DOI: https://doi.org/10.1093/bjs/znag040
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41941595
تاريخ النشر: 2026-04-01
المؤلف: Mario Alejandro Fabiani وآخرون
الموضوع الرئيسي: إدارة مرض الشرايين المحيطية
نظرة عامة
تتناول الدراسة تحدي تعريف المرضى الذين يعانون من نقص تروية الأطراف المزمن (CLTI) والذين يتم تصنيفهم على أنهم “لا خيار” (NO) أو “خيار ضعيف” (PO) لإعادة التوعية، وهي قضية حاسمة نظرًا للمخاطر العالية المرتبطة بهؤلاء المرضى. باستخدام عملية دلفي المعدلة، شارك الباحثون 164 متخصصًا في الأوعية الدموية من 30 دولة لتطوير تعريف قائم على الإجماع ومتعدد المجالات يهدف إلى تعزيز التقييم السريري والتقارير.
أسفر الإجماع، الذي تحقق بموافقة تزيد عن 70%، عن إطار عمل متعدد المجالات يسمى ABRFC، والذي يشمل تشريح مرض الشرايين، والبيولوجيا، والمخاطر، والوظيفة، والسياق. تشمل النتائج الرئيسية تعريف “قدم الصحراء” على أنها غياب أهداف إعادة التوعية الشريانية البعيدة، والتي تم تأكيدها بواسطة تقنيات التصوير المتقدمة ومحاولة واحدة على الأقل فاشلة لإعادة التوعية (81.6% موافقة). بالإضافة إلى ذلك، عرفت الدراسة القناة الجانبية الذاتية غير الكافية على أنها غياب الوريد الذاتي القابل للاستخدام عبر جميع الأطراف (85% موافقة). تم تصنيف المرضى على أنهم NO لإعادة التوعية بناءً على معايير مثل “قدم الصحراء”، والمخاطر الطبية الممنوعة، والأطراف غير الوظيفية، أو رفض العلاج، بينما تم تحديد مرضى PO من خلال عوامل مثل العدوى الشديدة أو عدم وجود وريد ذاتي (72.1% موافقة). يوفر هذا التعريف المنظم أساسًا للتقييم السريري القياسي وتطوير الإرشادات المستقبلية في إدارة مرضى CLTI.
مقدمة
يعد نقص تروية الأطراف المزمن (CLTI) الشكل الأكثر حدة من مرض الشرايين المحيطية (PAD)، والذي يتميز بمخاطر كبيرة لفقدان الأطراف والوفيات. على الرغم من التقدم في تقنيات إعادة التوعية الجراحية والداخلية، لا يزال العديد من المرضى غير مؤهلين لهذه التدخلات بسبب عوامل مثل عدم كفاية أهداف التدفق أو التدفق الخارجي، أو القنوات الوريدية غير الكافية، أو الأمراض المصاحبة الشديدة. يتم تصنيف هؤلاء المرضى على أنهم “لا خيار” (NO-CLTI) و”خيار ضعيف” (PO-CLTI) لإعادة التوعية الشريانية القياسية. التوقعات لمرضى CLTI الذين لا يتلقون إعادة التوعية سيئة بشكل ملحوظ.
لمعالجة الفجوة العلاجية لمرضى NO-CLTI وPO-CLTI، تم استكشاف استراتيجيات مساعدة وتجريبية متنوعة، بما في ذلك التدخلات العصبية مثل تحفيز الحبل الشوكي، والأدوية الفعالة للأوعية (مثل تسريب البروستنويد)، والعلاج الجيني باستخدام عوامل نمو وعائية، والعلاجات التجديدية المعتمدة على الخلايا، وتحوير الشرايين الوريدية. بينما أفادت بعض الدراسات بتخفيف الأعراض أو تحسينات مؤقتة في إنقاذ الأطراف، لم تظهر التجارب العشوائية فوائد كبيرة مقارنة بالرعاية الطبية المثلى. علاوة على ذلك، لا يزال تعريف NO-CLTI غامضًا، مع تطبيق غير متسق عبر الدراسات، ويشمل كل من الاستحالات التشريحية لإعادة التوعية والحالات التي تكون فيها التدخلات ممكنة تقنيًا ولكن تعتبر غير مناسبة سريريًا.
النتائج
في هذه الدراسة، شارك 164 من أصل 200 متخصص استشاري في الأوعية الدموية (82%) من 30 دولة، بمتوسط خبرة يبلغ 19 عامًا (انحراف معياري قدره 7.8 سنوات) ومتوسط عدد الحالات السنوي 563 حالة. يتم تقديم معلومات تفصيلية عن المشاركين في الجداول S2 وS3. من بين 164 مسجلاً، أكمل 157 الاستبيان في الجولة الأولى خلال فترة ثلاثة أسابيع، مما أسفر عن معدل استجابة قدره 95.7%. بعد ذلك، استجاب 151 مشاركًا (92.1%) للجولة الثانية من الاستفسارات.
المناقشة
تحدد قسم المناقشة في ورقة البحث المنهجية والنتائج لدراسة دلفي تهدف إلى إنشاء تعريف إجماعي للمرضى الذين يعانون من نقص تروية الأطراف المزمن (CLTI) الذين يفتقرون إلى الخيارات لإعادة بناء الشرايين. شارك في الدراسة 157 متخصصًا في الأوعية الدموية من 30 دولة، مما يبرز الحاجة إلى نظام تصنيف واضح وموضوعي نظرًا للاختلاف في الممارسة السريرية بشأن مرضى “لا خيار” و”خيار ضعيف”. شملت عملية دلفي، التي أشرف عليها لجنة توجيهية، عدة جولات حيث قام المشاركون بتقييم البيانات وتقديم الملاحظات، مما أدى في النهاية إلى إطار عمل متعدد الأبعاد يتجسد في نموذج ABRFC (التشريح، البيولوجيا، المخاطر، الوظيفة، السياق).
تشير النتائج الرئيسية إلى أن التعريف التشريحي البحت لحالة “لا خيار” غير كافٍ؛ بدلاً من ذلك، يجب دمج عوامل مثل الأمراض المصاحبة للمرضى، والحالة الوظيفية، والتفضيلات الشخصية في التصنيف. حققت الدراسة إجماعًا على التعريفات الحاسمة، بما في ذلك معايير “قدم الصحراء” وغياب القنوات الوريدية المناسبة. يسمح الإطار المقترح بتقييم دقيق للمرضى، مما يسهل المقارنات الأفضل عبر الدراسات والإعدادات السريرية. ومع ذلك، يعترف المؤلفون بالقيود، بما في ذلك احتمال التحيز في الاختيار وغياب بعض الخبرات السريرية في اللجنة، ويدعون إلى التحقق من التعريفات في البيئات الواقعية لتعزيز قابليتها للتطبيق في توجيه اتخاذ القرارات السريرية والسياسات الصحية.
DOI: https://doi.org/10.1093/bjs/znag040
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41941595
Publication Date: 2026-04-01
Author(s): Mario Alejandro Fabiani et al.
Primary Topic: Peripheral Artery Disease Management
Overview
The study addresses the challenge of defining patients with chronic limb-threatening ischaemia (CLTI) who are classified as having ‘no option’ (NO) or ‘poor option’ (PO) for revascularization, a critical issue given the high risk associated with these patients. Utilizing a modified Delphi process, the researchers engaged 164 vascular specialists from 30 countries to develop a consensus-based, multidomain definition aimed at enhancing clinical assessment and reporting.
The consensus, achieved with over 70% agreement, resulted in a multidomain framework termed ABRFC, which encompasses arterial disease anatomy, biology, risk, function, and context. Key findings include the definition of a ‘desert foot’ as the absence of distal arterial revascularization targets, confirmed by advanced imaging techniques and at least one failed revascularization attempt (81.6% agreement). Additionally, the study defined inadequate autogenous bypass conduit as the absence of usable autologous vein across all limbs (85% agreement). Patients were categorized as NO for revascularization based on criteria such as ‘desert foot’, prohibitive medical risk, non-functional limbs, or refusal of treatment, while PO patients were identified through factors like severe infection or lack of autologous vein (72.1% agreement). This structured definition provides a foundation for standardized clinical assessment and future guideline development in managing CLTI patients.
Introduction
Chronic limb-threatening ischaemia (CLTI) is the most severe form of peripheral arterial disease (PAD), characterized by a significant risk of limb loss and mortality. Despite advancements in surgical and endovascular revascularization techniques, many patients remain ineligible for these interventions due to factors such as inadequate inflow or outflow targets, insufficient venous conduits, or severe comorbidities. These patients are categorized as ‘no-option’ (NO-CLTI) and ‘poor-option’ (PO-CLTI) for standard arterial revascularization. The prognosis for CLTI patients who do not receive revascularization is notably poor.
To address the therapeutic gap for NO-CLTI and PO-CLTI patients, various adjunctive and experimental strategies have been explored, including neuromodulatory interventions like spinal cord stimulation, vasoactive drugs (e.g., prostanoid infusions), gene therapy utilizing angiogenic growth factors, cell-based regenerative therapies, and venous arterialization. While some studies have reported symptomatic relief or temporary improvements in limb salvage, randomized trials have not demonstrated significant benefits over optimal medical care. Furthermore, the definition of NO-CLTI remains ambiguous, with inconsistent application across studies, encompassing both anatomical impossibilities for revascularization and cases where interventions are technically feasible but deemed clinically inappropriate.
Results
In this study, 164 out of 200 invited consultant vascular specialists (82%) from 30 countries participated, with an average of 19 years of experience (standard deviation of 7.8 years) and a mean annual case load of 563 cases. Detailed participant information is provided in Tables S2 and S3. Among the 164 registrants, 157 completed the first-round questionnaire within a three-week period, yielding a response rate of 95.7%. Subsequently, 151 participants (92.1%) responded to the second round of inquiries.
Discussion
The discussion section of the research paper outlines the methodology and findings of a Delphi study aimed at establishing a consensus definition for patients with chronic limb-threatening ischemia (CLTI) who lack options for arterial reconstruction. The study involved 157 vascular specialists from 30 countries, emphasizing the need for a clear, objective classification system due to the variability in clinical practice regarding “no-option” and “poor-option” patients. The Delphi process, overseen by a steering committee, included multiple rounds where participants rated statements and provided feedback, ultimately leading to a multidimensional framework encapsulated in the ABRFC model (Anatomy, Biology, Risk, Function, Context).
Key findings indicate that a purely anatomical definition of “no-option” status is inadequate; instead, factors such as patient comorbidities, functional status, and personal preferences must be integrated into the classification. The study achieved a consensus on critical definitions, including the criteria for “desert foot” and the absence of suitable venous conduits. The proposed framework allows for a nuanced assessment of patients, facilitating better comparisons across studies and clinical settings. However, the authors acknowledge limitations, including potential selection bias and the absence of certain clinical expertise in the panel, and they call for future validation of the definitions in real-world settings to enhance their applicability in guiding clinical decision-making and health policy.