DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2023.12.006
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38284956
تاريخ النشر: 2024-01-28
المؤلف: Michael C. Grant وآخرون
الموضوع الرئيسي: نتائج القلب والتخدير والجراحة
نظرة عامة
تناقش هذه القسم تنفيذ برامج التعافي المحسن بعد الجراحة (ERAS)، والتي كانت فعالة في تقليل الصدمة الجراحية، وتسهيل التعافي، وتعزيز النتائج بعد الجراحة عبر تخصصات جراحية مختلفة. جانب أساسي من ERAS هو تطبيق التدخلات المحيطة القياسية المستندة إلى الأدلة.
في ضوء الاهتمام المتزايد في تكييف مبادئ ERAS بشكل خاص لجراحة القلب، تم تشكيل لجنة خبراء دولية متعددة التخصصات لتحديد مكونات البرنامج المحتملة، وتقييم الأدبيات الموجودة، وصياغة بيانات الممارسة السريرية لكل مجال ذي صلة. تلخص هذه المقالة بيانات الإجماع والأدلة الداعمة، مما يضع إطارًا لأفضل الممارسات في إدارة المرضى البالغين الذين يخضعون لجراحة القلب.
الطرق
تم تطوير بيان الإجماع وفقًا لـ “التوصيات من جمعية ERAS لمعايير تطوير إرشادات التعافي المحسن بعد الجراحة” (معايير ERAS) لعام 2019. تم تشكيل لجنة متعددة التخصصات، تضم جراحي القلب، وأطباء التخدير، وأطباء العناية المركزة، والممرضين المتعاونين، بناءً على خبراتهم في التعافي المحسن بعد الجراحة (ERAS). في عام 2021، اجتمعت اللجنة لتحديد عناصر الرعاية المحتملة المستمدة من الإرشادات الحالية، وآراء الخبراء، والممارسات من تخصصات فرعية أخرى، وتنظيم هذه العناصر في مراحل الرعاية المحيطة. تم مواءمة الإرشادات المقترحة مع البروتوكولات من جمعية جراحي الصدر (STS) وخضعت لعملية مراجعة رسمية قبل النشر.
تم إجراء بحث في الأدبيات بمساعدة أمناء المكتبات، مع التركيز على المراجعات، والإرشادات، والدراسات السريرية التي تشمل المرضى البالغين المنشورة باللغة الإنجليزية قبل ديسمبر 2021، والمأخوذة من قواعد بيانات مثل PubMed وEmbase وCochrane. استخدم البحث مصطلحات Medical Subject Headings (MeSH) ذات الصلة بعناصر الرعاية، ومجموعات المرضى، والإجراءات، والنتائج، مع إعطاء الأولوية للتحليلات التلوية، والتجارب السريرية العشوائية المستقبلية، والدراسات غير العشوائية المصممة بشكل جيد. بينما كانت الغالبية العظمى من البيانات تتعلق بجراحة القلب الاختيارية، تم اعتبار الأدلة من البيئات الجراحية غير القلبية عند الاقتضاء. شاركت اللجنة في عدة اجتماعات لمناقشة النتائج وحل أي خلافات، مع نماذج بيانات ملخصة مستندة إلى إرشادات ERAS السابقة. تم تقييم جودة الأدلة، وتصنيفها على أنها عالية، متوسطة، أو منخفضة بناءً على احتمال تأثير الأبحاث المستقبلية على تأثير التدخل، مع ضرورة وجود حد أدنى من 70% من الاتفاق المطلوب لتحقيق الإجماع.
النتائج
تم تقديم نتائج الدراسة بشكل منهجي في الجدول 1، الذي يصنف النتائج إلى خمسة أقسام متميزة: عام، قبل الجراحة، أثناء الجراحة، بعد الجراحة، ومتعدد المراحل. يتضمن كل قسم بيانات ملخصة تلخص النتائج الرئيسية للبحث، مع تقييم لجودة الأدلة التي تدعم هذه النتائج. يسمح هذا النهج المنظم بفهم شامل للنتائج عبر مراحل مختلفة من العملية الجراحية.
المناقشة
تؤكد قسم المناقشة على الدور الحاسم لمشاركة المرضى، واتخاذ القرارات المشتركة، والتعليم في الرعاية المحيطة، خاصة في جراحة القلب. يبرز تكامل التقنيات الرقمية، مثل أجهزة المراقبة القابلة للارتداء والتطبيقات التفاعلية، التي تعزز التزام المرضى بخطط الرعاية وتسهيل جمع البيانات الصحية. لا تعمل هذه الأدوات على تحسين نتائج المرضى من خلال دمج القيم والتفضيلات الفردية في عملية اتخاذ القرار فحسب، بل تدعم أيضًا تقييم المحددات الاجتماعية للصحة. تؤكد الورقة على ضرورة اتباع نهج متعدد التخصصات، بما في ذلك التدقيق الروتيني في الالتزام ببروتوكولات التعافي المحسن بعد الجراحة (ERAS)، والتي تم ربطها بتحسين النتائج السريرية عبر تخصصات جراحية مختلفة.
علاوة على ذلك، تناقش القسم أهمية الفحص الشامل قبل الجراحة وتقييم المخاطر لتحسين نتائج المرضى. تحدد العوامل الرئيسية مثل الضعف، والسيطرة على مرض السكري، وانقطاع النفس النومي الانسدادي التي تؤثر بشكل كبير على المراضة والوفيات بعد الجراحة. يدعو المؤلفون إلى برنامج تأهيل هيكلي لتعزيز المرونة البدنية والعاطفية للمرضى قبل الجراحة، على الرغم من أنهم يلاحظون تباينًا في الأدلة الحالية بشأن فعاليته. تختتم المناقشة بتوصيات لاستراتيجيات محددة أثناء الجراحة وبعدها، بما في ذلك استخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء، والتهوية الواقية للرئة، والنهج متعددة الوسائط لإدارة الألم، جميعها تهدف إلى تحسين التعافي وتقليل المضاعفات لدى مرضى جراحة القلب.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2023.12.006
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38284956
Publication Date: 2024-01-28
Author(s): Michael C. Grant et al.
Primary Topic: Cardiac, Anesthesia and Surgical Outcomes
Overview
The section discusses the implementation of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programs, which have been effective in reducing surgical trauma, facilitating recovery, and enhancing postoperative outcomes across various surgical specialties. A fundamental aspect of ERAS is the application of standardized, evidence-based perioperative interventions.
In light of the increasing interest in adapting ERAS principles specifically for cardiac surgery, an international, multidisciplinary expert panel was convened to identify potential program components, evaluate existing literature, and formulate clinical practice statements for each relevant area. This article encapsulates the consensus statements and the supporting evidence, establishing a framework for best practices in managing adult patients undergoing cardiac surgery.
Methods
The consensus statement was developed in accordance with the 2019 “Recommendations from the ERAS Society for Standards for the Development of Enhanced Recovery After Surgery Guidelines” (ERAS Standards). A multidisciplinary panel, comprising cardiac surgeons, anesthesiologists, intensivists, and allied nurses, was formed based on their expertise in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). In 2021, the panel convened to identify potential care elements derived from existing guidelines, expert opinions, and practices from other subspecialties, organizing these elements into phases of perioperative care. The proposed guidelines were aligned with protocols from The Society of Thoracic Surgeons (STS) and underwent a formal review process before publication.
Literature searches were conducted with the assistance of librarians, focusing on reviews, guidelines, and clinical studies involving adult patients published in English before December 2021, and sourced from databases such as PubMed, Embase, and Cochrane. The search utilized Medical Subject Headings (MeSH) terms relevant to the care elements, patient groups, procedures, and outcomes, prioritizing meta-analyses, prospective randomized clinical trials, and well-designed nonrandomized studies. While the majority of the data pertained to elective cardiac surgery, evidence from noncardiac surgical settings was considered when applicable. The panel engaged in multiple meetings to discuss findings and resolve any controversies, with summary statements modeled after previous ERAS guidelines. The quality of evidence was assessed, categorizing it as high, moderate, or low based on the likelihood of further research impacting the intervention’s effect, with a minimum of 70% agreement required for consensus.
Results
The results of the study are systematically presented in Table 1, which categorizes findings into five distinct sections: general, preoperative, intraoperative, postoperative, and multiphase. Each section includes summary statements that encapsulate the key outcomes of the research, along with an assessment of the quality of evidence supporting these findings. This structured approach allows for a comprehensive understanding of the results across different phases of the surgical process.
Discussion
The discussion section emphasizes the critical role of patient engagement, shared decision-making, and education in perioperative care, particularly within cardiac surgery. It highlights the integration of digital technologies, such as wearable monitors and interactive applications, which enhance patient adherence to care plans and facilitate the collection of health-related data. These tools not only improve patient outcomes by incorporating individual values and preferences into the decision-making process but also support the assessment of social determinants of health. The paper underscores the necessity of a multidisciplinary approach, including routine auditing of adherence to enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols, which has been linked to improved clinical outcomes across various surgical disciplines.
Furthermore, the section discusses the importance of comprehensive preoperative screening and risk assessment to optimize patient outcomes. It identifies key factors such as frailty, diabetes control, and obstructive sleep apnea that significantly influence postoperative morbidity and mortality. The authors advocate for a structured prehabilitation program to enhance patients’ physical and emotional resilience before surgery, although they note variability in existing evidence regarding its effectiveness. The discussion concludes with recommendations for specific intraoperative and postoperative strategies, including the use of transesophageal echocardiography, lung-protective ventilation, and multimodal approaches to pain management, all aimed at improving recovery and minimizing complications in cardiac surgery patients.