الخاتمة: كانت مستويات NHHR المرتفعة بشكل كبير مرتبطة بزيادة احتمال الأفكار الانتحارية. بناءً على هذه النتائج، من المحتمل أن يكون NHHR مؤشراً تنبؤياً للأفكار الانتحارية، مما يبرز فائدته المحتملة في تقييم المخاطر واستراتيجيات الوقاية.
الكلمات الرئيسية: NHHR، نسبة الدهون، الأفكار الانتحارية، NHANES، دراسة مقطعية

الانتحار، الذي يتميز بأنه وفاة ناتجة عن فعل متعمد من الأذى الذاتي، يظهر تباينات منهجية تتأثر بعوامل مثل العمر، الجنس، والطريقة المختارة للأذى الذاتي [1]. على مستوى العالم، تؤثر السلوكيات الانتحارية بشكل كبير على الصحة العامة، مع تقدير حدوث 11.4 انتحار لكل 100,000 شخص و804,000 وفاة مرتبطة بالانتحار [2]. تلعب الأفكار الانتحارية دوراً محورياً كمؤشر مهم لكل من محاولات الانتحار والانتحار المكتمل [3]، مما يشكل عبئاً صحياً كبيراً بسبب أهميتها التنبؤية [4]. لذلك، من الضروري تخصيص مزيد من الاهتمام السريري للأفكار الانتحارية.

يعتمد نظام المراسلة الثانوية في الدماغ بشكل كبير على الكوليسترول، المرتبط ارتباطاً وثيقاً بأفعال مثبتات المزاج ومضادات الاكتئاب [5]. قد يؤثر ذلك بشكل غير مباشر على ظهور الأفكار الانتحارية. تم استكشاف العلاقة المعقدة بين استقلاب الدهون والأفكار الانتحارية من قبل دراسات متعددة. أظهر مؤشر الدهون الثلاثية-الجلوكوز (TyG) والأفكار الانتحارية ارتباطاً كبيراً في أبحاث مقطعية شملت 21,350 مشاركاً تجاوزوا سن التاسعة عشر. ومع ذلك، لم يُلاحظ أي علاقة كبيرة مع الأفراد الذكور [6]. في تحقيق مقطعي، لاحظ هي-يونغ وآخرون وجود ارتباط بين انخفاض مستويات الدهون الثلاثية وانخفاض احتمال تجربة الأفكار الانتحارية في عينة من 4557 بالغاً كوريًا تجاوزوا سن 65 [7]. كانت الأعراض اللامبالاة مرتبطة بمستويات LDL أقل مقارنة بالمجموعات الضابطة المماثلة، لكن اعتبارات الانتحار كانت مرتبطة بمستويات أعلى من HDL والكوليسترول في دراسة صينية شملت 287 مريضاً مكتئباً غير معالجين [8].

علاوة على ذلك، أظهرت الأبحاث أن نسبة الكوليسترول غير مرتفع الكثافة (non-HDL-C) إلى نسبة HDL-C (NHHR) تعتبر مؤشراً مستقلاً لخطر الاكتئاب لدى البالغين في الولايات المتحدة [9]. حوالي من الأفراد الذين لديهم أفكار انتحارية يعانون من اضطرابات نفسية قابلة للعلاج، في الغالب الاكتئاب [10]. في البحث المستمر حول العلاقة بين الرفاهية النفسية واستقلاب الدهون، يعتبر NHHR مؤشراً مركباً تم إنشاؤه حديثاً يقيم ملفات الدهون المسببة للتصلب الشرياني ويوفر رؤى شاملة حول جزيئات الدهون التي تكون مضادة للتصلب الشرياني ومسببة للتصلب الشرياني [11]. لتحديد NHHR، يتم تقسيم مستويات non-HDL-C على مستويات HDL-C المماثلة [12]. أظهرت الأبحاث السابقة أن NHHR يظهر فعالية تشخيصية متفوقة في
المقارنة مع معايير الدهون القياسية في التنبؤ بخطر الأمراض الوعائية الدماغية، وأمراض الكبد، ومقاومة الأنسولين، ومتلازمة الأيض [13-15]. لذلك، قد يوفر استكشاف العلاقة بين NHHR والأفكار الانتحارية رؤى قيمة حول تقاطع استقلاب الدهون والصحة النفسية، مما يحفز المزيد من التحقيقات في استراتيجيات الوقاية والتدخلات.

على الرغم من تزايد الأدلة التي تربط استقلاب الدهون بالأفكار الانتحارية، لم يتم دراسة الأفكار الانتحارية وNHHR بشكل شامل في أي دراسات سابقة. وبالتالي، كان الهدف الرئيسي من البحث هو التحقيق فيما إذا كانت الأفكار الانتحارية وNHHR مرتبطتين. يُفترض أن NHHR المرتفع قد يكون مرتبطاً بزيادة احتمال الأفكار الانتحارية. من خلال تسليط الضوء على الروابط بين استقلاب الدهون والصحة النفسية، ستساهم هذه الدراسة في حل نقص المعرفة بشأن العلاقة بين NHHR وأيديولوجية الانتحار. في جوهرها، تستكشف هذه الدراسة مجالاً جديداً يتعلق بالاستخدام التنبؤي المحتمل لـ NHHR في نتائج الصحة النفسية وتركز على منظور مبتكر للأفكار الانتحارية وعلاقتها باستقلاب الدهون.

المسح الوطني لفحص الصحة والتغذية (NHANES)، هو تحقيق يجمع معلومات ديموغرافية حول صحة وتغذية المواطنين الأمريكيين، يتم الإشراف عليه وتنفيذه من خلال المركز الوطني للإحصاءات الصحية (NCHS). نظراً لاستخدام تصميم هذه الدراسة لعملية أخذ عينات احتمالية متعددة المراحل، فإن العينات المضمنة في NHANES تظهر تمثيلاً مثالياً [16]. يخضع المشاركون لفحص صحي في منشأة فحص متنقلة ومقابلة موحدة في المنزل لتقييم حالتهم البدنية والطبية. يتم إجراء اختبارات إضافية لجمع بيانات مختبرية ذات صلة. وافق مجلس مراجعة أخلاقيات البحث في NCHS على الطلبات الأخلاقية لـ NHANES التي تشمل البشر، بالإضافة إلى أن كل مشارك قد منح موافقته المستنيرة رسمياً. من خلال زيارةhttps://www.cdc.gov/nchs/nhanes/، يمكن للجمهور الوصول إلى جميع بيانات NHANES.

لهذا البحث، تم اختيار ست دورات تمتد من 2005 إلى 2016 في NHANES لغرض التحقيق في العلاقة بين NHHR والأفكار الانتحارية.
تم اختيار هذا الاختيار بناءً على توفر بيانات شاملة حول كل من NHHR والأفكار الانتحارية ضمن أربع دورات. في البداية، تم تسجيل 60,936 مشاركاً، مع استبعاد لاحق للأفراد الذين تقل أعمارهم عن 18 عاماً ( )، أولئك الذين لديهم بيانات مفقودة عن NHHR ( )، المشاركون الذين يفتقرون إلى بيانات عن الأفكار الانتحارية ( )، والنساء الحوامل ( ). ونتيجة لذلك، تألفت مجموعة التحليل النهائية من 29,288 مشاركاً، كما هو موضح في الشكل 1.

يعمل NHHR كمتغير مستقل في تقييم التعرض. تم اعتماد الطريقة الموضحة في الدراسات السابقة لتحديد NHHR، وهي نسبة Non-HDL-C/HDL-C [17]. للحصول على Non-HDL-C، يتم ذلك عن طريق طرح HDL-C من الكوليسترول الكلي (TC)، وتم الحصول على ملفات الدهون للأفراد الصائمين.

تم التحليل. أجرى جهاز تحليل الكيمياء الحيوية الآلي اختبارًا إنزيميًا لتقييم مستويات TC و HDL-C. بالنسبة لحسابات تركيز TC، استخدمت الدراسة كل من Roche Cobas 6000 و Roche Modular. محللات كيميائية في الإجراءات التحليلية.

يمكن أن يكون تطبيق البند التاسع من استبيان صحة المريض-9 (PHQ-9) مناسبًا لتقييم الأفكار الانتحارية. يتكون PHQ-9 من تسعة بنود ويستخدم لتحديد ما إذا كان الفرد قد أظهر أعراض الاكتئاب في الأسبوعين الماضيين [18]. كل سؤال في الاستبيان له درجة تتراوح من القيمة المعينة “غير موجود” عند 0 إلى “تقريبًا كل يوم” عند 3، مما يجمع إلى مجموع إجمالي يتراوح بين 0 و 27 [19]. يتم استخدام عتبة 10 لتحديد وجود أعراض الاكتئاب [20]. في البند التاسع، يُسأل المستجيبون: “خلال الأسبوعين الماضيين، كم مرة شعرت بأفكار إيذاء النفس أو الاعتقاد بأن حياتك ستكون أفضل إذا انتهت؟” الخيارات المتاحة للإجابة هي “أبدًا”، “عدة أيام”، “أكثر من نصف الأيام”، و”تقريبًا كل يوم”. لأغراض التحليل، يتم تصنيف جميع الردود على أنها إما غائبة (لا) أو موجودة بأي تردد (نعم) [21].

تمت مراعاة المتغيرات المحتملة التي قد تؤدي إلى تأثيرات مشوشة في العلاقة بين NHHR وحدوث الأفكار الانتحارية من خلال تنفيذ نماذج معدلة متعددة المتغيرات. تم النظر في عدة تباينات في المتغيرات المرافقة ضمن تحليل هذه الدراسة، بما في ذلك الجنس (ذكر أو أنثى)، العمر (سنوات)، العرق، مستوى التعليم، محيط الخصر، مؤشر كتلة الجسم (BMI)، نسبة الدخل إلى الفقر (PIR)، الحالة الاجتماعية (متزوج أو يعيش مع شريك/ أرمل، مطلق، منفصل، ولم يتزوج من قبل)، النشاط البدني (غير نشط/ نشط)، أعراض الاكتئاب (غير اكتئابي/ اكتئابي)، TC (ملغ/دل)، HDL-C (ملغ/دل)، حالة التدخين (مدخن/ غير مدخن)، السكري، وارتفاع ضغط الدم. تم تصنيف مؤشر كتلة الجسم لكل شخص على أنه أقل من 25، بين 25 و “، وفوق التي تنقسم إلى فئات الوزن الطبيعي، الوزن الزائد، والسمنة، بهذا الترتيب. التعريف التشغيلي للنشاط البدني يتضمن الانخراط في أنشطة متوسطة أو عالية الشدة لمدة لا تقل عن 10 دقائق متواصلة خارج سياقات العمل أو النقل. بالمقابل، تم تعريف قلة النشاط البدني على أنها المشاركة في الأنشطة المذكورة لأقل من 10 دقائق. تم تحديد الكمية الإجمالية من الكوليسترول الغذائي المستهلك من متوسطات اختبارين لاسترجاع النظام الغذائي لمدة 24 ساعة.
باستخدام بيانات استهلاك المغذيات الشاملة. للحصول على معلومات مفصلة حول العمليات القابلة للقياس لمتغيرات الدراسة،www.cdc.gov/nchs/nhanes/هل الموقع الرسمي متاح للجمهور.

تم إجراء التحليلات الإحصائية وفقًا للبروتوكولات الموضحة من قبل مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC). كانت هذه الإرشادات توصي بإدماج أوزان عينات NHANES ذات الصلة وأخذ التعقيدات الكامنة في المسوحات العنقودية متعددة المراحل بعين الاعتبار. تم عرض الانحرافات المعيارية والمتوسطات للبيانات المستمرة، بينما تم استخدام النسب المئوية لتصوير المتغيرات الفئوية. تم استخدام اختبار t لطلاب مع الأوزان لتقييم الاختلافات بين المجموعات بناءً على وجود أو عدم وجود أفكار انتحارية. لتقييم الارتباطات بين الفئات، تم استخدام اختبار كاي-تربيع الموزون. من خلال استخدام الانحدار اللوجستي المتعدد المتغيرات، تم فحص الارتباط المستقل بين NHHR والأفكار الانتحارية في ثلاثة نماذج متميزة. كان النموذج 1 يفتقر إلى تعديلات المتغيرات المرافقة، بينما دمج النموذج 2 تعديلات على الجنس والعمر والعرق. كانت من بين المتغيرات الإضافية المدمجة في النموذج 3 الجنس والعمر والعرق والحالة الاجتماعية ومستوى التعليم ومؤشر كتلة الجسم وحالة الدخل والنظام الغذائي والكوليسترول. من خلال تنفيذ تقنيات التنعيم باستخدام المنحنيات الموزونة وتحليل الانحدار العام المضاف (GAM)، تم فحص العلاقة غير الخطية بين NHHR والأفكار الانتحارية. تم إجراء تحليلات فرعية باستخدام تحليل الانحدار المتعدد المتغيرات المصنف، مع تصنيف بناءً على الجنس والعمر والعرق ومؤشر كتلة الجسم ومستوى التعليم والحالة الاجتماعية وارتفاع ضغط الدم والسكري وحالة التدخين. تم استخدام نموذج اختبار نسبة الاحتمالات للتحليل الفرعي، وتم تحديد الدلالة الإحصائية عند تم تنفيذ الإجراءات التحليلية باستخدام R 3.4.3 (المتاحة فيhttp://www.R-project.org) وتمكين (متوفر في www.empowerstats.com) كتطبيقات برمجية.

تكونت عينة الدراسة من 29,288 فردًا؛ منهم يتكون من رجال و كن نساء. كانت متوسط أعمار الأفراد المشاركين في البحث سنوات. من بينهم، أبلغ 28,168 (96.18%) عن غياب الأفكار الانتحارية، بينما 1,120 أشارت إلى ظهور أفكار انتحارية. لوحظت اختلافات كبيرة بين المجموعات المصنفة بناءً على غياب أو وجود الأفكار الانتحارية فيما يتعلق بالعوامل التالية: مستوى التعليم، الجنس، العرق، الحالة الاجتماعية، الكوليسترول الغذائي، HDL-C، نسبة الدخل إلى الفقر، حالة التدخين، السكري.
ارتفاع ضغط الدم، النشاط البدني، أعراض الاكتئاب، والكوليسترول الغذائي ومحيط الخصر ). تشمل الصفات المتعلقة بالأشخاص الذين كانوا أكثر عرضة لمواجهة أفكار انتحارية كونهم ذكورًا، غير هيسبانيين من البيض، أرامل، مطلقين، منفصلين، ولم يتزوجوا أبدًا، بالإضافة إلى حصولهم على بعض التعليم الجامعي أو درجة AA والتدخين. كما أظهروا مستويات أعلى من مؤشر كتلة الجسم، محيط الخصر، مستويات الكوليسترول الكلي، ومستويات NHHR، وكان لديهم معدلات أعلى من النشاط البدني النشط والاكتئاب. ومع ذلك، كانت لديهم معدلات أقل من السكري وارتفاع ضغط الدم، بالإضافة إلى دخل أسري أقل، وكوليسترول غذائي، ومستويات HDL-C أقل ضمن البحث ( تم تصنيف الخصائص السريرية والفسيولوجية للأفراد وفقًا لما إذا كانوا يعانون من أفكار انتحارية أم لا في الجدول 1.

كشفت نتائج البحث أن هناك ارتباطًا إيجابيًا بين ارتفاع NHHR وزيادة احتمال تجربة الأفكار الانتحارية. كان هذا الارتباط موجودًا في النموذج الأول غير المعدل وظل ذا دلالة إحصائية في النماذج اللاحقة، حتى بعد تطبيق تعديلات بسيطة وشاملة. مع تنفيذ جميع التعديلات على النموذج 3 ( ; 95% فترة الثقة: )، لوحظ زيادة في احتمال التفكير الانتحاري مع كل زيادة وحدة في NHHR. لاستكشاف هذه العلاقة بشكل أكبر، تم تصنيف المتغير المستمر NHHR إلى فترات منفصلة (ثلاثيات) لتحليل الحساسية. في النموذج المعدل جزئيًا (النموذج 2)، أظهر الثلث 3 احتمالية أعلى للتفكير الانتحاري مقارنة بأدنى ثلث من NHHR (الثلث 1) (OR=1.20; 95% CI: 1.03-1.39؛ ). ومع ذلك، بعد تعديلات شاملة، كانت العلاقة الملحوظة (OR=1.15؛ 95% CI: 0.94-1.41؛ لم تصل إلى دلالة إحصائية. علاوة على ذلك، لم يكن أي من النماذج الثلاثة قادرًا على التمييز بشكل كبير بين الثلث 1 والثلث 2 (الجدول 2).

من خلال تطبيق نماذج الانحدار العام الموزون ونماذج الانحدار المنحني السلس، تم إجراء تحليل متعمق للعلاقة غير الخطية بين مستويات NHHR والأفكار الانتحارية في هذه الدراسة. كشفت النتائج عن وجود علاقة غير خطية، كما هو موضح في الشكل 2. عند الفحص الإضافي، بعد تقسيم البيانات حسب حالة التدخين، لوحظ وجود منحنى على شكل حرف U مقلوب مع نقطة انحناء عند 7.80 ضمن مجموعة غير المدخنين (الشكل 3؛ الجدول 3). استمر هذا النمط حتى عند أخذ نفس المتغيرات المرافقة في الاعتبار.

تم تقييم قوة الارتباط بين NHHR والتفكير الانتحاري باستخدام تحليل المجموعات الفرعية (الجدول 4). على الرغم من ذلك، فإن -قيم التفاعل (جميع ) لم تشير إلى وجود ارتباط ذو دلالة إحصائية، مما يعني أن المتغيرات التي تشمل
لم تؤثر العمر، الجنس، العرق، مؤشر كتلة الجسم، مستوى التعليم، الحالة الاجتماعية، ارتفاع ضغط الدم، السكري، وحالة التدخين على العلاقة. ومن الجدير بالذكر أن النتائج تشير باستمرار إلى وجود رابط كبير بين NHHR وأفكار الانتحار حتى عند التحكم في المتغيرات الديموغرافية الرئيسية التي تشمل العمر، الجنس، العرق، ومؤشر كتلة الجسم.

النموذج 1، لم يتم تعديل أي متغيرات. النموذج 2، تم تعديل العمر والجنس والعرق. النموذج 3، تم تعديل العمر والجنس والعرق والحالة الاجتماعية والتعليم ومؤشر كتلة الجسم ونسبة الدخل إلى الفقر وحالة التدخين والسكري وارتفاع ضغط الدم والنشاط البدني والكوليسترول الغذائي. فترة الثقة؛ OR، نسبة الأرجحية

مستوى التعليم، الحالة الاجتماعية، ارتفاع ضغط الدم، السكري، وحالة التدخين. وهذا يشير إلى الأهمية المحتملة لهذه العلاقة عبر بيئات سكانية متنوعة.

في هذه الدراسة الشاملة التي شملت 29,288 بالغًا، تشير النتائج إلى أن الأفراد الذين لديهم درجات مرتفعة من NHHR هم أكثر عرضة لتجربة أفكار انتحارية. هذه العلاقة صحيحة عبر مجموعات فرعية مختلفة، بما في ذلك العمر، الجنس، العرق، مؤشر كتلة الجسم، مستوى التعليم، الحالة الاجتماعية، ارتفاع ضغط الدم، السكري، وحالة التدخين. هذه النتائج متسقة عبر بيئات سكانية متنوعة، كما يتضح من تحليل المجموعات الفرعية واختبارات التفاعل. ومن الجدير بالذكر أنه داخل مجموعة غير المدخنين، تم اكتشاف علاقة على شكل حرف U مقلوب بين NHHR وأفكار الانتحار، تتميز بنقطة انحناء عند 7.80. وفقًا للنتائج، يمكن الافتراض أن NHHR قد يعمل كمؤشر لأفكار الانتحار وأن تنظيم مستويات الدهون قد
يمكن أن يقلل ما تحدده NHHR من الأفكار الانتحارية والسلوكيات المرتبطة بها.
من أقصى ما يمكن فهمه حاليًا، تشير هذه الدراسة إلى التحقيق الأساسي في العلاقة بين NHHR والتفكير الانتحاري. تدعم الأدلة المتزايدة فكرة أن NHHR هو مؤشر متفوق على خطر الاضطرابات المتعلقة بالدهون [23-25]. بينما تفتقر الأبحاث التجريبية التي تفحص العلاقة بين مستويات NHHR والتفكير الانتحاري، توجد ثروة من الأدبيات التي تستكشف الروابط بين التفكير الانتحاري وعوامل مختلفة متعلقة بالدهون. في دراسة مقطعية شملت 13,772 بالغًا في كوريا، حددت هانا وآخرون ارتباطًا كبيرًا، مما يشير إلى أن انخفاض مستويات LDL-C كان مرتبطًا بزيادة احتمال التفكير الانتحاري لدى الأفراد الذكور الذين تزيد أعمارهم عن 19 عامًا [5]. تم تحديد ارتباط محتمل من قبل بلاشاي وآخرون بين زيادة مستويات TC وLDL وحدوث الأفكار الانتحارية لدى الإناث اللاتي كن يخضعن لepisode الأول من الفصام [26].

تم تعديل العمر، الجنس، العرق، الحالة الاجتماعية، مستوى التعليم، مؤشر كتلة الجسم، نسبة الدخل إلى الفقر، حالة التدخين، السكري، ارتفاع ضغط الدم، النشاط البدني، والكوليسترول الغذائي. 95% CI، فترة الثقة 95%; OR، نسبة الأرجحية
أظهرت المرضى الخارجيين الذين تم تشخيصهم باضطراب الاكتئاب الشديد انخفاضًا ملحوظًا في مستويات TG ضمن المجموعة التي تظهر أفكار انتحارية، مقارنةً بالأفراد الذين لا يملكون مثل هذه الأفكار [27]. ترتبط الأفكار الانتحارية والانتحارات المكتملة بانخفاض مستويات الدهون في الدم، وخاصة TC، كما ذكر شونكوان وآخرون في تحليل تلوي شمل 65 دراسة وبائية [28]. بينما لا تقدم هذه النتائج دليلًا مباشرًا، إلا أنها تدعم بشكل غير مباشر أن مستويات NHHR مرتبطة إيجابيًا بالأفكار الانتحارية، مما يساهم في زيادة الأدبيات التي تفحص العلاقة بين ملفات الدهون والميول الانتحارية من خلال استخدام خصائص الدهون الجديدة.

المؤشر NHHR، وهو مقياس تم دمجه مؤخرًا يعكس تركيبة الدهون المؤدية لتصلب الشرايين [29]، يتفوق على المعايير التقليدية للدهون في تقييم مدى تصلب الشرايين [30]. يشير كوك RM إلى أنه بالمقارنة مع غيره من
تشير مؤشرات الدهون إلى أن نسبة الدهون إلى الهيموجلوبين (NHHR) لديها قدرة تنبؤية أكثر قوة لمرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) [31]. وفقًا لدراسة لين دي، تعتبر NHHR أداة تشخيصية موثوقة لتقييم مقاومة الأنسولين. مقارنةً بفحوصات الدهون العادية، أظهرت هذه المقياس دقة متفوقة في التنبؤ بالحالات المرتبطة بتطور مرض السكري [32]. باختصار، أثبتت NHHR فعالية تنبؤية استثنائية في مجموعة متنوعة من الدراسات. علاوة على ذلك، تعتبر NHHR طريقة متاحة على نطاق واسع تتميز بطبيعتها غير الغازية وسهولة الوصول إليها وفعاليتها من حيث التكلفة، مما يقدم آفاقًا واعدة للتطبيق السريري.

تقدم وجهات نظر متنوعة تفسيرات للارتباط بين استقلاب الدهون وأفكار الانتحار. تقترح بعض النظريات أن انخفاض مستويات الكوليسترول قد يؤثر على اللزوجة الدقيقة لمستقبلات السيروتونين.

تظهر النتائج أن تحليل المجموعات الفرعية تم تعديله لجميع المتغيرات المرافقة المعروضة باستثناء معدل التأثير. فترة الثقة؛ OR، نسبة الأرجحية
تؤثر على نشاط السيروتونين وتساهم في السلوكيات الاندفاعية والانتحارية [33]. زيادة في نسبة الأحماض الدهنية غير المشبعة المتعددة (PUFAs) المرتبطة بتحفيز حالة التهابية، وفقًا للآليات المتعلقة بتوازن الأحماض الدهنية غير المشبعة المتعددة (PUFAs) والالتهاب. تدعم الأدلة الإضافية هذه العلاقة، حيث ربطت الدراسات بين الأفكار الانتحارية والسيتوكينات المؤيدة للالتهاب، بما في ذلك IL-6. تشير هذه النتائج مجتمعة إلى مكون رئيسي محتمل في النموذج الفيزيولوجي المرضي لسلوك الانتحار. وفقًا لنظرية اقترحها بينتينين وآخرون، فإن زيادة إنتاج السيتوكينات، وبشكل خاص الإنترلوكين-2 (IL-2)، تؤدي إلى ارتفاع إجمالي كوليسترول الدم وانخفاض كوليسترول HDL في المصل، مما يؤثر على إفراز الميلاتونين ويزيد من الاندفاعية وخطر الانتحار. بالنظر إلى التباينات في أنماط النظام الغذائي ضمن
الفئة المستهدفة، إحدى التفسيرات المحتملة هي أن استهلاك الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة يرتبط بانخفاض مستويات الدهون الثلاثية، مما قد يقلل من خطر الأفكار الانتحارية. لذلك، يمكن أن يكون استخدام نسبة الدهون غير HDL-C كوسيلة لتقييم النسبة في المرضى أداة أكثر فعالية لتقييم تأثير استقلاب الدهون على حدوث الأفكار الانتحارية.

تظهر هذه الدراسة عدة نقاط قوة. أولاً، تم استخدام بيانات NHANES، التي تمثل عينة شاملة وممثلة وطنياً تم الحصول عليها باستخدام إجراء متسق مع حجم عينة كافٍ [40]. بالإضافة إلى ذلك، قامت الدراسة بالتحكم بدقة في المتغيرات المربكة، حيث تم اختيارها بشكل أساسي بناءً على التحقيقات السابقة التي قيمت العلاقة.
بين الأفكار الانتحارية ومجموعة متنوعة من متغيرات التعرض. تم اتخاذ هذا النهج لتعزيز موثوقية وصدق النتائج. ومع ذلك، من الضروري الاعتراف بالحدود الكامنة في هذا البحث. أولاً، اعتمد تقييم الأفكار الانتحارية على المقابلات الشخصية، مما أدخل تحيزًا لا مفر منه في الاسترجاع. ثانيًا، على الرغم من أن العنصر التاسع من PHQ-9 قد تم استخدامه في أبحاث سابقة لقياس الأفكار الانتحارية، فإن تعريفه الواسع – الذي يشمل الأذى الذاتي غير الانتحاري – قد يؤثر على كيفية تقييم الدراسة لارتباط العنصر بالأفكار الانتحارية. ثالثًا، تفتقر الدراسة إلى التحقق الشامل من فائدة PHQ-9 في تقييم الأفكار الانتحارية بين الجمهور العام. ومع ذلك، عندما يتعلق الأمر بالرعاية الأولية في الطب الداخلي الأساسي، فإن PHQ-9 يتمتع بخصوصية وحساسية معززة. رابعًا، كانت بيانات الكوليسترول التي تم تحليلها في هذه الدراسة مستمدة من أفراد صائمين، بينما ظلت البيانات غير الصائمة غير مستكشفة. قد تؤدي التباينات في بروتوكولات الاختبار المعملية إلى إدخال تحيزات محتملة. خامسًا، كانت إمكانية العكس السببي قائمة نظرًا لأن الدراسة استخدمت تصميمًا ذا نهج مقطعي، مما يعيق القدرة على إقامة علاقة سببية. وبالتالي، لا يزال هناك ضرورة لإجراء تحقيقات مستقبلية تشمل أحجام عينات أكبر لتوضيح العلاقة السببية. في الوقت نفسه، على الرغم من تعديل بعض المتغيرات المحتملة، فإن التخفيف الكامل من العوامل المربكة المحتملة التي تتجاوز تلك المعدلة لا يزال بعيد المنال ضمن نطاق البحث.

استنادًا إلى التحليل الذي تم إجراؤه، تم تحديد ارتباط ملحوظ بين الأفكار الانتحارية ودرجات NHHR الأعلى، مما يبرز الأهمية السريرية المحتملة لتمثيل الدهون في الصحة النفسية. إن الاعتراف بـ NHHR كمؤشر تنبؤي يقترح نهجًا استباقيًا من خطوتين في فحوصات ملف الدهون الروتينية: تحديد المخاطر المحتملة للصحة النفسية من خلال مستويات NHHR غير الطبيعية وإجراء تقييمات شاملة للصحة النفسية. توفر هذه النتيجة أداة قيمة للكشف المبكر عن مخاطر الانتحار، لا سيما في الرعاية النفسية، مما يسمح لمهنيي الرعاية الصحية بمراقبة الصحة النفسية عن كثب، ودعم التدخلات الشخصية، وتعزيز فعالية الرعاية النفسية بشكل عام.

يعبر المؤلفون عن امتنانهم لقاعدة بيانات NHANES على تحميلها مجموعات بيانات قيمة.

جي. كيو.: التصور، المنهجية، تنظيم البيانات، البرمجيات، كتابة المسودة الأصلية. دبليو. دي.: تنظيم البيانات، التصوير، البرمجيات. واي. زد.: تنظيم البيانات، التحليل الرسمي، التحقق. إل. زد.: تنظيم البيانات، البرمجيات. واي. دبليو.: الكتابة – المسودة الأصلية. بي. دبليو.: التصور، الحصول على التمويل، المنهجية، مراجعة الكتابة وتحريرها، الإشراف.

لم تتلقَ هذه الدراسة أي تمويل خارجي.

في هذه الدراسة، تم فحص مجموعات البيانات المتاحة للجمهور. يمكن العثور على هذه البيانات هنا: ((https://wwwn.cdc.gov/nchs/nhanes/analyticguidelines.aspx، تم الوصول إليه في 1 نوفمبر 2022).

تمت مراجعة هذه الدراسة والموافقة عليها من قبل لجنة مراجعة الأخلاقيات في NCHS. قدم المرضى/المشاركون موافقة خطية مستنيرة للمشاركة في هذه الدراسة.

قبل المشاركة في الدراسة، قام جميع المشاركين بالتسجيل بموافقة مستنيرة.

لم يكن هناك حاجة للحصول على إذن من لجنة المراجعة المؤسسية لأن قاعدة بيانات NHANES كانت مفتوحة للجمهور.

يعلن المؤلفون عدم وجود مصالح متنافسة.

قسم الطب النفسي، مستشفى جيانغشي النفسي ومستشفى نانتشانغ الجامعي النفسي التابع، نانتشانغ، جيانغشي 330029، الصين كلية الطب السريرية الثالثة، جامعة نانتشانغ، نانتشانغ، جيانغشي 330006، الصين
مختبر نانشانغ الرئيسي للطب النفسي البيولوجي، مركز الأبحاث السريرية للأمراض النفسية في مقاطعة جيانغشي، مستشفى جيانغشي النفسي، نانشانغ، جيانغشي 330029، الصين

تاريخ الاستلام: 4 ديسمبر 2023 / تاريخ القبول: 9 يناير 2024
نُشر على الإنترنت: 13 يناير 2024

تظل شركة سبرينجر ناتشر محايدة فيما يتعلق بالمطالبات القضائية في الخرائط المنشورة والانتماءات المؤسسية.

Conclusion Significantly higher NHHR levels were associated with an elevated likelihood of suicidal ideation. Based on these results, it is probable that NHHR may serve as a predictive indicator of suicidal ideation, emphasizing its potential utility in risk assessment and preventive strategies.
Keywords NHHR, Lipid ratio, Suicidal ideation, NHANES, Cross-sectional study

Suicide, characterized as a fatality resulting from a purposeful act of self-directed harm, exhibits systematic variations influenced by factors such as age, gender, and the chosen method of self-harm [1]. Worldwide, suicidal behaviors significantly impact public health, with an estimated incidence of 11.4 suicides per 100,000 people and 804,000 suicide-related fatalities [2]. Suicidal ideation, playing a pivotal role as a significant predictor of both attempted and completed suicides [3], poses a considerable health burden due to its predictive relevance [4]. Therefore, allocating increased clinical attention to suicidal ideation is imperative.

The secondary messenger system of the brain heavily relies on cholesterol, closely linked to the actions of mood stabilizers and antidepressants [5]. This could potentially exert an indirect influence on the emergence of suicidal ideation. The intricate relationship that exists between lipid metabolism and suicidal ideation has been explored by multiple studies. The triglyceride-glucose (TyG) index and suicidal ideas were shown to be significantly associated in cross-sectional research involving 21,350 participants who were over the age of nineteen. However, with male individuals, no significant relationship was observed [6]. In a cross-sectional investigation, Hee-Young et al. observed a correlation between lower triglyceride levels and a decreased probability of experiencing suicidal ideation in a sample of 4557 Korean adults over the age of 65 [7]. Anhedonia was associated with lower LDL levels compared to equivalent control groups, but considerations of suicide were linked to more elevated HDL and cholesterol levels in a Chinese study including 287 untreated depressed patients [8].

Furthermore, research has shown that the ratio of non-high-density lipoprotein cholesterol (non-HDL-C) to HDL-C ratio (NHHR) serves as an independent risk indicator of depression in adults in the United States [9]. Approximately of individuals with suicidal ideation have treatable psychological disorders, predominantly depression [10]. In the ongoing research into the association between psychological well-being and lipid metabolism, NHHR serves as a recently created composite indicator that assesses atherogenic lipid profiles and provides extensive insight into lipid particles that are both anti-atherogenic and atherogenic [11]. To determine the NHHR, non-HDL-C levels are divided by comparable HDL-C levels [12]. Previous research has shown that the NHHR exhibits superior diagnostic efficacy in
comparison with standard lipid parameters in predicting the risk of cerebrovascular diseases, liver disease, insulin resistance, and metabolic syndrome [13-15]. Therefore, exploring the relationship between the NHHR and suicidal ideation may provide valuable insights into the intersection between lipid metabolism and mental health, prompting further investigation into preventive strategies and interventions.

Despite the growing body of evidence associating lipid metabolism to suicidal ideation, suicidal ideation, and NHHR have not been thoroughly studied in any previous studies. Thus, the primary goal for the research was to investigate if suicidal ideation and the NHHR were associated. It is hypothesized that an increased NHHR might be linked to an increased likelihood of suicidal ideation. By shedding light on the links between lipid metabolism and mental health, this research will contribute to resolving the knowledge deficit concerning the association between NHHR and suicide ideology. In essence, this study explores a newly discovered field concerning the potential predictive use of the NHHR for mental health outcomes and focuses on an innovative perspective of suicidal ideation and its association with lipid metabolism.

The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), an investigation that collects demographic information on the health and nutrient intake of US citizens, is supervised and executed through the National Center for Health Statistics (NCHS). On account of this study’s design’s utilization of a stratified multistage probability sampling process, the samples included in NHANES exhibit ideal representativeness [16]. Participants undergo a health check in a mobile examination facility and a standardized in-home interview to assess their physical and medical conditions. Additional tests are conducted to gather pertinent laboratory data. The NCHS Research Ethics Review Board authorized ethical applications for NHANES involving human subjects, along with every participant has officially granted their informed consent. By visiting https://www.cdc.gov/nchs/nhanes/, the public can access all of the NHANES data.

For this research, six cycles spanning 2005 to 2016 in NHANES were selected for the purpose of investigating the association between NHHR and suicidal
ideation. This selection was based on the availability of comprehensive data on both the NHHR and suicidal ideation within four cycles. Initially, 60,936 participants were enrolled, with subsequent exclusions for individuals under 18 years of age ( ), those with missing NHHR data ( ), participants lacking data on suicidal ideation ( ), and pregnant individuals ( ). As a result, the final analytical cohort comprised 29,288 participants, as illustrated in Fig. 1.

The NHHR serves as an independent variable in exposure assessment. The method outlined in prior studies was adopted to determine NHHR, specifically the Non-HDL-C/HDL-C ratio [17]. To derive non-HDLC, obtained by subtracting HDL-C from total cholesterol (TC), lipid profiles of fasting individuals were

analyzed. An automated biochemistry analyzer conducted an enzymatic test to evaluate TC and HDL-C levels. For TC concentration calculations, the research utilized both the Roche Cobas 6000 and Roche Modular chemical analyzers in analytical procedures.

The application of the ninth item of the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) could be appropriate for the evaluation of suicidal ideation. The PHQ-9 comprises nine items and is utilized to ascertain whether an individual has exhibited depressive symptoms in the preceding two weeks [18]. Every single question in the survey has a score that spans from the assigned value “absent” at 0 to “nearly every day” at 3 , which sums up to an overall total that falls between 0 and 27 [19]. A threshold of 10 is employed to identify the presence of depressive symptoms [20]. In the ninth item, respondents are asked, “Over the last two weeks, how frequently have you experienced thoughts of self-harm or the belief that your life would be better off ended?” “Not at all,” “several days,” “more than half the days,” and “nearly every day” are the available response options. For analytical purposes, all responses are categorized as either absent (no) or present at any frequency (yes) [21].

Potential variables that might introduce confounding effects in the relationship between NHHR and the occurrence of suicidal ideation were considered through the implementation of multivariate-adjusted models. Several variations in covariates were considered within this study’s analysis, encompassing gender (male or female), age (years), race, education level, waist circumference, body mass index (BMI), income-to-poverty ratio (PIR), marital status (married or living with a partner/widowed, divorced, separated, and never married), physical activity (inactive/active), depressive symptoms (non-depressive/depressive), TC (mg/dl), HDL-C (mg/dl), smoking status (smoker/ non-smoker), diabetes, and hypertension. Each person’s BMI was classified as being under 25, between 25 and , and above , which are divided into the categories of normal weight, overweight, and obese, in that order. The operational definition of physical activity involves engaging in activities of moderate or vigorous intensity for a minimum duration of 10 continuous minutes outside occupational or transportation contexts. In contrast, physical inactivity was defined as involvement in the mentioned activities for less than 10 min [22]. The total quantity of dietary cholesterol ingested was determined from the averages of the two 24 -hour dietary recall tests,
utilizing comprehensive nutrient consumption data. For detailed information on the quantifiable processes of the study variables, www.cdc.gov/nchs/nhanes/ is the official website accessible to the public.

The statistical analyses were performed following the protocols outlined by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). These guidelines prescribed the incorporation of relevant NHANES sample weights and the consideration of the complexities inherent in multistage cluster surveys. Standard deviations and means are shown for continuous data, while percentages are employed to depict categorical variables. A Student’s t-test with weights was employed to assess variations among groups based on the existence or lack of suicidal ideation. For evaluating associations between categories, a weighted chi-square test was utilized. By utilizing multivariate logistic regression, an independent association between NHHR and suicidal ideation in three distinct models was examined. Model 1 lacked covariate adjustments, meanwhile, Model 2 incorporated gender, age, and race adjustments. Gender, age, race, marital status, level of education, BMI, PIR, smoking status, diabetes, hypertension, physical activity, and dietary cholesterol were among the additional variables incorporated into Model 3. By implementing penalized spline smooth curve fitting and weighted generalized additive model (GAM) regression analysis, the non-linear association between NHHR and suicidal ideation was examined. Subgroup analyses were conducted using stratified multivariate regression analysis, with stratification based on sex, age, race, BMI, educational level, marital status, hypertension, diabetes, and smoking status. The loglikelihood ratio test model was employed for subgroup analysis, and statistical significance was determined at . The analytical procedures were implemented using R 3.4.3 (available at http://www.R-project.org) and Empower (available at www.empowerstats.com) as software applications.

29,288 individuals made up the study’s sample; of them consisted of men and were women. The research individuals’ average ages were years. Among them, 28,168 (96.18%) reported an absence of suicidal ideation, while 1,120 indicated exhibiting ideas of suicide. Significant distinctions were observed among the groups classified by the absence or presence of suicidal ideation regarding the following factors: education level, gender, race, marital status, dietary cholesterol, HDLC, income-to-poverty ratio, smoking status, diabetes,
hypertension, physical activity, depressive symptoms, and dietary cholesterol and waist circumference ( ). The attributes pertaining to those who were more likely to encounter suicidal ideas included being male, non-Hispanic White, widowed, divorced, separated, and never married, as well as having some college education or an AA degree and smoking. They also exhibited higher BMI levels, waist circumference, TC levels, and NHHR levels, and had higher rates of active physical activity and depression. However, they had lower rates of diabetes and hypertension, as well as lower household income, dietary cholesterol, and HDL-C levels within the research ( ). Individuals’ clinical and physiological characteristics are categorized according to whether or not they have suicidal ideation in Table 1.

The research results revealed that a positive association existed between elevated NHHR and an increased likelihood of experiencing suicidal ideation. This association existed in the initial unadjusted model and remained statistically significant in subsequent models, even after minimal and thorough adjustments were applied. With all adjustments implemented on Model 3 ( ; 95% CI: ), it was observed a rise in the likelihood of suicidal ideation for each unit increase in NHHR. To further explore this relationship, it was categorized the continuous variable NHHR into discrete intervals (tertiles) for a sensitivity analysis. In the partially adjusted model (Model 2), tertile 3 exhibited a higher probability of suicidal ideation compared to the lowest NHHR tertile (tertile 1) (OR=1.20; 95% CI: 1.03-1.39; ). However, after extensive adjustments, the observed association (OR=1.15; 95% CI: 0.94-1.41; ) did not reach statistical significance. Furthermore, none of the three models were able to significantly differentiate between tertile 1 and tertile 2 (Table 2).

Through the application of smooth curve fits and weighted generalized additive models, an in-depth analysis of the nonlinear relationship between NHHR levels and suicidal ideation was undertaken for this study. A non-linear relationship was revealed by the results, as illustrated in Fig. 2. Upon further examination, after stratifying by smoking status, it was observed an inverted U-shaped curve with an inflection point at 7.80 within the non-smoker subgroup (Fig. 3; Table 3). This pattern persisted even when accounting for the same covariates.

The robustness of the association between NHHR and suicidal ideation was evaluated using subgroup analysis (Table 4). Despite this, the -values for the interaction (all ) indicated no statistically significant association, implying that variables encompassing
age, gender, race, BMI, education level, marital status, hypertension, diabetes, and smoking status did not influence the association. Notably, the findings continuously indicate a significant link between NHHR and suicidal ideation even controlling for major demographic variables comprising age, sex, race, BMI,

Model 1, no covariates were adjusted. Model 2, age, gender, and race were adjusted. Model 3, age, gender, race, marital status, education level, BMI, income-topoverty ratio, smoking status, diabetes, hypertension, physical activity, and dietary cholesterol were adjusted. confidence interval; OR, odds ratio

education level, marital status, hypertension, diabetes, and smoking status. This suggests the potential relevance of this association across diverse population settings.

In this comprehensive study involving 29,288 adults, the findings indicate that individuals with elevated NHHR scores are more likely to experience suicidal ideation. This association holds true across various subgroups, including age, sex, race, BMI, educational level, marital status, hypertension, diabetes, and smoking status. These results are consistent across diverse population settings, as demonstrated by subgroup analysis and interaction tests. Notably, within the non-smoker group, an inverted U-shaped association was discovered between NHHR and suicidal ideation, characterized by an inflection point at 7.80. In accordance with the results, which can be speculated that NHHR may serve as a predictor of suicidal ideation and that regulating lipid levels as
determined by NHHR could reduce suicidal ideation and associated behaviors.
From the utmost of present understanding, this research signifies the relationship’s primary investigation between NHHR and suicidal ideation. Growing evidence supports the notion that NHHR is a superior indicator of lipid-related disorder risk [23-25]. While empirical research examining the relationship between NHHR levels and ideation of suicide is lacking, a wealth of literature exists exploring the links between suicidal ideation and various lipid-related factors. In a crosssectional investigation involving 13,772 adults in Korea, Hana et al. identified a significant association, indicating that reduced levels of LDL-C were linked to an elevated likelihood of suicidal thoughts for male individuals above the age of 19 [5]. A potential association was identified by Bałażej et al. between increased levels of TC and LDL and the occurrence of suicidal thoughts in females who were undergoing their initial episode of schizophrenia [26]. A retrospective cohort investigation involving 73

Age, gender, race, marital status, education level, BMI, income-to-poverty ratio, smoking status, diabetes, hypertension, physical activity, and dietary cholesterol were adjusted. 95% CI, 95% confidence interval; OR, odds ratio
outpatients diagnosed with major depressive disorder suggested a noteworthy reduction in TG levels within the cohort exhibiting suicidal ideation, contrasting with individuals lacking such notions [27]. Suicidal ideation and completed suicides are associated with decreased blood lipid levels, particularly TC, as stated by Shunquan et al. in a meta-analysis involving 65 epidemiological studies [28]. While these findings do not directly present evidence, they indirectly support that NHHR levels are positively associated with suicidal ideation, contributing to the growing body of literature examining the association between profiles of lipids and suicidal tendencies through the use of novel lipid characteristics.

The NHHR, a recently amalgamated metric reflecting atherogenic lipid composition [29], surpasses conventional lipid parameters in evaluating atherosclerosis extent [30]. Kwok RM states that compared to other
lipid indicators, the NHHR has a more robust predictive ability for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) [31]. According to Lin D’s study, the NHHR is a reliable diagnostic instrument for assessing insulin resistance. Compared to normal lipid inspections, this metric demonstrated superior accuracy in predicting conditions associated with the development of diabetes [32]. In summary, the NHHR has demonstrated exceptional predictive efficacy in a variety of studies. Furthermore, the NHHR is a widely accessible method distinguished by its noninvasive nature, ease of accessibility, and costeffectiveness, presenting promising prospects for clinical implementation.

Various perspectives offer explanations for the association between lipid metabolism and thoughts of suicide. Some theories propose that reduced cholesterol levels may influence the microviscosity of serotonin receptors,

The results show that the subgroup analysis was adjusted for all presented covariates except the effect modifier. confidence interval; OR, odds ratio
impacting serotonin activity and contributing to impulsive and suicidal behaviors [33]. An elevation in the ratio of PUFAs which is linked to the induction of a pro-inflammatory state, according to mechanisms regarding the balance of polyunsaturated fatty acids (PUFAs) and inflammation [34]. Further evidence substantiates this association, as studies have linked suicidal ideation with pro-inflammatory cytokines, including IL-6 [35]. Collectively, these findings suggest a potential key component in the pathophysiological model of suicide behavior. According to a theory proposed by Penttinen et al., increased cytokine production, specifically inter-leukin-2 (IL-2), leads to higher total blood cholesterol and lower serum HDL cholesterol, affecting melatonin release and increasing impulsivity and suicide risk [36, 37]. Considering variations in dietary patterns within the
target demographic, one plausible interpretation is that PUFA consumption correlates with reduced TG levels, potentially mitigating the risk of suicidal ideation [38, 39]. Therefore, employing the NHHR as a means to assess the non-HDL-C proportion in patients could serve as a more effective tool for evaluating the impact that lipid metabolism has on the occurrence of suicidal ideation.

This study exhibits several strengths. Firstly, NHANES data was utilized, representing a comprehensive and nationally representative sample obtained using a consistent procedure with a sufficient sample size [40]. Additionally, the research meticulously controlled for confounding covariates, selecting them primarily based on prior investigations that evaluated the association
between suicidal ideation and various exposure variables. This approach was undertaken to enhance the reliability and validity of the results. However, it’s essential to acknowledge the inherent limits of this research. First, the assessment of suicidal ideation relied on personal interviews, introducing an inevitable recall bias. Second, though the PHQ-9’s ninth item has been used in prior research to measure suicide ideation, its extensive definition-which includes non-suicidal self-harm-may affect how the study evaluates the item’s association with suicidal ideation. Third, comprehensive validation of the PHQ-9’s utility in assessing suicidal ideation among the general public is lacking. Nonetheless, when it comes to basic internal medicine primary care, PHQ-9 possesses strengthened specificity and sensitivity. Fourth, the cholesterol data analyzed in this study were derived from fasting individuals, with non-fasting data remaining unexplored. Discrepancies in the laboratory testing protocols may introduce potential biases. Fifth, reverse causality was a possibility since the study employed a design with a cross-sectional approach, which hinders the ability to establish a causal relationship. Hence, there remains a necessity for prospective investigations encompassing larger sample sizes to elucidate the causative relationship. Meanwhile, despite adjusting for certain potential covariates, fully mitigating potential confounding factors beyond those adjusted remains elusive within the scope of the research.

Based on the analysis conducted, a notable association was identified between suicidal ideation and higher NHHR scores, emphasizing the potential clinical relevance of lipid metabolism in mental health. Recognizing NHHR as a predictive indicator suggests a proactive two-step approach in routine lipid profile screenings: identifying potential mental health risks through abnormal NHHR levels and conducting comprehensive mental health assessments. This finding provides a valuable tool for early suicide risk detection, particularly in psychiatric care, allowing healthcare professionals to closely monitor mental health, support personalized interventions, and enhance overall psychiatric care effectiveness.

The authors express their gratitude to the NHANES database for their uploading valuable datasets.

G.Q.: conceptualization, methodology, data curation, software, writing original draft. W.D.: data curation, visualization, software. Y.Z.: data curation, formal analysis, validation. L.Z.: data curation, software. Y.W.: writing – original draft. B.W.: conceptualization, funding acquisition, methodology, writing review & editing, supervision.

This research received no external funding.

In this study, publicly accessible datasets were examined. These data can be found here: ((https://wwwn.cdc.gov/nchs/nhanes/analyticguidelines.aspx, accessed on 1 November 2022).

This study was reviewed and approved by the NCHS Ethics Review Board. The patients/participants provided written informed consent to participate in this study.

Before participating in the study, all participants signed up with informed permission.

There was no requirement for institutional review board permission since the NHANES database was open to the public.

The authors declare no competing interests.

Department of Psychiatry, Jiangxi Mental Hospital & Affiliated Mental Hospital of Nanchang University, Nanchang, Jiangxi 330029, China Third Clinical Medical College, Nanchang University, Nanchang, Jiangxi 330006, China
Nanchang City Key Laboratory of Biological Psychiatry, Jiangxi Provincial Clinical Research Center on Mental Disorders, Jiangxi Mental Hospital, Nanchang, Jiangxi 330029, China

Received: 4 December 2023 / Accepted: 9 January 2024
Published online: 13 January 2024

Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.