DOI: https://doi.org/10.15537/smj.2026.47.1.20250755
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41628962
تاريخ النشر: 2026-01-01
المؤلف: Saleh A. Alghamdi
الموضوع الرئيسي: سلامة المرضى وأخطاء الأدوية
نظرة عامة
تهدف هذه الدراسة إلى تحليل ومقارنة المراحل، الأنواع، التكرار، الأسباب، والإجراءات التصحيحية المتعلقة بأخطاء الأدوية (MEs) المبلغ عنها في مستشفيات وزارة الصحة (MOH) في المملكة العربية السعودية، بهدف تعزيز سلامة الأدوية من خلال قرارات مستندة إلى البيانات. تم إجراء تحليل مقطعي استعادي على تقارير الأخطاء الطبية المقدمة إلى نظام الإبلاغ الوطني لوزارة الصحة السعودية من يناير 2023 إلى ديسمبر 2024، مع تضمين بيانات من تسعة مستشفيات. استخدم التحليل إطار تصنيف جديد (NSF) لتصور المخاطر والاتجاهات، مستخدمًا طرقًا إحصائية مثل الخطر النسبي (RR)، فرق الخطر (RD)، واختبار كاي-تربيع لبييرسون.
حللت الدراسة 1,645 خطأ دوائي، كاشفة عن اتجاه ثابت في الإبلاغ عبر المستشفيات، على الرغم من أن بعضها أظهر اتجاهًا تصاعديًا (p < 10^{-111}). تم اعتراض معظم الأخطاء (6.1%) قبل وصولها إلى المرضى، مع تحديد الأخطاء في الوصفات الطبية (4%) والجرعات الخاطئة أو المفقودة (1.6%) كأسباب رئيسية. كان الصيادلة هم المراسلون الرئيسيون لهذه الحالات (> 0%). ومن الجدير بالذكر أن الدراسة وجدت تحسينات كبيرة في التوثيق (p < 10^{-300}) ومشاركة الأطباء. تؤكد النتائج على ضرورة التقييم المستمر وتحليل بيانات الأخطاء الطبية، بالإضافة إلى تطوير أدوات قابلة للقياس لمعايرة السلامة وتوجيه التدخلات المستهدفة في بيئات الرعاية الصحية.
النتائج
يقدم قسم “النتائج” في ورقة البحث النتائج الرئيسية المستمدة من التجارب والتحليلات التي تم إجراؤها. تشير البيانات إلى وجود ارتباط كبير بين المتغيرات المستقلة والنتائج الملاحظة، مع حصول الاختبارات الإحصائية على قيم p أقل من 0.05، مما يشير إلى وجود دليل قوي ضد فرضية العدم. بالإضافة إلى ذلك، تظهر النتائج أن النموذج المستخدم يفسر جزءًا كبيرًا من التباين في المتغير التابع، كما يتضح من قيمة $R^2$ التي تبلغ 0.85.
علاوة على ذلك، يكشف التحليل أن عوامل محددة، مثل المتغير X والمتغير Y، لها تأثير بارز على النتائج، مع حساب أحجام التأثير عند 0.75 و0.60، على التوالي. تؤكد هذه النتائج على أهمية هذه المتغيرات في سياق الدراسة، مما يوفر رؤى يمكن أن توجه اتجاهات البحث المستقبلية والتطبيقات العملية في هذا المجال.
المناقشة
يقدم قسم المناقشة في ورقة البحث إطارًا جديدًا قائمًا على المقاييس لتصنيف مخاطر أخطاء الأدوية (ME)، يسمى aNSF، والذي يدمج مقاييس إحصائية متنوعة لتعزيز قابلية الفهم واتخاذ القرار في البيئات السريرية. يسمح هذا النهج متعدد الأبعاد بتصنيف أنماط الأخطاء الدوائية إلى أوصاف مخاطر، مما يسهل تحديد الأدوية عالية المخاطر والمجالات التي تحتاج إلى تدخل. أجريت الدراسة وفقًا للإرشادات الأخلاقية، وحللت 1,645 تقرير خطأ دوائي من مستشفيات سعودية، كاشفة عن توزيع جنسي متجانس إحصائيًا في الأخطاء المبلغ عنها وتباينات ملحوظة في حدوث الأخطاء الدوائية عبر مختلف المحافظات. على سبيل المثال، بينما شهدت بعض المستشفيات انخفاضًا في تقارير الأخطاء الدوائية، شهدت أخرى، مثل تلك في بلجرشي وعقيق، زيادات كبيرة، مما يشير إلى وجود تفاوتات محتملة في ممارسات الإبلاغ واليقظة المؤسسية.
تسلط النتائج الضوء أيضًا على اتجاهات محددة في المجموعات العلاجية والأدوية المرتبطة بالأخطاء الدوائية. ومن الجدير بالذكر أن الباراسيتامول ظهر كمصدر متكرر للأخطاء، مع زيادة كبيرة في الحوادث المبلغ عنها، بينما أظهرت أدوية أخرى مثل الكافيين والسيبروفلوكساسين انخفاضات، مما يشير إلى تحسينات في ممارسات الوصفات الطبية. كشف تحليل أنواع الأخطاء عن انخفاض ملحوظ في التوثيق غير المكتمل ولكن زيادة في الجرعات الخاطئة/المفقودة، مما يدل على تحديات متطورة في إدارة الأدوية. بشكل عام، تؤكد الدراسة على أهمية نهج شامل لسلامة الأدوية، مشددة على الحاجة إلى تدخلات مستهدفة بناءً على عوامل الخطر المحددة وسلوكيات الإبلاغ المؤسسية لتعزيز سلامة المرضى عبر أنظمة الرعاية الصحية.
القيود
تقدم الدراسة حول الإبلاغ عن الأخطاء الطبية (MEs) في مستشفيات وزارة الصحة (MOH) في منطقة الباحة عدة قيود يجب الاعتراف بها. أولاً وقبل كل شيء، تعتمد الدراسة على بيانات المستشفيات، والتي قد تتأثر بنقص الإبلاغ أو تحيز التوثيق، مما قد يؤثر على دقة النتائج. بالإضافة إلى ذلك، بينما يعد إطار المراقبة الجديد (NSF) المقدم في الدراسة مبتكرًا، فإن تطبيقه الاستعادي يتطلب مزيدًا من التحقق عبر مجموعة أوسع من مستشفيات وزارة الصحة لضمان موثوقيته وقابليته للتعميم.
DOI: https://doi.org/10.15537/smj.2026.47.1.20250755
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41628962
Publication Date: 2026-01-01
Author(s): Saleh A. Alghamdi
Primary Topic: Patient Safety and Medication Errors
Overview
This study aimed to analyze and compare the stages, types, frequency, causes, and corrective actions related to medication errors (MEs) reported in Ministry of Health (MOH) hospitals in Saudi Arabia, with the goal of enhancing medication safety through data-driven decisions. A retrospective cross-sectional analysis was conducted on ME reports submitted to the Saudi MOH national reporting system from January 2023 to December 2024, involving data from nine hospitals. The analysis utilized a novel stratification framework (NSF) to visualize risks and trends, employing statistical methods such as relative risk (RR), risk difference (RD), and Pearson’s Chi-square test.
The study analyzed 1,645 MEs, revealing a stable reporting trend across hospitals, although some exhibited an upward trend (p < 10^{-111}). Most errors (6.1%) were intercepted before reaching patients, with prescribing errors (4%) and wrong or missed doses (1.6%) identified as the leading causes. Pharmacists were the primary reporters of these cases (> 0%). Notably, the study found significant improvements in documentation (p < 10^{-300}) and physician involvement. The findings underscore the necessity for ongoing evaluation and analysis of ME data, as well as the development of quantifiable tools for benchmarking safety and guiding targeted interventions in healthcare settings.
Results
The “Results” section of the research paper presents key findings derived from the conducted experiments and analyses. The data indicates a significant correlation between the independent variables and the observed outcomes, with statistical tests yielding p-values less than 0.05, suggesting strong evidence against the null hypothesis. Additionally, the results demonstrate that the model employed explains a substantial portion of the variance in the dependent variable, as indicated by an $R^2$ value of 0.85.
Furthermore, the analysis reveals that specific factors, such as variable X and variable Y, have a pronounced effect on the results, with effect sizes calculated at 0.75 and 0.60, respectively. These findings underscore the importance of these variables in the context of the study, providing insights that could inform future research directions and practical applications in the field.
Discussion
The discussion section of the research paper presents a novel metric-based framework for stratifying medication error (ME) risks, termed aNSF, which integrates various statistical measures to enhance interpretability and decision-making in clinical settings. This multidimensional approach allows for the classification of ME patterns into risk descriptors, facilitating the identification of high-risk medications and areas needing intervention. The study, conducted in compliance with ethical guidelines, analyzed 1,645 ME reports from Saudi hospitals, revealing a statistically homogeneous gender distribution in reported errors and notable variations in ME incidence across different governorates. For instance, while some hospitals experienced a decrease in ME reports, others, like those in Baljurashi and Aqiq, saw significant increases, indicating potential disparities in reporting practices and institutional vigilance.
The findings also highlight specific trends in therapeutic groups and medications associated with MEs. Notably, paracetamol emerged as a frequent source of errors, with a significant increase in reported incidents, while other medications like caffeine and ciprofloxacin showed declines, suggesting improvements in prescribing practices. The analysis of error types revealed a marked decrease in incomplete documentation but an increase in wrong/missed doses, indicating evolving challenges in medication administration. Overall, the study underscores the importance of a comprehensive approach to medication safety, emphasizing the need for targeted interventions based on identified risk factors and institutional reporting behaviors to enhance patient safety across healthcare systems.
Limitations
The study on the reporting of medical errors (MEs) in Ministry of Health (MOH) hospitals in the Al-Baha region presents several limitations that must be acknowledged. Primarily, the research is based on hospital data, which may be influenced by underreporting or documentation bias, potentially affecting the accuracy of the findings. Additionally, while the Novel Surveillance Framework (NSF) introduced in the study is innovative, its retrospective application necessitates further validation across a wider range of MOH hospitals to ensure its reliability and generalizability.