DOI: https://doi.org/10.33940/001c.146624
تاريخ النشر: 2026-01-30
المؤلف: Myungsun Ro وآخرون
الموضوع الرئيسي: سلامة المرضى وأخطاء الأدوية
نظرة عامة
تدرس الدراسة القضايا المتعلقة بالإبر في سياق تحضير الأنسولين، وتوزيعه، وإدارته، مع تسليط الضوء على مساهمتها الكبيرة في أخطاء الأدوية. تم إجراء البحث كتحليل مختلط بأثر رجعي لتقارير أحداث أخطاء الأدوية من نظام الإبلاغ عن سلامة المرضى في بنسلفانيا (PA-PSRS) بين عامي 2015 و2024، حيث حددت الدراسة 74 تقريرًا ذا صلة من 47 منشأة. كشفت النتائج أن أكثر من ثلث الأخطاء التي وصلت إلى المرضى كانت خطيرة، مع حدوث جرعات زائدة بعشرة أضعاف في 56.4% من الحالات التي تتضمن نسب جرعات خاطئة، وجرعات زائدة بمئة ضعف في 20.0%. ومن الجدير بالذكر أن قسم الطوارئ كان لديه أعلى تكرار للجرعات الزائدة بعشرة أضعاف، بينما سجلت وحدة العناية المركزة أكبر نسبة من الجرعات الزائدة بمئة ضعف.
تؤكد الدراسة أن أكثر من 97% من أخطاء الجرعات الخاطئة التي أدت إلى ضرر للمرضى كانت بعشرة أضعاف أو أكثر، مع تحديد 73.8% من التقارير لإبرة سعة 1 ملليلتر. تضمنت العوامل المساهمة تخزين الإبر بشكل غير صحيح، والشبه في مظهر الإبر، ونقص خبرة مقدمي الرعاية، إلى جانب التباين في بروتوكولات الأنسولين بالمستشفيات. يستنتج المؤلفون أن القضايا المتعلقة بالإبر تشكل تهديدًا خطيرًا وقابلًا للتجنب لسلامة المرضى، داعين مرافق الرعاية الصحية إلى تقييم وتعزيز بروتوكولات الأنسولين الخاصة بهم للتخفيف من هذه المخاطر بفعالية.
مقدمة
ت outlines مقدمة ورقة البحث أهمية الدراسة في مجالها، مقدمة السؤال البحثي المركزي والأهداف. تسلط الضوء على الفجوات الموجودة في الأدبيات والحاجة إلى مزيد من التحقيق. يؤكد المؤلفون على أهمية عملهم من خلال مناقشة الآثار المحتملة له على كل من الأطر النظرية والتطبيقات العملية. يتم تلخيص النتائج الرئيسية من الدراسات السابقة لتأسيس قاعدة للبحث الحالي، مما يمهد الطريق للمنهجية والتحليلات التي تلي. بشكل عام، تعمل المقدمة على وضع البحث في سياق المناقشات الأكاديمية الأوسع وتؤكد على مساهمته في تعزيز المعرفة في مجال الدراسة.
طرق البحث
في هذه الدراسة المختلطة بأثر رجعي، استخدم المؤلفون تصميمًا استكشافيًا متسلسلًا للتحقيق في أخطاء الأنسولين المرتبطة باستخدام الإبر، مستفيدين من بيانات نظام الإبلاغ عن سلامة المرضى في بنسلفانيا (PA-PSRS). ركزت الدراسة على التقارير المصنفة كـ “خطأ دوائي” تتعلق بالأنسولين أو نظائره العامة/العلامة التجارية المقدمة بين 1 يناير 2015 و31 ديسمبر 2024. تم إجراء استعلام مستهدف لتحديد التقارير التي تناولت بشكل محدد القضايا المتعلقة بالإبر والأخطاء المحتملة في الجرعات، مع تطبيق معايير مثل وجود كلمات رئيسية محددة في حقول النص الحر، ونسبة الجرعة المعطاة إلى الجرعة المقصودة 10 أو أكثر، ووجود قياسات الحجم بالملليلترات (مل) أو السنتيمترات المكعبة (سم³).
لتعريف القضايا المتعلقة بالإبر بشكل عملي، وضع المؤلفون معايير لتضمين التقارير، مع التركيز على الحالات التي ساهم فيها استخدام الإبرة أو كان لديها القدرة على المساهمة في أخطاء الجرعات. تم تضمين التقارير إذا كانت تتعلق بأنسولين U-100 واستوفت شروطًا مثل الإشارة الصريحة إلى إبرة خاطئة أو مؤشرات بديلة تشير إلى استخدام غير مناسب للإبر، مثل إعطاء جرعات تتجاوز 100 وحدة أو استخدام قياسات الحجم التي تشير إلى إبرة غير U-100. تم استبعاد التقارير إذا كانت الأخطاء غير مرتبطة باستخدام الإبر أو إذا كانت تتعلق بجرعات غير صحيحة دون قضايا واضحة تتعلق بالإبر، بالإضافة إلى الحالات التي تتعلق بالرضع الذين يحتاجون إلى إبر التوبركولين لحلول الأنسولين المخففة.
النتائج
حللت الدراسة ما مجموعه 74 تقريرًا من 47 منشأة مختلفة. لوحظ أن الغالبية العظمى من هذه المنشآت، وتحديدًا 32 من 47 (68.1%)، ساهمت بتقرير واحد فقط. ومن الجدير بالذكر أن المنشأتين اللتين كانتا الأكثر تكرارًا في تقديم التقارير قدمتا كل منهما خمسة تقارير، مما يدل على وجود تفاوت في حجم التقديمات بين المنشآت المشاركة. يبرز هذا التوزيع مستويات المشاركة المتفاوتة في عملية الإبلاغ عبر المنشآت المدروسة.
المناقشة
تؤكد قسم المناقشة في هذه الدراسة على القضايا الحرجة المتعلقة بالسلامة المرتبطة بإدارة الأنسولين في بيئات الرعاية الحادة، مع التركيز بشكل خاص على الأخطاء المتعلقة بالإبر. يعتبر الأنسولين، بينما هو ضروري لإدارة مرض السكري وارتفاع البوتاسيوم، عرضة لأخطاء الأدوية، خاصة الأخطاء في الجرعات التي يمكن أن تؤدي إلى ضرر شديد للمرضى. قامت الدراسة بتحليل 74 تقريرًا من منشآت الرعاية الصحية في بنسلفانيا، وكشفت أن أكثر من 97% من أخطاء الجرعات الخاطئة التي وصلت إلى المرضى تضمنت جرعات زائدة بعشرة أضعاف أو أكثر. كانت نتيجة مهمة هي الاستخدام المتكرر للإبر سعة 1 مل، والتي كانت متورطة في الغالبية العظمى من هذه الجرعات الزائدة، غالبًا بسبب الارتباك بين الوحدات والملليلترات أثناء الإدارة.
كما سلط التحليل الضوء على التباين في بروتوكولات الأنسولين عبر مناطق الرعاية المختلفة، حيث أبلغت أقسام الطوارئ عن أعلى معدل لإدارة الأنسولين الوريدي والأخطاء المرتبطة بها. تضمنت العوامل المساهمة تخزين الإبر بشكل غير صحيح، والتعبئة المتشابهة مع إبر أخرى، ونقص خبرة مقدمي الرعاية الصحية، وخاصة المتدربين. تدعو الدراسة إلى تنفيذ استراتيجيات سلامة مستهدفة، مثل استخدام إبر لور-لوك للأنسولين الوريدي، وتعزيز تدريب الموظفين، وتحسين ممارسات التخزين للتخفيف من هذه المخاطر. بشكل عام، تؤكد النتائج على الحاجة إلى بروتوكولات موحدة وتعليم مستمر لمنع أخطاء الأنسولين المتعلقة بالإبر وتعزيز سلامة المرضى.
القيود
تقدم الدراسة رؤى قيمة حول الإبلاغ عن الأحداث؛ ومع ذلك، فهي مقيدة بعدة قيود. من الجدير بالذكر أن التباين في التفاصيل داخل أوصاف الأحداث يعتمد على المراسل الفردي، مما قد يؤثر على شمولية البيانات. بالإضافة إلى ذلك، هناك خطر من أن الأحداث ذات الصلة قد تم تجاهلها إذا لم يتم تصنيفها كـ “خطأ دوائي” من قبل المنشأة المبلغة.
علاوة على ذلك، فإن الطبيعة المجمعة لبيانات نظام الإبلاغ عن سلامة المرضى في بنسلفانيا (PA-PSRS) توفر نظرة عامة عامة، مما يحد من قابلية تطبيق النتائج على إعدادات الرعاية الصحية المحددة. وبالتالي، بينما تسهم النتائج في الفهم الأوسع لأخطاء الأدوية، يجب عدم استنتاجها مباشرة إلى المنشآت الفردية. بدلاً من ذلك، تبرز الحاجة إلى مزيد من التحقيقات المستهدفة على مستوى الموقع.
DOI: https://doi.org/10.33940/001c.146624
Publication Date: 2026-01-30
Author(s): Myungsun Ro et al.
Primary Topic: Patient Safety and Medication Errors
Overview
The study investigates syringe-related issues in the context of insulin preparation, dispensing, and administration, highlighting their significant contribution to medication errors. Conducted as a retrospective mixed-methods analysis of Medication Error event reports from the Pennsylvania Patient Safety Reporting System (PA-PSRS) between 2015 and 2024, the research identified 74 relevant reports from 47 facilities. The findings revealed that over one-third of errors that reached patients were serious, with tenfold overdoses occurring in 56.4% of cases involving wrong dose ratios, and hundredfold overdoses in 20.0%. Notably, the emergency department had the highest frequency of tenfold overdoses, while the intensive care unit reported the greatest proportion of hundredfold overdoses.
The study emphasizes that more than 97% of wrong dose errors resulting in patient harm were tenfold or greater, with 73.8% of reports specifying a 1-milliliter syringe. Contributing factors included improper syringe storage, similar appearance of syringes, and lack of provider experience, alongside variability in hospital insulin protocols. The authors conclude that syringe-related issues pose a serious and preventable threat to patient safety, urging healthcare facilities to evaluate and enhance their insulin protocols to mitigate these risks effectively.
Introduction
The introduction of the research paper outlines the significance of the study within its field, presenting the central research question and objectives. It highlights the existing gaps in the literature and the need for further investigation. The authors emphasize the relevance of their work by discussing its potential implications for both theoretical frameworks and practical applications. Key findings from prior studies are summarized to establish a foundation for the current research, setting the stage for the methodology and analyses that follow. Overall, the introduction serves to contextualize the research within broader academic discussions and underscores its contribution to advancing knowledge in the area of study.
Methods
In this retrospective mixed-methods study, the authors employed an exploratory sequential design to investigate insulin medication errors associated with syringe use, utilizing data from the Pennsylvania Patient Safety Reporting System (PA-PSRS). The study focused on reports categorized as “Medication Error” involving insulin or its generic/brand equivalents submitted between January 1, 2015, and December 31, 2024. A targeted query was conducted to identify reports that specifically addressed syringe-related issues and potential dosing errors, applying criteria such as the presence of specific keywords in free-text fields, a calculated ratio of Dose Administered to Dose Intended of 10 or greater, and the inclusion of volume measurements in milliliters (ml) or cubic centimeters (cc).
To define syringe-related issues operationally, the authors established criteria for report inclusion, focusing on instances where the use of a syringe contributed to or had the potential to contribute to dosing errors. Reports were included if they involved U-100 insulin and met conditions such as explicit mention of a wrong syringe or proxy indicators suggesting inappropriate syringe use, such as administering doses exceeding 100 units or using volume measurements that indicated a non-U-100 syringe. Reports were excluded if the errors were unrelated to syringe use or if they involved incorrect dosing without clear syringe-related issues, as well as cases involving infants requiring tuberculin syringes for diluted insulin solutions.
Results
The study analyzed a total of 74 reports from 47 different facilities. It was observed that a majority of these facilities, specifically 32 out of 47 (68.1%), contributed only a single report. Notably, the two facilities with the highest reporting frequency each submitted five reports, indicating a disparity in the volume of submissions among the participating facilities. This distribution highlights the varying levels of engagement in the reporting process across the studied facilities.
Discussion
The discussion section of this study emphasizes the critical safety concerns associated with insulin administration in acute care settings, particularly focusing on syringe-related errors. Insulin, while essential for managing diabetes and hyperkalemia, is prone to medication errors, especially dosing mistakes that can lead to severe patient harm. The study analyzed 74 reports from Pennsylvania healthcare facilities, revealing that over 97% of wrong dose errors that reached patients involved overdoses of tenfold or greater. A significant finding was the frequent use of 1-mL syringes, which were implicated in the majority of these overdoses, often due to confusion between units and milliliters during administration.
The analysis also highlighted variability in insulin protocols across different care areas, with emergency departments reporting the highest incidence of intravenous insulin administration and associated errors. Contributing factors included improper syringe storage, similar packaging with other syringes, and the inexperience of healthcare providers, particularly trainees. The study calls for the implementation of targeted safety strategies, such as using luer-lock syringes for intravenous insulin, enhancing staff training, and improving storage practices to mitigate these risks. Overall, the findings underscore the need for standardized protocols and ongoing education to prevent syringe-related insulin errors and enhance patient safety.
Limitations
The study presents valuable insights into event reporting; however, it is constrained by several limitations. Notably, the variability in detail within event descriptions is contingent upon the individual reporter, which may affect the comprehensiveness of the data. Additionally, there is a risk that pertinent events were overlooked if they were not categorized as “Medication Error” by the reporting facility.
Moreover, the aggregated nature of the Pennsylvania Patient Safety Reporting System (PA-PSRS) data provides a generalized overview, limiting the applicability of the findings to specific healthcare settings. Consequently, while the results contribute to the broader understanding of medication errors, they should not be directly extrapolated to individual facilities. Instead, they highlight the necessity for further targeted investigations at the site level.