DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08344-2
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41874620
تاريخ النشر: 2026-03-24
المؤلف: Zhenyun Du
الموضوع الرئيسي: تشخيص وعلاج الإنتان
نظرة عامة
كان الهدف من هذا البحث هو وضع تعريف متفق عليه لصدمة الإنتان المقاومة لتعزيز التشخيص والإدارة والتنبؤ والإرشادات المستقبلية. قامت لجنة دولية مكونة من 56 خبيرًا في الرعاية الحرجة بإجراء عملية دلفي تضمنت خمس جولات من المناقشة. في البداية، تم اقتراح 34 بيانًا، مع بقاء 29 بعد رفض خمسة. تم التوصل إلى توافق حول 13 معيارًا سريريًا عبر ثمانية مجالات، بما في ذلك علامات خلل الأعضاء، مؤشرات تدفق الأنسجة (لا سيما اللاكتات ووقت إعادة ملء الشعيرات الدموية)، تقييم استجابة السوائل، واستخدام الأدوية الفعالة للأوعية عند مكافئات النورإبينفرين التي تتجاوز 0.5 ميكروغرام/كغ/دقيقة. كانت الموجات فوق الصوتية في الرعاية الحرجة (CCUS) هي الوسيلة التشخيصية الوحيدة التي حققت توافقًا.
خلصت اللجنة إلى أن صدمة الإنتان المقاومة تتميز بارتفاع مستويات اللاكتات بشكل مستمر و/أو طول وقت إعادة ملء الشعيرات الدموية في المرضى غير المستجيبين للسوائل الذين يحتاجون إلى جرعات عالية من النورإبينفرين، مع تقييم CCUS في حالات الاشتباه في الصدمة المختلطة. بينما توفر هذه المعايير إطارًا لتعريف صدمة الإنتان المقاومة، فإنها تتطلب تحققًا خارجيًا قبل التطبيق السريري أو الإدماج في الإرشادات.
مقدمة
تناقش مقدمة الورقة القضية الحرجة للإنتان، مع التركيز بشكل خاص على صدمة الإنتان المقاومة، وهي مجموعة شديدة من صدمة الإنتان تتميز باستجابة مضيفة غير منظمة تجاه العدوى. يبرز المؤلفون عدم وجود توافق حول المعايير لتعريف صدمة الإنتان المقاومة، كما يتضح من مراجعة منهجية تكشف عن تباين كبير في تطبيق المصطلحات المتعلقة بانخفاض ضغط الدم، وزيادة مستويات اللاكتات، وجرعات مكافئات النورإبينفرين. إن وضع مجموعة واضحة من المعايير المستندة إلى توافق الآراء أمر ضروري لتحديد المرضى الذين يعانون من الحالات الأكثر شدة والنتائج السيئة، مما سيسهل التدخلات العلاجية في الوقت المناسب والمستهدفة.
لمعالجة هذه التحديات، اجتمعت الجمعية الأوروبية لطب الرعاية الحرجة (ESICM) وجمعية طب الرعاية الحرجة (SCCM) مجموعة دولية من الخبراء للمشاركة في عملية دلفي تهدف إلى الوصول إلى توافق حول المعايير السريرية لتعريف صدمة الإنتان المقاومة. تسعى هذه المبادرة إلى إنشاء نمط سريري موحد للبحث والممارسة السريرية، مما يعزز التواصل بين الأطباء وأصحاب المصلحة. الهدف النهائي هو مواءمة هذه المعايير مع التعريفات والإرشادات الحالية، مثل تلك الخاصة بحملة البقاء على قيد الحياة من الإنتان، لتحسين استراتيجيات التشخيص والإدارة لصدمة الإنتان المقاومة.
الطرق
تحدد قسم “الطرق” في ورقة البحث التصميم التجريبي والتقنيات التحليلية المستخدمة للتحقيق في أسئلة البحث. استخدمت الدراسة نهجًا كميًا، يتضمن تحليلات إحصائية لتقييم البيانات التي تم جمعها من تجارب مختلفة. تضمنت المنهجيات المحددة تجارب مختبرية محكومة، حيث تم التلاعب بالمتغيرات بشكل منهجي لملاحظة آثارها على النتائج ذات الصلة.
شملت جمع البيانات استخدام أدوات موحدة لضمان الموثوقية والصلاحية، تلتها اختبارات إحصائية صارمة لتحليل النتائج. تم تطبيق تقنيات مثل تحليل الانحدار وANOVA لتحديد الفروق والعلاقات الهامة بين المتغيرات. يبرز القسم أهمية إمكانية التكرار والشفافية في الطرق المستخدمة، موفرًا أوصافًا تفصيلية للإجراءات لتسهيل البحث المستقبلي في هذا المجال.
النتائج
في هذه الدراسة، تم التوصل إلى توافق حول 13 اقتراحًا بشأن تعريف صدمة الإنتان المقاومة. على وجه التحديد، حصلت ستة اقتراحات على التحقق في الجولة الثانية، وستة في الجولة الثالثة، وواحد في الجولة الخامسة. من الجدير بالذكر أن اثني عشر اقتراحًا وصلت إلى الاستقرار دون توافق في الجولة الثانية، مع استقرار اقتراحات إضافية في الجولات اللاحقة. حددت اللجنة معايير سريرية رئيسية لصدمة الإنتان المقاومة، بما في ذلك علامات تدفق الأنسجة مثل مستويات اللاكتات (94.6% اتفاق) ووقت إعادة ملء الشعيرات الدموية (CRT) (76.8%)، تقييم استجابة السوائل بعد الإنعاش (92.9%)، واستخدام الأدوية الفعالة للأوعية عند مكافئات النورإبينفرين التي تتجاوز 0.5 ميكروغرام/كغ/دقيقة (75.0%).
ظهرت الموجات فوق الصوتية في الرعاية الحرجة (CCUS) كالأداة التشخيصية الوحيدة التي حققت توافقًا (92.9%). علاوة على ذلك، تم الاتفاق على استبعاد عتبات محددة لتشبع الأكسجين الوريدي المركزي (ScvO2)، وحجم إخراج البول، ومتوسط ضغط الدم من المعايير. تشمل المعايير السريرية المقترحة لتعريف صدمة الإنتان المقاومة ارتفاع مستويات اللاكتات بشكل مستمر و/أو طول وقت CRT في المرضى غير المستجيبين للسوائل الذين يتلقون النورإبينفرين بجرعات أكبر من 0.5 ميكروغرام/كغ/دقيقة، مع تأكيد عبر CCUS في حالات الصدمة المختلطة. يتم التأكيد على الحاجة إلى تعريف قائم على التوافق من خلال إمكانيته لتوحيد رعاية المرضى، وتسهيل قابلية البحث للمقارنة، وتعزيز التواصل بين المهنيين الصحيين، وتوجيه تطوير الإرشادات السريرية.
المناقشة
تحدد قسم المناقشة في ورقة البحث تشكيل ومنهجية لجنة توجيه متعددة التخصصات عالمية مكلفة بتعريف صدمة الإنتان المقاومة من خلال عملية توافق دلفي. تم تأسيس اللجنة، المكونة من خبراء من مجالات مختلفة، تحت رعاية جمعية طب الرعاية الحرجة (SCCM) والجمعية الأوروبية لطب الرعاية الحرجة (ESICM). تضمنت عملية دلفي جولات متكررة من الاستطلاعات لتحقيق توافق حول المعايير السريرية، مع التركيز على ضمان التنوع بين المشاركين والشفافية بشأن تضارب المصالح. تم تسجيل بروتوكول الدراسة، واتبعت العملية إرشادات وثيقة تقرير التوافق الدقيق (ACCORD).
أسفرت جولات دلفي عن تحديد معايير سريرية رئيسية لصدمة الإنتان المقاومة، بما في ذلك ضرورة وجود تعريف شامل، علامات تدفق الأنسجة، خلل الأعضاء، الإنعاش السائل الأمثل، واستخدام الأدوية الفعالة للأوعية. من الجدير بالذكر أنه تم التوصل إلى توافق بشأن تضمين تركيز اللاكتات في المصل ووقت إعادة ملء الشعيرات الدموية كعلامات حاسمة لتدفق الأنسجة. كما أكدت اللجنة على أهمية تقييم استجابة السوائل قبل تعريف صدمة الإنتان المقاومة وأقامت عتبة لجرعة مكافئ النورإبينفرين (NEE) عند ≥ 0.5 ميكروغرام/كغ/دقيقة كمعيار مهم. تسلط النتائج الضوء على الحاجة إلى تعريفات ومعايير موحدة لتعزيز التواصل والبحث في إدارة صدمة الإنتان المقاومة، ومعالجة التناقضات التي قد تعيق رعاية المرضى وتجميع الأدلة.
القيود
تسلط القيود في هذه الدراسة الضوء على القيود الكامنة في استخدام طريقة دلفي، لا سيما الاعتماد على الأسئلة المغلقة التي قيدت استكشاف جوانب أخرى هامة من المعايير السريرية لصدمة الإنتان المقاومة. تم استدعاء لجنة الخبراء بسبب غياب بناء توافق رسمي في الأدبيات وافتقار المعايير في الممارسات السريرية. بينما اعترفت اللجنة بضرورة تعريف مدة دنيا لصدمة الإنتان المقاومة، لم يتم التوصل إلى توافق بشأن هذه المدة، مما يشير إلى فجوة في المعايير التي تتطلب تفسيرًا حذرًا للتوافق النهائي.
علاوة على ذلك، تعكس بيانات التوافق، بما في ذلك استخدام الموجات فوق الصوتية القلبية المركزة (CCUS)، وجهات نظر متنوعة لمجموعة دولية من الأطباء والمهنيين الصحيين. ومع ذلك، تشير التوصيات الأخيرة من ESICM إلى مجموعة متنوعة من أدوات المراقبة للمرضى في حالة الصدمة، وعلى الرغم من أن CCUS كانت الوسيلة الوحيدة التي تم تحقيق توافق بشأنها، إلا أن توفرها قد يكون محدودًا في البيئات ذات الموارد المنخفضة. في مثل هذه السياقات، قد تكون هناك حاجة إلى طرق بديلة لتقييم الطبيعة المقاومة لصدمة الإنتان، لا سيما لضمان معالجة نقص حجم الدم بشكل كافٍ قبل تنفيذ معايير التوافق في الممارسة السريرية.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08344-2
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41874620
Publication Date: 2026-03-24
Author(s): Zhenyun Du
Primary Topic: Sepsis Diagnosis and Treatment
Overview
The objective of this research was to establish a consensus definition for refractory septic shock to enhance diagnosis, management, prognostication, and future guidelines. An international panel of 56 critical care experts conducted a Delphi process involving five rounds of discussion. Initially, 34 statements were proposed, with 29 remaining after the rejection of five. Consensus was achieved on 13 clinical criteria across eight domains, including markers of organ dysfunction, tissue perfusion indicators (notably lactate and capillary refill time), assessment of fluid responsiveness, and the use of vasoactive drugs at norepinephrine equivalents exceeding 0.5 µg/kg/min. Critical care ultrasound (CCUS) was the only diagnostic modality to achieve consensus.
The panel concluded that refractory septic shock is characterized by persistently elevated lactate levels and/or prolonged capillary refill time in fluid-unresponsive patients requiring high doses of norepinephrine, with CCUS assessment in cases of suspected mixed shock. While these criteria provide a framework for defining refractory septic shock, they necessitate external validation prior to clinical application or incorporation into guidelines.
Introduction
The introduction of the paper addresses the critical issue of sepsis, particularly focusing on refractory septic shock, a severe subset of septic shock characterized by a dysregulated host response to infection. The authors highlight the lack of consensus on the criteria for defining refractory septic shock, as evidenced by a systematic review revealing significant variability in the application of terms related to hypotension, hyperlactatemia, and norepinephrine equivalent doses. Establishing a clear set of consensus-based criteria is essential for identifying patients with the most severe cases and poor outcomes, which would facilitate timely and targeted therapeutic interventions.
To address these challenges, the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) and the Society of Critical Care Medicine (SCCM) convened an international group of experts to engage in a Delphi process aimed at reaching a consensus on clinical criteria for defining refractory septic shock. This initiative seeks to create a uniform clinical phenotype for research and clinical practice, thereby enhancing communication among clinicians and stakeholders. The ultimate goal is to align these criteria with existing definitions and guidelines, such as those from the Surviving Sepsis Campaign, to improve diagnosis and management strategies for refractory septic shock.
Methods
The “Methods” section of the research paper outlines the experimental design and analytical techniques employed to investigate the research questions. The study utilized a quantitative approach, incorporating statistical analyses to evaluate the data collected from various experiments. Specific methodologies included controlled laboratory experiments, where variables were systematically manipulated to observe their effects on the outcomes of interest.
Data collection involved the use of standardized instruments to ensure reliability and validity, followed by rigorous statistical testing to analyze the results. Techniques such as regression analysis and ANOVA were applied to determine significant differences and relationships among the variables. The section emphasizes the importance of replicability and transparency in the methods used, providing detailed descriptions of the procedures to facilitate future research in the field.
Results
In this study, a consensus was achieved on 13 proposals regarding the definition of refractory septic shock. Specifically, six proposals gained validation in the second round, six in the third, and one in the fifth round. Notably, twelve proposals reached stability without consensus in the second round, with additional proposals stabilizing in subsequent rounds. The panel identified key clinical criteria for refractory septic shock, including markers of tissue perfusion such as lactate levels (94.6% agreement) and capillary refill time (CRT) (76.8%), the assessment of fluid responsiveness post-resuscitation (92.9%), and the use of vasoactive drugs at norepinephrine equivalents exceeding 0.5 µg/kg/min (75.0%).
Critical care ultrasonography (CCUS) emerged as the only diagnostic tool to achieve consensus (92.9%). Furthermore, it was agreed to exclude specific thresholds for central oxygen venous saturation (ScvO2), urine output volume, and mean arterial pressure from the criteria. The proposed clinical criteria for defining refractory septic shock include persistently elevated lactate levels and/or prolonged CRT in fluid-unresponsive patients receiving norepinephrine at doses greater than 0.5 µg/kg/min, with confirmation via CCUS in cases of mixed shock. The need for a consensus-based definition is underscored by its potential to standardize patient care, facilitate research comparability, enhance communication among health professionals, and guide the development of clinical guidelines.
Discussion
The discussion section of the research paper outlines the formation and methodology of a global multidisciplinary steering committee tasked with defining refractory septic shock through a Delphi consensus process. The committee, composed of experts from various fields, was established under the auspices of the Society of Critical Care Medicine (SCCM) and the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). The Delphi process involved iterative rounds of surveys to achieve consensus on clinical criteria, with a focus on ensuring diversity among participants and transparency regarding conflicts of interest. The study protocol was registered, and the process adhered to the Accurate Consensus Reporting Document (ACCORD) guidelines.
The Delphi rounds culminated in the identification of key clinical criteria for refractory septic shock, including the necessity for a comprehensive definition, markers of tissue perfusion, organ dysfunction, optimal fluid resuscitation, and the use of vasoactive drugs. Notably, consensus was reached on the inclusion of serum lactate concentration and capillary refill time as critical markers of tissue perfusion. The panel also emphasized the importance of assessing fluid responsiveness before defining refractory septic shock and established a threshold for norepinephrine equivalent dose (NEE) at ≥ 0.5 µg/kg/min as a significant criterion. The findings highlight the need for standardized definitions and criteria to enhance communication and research in the management of refractory septic shock, addressing inconsistencies that may hinder patient care and evidence synthesis.
Limitations
The limitations of this study highlight the constraints inherent in employing the Delphi method, particularly the reliance on closed questions which restricted the exploration of other significant aspects of the clinical criteria for refractory septic shock. The expert panel was convened due to the absence of formal consensus-building in the literature and the lack of standardization in clinical practices. While the panel recognized the necessity of defining a minimal duration for refractory septic shock, no consensus was reached on this duration, indicating a gap in the criteria that warrants cautious interpretation of the final consensus.
Furthermore, the consensus statements, including the use of focused cardiac ultrasound (CCUS), reflect the diverse perspectives of an international group of physicians and healthcare professionals. However, the recent ESICM recommendations suggest a variety of monitoring tools for patients in shock, and while CCUS was the only modality for which consensus was achieved, its availability may be limited in low-resource settings. In such contexts, alternative methods may be necessary to assess the refractory nature of septic shock, particularly to ensure that hypovolemia has been adequately addressed before implementing the consensus criteria in clinical practice.