 من 102 (59%) في الجولة 1، و50 من 84 (60%) في الجولة 2، و16 من 24 (64%) في الجولة 3 درجة عالية من الاتفاق. في النهاية، وصل 126 (60%) من 211 بيانًا إلى مستوى عالٍ من التوافق، مما أدى إلى صياغة 42 بيانًا لموقف الخبراء (الجداول 1 وS3 وS4).
سلطت اللجنة الضوء على أهمية رعاية المرضى الفردية، مشددة على أن بيانات التوافق تعمل كإرشادات بدلاً من بروتوكولات إدارة نهائية. بالإضافة إلى ذلك، اعترف الخبراء بالتحديات المرتبطة باتخاذ قرارات بناءً على أدلة محدودة تتعلق بالإنعاش القلبي الرئوي خارج الجسم (ECPR)، معترفًا بأن التنوع في الأساليب هو أمر متوقع. يتم تقديم البيانات الرئيسية التي لم تحقق توافقًا، جنبًا إلى جنب مع أولويات البحث المحددة، في الجدول 2.
المناقشة
تسلط قسم المناقشة في ورقة البحث هذه الضوء على التبني المتزايد عالميًا للإنعاش القلبي الرئوي خارج الجسم (ECPR) لإدارة حالات السكتة القلبية المقاومة، سواء في المستشفيات أو خارجها. على الرغم من استخدامه المتزايد، هناك نقص ملحوظ في بروتوكولات الإدارة الموحدة بعد بدء ECPR، حيث تستند الإرشادات الحالية بشكل أساسي إلى ممارسات الإنعاش القلبي الرئوي التقليدية. لمعالجة هذه الفجوة، استخدمت الدراسة طريقة دلفي المعدلة التي تشمل لجنة متنوعة من خبراء ECPR، مما أدى إلى توافق حول 126 بيانًا عبر المجالات الرئيسية بعد الإنعاش، مما يلخص في النهاية 42 بيانًا متوافقًا لتوجيه إدارة ما بعد ECPR.
تشمل النتائج الرئيسية توصيات للحفاظ على ضغط دم شرياني متوسط (MAP) لا يقل عن 65 مم زئبق، مع تفضيل زيادة تدفق الدم على استخدام الأدوية المضيقة للأوعية. ناقشت اللجنة أيضًا إدارة فشل فتح صمام الشريان الأورطي، مشددة على أنه لا ينبغي اعتباره مؤشرًا فوريًا على عدم الجدوى. بالإضافة إلى ذلك، تم الاعتراف بالحاجة إلى استراتيجيات تفريغ أو تهوية البطين الأيسر (LV)، على الرغم من أن النهج الأمثل لا يزال غير محدد. تؤكد الدراسة على أهمية المراقبة الاستباقية للمضاعفات وتسلط الضوء على عبء العمل الكبير على الممرضين المرتبط بإدارة ECPR، داعية إلى توفير عدد كافٍ من الموظفين والموارد. بشكل عام، توفر هذه التوصيات المستندة إلى الخبراء إطارًا حيويًا لاتخاذ القرارات السريرية وتطوير بروتوكولات موحدة في رعاية ما بعد ECPR.
القيود
تقدم الدراسة عدة قيود كبيرة قد تؤثر على قابلية تطبيق نتائجها. أولاً، إن مجموعة المرضى الذين يخضعون للإنعاش القلبي الرئوي خارج الجسم (ECPR) متغايرة للغاية، حيث تظهر عروض سريرية ونتائج متنوعة. يمكن أن تعيق هذه التنوعات اتساق وعمومية بيانات التوافق التي تم صياغتها لإدارة ما بعد ECPR عبر مجموعات المرضى المختلفة. ثانيًا، على الرغم من أن بيانات التوافق تقدم مبادئ عامة، إلا أن الحاجة إلى نهج مخصص لمجموعات فرعية معينة تبرز، مما يشير إلى أن استراتيجية واحدة قد لا تكون مناسبة للجميع.
علاوة على ذلك، على الرغم من الجهود المبذولة لتجميع لجنة خبراء متنوعة وتمثل دوليًا، لا تزال هناك تفاوتات ملحوظة على مستوى العالم في الوصول إلى ECPR، وتوافر المعدات اللازمة، ومستويات الخبرة السريرية. يمكن أن تؤثر هذه الاختلافات على صلة بعض التوصيات في سياقات الرعاية الصحية المختلفة. بالإضافة إلى ذلك، لم تقيم الدراسة استقرار ردود الخبراء بمرور الوقت بسبب النطاق الواسع من الموضوعات التي تم تناولها وطول عملية الاستطلاع. أخيرًا، مع تطور مجال ECPR، قد تظهر أدلة جديدة يمكن أن تصقل أو تتحدى الممارسات الحالية، مما يبرز أهمية البحث المستمر والتحديثات المنتظمة لإرشادات التوافق.
DOI: https://doi.org/10.1161/jaha.125.047548
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41676946
Publication Date: 2026-02-12
Author(s): Mark Dennis et al.
Primary Topic: Mechanical Circulatory Support Devices
Overview
The research paper investigates the critical gaps in post-extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) management, an area of increasing importance as ECPR adoption grows globally. Despite the focus on patient selection criteria, there is a notable deficiency in evidence-based guidelines for post-ECPR care. To address this, an international multidisciplinary steering committee, consisting of 11 ECPR experts and one survivor, conducted a targeted literature review and employed a modified Delphi process involving three survey rounds to reach consensus on best practices.
The study successfully recruited 53 experts from various healthcare professions, achieving a 98% completion rate for the Delphi rounds. Consensus was established on 126 individual statements, which were distilled into 42 summary position statements covering essential domains of post-ECPR care. These domains include system-level considerations, hemodynamic management, ventilation and oxygenation protocols, anticoagulation practices, temperature regulation, complication mitigation, weaning strategies, and neuroprognostication. The resulting expert-derived recommendations provide a valuable framework for clinical decision-making and the development of standardized protocols in the absence of robust empirical evidence.
Introduction
The introduction of this research paper discusses the complexities involved in managing patients who have undergone Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) following Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR). It highlights the necessity for substantial resources and expertise in specialized centers, as patients often face significant complications and high mortality rates. Observational data suggest that higher volume ECPR centers yield better outcomes, prompting recommendations for centralized management of ECPR patients. However, logistical challenges in transporting these patients to expert centers can complicate care delivery. The expert panel emphasizes the need for standardized post-resuscitation protocols and a multidisciplinary approach to enhance care consistency and facilitate outcome comparisons across different institutions.
Additionally, the paper addresses critical aspects of ventilation, oxygenation, and carbon dioxide management in ECPR patients. It notes the association of hyperoxemia with poor outcomes and discusses the implications of oxygen blending strategies. The BLENDER trial findings indicate no significant advantage of restrictive oxygen strategies in ECPR patients, leading to expert consensus on avoiding extreme oxygen levels and advocating for routine use of oxygen blenders. The panel also underscores the importance of maintaining eucapnia and monitoring carbon dioxide levels closely, while acknowledging the variability in anticoagulation practices and the need for predefined protocols to manage bleeding and thrombotic complications effectively. Overall, the introduction sets the stage for a comprehensive exploration of best practices and challenges in ECPR management, advocating for further research and the development of specific guidelines tailored to this patient population.
Results
In the results section of the study, a total of 54 invited experts participated in a modified Delphi process, with 53 (98%) accepting the invitation and 52 (96%) completing all three rounds conducted between October 7, 2024, and June 11, 2025. The participating experts exhibited significant diversity in clinical specialty and geographical region, as illustrated in Figures 1 and 2 and detailed in Tables S1 and S2. Consensus was assessed across the rounds, with 60 of 102 (59%) in round 1, 50 of 84 (60%) in round 2, and 16 of 24 (64%) in round 3 achieving a high degree of agreement. Ultimately, 126 (60%) of the 211 statements reached a high consensus level, leading to the formulation of 42 expert position statements (Tables 1, S3, and S4).
The panel highlighted the importance of individualized patient care, emphasizing that the consensus statements serve as guidance rather than definitive management protocols. Additionally, the experts acknowledged the challenges of making decisions based on limited evidence specific to Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR), recognizing that variability in approaches is to be expected. Key statements that did not achieve consensus, along with identified research priorities, are presented in Table 2.
Discussion
The discussion section of this research paper highlights the increasing global adoption of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) for managing refractory cardiac arrests, both in-hospital and out-of-hospital. Despite its growing use, there is a notable lack of standardized management protocols following ECPR initiation, with existing guidelines primarily based on conventional CPR practices. To address this gap, the study employed a modified Delphi method involving a diverse panel of ECPR experts, resulting in consensus on 126 statements across key post-resuscitation domains, ultimately summarizing 42 consensus statements to guide post-ECPR management.
Key findings include recommendations for maintaining a mean arterial pressure (MAP) of at least 65 mm Hg, with a preference for increasing blood flow over vasopressor use. The panel also discussed the management of aortic valve opening failure, emphasizing that it should not be viewed as an immediate indicator of futility. Additionally, the need for left ventricular (LV) unloading or venting strategies was acknowledged, though the optimal approach remains undetermined. The study underscores the importance of preemptive surveillance for complications and highlights the significant nursing workload associated with ECPR management, advocating for adequate staffing and resources. Overall, these expert-derived recommendations provide a critical framework for clinical decision-making and the development of standardized protocols in post-ECPR care.
Limitations
The study presents several significant limitations that may affect the applicability of its findings. Firstly, the population of patients undergoing extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) is highly heterogeneous, exhibiting varied clinical presentations and outcomes. This diversity can hinder the consistency and generalizability of the consensus statements formulated for post-ECPR management across different patient groups. Secondly, while the consensus statements provide general principles, the necessity for tailored approaches for specific subpopulations is highlighted, indicating that a one-size-fits-all strategy may not be appropriate.
Moreover, despite efforts to assemble a diverse and internationally representative expert panel, notable global disparities in access to ECPR, the availability of necessary equipment, and levels of clinical expertise remain. These variations can impact the relevance of certain recommendations in different healthcare contexts. Additionally, the study did not evaluate the stability of expert responses over time due to the extensive range of topics covered and the length of the survey process. Lastly, as the field of ECPR evolves, new evidence may emerge that could refine or contest existing best practices, emphasizing the importance of continuous research and regular updates to consensus guidelines.