DOI: https://doi.org/10.1097/qai.0000000000003396
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38346426
تاريخ النشر: 2024-02-13
المؤلف: Nicky J. Mehtani وآخرون
الموضوع الرئيسي: التشرد والقضايا الاجتماعية
نظرة عامة
تبحث الدراسة في جدوى تنفيذ مضادات الفيروسات القهقرية طويلة المفعول (LA) لعلاج فيروس نقص المناعة البشرية والوقاية منه بين الأشخاص الذين يستخدمون المخدرات والأشخاص الذين يعانون من التشرد (PEH) في مركز الموارد الصحية ماريا إكس. مارتينيز في سان فرانسيسكو. شملت الدراسة نموذج رعاية متعددة التخصصات قدمت LA-ART و LA-PrEP للمرضى الذين واجهوا صعوبة في الالتزام بالعلاجات الفموية اليومية. على مدى فترة 24 شهرًا، بدأ 33 مريضًا العلاج، مع ديموغرافيات ملحوظة تشمل متوسط عمر 37 عامًا، وتمثيل كبير للأفراد المتحولين جنسياً/غير الثنائيين (27%)، وانتشار مرتفع لاضطرابات تعاطي المواد. من بين 18 مريضًا مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية، بدأ 14 منهم LA-ART، محققين معدل مرتفع من قمع الفيروسات (94%)، على الرغم من أن العديد منهم قدموا بمستويات فيروسية قابلة للاكتشاف في البداية.
تسلط النتائج الضوء على إمكانية استخدام مضادات الفيروسات القهقرية طويلة المفعول لمعالجة الحواجز التي تواجهها الفئات المحرومة في الإعدادات الصحية التقليدية. تم نسب نجاح البرنامج إلى الوصول منخفض الحواجز، والتسليم القائم على المجتمع، ومشاركة موظفي التوعية. ومع ذلك، تم تحديد تحديات مثل الحاجة إلى زيادة عدد الموظفين، والمخاطر المرتبطة بوقف العلاج، والتكرار العالي لمراقبة المختبرات. تشمل التوصيات للتنفيذ المستقبلي تحسين جداول سحب المختبرات، وتسهيل بدء LA-PrEP في نفس اليوم، واستكشاف استراتيجيات التواصل المتمحورة حول المريض لتعزيز الاحتفاظ بالرعاية. بشكل عام، بينما أظهر البرنامج التجريبي نتائج واعدة، فإنه يبرز ضرورة وجود دعم هيكلي وتدخلات مخصصة لخدمة هذه الفئة الضعيفة بشكل فعال.
مقدمة
تسلط المقدمة الضوء على التحديات الكبيرة التي يواجهها الأشخاص الذين يعانون من التشرد (PEH) في الالتزام بعلاج فيروس نقص المناعة البشرية واستراتيجيات الوقاية، وخاصة العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية الفموية (ART) والوقاية قبل التعرض (PrEP). تساهم الحواجز الهيكلية والنفسية الاجتماعية، بما في ذلك انعدام الأمن الغذائي، واستخدام المواد، ونقص الوصول إلى تخزين الأدوية بشكل آمن، في انخفاض معدلات قمع فيروس نقص المناعة البشرية بين PEH. في سان فرانسيسكو، حقق فقط 27% من PEH و64% من الأشخاص الذين يحقنون المخدرات (PWID) قمع الفيروس في عام 2021، مقارنة بـ 73% من الأفراد الذين لديهم سكن. أدت هذه الفجوة إلى زيادة انتقال فيروس نقص المناعة البشرية داخل هذه المجتمعات، حيث تحدث 1 من كل 4 تشخيصات جديدة بين PEH أو PWID.
تقدم التطورات الأخيرة في علاج فيروس نقص المناعة البشرية طويل المفعول (LA)، مثل الكابوتيجرافير/ريلبيفيرين (CAB/RPV)، حلولًا محتملة لتحسين الالتزام بين PEH. بينما أظهر CAB/RPV فعالية في التجارب السريرية، لا يزال تطبيقه في الإعدادات الواقعية، وخاصة بين المرضى الذين لديهم مستويات فيروسية قابلة للاكتشاف في البداية، غير مستكشف بشكل كاف. يمكن أن يعالج إدخال نهج “مباشر إلى الحقن” تحديات الالتزام ويعزز إمكانية الوصول إلى العلاج. تقدم هذه الورقة نتائج رصدية من برنامج متعدد التخصصات وسع الوصول إلى مضادات الفيروسات القهقرية طويلة المفعول لـ PEH من خلال عيادة بلدية منخفضة الحواجز، خدمت ما يقرب من 7,000 فرد خلال السنة المالية 2021-22، وتؤكد على الحاجة إلى مزيد من البحث حول جدوى LA-ART و LA-PrEP في الإعدادات القائمة على المجتمع.
الطرق
توضح قسم “الطرق” تصميم التجربة والتقنيات التحليلية المستخدمة في الدراسة. يتفصل في معايير اختيار المشاركين، والتدخلات المحددة التي تم إدارتها، ومدة الدراسة. تشمل المنهجية أساليب نوعية وكمية، مما يضمن تحليلًا شاملاً للبيانات المجمعة.
تم إجراء التحليلات الإحصائية باستخدام برامج قياسية، مع تحديد مستويات الدلالة عند p < 0.05. استخدم الباحثون اختبارات متنوعة، مثل اختبارات t وANOVA، لتقييم الفروق بين المجموعات. بالإضافة إلى ذلك، يصف القسم البروتوكولات لجمع البيانات، بما في ذلك الاستطلاعات والقياسات المخبرية، التي كانت حاسمة لتقييم نتائج التدخلات. بشكل عام، تم تصميم الطرق بدقة لضمان موثوقية وصدق النتائج.
النتائج
في دراسة أجريت بين نوفمبر 2021 ونوفمبر 2023، بدأ 33 مريضًا العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية طويلة المفعول (LA) في WPIC، بما في ذلك 18 شخصًا مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية (PWH) الذين بدأوا العلاج بالكابوتيجرافير/ريلبيفيرين (CAB/RPV) و15 مرشحًا للوقاية قبل التعرض (PrEP) الذين بدأوا CAB. كان لدى المجموعة متوسط عمر 37 عامًا وشملت سكانًا متنوعين، حيث عرّف 27% منهم أنفسهم كمتحولين جنسياً أو غير ثنائيين و73% كغير بيض. ومن الجدير بالذكر أن 82% من المرضى لم يكن لديهم وصول موثوق إلى الهواتف المحمولة، وواجه جزء كبير منهم عدم استقرار سكني، حيث كان 27% منهم بلا مأوى في الشارع.
من بين 18 PWH، كان 14 منهم يحملون الفيروس في البداية، حيث لم يحقق بعضهم قمع الفيروس من قبل. بعد متوسط 9.67 أشهر على LA-ART، حقق 94% من هؤلاء المرضى قمعًا فيروسيًا أو حافظوا عليه، مع تلقي الغالبية حقنهم في الوقت المحدد. ومع ذلك، تطور مقاومة إضافية لدى مريضين يحملان طفرات مقاومة للريلبيفيرين في البداية بسبب تأخيرات في الحقن مرتبطة باستخدام المواد ومشاكل الصحة النفسية، مما استدعى إيقاف LA-ART خلال ستة أشهر. على الرغم من ذلك، أظهر كلا المريضين تحسينات كبيرة في عدد خلايا CD4 والصحة العامة بعد بدء LA-ART، مما يبرز الفوائد المحتملة لهذا النهج العلاجي حتى في الظروف الصعبة.
المناقشة
تتناول قسم المناقشة في ورقة البحث تنفيذ ونتائج برنامج مضادات الفيروسات القهقرية طويلة المفعول (LA-ART) في عيادة الرعاية المتكاملة للشخص بالكامل (WPIC)، المصممة لخدمة الأشخاص الذين يعانون من التشرد (PEH) والأفراد الذين يستخدمون المخدرات. يتكيف البرنامج مع البروتوكولات من عيادة فيروس نقص المناعة البشرية في مستشفى سان فرانسيسكو العام لتوفير وصول سلس إلى مضادات الفيروسات القهقرية طويلة المفعول، مما يسمح للمرضى ببدء العلاج دون الحاجة إلى قمع الفيروس مسبقًا. تشمل معايير الأهلية الرئيسية الالتزام بالحقن المجدولة وسحب المختبرات، وفهم المخاطر المرتبطة بوقف العلاج، والمشاركة السابقة مع خدمات الرعاية الصحية. لقد نجح البرنامج في الحفاظ على معدل مرتفع من القمع الفيروسي المستدام (94%) بين المرضى، على الرغم من أن العديد منهم بدأوا بمستويات فيروسية قابلة للاكتشاف، وظل جميع المشاركين في مجموعة LA-PrEP خاليين من فيروس نقص المناعة البشرية.
تكشف البيانات المجمعة على مدى الـ 24 شهرًا الأولى أن الغالبية العظمى من الحقن تم إعطاؤها في الوقت المحدد، مع نسبة ملحوظة تحدث خارج الإعدادات التقليدية للعيادات، مما يبرز قدرة البرنامج على التكيف مع احتياجات السكان المستهدفين. تضمنت التحديات تأخيرات في سحب المختبرات والتعقيدات النفسية الاجتماعية التي واجهها المرضى، مما أدى أحيانًا إلى توقف العلاج وتطور المقاومة. تشير النتائج إلى أنه بينما يعد برنامج LA-ART قابلاً للتطبيق وفعالًا في بيئة منخفضة الحواجز، فإن تحسينات إضافية في دعم المرضى، مثل تقليل تكرار سحب المختبرات وتسهيل بدء العلاج في نفس اليوم، يمكن أن تعزز الاحتفاظ والالتزام. تؤكد الدراسة على أهمية التدخلات المخصصة للفئات الضعيفة وتثير اعتبارات أخلاقية بشأن إمكانية الوصول إلى LA-ART في ظل الحواجز النفسية الاجتماعية الكبيرة.
DOI: https://doi.org/10.1097/qai.0000000000003396
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38346426
Publication Date: 2024-02-13
Author(s): Nicky J. Mehtani et al.
Primary Topic: Homelessness and Social Issues
Overview
The research investigates the feasibility of implementing long-acting (LA) antiretrovirals for HIV treatment and prevention among people who use drugs and those experiencing homelessness (PEH) at the Maria X. Martinez Health Resource Center in San Francisco. The study involved a multidisciplinary care model that provided LA-ART and LA-PrEP to patients who struggled with adherence to daily oral therapies. Over a 24-month period, 33 patients initiated treatment, with notable demographics including a median age of 37 years, significant representation of transgender/non-binary individuals (27%), and a high prevalence of substance use disorders. Among the 18 patients with HIV, 14 began LA-ART, achieving a high rate of virologic suppression (94%), despite many presenting with detectable viremia at baseline.
The findings highlight the potential of LA antiretrovirals to address barriers faced by underserved populations in traditional healthcare settings. The program’s success was attributed to low-barrier access, community-based delivery, and the involvement of outreach personnel. However, challenges such as the need for increased staffing, the risks associated with treatment interruptions, and the high frequency of lab monitoring were identified. Recommendations for future implementation include optimizing lab draw schedules, facilitating same-day initiation of LA-PrEP, and exploring patient-centered communication strategies to enhance care retention. Overall, while the pilot program demonstrated promising outcomes, it underscores the necessity for structural supports and tailored interventions to effectively serve this vulnerable population.
Introduction
The introduction highlights the significant challenges faced by people experiencing homelessness (PEH) in adhering to HIV treatment and prevention strategies, particularly oral antiretroviral treatment (ART) and pre-exposure prophylaxis (PrEP). Structural and psychosocial barriers, including food insecurity, substance use, and lack of access to safe medication storage, contribute to low rates of HIV virologic suppression among PEH. In San Francisco, only 27% of PEH and 64% of people who inject drugs (PWID) achieved viral suppression in 2021, compared to 73% of housed individuals with HIV. This disparity has led to increased HIV transmission within these communities, with 1 in 4 new diagnoses occurring among PEH or PWID.
Recent advancements in long-acting (LA) HIV treatment, such as intramuscular cabotegravir/rilpivirine (CAB/RPV), offer potential solutions to improve adherence among PEH. While CAB/RPV has shown effectiveness in clinical trials, its application in real-world settings, particularly among patients with baseline HIV viremia, remains underexplored. The introduction of a “direct-to-inject” approach could address adherence challenges and enhance treatment accessibility. This paper presents observational findings from a multidisciplinary program that expanded LA antiretroviral access to PEH through a low-barrier municipal clinic, serving nearly 7,000 individuals during the 2021-22 fiscal year, and emphasizes the need for further research on the feasibility of LA-ART and LA-PrEP in community-based settings.
Methods
The “Methods” section outlines the experimental design and analytical techniques employed in the study. It details the selection criteria for participants, the specific interventions administered, and the duration of the study. The methodology includes both qualitative and quantitative approaches, ensuring a comprehensive analysis of the data collected.
Statistical analyses were performed using standard software, with significance levels set at p < 0.05. The researchers employed various tests, such as t-tests and ANOVA, to evaluate the differences between groups. Additionally, the section describes the protocols for data collection, including surveys and laboratory measurements, which were crucial for assessing the outcomes of the interventions. Overall, the methods were rigorously designed to ensure the reliability and validity of the findings.
Results
In a study conducted between November 2021 and November 2023, 33 patients initiated long-acting (LA) antiretroviral therapy (ART) at the WPIC, comprising 18 people with HIV (PWH) who began treatment with cabotegravir/rilpivirine (CAB/RPV) and 15 pre-exposure prophylaxis (PrEP) candidates who started CAB. The cohort had a median age of 37 years and included a diverse population, with 27% identifying as transgender or non-binary and 73% as non-White. Notably, 82% of patients lacked reliable cellphone access, and a significant portion faced housing instability, with 27% being street homeless.
Among the 18 PWH, 14 were viremic at baseline, with some having never achieved viral suppression before. After a mean of 9.67 months on LA-ART, 94% of these patients achieved or maintained virologic suppression, with a majority receiving their injections on time. However, two patients with baseline rilpivirine resistance mutations developed further resistance due to delayed injections linked to substance use and mental health issues, necessitating discontinuation of LA-ART within six months. Despite this, both patients showed significant improvements in CD4 counts and overall health following the initiation of LA-ART, highlighting the potential benefits of this treatment approach even in challenging circumstances.
Discussion
The discussion section of the research paper outlines the implementation and outcomes of the Long-Acting Antiretrovirals (LA-ART) program at the Whole Person Integrated Care (WPIC) clinic, which is designed to serve people experiencing homelessness (PEH) and individuals who use drugs. The program adapts protocols from the San Francisco General Hospital HIV clinic to provide streamlined access to LA antiretrovirals, allowing patients to initiate treatment without prior viral suppression. Key eligibility criteria include a commitment to scheduled injections and lab draws, understanding the risks of treatment interruptions, and prior engagement with healthcare services. The program has successfully maintained a high rate of sustained virologic suppression (94%) among patients, despite many starting with baseline viremia, and all participants in the LA-PrEP cohort remained HIV-free.
Data collected over the initial 24 months reveal that the majority of injections were administered on time, with a notable proportion occurring outside traditional clinic settings, highlighting the program’s adaptability to the needs of its target population. Challenges included delays in lab draws and the psychosocial complexities faced by patients, which sometimes led to treatment interruptions and resistance development. The findings suggest that while the LA-ART program is feasible and effective in a low-barrier setting, further improvements in patient support, such as reducing lab draw frequency and facilitating same-day treatment initiation, could enhance retention and adherence. The study underscores the importance of tailored interventions for vulnerable populations and raises ethical considerations regarding the accessibility of LA-ART amidst significant psychosocial barriers.