DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.106262
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42078216
تاريخ النشر: 2026-04-01
المؤلف: Simon B Bactawar وآخرون
الموضوع الرئيسي: علم الوراثة الدوائية واستقلاب الأدوية
نظرة عامة
تناقش هذه الفقرة حالة تتعلق بمريضة تبلغ من العمر 81 عامًا تعاني من الرجفان الأذيني، ومرض الشريان التاجي، وفشل القلب، والتي تعرضت لبطء شديد في ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم بعد أن تم وصفها بـ Paxlovid (نيرماتريلفير/ريتونافير) لعلاج COVID-19. يُعرف مكون الريتونافير في Paxlovid بأنه مثبط لإنزيمات CYP3A4 وCYP2D6، والتي تعتبر حاسمة لتمثيل الأدوية القلبية الوعائية المختلفة. في هذه الحالة، كانت المريضة تتبع نظامًا يتضمن رانولازين، ديلتيازيم، وميتوبرولول، وكلها من الركائز لهذه المسارات. بعد بدء استخدام Paxlovid، انخفض معدل ضربات قلب المريضة إلى 41 نبضة في الدقيقة من مستوى أساسي يبلغ حوالي 66 نبضة في الدقيقة، وانخفض ضغط دمها إلى 57/36 مم زئبقي، مما أدى إلى انهيار هيموديناميكي سريع.
توضح الحالة تفاعلًا كبيرًا بين الأدوية حيث أدى تثبيط إنزيمات CYP بواسطة الريتونافير إلى تراكم فوق العلاجي لأدوية القلب والأوعية الدموية الخاصة بالمريضة، مما أدى إلى أزمة تهدد الحياة. بعد التوقف عن استخدام Paxlovid وتقديم الرعاية الداعمة، تم استقرار حالة المريضة وتم إخراجها في اليوم التالي. تؤكد النتائج على ضرورة إجراء مراجعة شاملة للأدوية قبل وصف Paxlovid، خاصة للمرضى الذين يتلقون علاجات قلبية وعائية عالية المخاطر. يوصي المؤلفون بالنظر في تقليل الجرعات لمثل هذه الأدوية لتخفيف خطر الآثار الجانبية الشديدة المرتبطة بتفاعلات الريتونافير الدوائية.
مقدمة
تناقش مقدمة الورقة ظهور SARS-CoV-2 كعامل مسبب لـ COVID-19، الذي أصبح سببًا رئيسيًا للوفاة في الولايات المتحدة في عام 2020. استجابةً للجائحة، تم تطوير عدة خيارات علاجية، بما في ذلك الدواء المضاد للفيروسات Paxlovid، الذي أظهر فعالية في تقليل معدلات الاستشفاء بين مرضى COVID-19، بغض النظر عن حالة تطعيمهم. تُعزى فعالية Paxlovid إلى مكوناته، وخاصة نيرماتريلفير، وهو مثبط لبروتين 3CLpro، وريتونافير، الذي يعزز فعالية نيرماتريلفير النظامية من خلال تثبيط إنزيمات السيتوكروم P450.
تسلط المقدمة أيضًا الضوء على المخاطر القلبية الوعائية المحتملة المرتبطة بـ Paxlovid، مشيرةً إلى أن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية قد حددت تفاعلات مع أدوية قلبية وعائية مختلفة بسبب تثبيط المسارات الدوائية. بينما يمكن أن يسبب SARS-CoV-2 بطء نظم القلب وكتل القلب بشكل مستقل، هناك حالات موثقة من الانهيار الهيموديناميكي المرتبطة بـ Paxlovid، خاصة عند دمجه مع أدوية القلب. تقدم الورقة دراسة حالة لمريضة تبلغ من العمر 81 عامًا تعرضت لبطء نظم القلب العرضي بعد تلقيها Paxlovid لعلاج COVID-19، مما يبرز الحاجة إلى مزيد من التحقيق في الآثار القلبية الوعائية للدواء.
مناقشة
في هذا العرض للحالة، تعرضت مريضة تبلغ من العمر 81 عامًا تعاني من عدة حالات مرضية مصاحبة، بما في ذلك مرض الشريان التاجي والرجفان الأذيني، لبطء شديد في ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم بعد بدء علاج Paxlovid لـ COVID-19. على الرغم من تلقيها العلاج القياسي، تدهورت حالتها، مما أدى إلى الارتباك وعدم الاستجابة. أظهرت التقييمات الأولية بطء شديد في ضربات القلب (معدل ضربات القلب 41 نبضة في الدقيقة) وانخفاض ضغط الدم (ضغط الدم 57/36 مم زئبقي)، مع ظهور اختبارات المختبر أنيميا مستقرة وخافض كلوريد الدم. بعد التوقف عن تناول أدوية القلب الخاصة بها وإعطاء الأتروبين عن طريق الوريد، تحسن معدل ضربات قلبها، وتم إدخالها بعد ذلك للتنبيب لحماية مجرى الهواء.
تؤكد المناقشة على التعقيدات الدوائية المرتبطة بـ Paxlovid، وخاصة دور الريتونافير كمثبط قوي لإنزيمات السيتوكروم P450، مما يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع مستويات المصل من عوامل القلب والأوعية الدموية مثل رانولازين وديلتيازيم. من المحتمل أن يكون هذا التفاعل قد أدى إلى عدم استقرار المريضة الهيموديناميكي. تشير العلاقة الزمنية بين إعطاء Paxlovid وانهيار المريضة، إلى جانب تعافيها السريع بعد التوقف عن استخدام الدواء، إلى تفاعل كبير بين الأدوية بدلاً من تأثير مباشر لـ COVID-19. تؤكد النتائج على ضرورة إجراء مراجعة شاملة للأدوية قبل وصف Paxlovid، خاصة في المرضى الذين يتلقون نظمًا قلبية وعائية معقدة، وتبرز توصيات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لتعديلات الجرعة للأدوية عالية المخاطر لمنع الأحداث السلبية الشديدة.
DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.106262
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42078216
Publication Date: 2026-04-01
Author(s): Simon B Bactawar et al.
Primary Topic: Pharmacogenetics and Drug Metabolism
Overview
The section discusses a case involving an 81-year-old female patient with atrial fibrillation, coronary artery disease, and heart failure who experienced severe bradycardia and hypotension after being prescribed Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) for COVID-19. The ritonavir component of Paxlovid is known to inhibit CYP3A4 and CYP2D6 enzymes, which are crucial for the metabolism of various cardiovascular medications. In this instance, the patient was on a regimen that included ranolazine, diltiazem, and metoprolol, all of which are substrates of these pathways. Following the initiation of Paxlovid, the patient’s heart rate dropped to 41 bpm from a baseline of approximately 66 bpm, and her blood pressure fell to 57/36 mmHg, leading to rapid hemodynamic collapse.
The case illustrates a significant drug-drug interaction where the inhibition of CYP enzymes by ritonavir resulted in the supratherapeutic accumulation of the patient’s cardiovascular medications, culminating in a life-threatening crisis. After discontinuation of Paxlovid and supportive care, the patient was stabilized and discharged the following day. The findings underscore the necessity of thorough medication reconciliation prior to prescribing Paxlovid, particularly for patients on high-risk cardiovascular therapies. The authors recommend considering dose reductions for such medications to mitigate the risk of severe adverse effects associated with ritonavir’s pharmacological interactions.
Introduction
The introduction of the paper discusses the emergence of SARS-CoV-2 as the causative agent of COVID-19, which became a leading cause of death in the United States in 2020. In response to the pandemic, several treatment options were developed, including the antiviral medication Paxlovid, which has shown efficacy in reducing hospitalization rates among COVID-19 patients, irrespective of their vaccination status. Paxlovid’s effectiveness is attributed to its components, particularly nirmatrelvir, a 3CLpro protease inhibitor, and ritonavir, which enhances nirmatrelvir’s systemic efficacy through the inhibition of cytochrome P450 enzymes.
The introduction also highlights potential cardiovascular risks associated with Paxlovid, noting that the U.S. FDA has identified interactions with various cardiovascular medications due to the inhibition of pharmacokinetic pathways. While SARS-CoV-2 can cause bradyarrhythmias and heart blocks independently, there are documented cases of hemodynamic collapse linked to Paxlovid, especially when combined with cardiovascular drugs. The paper presents a case study of an 81-year-old female patient who experienced symptomatic bradycardia after receiving Paxlovid for COVID-19, underscoring the need for further investigation into the drug’s cardiovascular implications.
Discussion
In this case presentation, an 81-year-old female with multiple comorbidities, including coronary artery disease and atrial fibrillation, experienced severe bradycardia and hypotension following the initiation of Paxlovid therapy for COVID-19. Despite receiving standard treatment, her condition deteriorated, leading to confusion and unresponsiveness. Initial evaluations indicated profound bradycardia (heart rate of 41 bpm) and hypotension (blood pressure of 57/36 mmHg), with laboratory tests revealing stable baseline anemia and hyperchloremia. After discontinuation of her cardiovascular medications and administration of intravenous atropine, her heart rate improved, and she was subsequently intubated for airway protection.
The discussion emphasizes the pharmacokinetic complexities associated with Paxlovid, particularly the role of ritonavir as a potent inhibitor of cytochrome P450 enzymes, which can lead to elevated serum levels of cardiovascular agents like ranolazine and diltiazem. This interaction likely precipitated the patient’s hemodynamic instability. The temporal relationship between Paxlovid administration and the patient’s collapse, along with her rapid recovery upon discontinuation of the drug, suggests a significant drug-drug interaction rather than a direct effect of COVID-19. The findings underscore the necessity for thorough medication reconciliation prior to prescribing Paxlovid, especially in patients on complex cardiovascular regimens, and highlight the FDA’s recommendations for dose adjustments of high-risk medications to prevent severe adverse events.