نصف مشاركة كل من منظمة الصحة العالمية والجمعية العالمية للطب النفسي في هذا العمل. نناقش هدفهم المشترك لدعم الدول في تحسين حقوق الإنسان وجودة الرعاية، بالإضافة إلى الاختلافات بين هاتين المنظمتين في أهدافهما المعلنة المتعلقة بالإكراه في الرعاية الصحية النفسية: نهج منظمة الصحة العالمية للقضاء على الإكراه وهدف الجمعية العالمية للطب النفسي لتنفيذ بدائل للإكراه.

نحدد ونحلل بشكل نقدي القواسم المشتركة بين المنظمتين، اللتين تؤيدان مجموعة مماثلة من النهج القائمة على الحقوق لتعزيز الممارسات غير القسرية في
تقديم الخدمة، بما في ذلك التدخل المبكر في الوقاية والرعاية وغيرها من التغييرات في السياسات والممارسات.

يمكن أن يكون للدعوة والعمل القائم على الحاجة المتفق عليها لإيجاد حلول عملية وتقدم في هذا المجال القدرة على بناء توافق الآراء وتوحيد الفاعلين الرئيسيين.

نستنتج أن الأشخاص ذوي الخبرة الحياتية، والعائلات، والمهنيين في الصحة النفسية، وصانعي السياسات يجتمعون الآن في عدة أجزاء من العالم للعمل نحو الأهداف المشتركة لتحسين الجودة، وتعزيز حقوق الإنسان، ومعالجة الإكراه في خدمات الصحة النفسية.

الإكراه؛ الرعاية الصحية النفسية؛ حقوق الإنسان؛ العلاج القسري؛ حالات الصحة النفسية.

© المؤلفون، 2024. نُشر بواسطة مطبعة جامعة كامبريدج نيابة عن الكلية الملكية للأطباء النفسيين. هذه مقالة مفتوحة الوصول، موزعة بموجب شروط ترخيص المشاع الإبداعي (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)، الذي يسمح بإعادة الاستخدام والتوزيع والاستنساخ غير المقيد، شريطة أن يتم الاستشهاد بالمقالة الأصلية بشكل صحيح.

تعترف منظمة الصحة العالمية (WHO) والجمعية العالمية للطب النفسي (WPA) بالحاجة المهمة لتحسين جودة الرعاية وضمان الاحترام الكامل لحقوق الإنسان للأشخاص الذين يعانون من حالات الصحة النفسية والإعاقات النفسية الاجتماعية، بما في ذلك الحاجة المحددة لمعالجة الإكراه في الرعاية الصحية النفسية. تم إنشاء مبادرة حقوق الجودة التابعة لمنظمة الصحة العالمية لتسليط الضوء على هذا المجال المهمل ولدعم الدول في جهودها نحو تحقيق هذه الأهداف، بما في ذلك من خلال تطوير مجموعة من الموارد والأدوات. أصدرت الجمعية العالمية للطب النفسي بيان موقف وأنشأت مجموعة عمل لدعم التعاون بين الفاعلين والدول في تنفيذ بدائل للإكراه في الرعاية الصحية النفسية. تشير التقارير من جميع أنحاء العالم إلى أن الممارسات القسرية لا تزال منتشرة في الخدمات في كل مكان. تشير الممارسات القسرية إلى استخدام التهديد أو الإكراه لفرض شخص ما على القيام بشيء ضد إرادته. وتشمل استخدام ممارسات مثل القبول القسري والعلاج القسري، بالإضافة إلى القيود اليدوية أو الجسدية أو الكيميائية والعزل.

يبلغ العديد من الأشخاص الذين تعرضوا لممارسات قسرية عن تجربتهم لها كشكل من أشكال العنف أو الصدمة أو إعادة الصدمة، مما يؤدي إلى مشاعر نزع الإنسانية وفقدان القوة، وتدهور

حالتهم وزيادة الضيق. يمكن أن تقوض الممارسات القسرية ثقة الناس في خدمات الصحة النفسية، ويمكن أن تسبب ضررًا للصحة النفسية والرفاهية، وضررًا جسديًا بما في ذلك الوفاة، ولها عواقب سلبية بما في ذلك الإصابة الأخلاقية لرفاهية المهنيين الذين يستخدمونها. لم تُظهر العديد من الدراسات التي قيمت آثار الممارسات القسرية الشائعة مثل أوامر العلاج المجتمعي، والعزل، والقيود أنها مفيدة أو وثقت آثارها السلبية. في ضوء ذلك، يعترف عدد متزايد من أصحاب المصلحة في جميع أنحاء العالم بضرورة معالجة ومنع الممارسات القسرية في الرعاية الصحية النفسية كعنصر رئيسي لتحسين الجودة وزيادة الاحترام لحقوق الإنسان في خدمات الصحة.

في معالجة الإكراه، من الضروري فهم والاستجابة للعوامل السياقية والعواطف التي تؤدي إلى الأزمات أو المواقف الصعبة، وخلق بيئة أكثر دعمًا لتسهيل تعافي الشخص. على الرغم من وجود نهج مختلفة قائمة على الأدلة لتنفيذ بدائل للإكراه، كما هو موضح في جميع أنحاء هذه الورقة، في النهاية، على المستوى الفردي، من الضروري التواصل مع الأشخاص المعنيين لتحديد ما هي التدخلات غير القسرية التي يمكن أن تكون مفيدة في الأزمات أو المواقف الصعبة، ويفضل أن يكون ذلك قبل تطورها. يتم التأكيد على هذا النهج في مواد التدريب وإرشادات حقوق الإنسان الخاصة بمبادرة حقوق الجودة التابعة لمنظمة الصحة العالمية حول خدمات الصحة النفسية المجتمعية.

تعترف اتفاقية الأمم المتحدة لحقوق الأشخاص ذوي الإعاقة (CRPD) بهذه الحاجة لمعالجة الإكراه وتتطلب إصلاحات كبيرة وحماية حقوق الإنسان. تدمج حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة، بما في ذلك الأشخاص الذين يعانون من حالات الصحة النفسية والإعاقات النفسية الاجتماعية، في القانون الدولي لحقوق الإنسان: مما يتطلب إجراءات منسقة من الدول الأطراف لإعطاء الأولوية وحماية حقوق الإدماج المجتمعي، والاستقلال، والمواطنة، والتمكين، والوصول إلى خدمات خالية من الإكراه تحترم كرامتهم وقدرتهم القانونية. منذ اعتماد اتفاقية CRPD في عام 2006، تسعى عدة دول إلى مواءمة قوانينها وسياساتها وخدماتها وممارساتها مع الاتفاقية. ومع ذلك، هناك فجوة كبيرة بين ما هو مطلوب بموجب اتفاقية CRPD والوضع الحقيقي على الأرض. حتى الآن، أنشأت دول قليلة الأطر اللازمة لتلبية المتطلبات الواسعة النطاق لاتفاقية CRPD. من الجدير بالذكر أن هناك تفسيرات مختلفة لاتفاقية CRPD عندما يتعلق الأمر بالعلاج النفسي القسري. دعت التفسير الرسمي للجنة CRPD إلى حظر كامل لجميع أنظمة اتخاذ القرار البديلة مثل العلاج النفسي القسري والوصاية. لقد حظي هذا النهج بقبول بين العديد من المجموعات وأصحاب المصلحة. ومع ذلك، دعا بعض المعلقين إلى تفسير أقل صرامة لاتفاقية CRPD، بحجة أن المادة تسمح بالعلاج القسري كملاذ أخير، لأقصر فترة ممكنة، مع مراعاة الضمانات والمراقبة من قبل سلطة مختصة. بغض النظر عن هذا النقاش، هناك اتفاق عام على أن اتفاقية CRPD توفر مسارًا وآفاقًا للاعتراف ومعالجة الإكراه بطريقة تحترم حقوق وإرادة وتفضيلات الأشخاص ذوي الإعاقات النفسية الاجتماعية وحالات الصحة النفسية. تتطلب اتفاقية CRPD أيضًا من الدول الأطراف ضمان المساواة في التمتع بالحقوق: أن الأشخاص الذين يعانون من حالات الصحة النفسية والإعاقات النفسية الاجتماعية لهم الحق في التمتع بحقوق الإنسان على قدم المساواة مع الجميع (مع أو بدون إعاقات)، وأن الدول الأطراف يجب أن تقدم الدعم الذي قد يكون مطلوبًا لتحقيق هذه المساواة.

على مدار السنوات الأخيرة، سعت كل من منظمة الصحة العالمية والرابطة العالمية للطب النفسي إلى تقديم التوجيه والدعم للدول في معالجة التدخلات القسرية. من خلال مبادرة QualityRights، تعزز منظمة الصحة العالمية حقوق الإنسان وجودة الرعاية للأشخاص الذين يعانون من حالات الصحة النفسية والإعاقات النفسية الاجتماعية، وقد طورت مجموعة من الموارد والأدوات لدعم جهود الدول نحو القضاء على الإكراه في خدمات الصحة النفسية. نشرت الرابطة العالمية للطب النفسي بيان موقف ورقة نقاش حول تنفيذ البدائل للإكراه في الرعاية الصحية النفسية في عام 2020. تصف هذه الوثائق النقاش حول ما إذا كان من المرغوب فيه الدعوة إلى القضاء على الإكراه أو تقليله. وقد أنشأت الرابطة العالمية للطب النفسي مجموعة عمل تواصل السعي لتحقيق دعوتها للعمل من خلال تقديم جلسات تعليمية؛ ونشر موارد مثل دراسات الحالة؛ وإشراك الأطباء النفسيين، والأشخاص الذين لديهم تجارب حية مع حالات الصحة النفسية، ومقدمي الرعاية الأسرية/غير الرسميين في مشاورات دولية لإبلاغ الإجراءات المستقبلية. توفر كل من مبادرة QualityRights التابعة لمنظمة الصحة العالمية وبرنامج الرابطة العالمية للطب النفسي لتنفيذ البدائل للإكراه اتجاهًا ومسارًا لحماية حقوق الإنسان في الرعاية الصحية النفسية، وتحسين احترام حقوق الإنسان وجودة الخدمات للأشخاص الذين يعانون من حالات الصحة النفسية والإعاقات النفسية الاجتماعية. ومن الجدير بالذكر، مع ذلك، الفرق الجوهري بين نهج مبادرة QualityRights التابعة لمنظمة الصحة العالمية للقضاء على الممارسات القسرية ودعوة الرابطة العالمية للطب النفسي لتنفيذ البدائل. توضح هذه الورقة كل من هذين الموقفين وتسعى إلى التوفيق بينهما من خلال نهج عملي.

الهدف العام من مبادرة QualityRights التابعة لمنظمة الصحة العالمية هو تعزيز نهج يركز على الشخص ويستند إلى حقوق الإنسان في الصحة النفسية بما يتماشى مع متطلبات اتفاقية حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة والمعايير الدولية الأخرى
لحقوق الإنسان. تعتبر الجهود المبذولة للقضاء على القبول القسري والعلاج بما في ذلك استخدام العزل والقيود، هدفًا يتماشى مع التفسير المعتمد من الأمم المتحدة لاتفاقية حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة، مكونات مهمة من مبادرة QualityRights كما هو موضح في النقاش أدناه.

مع الاعتراف بتعقيد القضايا النظامية التي تسهم في تدني جودة الرعاية وانتهاكات حقوق الإنسان، تعمل مبادرة QualityRights على التأثير في التغيير على عدة مستويات مختلفة: تغيير المواقف والعقليات لمعالجة الوصمة والتمييز، وتعزيز فهم حقوق الإنسان وتعزيز تغيير الممارسات في سياق الصحة النفسية؛ بناء خدمات مجتمعية تركز على الشخص وتستند إلى الحقوق، وتجنب استخدام الممارسات القسرية؛ إشراك المجتمع المدني، وخاصة الأشخاص ذوي التجارب الحية، في اتخاذ القرارات والإجراءات المتعلقة بالصحة النفسية؛ وتطوير أطر سياسات وقوانين جديدة تعزز نهجًا متكاملًا يستند إلى الحقوق يتضمن أحكامًا وإجراءات للقضاء على الممارسات القسرية.

من خلال مبادرة QualityRights، طورت منظمة الصحة العالمية مجموعة من مواد التدريب والإرشادات والأدوات لدعم الجهود الوطنية في هذا الاتجاه. تتضمن مجموعة من الأدوات وحدات تدريب وجهًا لوجه حول القضايا الرئيسية والنهج المطلوبة للقضاء على الممارسات القسرية من قطاع الصحة النفسية. على الرغم من أن هذه الوحدات تم تطويرها لتوفير تدريب مكثف لمجموعات أصحاب المصلحة الرئيسية داخل نظام الصحة النفسية، فقد أنشأت منظمة الصحة العالمية أيضًا برنامج تدريب إلكتروني حول الصحة النفسية، والتعافي، والشمول المجتمعي. يغطي الأخير نفس الموضوعات مثل المواد التدريبية وجهًا لوجه، ولكنه مصمم لتمكين تدريب شرائح كبيرة من السكان على النهج المستندة إلى الحقوق والمركزة على الشخص في الصحة النفسية، وبالتالي التأثير على العقليات المجتمعية بشكل عام.

تتناول مجموعة ثانية من الأدوات الحاجة إلى أن تقوم الدول بإنشاء خدمات صحة نفسية مجتمعية خالية من الإكراه تستند إلى الحقوق. في الواقع، تصف إرشادات منظمة الصحة العالمية والحزم الفنية حول خدمات الصحة النفسية المجتمعية المستندة إلى حقوق الإنسان التي صدرت في عام 2021، 28 خدمة من دول ذات دخل منخفض ومتوسط وعالي تقدم رعاية ودعمًا عالي الجودة، بالإضافة إلى دعم المبادئ الأساسية لحقوق الإنسان مثل القدرة القانونية، وعدم الإكراه، والمشاركة، والشمول المجتمعي من خلال استخدام مجموعة من الاستراتيجيات الموضحة في مواد التدريب وجهًا لوجه الخاصة بمبادرة QualityRights والتدريب الإلكتروني كما هو موضح أدناه. يتم عرض الممارسات الجيدة لفئات الخدمات المجتمعية الرئيسية: خدمات الأزمات، خدمات المستشفيات، المراكز المجتمعية، خدمات الدعم من الأقران، خدمات الوصول المجتمعي، المعيشة المدعومة وشبكات خدمات الصحة النفسية الشاملة. كما توفر الإرشادات العامة والحزم الفنية معلومات وتوصيات للدول حول كيفية تطوير وتوسيع الخدمات الخالية من الإكراه والمركزة على الشخص: خدمات تتماشى مع حقوق اتفاقية حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة وتحقق نتائج صحية واجتماعية جيدة، غالبًا بتكاليف مقارنة أو أقل من التقديم السائد الحالي.

تحتاج بعض الدول إلى تطوير خدمات جديدة من الصفر. قد تسعى دول أخرى إلى تحويل تلك الموجودة إلى خدمات جيدة الممارسة خالية من الإكراه. في كلتا الحالتين، يمكّن دليل تقييم QualityRights التابع لمنظمة الصحة العالمية والإرشادات المرفقة حول تحويل الخدمات وتعزيز حقوق الإنسان الدول من تقييم وتحسين خدماتها بما يتماشى مع معايير حقوق الإنسان. تتناول هذه الموارد مجالات تتعلق بالحرية من الإكراه، والاعتراف بالقدرة القانونية، والموافقة المستنيرة على العلاج، وصنع القرار المدعوم، والتوجيهات المسبقة والشمول المجتمعي، من بين أمور أخرى. يمكن أن ينتج الإكراه عن، و/أو يتم تعزيزه من خلال، الثقافة وعدم التوازن في السلطة داخل خدمات الصحة النفسية. تساعد إرشادات التحول التابعة لمنظمة الصحة العالمية في استكشاف كيفية معالجة هذه الاختلالات، وكيف يمكن تضمين القيم الأساسية مثل المساواة والاحترام والكرامة في
الخدمة المقدمة. توفر هذه الأداة من منظمة الصحة العالمية أيضًا إرشادات حول استخدام نهج تشاركي للعمل من خلال الأولويات المحددة خلال تقييم الخدمة، وتطوير خطة عمل لمعالجة هذه الأولويات.

تعترف مبادرة QualityRights بأن القيام بإصلاحات تستند إلى الحقوق للقضاء على الإكراه في الخدمات هو عمل صعب، خاصة عندما تكون أطر السياسات والقوانين تشرع وتعزز هذه الممارسات نفسها. علاوة على ذلك، يمكن أن تستولي الوصمة وتجنب المخاطر في الخدمات والمجتمع على الأطر التقدمية. يتم العمل على إرشادات جديدة للسياسات والقوانين من منظمة الصحة العالمية لتوفير إطار جديد يستند إلى الحقوق يركز على احترام القدرة القانونية، والشمول المجتمعي والمشاركة، والوصول إلى أنظمة وخدمات الصحة النفسية الخالية من الإكراه.

يشارك الأشخاص الذين يعانون من حالات الصحة النفسية والإعاقات النفسية الاجتماعية في جميع جوانب مبادرة QualityRights التابعة لمنظمة الصحة العالمية، بما في ذلك تطوير أدوات QualityRights المعيارية، وإجراءات التدريب وبناء القدرات، وتصميم وتنفيذ مبادرة QualityRights على مستوى الدولة. لقد جلبت مشاركتهم ومساهمتهم نحو مبادرة QualityRights معنى وقبولًا، وكان لها تأثير ملموس. علاوة على ذلك، تعترف مبادرة QualityRights التابعة لمنظمة الصحة العالمية بأن التغيير يتطلب مشاركة جميع مجموعات أصحاب المصلحة، بما في ذلك أولئك في نظام العدالة (على سبيل المثال، الشرطة والمستجيبين الأوائل لحالات الأزمات)، فضلاً عن العمل في جميع السياقات، بما في ذلك تلك التي عادة ما تُفرض فيها مستويات عالية من الإكراه (على سبيل المثال، المرافق الجنائية). أظهرت عدة دراسات أنه حتى في هذه الإعدادات الأخيرة، فإن القضاء على الإكراه له آثار إيجابية.

اعتمدت الرابطة العالمية للطب النفسي في عام 2020 ‘بيان موقف حول تنفيذ البدائل للإكراه في الرعاية الصحية النفسية’، مع التركيز على حماية وتعزيز حقوق الإنسان. كان هذا تتويجًا لعمل فريق عمل تم تشكيله بواسطة WPA، في مشروع مشترك مع الكلية الملكية الأسترالية ونيوزيلندا للطب النفسي. كان هدف فريق العمل هو تقديم الإرشادات لـ 140 جمعية عضو في WPA لدعم الأساليب التعاونية لتنفيذ بدائل للإكراه.

بدأ فريق العمل بتكليف مراجعة أدبية وورقة نقاش حول ‘تقليل الإكراه في رعاية الصحة النفسية’. ومع ذلك، من خلال المناقشة مع المدافعين عن حقوق الإنسان، والأطباء النفسيين، والأشخاص الذين لديهم تجارب حية مع حالات الصحة النفسية، ومقدمي الرعاية العائلية/غير الرسميين، أصبح من الواضح بسرعة أن الهدف المعلن لتقليل الإكراه كان مثيرًا للانقسام لأن بعض المدافعين أصروا على الإزالة الكاملة بدلاً من تقليل التدخلات القهرية، بينما أصر آخرون على الحاجة إلى استخدام التدخلات القهرية في بعض الأحيان كملاذ أخير لفترة قصيرة من الزمن لتعزيز الحق في الصحة. تم توجيه تركيز العمل نحو هدف شامل مشترك يعالج الحاجة الأساسية الناشئة من المراجعة: تنفيذ بدائل للإكراه. تصنف ورقة النقاش الأبحاث ذات الصلة من سياقات اجتماعية واقتصادية وثقافية مختلفة حول بدائل الإكراه. تشمل الفئات مبادرات للتغيير على مستوى الخدمة (المستشفيات والإعدادات المجتمعية)، والمبادرات الإقليمية، وتغيير السياسات الوطنية والقانونية. يتم تسليط الضوء على عدة استراتيجيات وأمثلة لتنفيذ بدائل للإكراه في الإعدادات السريرية والخدمية، وخاصة ‘Safewards’، ‘ست استراتيجيات أساسية’، ‘سياسة الباب المفتوح’، وموارد WHO QualityRights الموصوفة أعلاه، كطرق واعدة لتحسين الامتثال لحقوق الإنسان في خدمة الصحة النفسية. توفر ورقة النقاش موردًا قائمًا على الأدلة لإعلام النقاش المستمر داخل وخارج
المهنة النفسية، مع التركيز على تنفيذ بدائل للإكراه وتحديد الفرص لتجربة المبادرات الواعدة في إعدادات مختلفة.

تم استشارة جمعيات WPA الأعضاء حول صحة وأهمية وقابلية تنفيذ البدائل للإكراه المقدمة في الورقة، مع الأخذ في الاعتبار السياسات والممارسات والتجارب في بلدانهم ومناطقهم الخاصة. تم تلقي ردود من 16 جمعية نفسية وطنية ورابطة في ثمانية مناطق جغرافية سياسية متميزة (أوروبا الشرقية، أوروبا الغربية، أمريكا الشمالية، أمريكا الجنوبية، الشرق الأوسط، جنوب آسيا، شرق آسيا ومنطقة أستراليا والمحيط الهادئ). تم إجراء استشارة موازية مع المرضى ومقدمي الرعاية العائلية/غير الرسميين. تم اعتبار تقرير تلك الاستشارة جنبًا إلى جنب مع ردود الاستطلاع من جمعيات الأعضاء.

تم إجراء تحليل موضوعي لتحديد الآثار المترتبة على تطوير بيان الموقف. وشملت هذه: (أ) يعترف الأطباء النفسيون، والأشخاص الذين لديهم تجارب حية مع حالات الصحة النفسية ومقدمي الرعاية العائلية/غير الرسميين عبر جميع المناطق الجغرافية السياسية المستجيبة بأهمية تنفيذ بدائل للإكراه لحماية حقوق الإنسان وتمكين الأشخاص ذوي حالات الصحة النفسية والإعاقات النفسية الاجتماعية؛ (ب) الصلة القوية لهذا العمل في البلدان ذات الدخل المنخفض والمتوسط، التي تواجه حواجز نظامية معقدة؛ (ج) التوافق مع الانتقال إلى نماذج العلاج والرعاية الموجهة نحو التعافي والمستنيرة بالصدمات؛ (د) يتم تنفيذ البدائل التي تمت مراجعتها في الورقة في مجموعة متنوعة من السياقات الاجتماعية والثقافية والاقتصادية المختلفة على الرغم من الحواجز الكبيرة في الموارد والحاجة الملحة للتحسين في جميع هذه الإعدادات؛ و (هـ) هناك حاجة واضحة للتغيير الثقافي، والتدخل المبكر، ومشاركة الأشخاص ذوي التجارب الحية في البحث والسياسة والممارسة. بشكل عام، وجدت الاستشارة دعمًا واسعًا للموقف المعبر عنه في ورقة النقاش وإمكانية قوية لإطار إيجابي لـ ‘تنفيذ البدائل’ كوسيلة فعالة لتوحيد الأطباء النفسيين، والأشخاص ذوي التجارب الحية ومقدمي الرعاية العائلية/غير الرسميين نحو التحرك في اتجاه مشترك، حتى في ظل وجود تشكك حول الهدف النهائي للإزالة.

مستندًا إلى قاعدة الأدلة المقدمة في ورقة النقاش، مقترنًا بنتائج الاستشارة، يبدأ بيان الموقف بتعريف الإكراه ويحدد أنواعًا مختلفة من الصدمات المرتبطة بتجربة الإكراه في رعاية الصحة النفسية. توضح ورقة النقاش المرفقة أشكال الإكراه المختلفة والأسس الأخلاقية والقانونية والدوافع للبحث عن وتنفيذ بدائل للإكراه. تعترف الوثيقتان بمجموعة من الآراء حول قابلية القضاء على الإكراه، وتناقش الحواجز الاجتماعية والاقتصادية والثقافية، وتقدم توصيات لتنفيذ بدائل آمنة وعالية الجودة. تمثل الوثائق نطاقًا واسعًا من وجهات النظر بين الأطباء، والأشخاص ذوي التجارب الحية وعائلاتهم/مقدمي الرعاية غير الرسميين والهيئات التمثيلية حول تنفيذ بدائل للإكراه، معترفًا بتباين تفسيرات ما بعد CRPD حول هذه الموضوعات الحرجة.

يوصي بيان موقف WPA بزيادة البحث في بدائل الإكراه. ويحث على إعطاء الأولوية لتطوير واختبار بدائل الإكراه، بالإضافة إلى تكييف الموارد الحالية لتنفيذ البدائل. من خلال القيام بذلك، يعالج الحاجة الكبيرة لتنويع قاعدة الأدلة وتوليد فهم أفضل للحواجز أمام التغيير وعواقب التغيير. يوصي البيان بالتفاعل مع الأشخاص ذوي التجارب الحية وعائلاتهم ومقدمي الرعاية غير الرسميين، لإدخال التجربة الحية والرؤية في خطط البحث والمقترحات، ويشجع على تبادل التجارب عبر الإعدادات والبلدان. كما يدعو الباحثين إلى معالجة الإكراه في الإعدادات المجتمعية، خاصة في البلدان التي تعاني من نقص في رعاية الصحة النفسية والدعم.

يدعو بيان الموقف الممارسين، بما في ذلك الأطباء النفسيين وخاصة أولئك في الأدوار القيادية، إلى الشراكة مع
المرضى وعائلاتهم للدعوة إلى وتنفيذ التغييرات في الإعدادات السريرية والسياسية والثقافية. في الإعدادات السريرية، يشجع الممارسين على الاستفادة من الموارد القائمة على الأدلة، وضمان توفير التدريب الكافي للموظفين في تقديم الرعاية غير القهرية وفهم كيفية التأثير بشكل أفضل على المواقف والممارسات في التفاعل مع الأشخاص ذوي التجارب الحية وعائلاتهم. كما يدعو الممارسين الذين هم في وضع يمكنهم من ذلك إلى اتخاذ دور نشط في إقناع صانعي السياسات بإعطاء الأولوية لتنفيذ بدائل للإكراه، وتوفير الموارد العامة الكافية، وإنشاء قواعد بيانات لتسجيل حالات الإكراه ودعم التدخل المبكر في حالات الصحة النفسية السيئة. بشكل أوسع، يشجع الممارسين على العمل مع الوكالات الحكومية والمنظمات المهنية لتغيير المعايير المهنية بشأن استخدام الإكراه وزيادة الوعي حول البدائل. كما يحدد الوصمة تجاه الأشخاص ذوي حالات الصحة النفسية والإعاقات النفسية الاجتماعية كعامل أساسي يساهم في الإفراط في استخدام الإكراه من قبل مقدمي الخدمات. يدعو الأطباء النفسيين، والممارسين الآخرين، والأشخاص ذوي التجارب الحية وعائلاتهم ومقدمي الرعاية غير الرسميين للعمل مع وسائل الإعلام والسياسيين لمواجهة هذه الوصمة، وتشجيع ثقافة المشاركة في رعاية الصحة النفسية لجميع المعنيين.

في عام 2021، أنشأت WPA مجموعة عمل بالتعاون مع عدد من جمعيات الأعضاء، ‘دعم وتنفيذ بدائل للإكراه في رعاية الصحة النفسية’، للانخراط مع الأطباء النفسيين وشركاء آخرين في اتخاذ خطوات نشطة نحو تحقيق التوصيات المقدمة في بيان الموقف. اعترافًا بأهمية إشراك الأشخاص الذين لديهم تجارب حية مع حالات الصحة النفسية والأسر/المقدّمين غير الرسميين، تتعاون مجموعة العمل بشكل وثيق مع مجموعة العمل التابعة للرابطة العالمية للصحة النفسية، ‘تطوير الشراكات مع مستخدمي الخدمات ومقدمي الرعاية الأسرية’. هناك أربعة أشخاص هم أعضاء في كلا المجموعتين، بما في ذلك مريض واحد ومناصر واحد من أفراد الأسرة، وكلاهما مرتبط بشبكات نظراء دولية واسعة. لقد سهلت هذه الإعدادات المشاركة المعنوية للأشخاص ذوي التجارب الحية، والشفافية والنقاش المحترم، حيث تجد المجموعتان باستمرار طرقًا للعمل معًا. وقد أنشأت الرابطة العالمية للصحة النفسية قسمًا مخصصًا على موقعها الإلكتروني، حيث يمكن العثور على الموارد والمبادرات والروابط إلى مواد مفيدة؛ لقد وثقت دراسات حالة، مثل مبادرة QualityRights في غوجارات، الهند؛ لقد نظمت دورة حول البدائل للإكراه؛ وبدأت استطلاعين دوليين استشاريين، أحدهما لجمعيات أعضاء الرابطة العالمية للصحة النفسية والآخر للأشخاص ذوي التجارب الحية والمقدّمين، لإبلاغ الاتجاهات المستقبلية لهذا العمل.

تدرك كل من منظمة الصحة العالمية والرابطة العالمية للصحة النفسية الحاجة الملحة لمعالجة الإكراه في بيئات خدمات الصحة النفسية. من منظور منظمة الصحة العالمية، من الضروري أن يكون الهدف هو القضاء على جميع الممارسات القسرية، وأن تحدد الدول هذا كرؤيتها وهدفها. تدعو الرابطة العالمية للصحة النفسية إلى بدائل للممارسات القسرية التي ستزيد من احترام حقوق الإنسان وتحسن جودة الرعاية في خدمات الصحة النفسية.

تستند الحجج المؤيدة للدعوة إلى تقليل الممارسات القسرية بدلاً من القضاء عليها إلى عدة خطوط من التفكير. يُقال إن التدابير ‘الاستثنائية’، مثل الوصاية والقبول القسري، والعلاج، والعزل، والتقييد، تكون أحيانًا ضرورية لمنع الخطر على النفس أو الآخرين، ولضمان حصول الأشخاص على الرعاية والدعم الذي يحتاجونه. كما يُقال إنه، على الرغم من الحاجة إلى تعزيز أحكام اتخاذ القرار المدعوم، فإن العلاج القسري يكون أحيانًا ضروريًا كملاذ أخير، لأقصر فترة ممكنة، مع وجود ضمانات قوية، لتحقيق التوازن بين مجموعات الحقوق المتنافسة (مثل الحق في الاستقلال والحق في الصحة). تُبرز صعوبة القضاء على الممارسات القسرية من خلال حقيقة أن
بعض الخدمات التي تم عرضها في إرشادات منظمة الصحة العالمية وحزمها الفنية حول خدمات الصحة النفسية المجتمعية القائمة على الحقوق قد أحالت أقلية من المرضى إلى خدمات أخرى حيث لا تزال الممارسات القسرية قائمة، عندما واجهت مواقف اعتبرتها صعبة للغاية. ومع ذلك، من المهم الاعتراف بأن خدمات الممارسات الجيدة المعروضة في إرشادات منظمة الصحة العالمية تعمل ضمن أنظمة لا تتماشى مع المعايير الحالية لحقوق الإنسان التي تفرضها اتفاقية حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة. تجادل منظمة الصحة العالمية بأنه إذا كانت الخدمات قادرة على العمل ضمن إطار تتماشى فيه السياسات والقوانين والمواقف والأفكار مع هذه المعايير، يمكن استيعاب الأشخاص الذين يشكلون قضايا أمان أو يواجهون أزمات حادة صعبة ودعمهم بشكل غير قسري.

تهدف نهج منظمة الصحة العالمية للقضاء على الإكراه إلى تجنب الوضع الذي تصبح فيه ‘الاستثناءات’ هي القاعدة، وضمان أن تُعتبر الممارسات القسرية شيئًا سلبيًا يجب تجنبه. تعترف منظمة الصحة العالمية بأنه، بسبب القيود في أنظمة الصحة النفسية الحالية والسياقات الصعبة، قد تحدث الممارسات القسرية حتى في الحالات التي بذل فيها الموظفون جهودًا كبيرة لتنفيذ بدائل للإكراه. ومع ذلك، مع نهج ‘القضاء’، من الضروري أن يُنظر إلى استخدام أي ممارسات قسرية كفرصة للمراجعة والتعلم، وأن يتم وضع تدابير لتجنب استخدامها في المستقبل. بهذه الطريقة، يمكّن هذا النهج الخدمات من السعي دائمًا لتحسين الأداء، بالإضافة إلى معالجة القضايا على مستوى النظام التي تعمل كحواجز مهمة لتحقيق هدف القضاء.

تدعو موقف الرابطة العالمية للصحة النفسية إلى تغييرات عملية في النظام والخدمات التي تدعم بدائل للإكراه. تتجنب الرابطة العالمية للصحة النفسية بشكل صريح الدعوة إلى القضاء على الإكراه، بناءً على الرأي القائل بأنه على الرغم من ضرورة احترام الاستقلالية الفردية والإرادة والتفضيلات، هناك مناسبات محددة عندما يكون الإكراه، بما في ذلك القبول النفسي القسري، ضروريًا لتعزيز كل من الأمان والحق في الصحة، حيث لا يمكن أن تحقق التدخلات الأقل تقييدًا ذلك. ومع ذلك، لم يكن مصطلح ‘التقليل’ مقبولًا للعديد من أصحاب المصلحة، ومن ثم أكدت الرابطة العالمية للصحة النفسية على أهمية تنفيذ بدائل للإكراه في الرعاية الصحية النفسية. تم تصميم ذلك لدعم الأطباء النفسيين وغيرهم من الممارسين للعمل بضمير حي نحو تغييرات عملية داخل الأنظمة التي يجدون أنفسهم فيها، بغض النظر عن آرائهم حول الأسئلة الأيديولوجية وأيًا كان مستوى ونوع الموارد والتدريب المتاحة في بيئة الخدمة.

حتى نظام حقوق الإنسان التابع للأمم المتحدة كان منقسمًا في الرأي حول ما إذا كانت التدخلات النفسية القسرية يمكن أن تُبرر تحت المعايير الحالية لحقوق الإنسان. بعيدًا عن هذا الخلاف، المعروف أحيانًا باسم ‘الجمود الجنيفي’، تشترك منظمة الصحة العالمية والرابطة العالمية للصحة النفسية في الكثير من القواسم المشتركة. كلاهما يعترف بأنه لمعالجة الممارسات القسرية في الرعاية الصحية النفسية، يجب التغلب على عدد من الحواجز الكبيرة. تشمل هذه الحواجز نقص الاستثمار المالي والتنظيمي الكافي في الخدمات، بما في ذلك الحوافز المعكوسة لاستمرار الإكراه؛ المناهج الدراسية الجامعية والدراسات العليا القديمة لممارسي الرعاية الصحية وغيرهم؛ نقص التدريب في بدائل الإكراه؛ السياسات والقوانين المتعلقة بالصحة النفسية القديمة التي تستمر في الإكراه؛ ونقص البحث حول بدائل الممارسات القسرية.

تُذكر التوصيات الرئيسية في وثائق الرابطة العالمية للصحة النفسية ومنظمة الصحة العالمية المذكورة أعلاه، ويتم توضيحها بشكل شامل في إرشادات منظمة الصحة العالمية وحزمها الفنية لعام 2021 حول خدمات الصحة النفسية المجتمعية: تعزيز النهج المرتكزة على الشخص والقائمة على الحقوق. يتم تلخيصها وتكملتها أدناه.

تخصيص موارد مالية كافية هو شرط أساسي لتطوير خدمات الصحة النفسية عالية الجودة التي تستجيب بشكل كافٍ وتلبي احتياجات الناس. لكن ما هو ضروري هو أن يتم توجيه الاستثمار نحو النوع الصحيح من الخدمات، تلك التي
تكون قائمة في المجتمع، موجهة نحو الحقوق ومرتكية على الشخص في جوهرها، وتنفذ بنشاط بدائل للإكراه. يجب أن يتحول مركز ثقل خدمات الصحة النفسية من المستشفيات إلى الرعاية المجتمعية، مع بدائل طوعية منظمة ومزودة جيدًا لتعزيز التوجه نحو التعافي وحقوق الإنسان. في السنوات الأخيرة، ظهرت أعداد متزايدة من هذه الخدمات في أجزاء مختلفة من العالم، موثقة في مقالات وتقارير متنوعة، بما في ذلك إرشادات منظمة الصحة العالمية لعام 2021 حول خدمات الصحة النفسية المجتمعية القائمة على الحقوق التي تم تسليط الضوء عليها أعلاه.

مع الاستثمار في الخدمات، تحتاج الجهود لتقليل الإكراه إلى معالجة العوامل التنظيمية والبيئية داخل الخدمات. يتطلب التنبؤ وإدارة المواقف المتوترة أو الصعبة أو النزاع، على سبيل المثال، أعدادًا كافية من الموظفين المدربين بشكل صحيح، وإشراف كافٍ على الموظفين، وسياسات أو بروتوكولات على مستوى الخدمة تركز على تعزيز بدائل الإكراه ووضع آليات فعالة لمراقبة ظروف حقوق الإنسان في خدمات الصحة النفسية. يجب أن يكون استثمار الخدمة والتدريب أيضًا موجهًا نحو التدخل المبكر والدعم، ونحو الرعاية التعاونية لدعم التعافي في المجتمع. تلعب هذه التوجهات الخدمية دورًا مهمًا في تجنب تفاقم الضغوط العاطفية والأزمات، وبالتالي، الظروف التي من المرجح أن تُستخدم فيها الممارسات القسرية.

إعادة تصميم المناهج الدراسية لمرحلة البكالوريوس والدراسات العليا في التمريض والطب وعلم النفس والعمل الاجتماعي والعلاج المهني، من بين مجالات أخرى، هي استراتيجية حاسمة أخرى لتعزيز البدائل للإكراه في خدمات الصحة النفسية. يجب استبدال المناهج التعليمية والتدريبية الحالية، التي تتضمن ممارسات قهرية وغالبًا ما تقدمها كجزء ضروري من ممارسة الصحة النفسية، وإعادة توجيهها لتشمل التعليم والتدريب حول حقوق الإنسان، والإعاقة، وطرق التعافي المتمحورة حول الشخص في الرعاية الصحية النفسية. يجب دمج خطاب حقوق الإنسان في التدريب والممارسة واللغة في الطب النفسي. يعترف ‘مدونة الأخلاقيات للطب النفسي’ التابعة للرابطة العالمية للطب النفسي بأن الرعاية النفسية المثلى تُقدم من خلال التعاون بين المرضى ومقدمي الرعاية والأطباء وأعضاء الفريق الآخرين. يوصى بإدراج الأشخاص ذوي الخبرة الحياتية وعائلاتهم ومقدمي الرعاية غير الرسميين في تطوير وتقديم التدريب.

بناء القدرات لتغيير المواقف والممارسات مهم ليس فقط لطلاب البكالوريوس والدراسات العليا، ولكن أيضًا للمحترفين وقادتهم الذين هم بالفعل نشطون في خدمات الصحة النفسية. علاوة على ذلك، يجب أن يتلقى كل من الطلاب والمحترفين تدريبًا محددًا حول البدائل للإكراه. تبني كل من مواد التدريب المباشر الخاصة بجودة حقوق منظمة الصحة العالمية والتدريب الإلكتروني الموصوف أعلاه المعرفة والمهارات حول كيفية إنهاء الممارسات القهرية. يتم تقديم استراتيجيات مختلفة، مثل فهم ومعالجة ديناميات القوة داخل خدمات الصحة النفسية، وتطوير خطط فردية لاستكشاف والاستجابة للحساسيات وعلامات الضيق قبل ظهور أي أزمة محتملة، ووضع توجيهات مسبقة وآليات اتخاذ القرار المدعومة، وخلق ثقافة ‘قول نعم’ و’يمكن القيام به’ لتجنب تصاعد الإحباطات، والبيئات الداعمة واستخدام غرف الراحة، وتخفيف حدة المواقف المتوترة والصراعية، وفرق الاستجابة المدربة التي تتدخل خلال الأزمات دون استخدام القوة.

تعمل السياسات والقوانين القديمة المتعلقة بالصحة النفسية كحواجز أمام معالجة الإكراه من خلال الحفاظ على وتنظيم واستمرار الخدمات والأنظمة والهياكل والممارسات القهرية. خطوة رئيسية على الطريق نحو تعزيز البدائل للممارسات القهرية هي
لذا، يجب ضمان أن السياسات والخطط المتعلقة بالصحة النفسية تعزز بشكل صريح التحول نحو خدمات شاملة ومتمحورة حول الشخص وموجهة نحو التعافي وشاملة تحترم إرادة الناس وتفضيلاتهم في العلاج.

تتمثل الوظيفة الأساسية لقوانين الصحة النفسية في معظم البلدان في تفويض وتنظيم الممارسات القهرية بما في ذلك القبول والعلاج القسري، بالإضافة إلى العزل والتقييد. بالإضافة إلى ذلك، تهدف تشريعات اتخاذ القرار بالنيابة (بما في ذلك قوانين الوصاية والقوانين المتعلقة بالقدرة) إلى تنظيم القيود على حق الناس في ممارسة قدرتهم القانونية. هناك حاجة لجهد كبير من قبل البلدان لتوافق الأطر القانونية الوطنية مع معايير اتفاقية حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة. وهذا يعني تطوير قوانين تعترف بحق الناس في ممارسة قدرتهم القانونية بشكل كامل وفعال؛ للحصول على موافقة مستنيرة للعلاج والوصول إلى اتخاذ القرار المدعوم، والتوجيهات المسبقة وغيرها من التدابير التي تساعد على تعزيز القدرة القانونية والبدائل للممارسات القهرية. يجب أيضًا إصلاح التشريعات المتعلقة بالمسؤولية الطبية أو الأخطاء الطبية بحيث لا يُوضع الممارسون في موقف اللجوء إلى استخدام الممارسات القهرية كوسيلة لتجنب خطر الأذى، ويمكنهم بدلاً من ذلك التركيز على التدابير التي تضمن احترام حقوق الناس. على الرغم من أن التشريعات توفر دافعًا للتغيير، إلا أن الأطر التنظيمية التي تراقب وتنفذ البدائل للإكراه – مثل هيئات مراجعة الصحة النفسية، والمؤسسات الوطنية لحقوق الإنسان، والآليات الوطنية الوقائية والهيئات المكلفة بمراقبة تنفيذ اتفاقية حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة – لا تزال ضرورية عمليًا لتحقيق تغييرات نظامية. بالإضافة إلى القوانين التي تعالج الإكراه بشكل مباشر، من المهم أيضًا أن تعالج التشريعات والسياسات العديد من المحددات الاجتماعية والبنيوية والعوامل التمييزية التي تؤثر سلبًا على الصحة النفسية، وتؤدي إلى حالات أزمة وتعمل كحواجز أمام تعافي الناس. يجب أن تتناول الأحكام الحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية، بما في ذلك الوصول إلى خدمات الصحة والطب النفسي عالية الجودة والدعم، والخدمات الاجتماعية، والحماية الاجتماعية، والتوظيف، والتعليم، والإسكان وغيرها من المجالات ذات الصلة.

الفجوة الرئيسية الموجودة في البحث عن التدخلات والممارسات والخدمات والدعم غير القهري تعمل أيضًا كحاجز كبير أمام التغيير. هناك حاجة إلى زيادة الاستثمار والتمويل لكل من البحث الكمي والنوعي والتقييمات. تشمل الأمثلة البحث عن تنفيذ خدمات متوافقة مع اتفاقية حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة والتدابير والممارسات داخل الخدمات لتجنب استخدام الممارسات القهرية، بما في ذلك تخفيف حدة التوتر، ونشر فرق الاستجابة، ونماذج مختلفة من تدخلات اتخاذ القرار المدعوم، والتوجيهات المسبقة والدعم من الأقران، كما هو موصوف في إرشادات منظمة الصحة العالمية والحزم الفنية حول خدمات الصحة النفسية المجتمعية القائمة على حقوق الإنسان. من الضروري أن يساهم الخبراء ذوو الخبرة الحياتية ويقودوا تصميم وتنفيذ البحث، فضلاً عن جميع جهود الإصلاح الأخرى. للحكم على التأثير والفعالية، يجب تنفيذ آليات تقارير متسقة للممارسات القهرية والبدائل للإكراه عبر جميع البلدان. إن التقارير الحالية عن الإكراه غير كافية للغاية. يجب وضع آليات لتقييم متوسط مدة وعدد القيود الميكانيكية والبدنية والعزل، والقبول والعلاج القسري في المستشفيات، بما في ذلك الأدوية القسرية.

في الختام، بغض النظر عما إذا كان الهدف المعلن هو القضاء التام على الإكراه أو إيجاد بدائل لهذه الممارسات، يجب التغلب على التحديات والعقبات الرئيسية الموضحة أعلاه. بدلاً من أن تتعطل بسبب النقاش حول الأهداف المعلنة، تدعو كل من منظمة الصحة العالمية والرابطة العالمية للطب النفسي جميع البلدان إلى اتخاذ إجراءات ملموسة على مستويات السياسة والخدمة والممارسة السريرية لتعزيز الممارسات غير القهرية، والرعاية والدعم التي تحترم حقوق الناس وكرامتهم واختيارهم. يجب على المتخصصين في الصحة النفسية، والأشخاص ذوي
الخبرة الحياتية، والعائلات، وعناصر المجتمع المدني وغيرهم من الفاعلين بما في ذلك، وبشكل خاص، أولئك في المناصب القيادية أن يفكروا في كيفية المساهمة بنشاط في التغيير. هناك حاجة إلى تغيير للحفاظ على حقوق الإنسان وتحسين جودة الرعاية الصحية النفسية، مع الاستفادة الكاملة من أدوات منظمة الصحة العالمية الخاصة بجودة الحقوق ومواد التدريب والموارد التي تبرزها هذه الورقة.

نيراج جيل (د)، كلية الطب وطب الأسنان، جامعة غريفيث، أستراليا؛ وحدة سياسة الصحة النفسية، معهد أبحاث الصحة، جامعة كانبيرا، أستراليا؛ وخدمات الصحة النفسية والمتخصصة، صحة جولد كوست، أستراليا؛ ناتالي درو، قسم الصحة النفسية وتعاطي المخدرات، منظمة الصحة العالمية، جنيف، سويسرا؛ ماريا رودريغيز، الأعمال المجتمعية، دوكلاندز، أستراليا؛ وكيندريد كولابوريتيف، بريسبان، أستراليا؛ حسن محسن، كلية الطب وطب الأسنان، جامعة غريفيث، أستراليا؛ وخدمات الصحة النفسية والمتخصصة، صحة جولد كوست، أستراليا؛ غوادالوبي موراليس كانو، مؤسسة موندوبيبولار، مدريد، إسبانيا؛ مارتا سافاج (د)، كلية الجغرافيا والبيئة وعلوم الأرض، جامعة فيكتوريا، ويلينغتون، نيوزيلندا؛ سومترا باثاري (د)، مركز قانون الصحة النفسية والسياسة، جمعية القانون الهندية، بوني، الهند؛ جون ألان، أكاديمية ماين للطب النفسي، كلية الطب، جامعة كوينزلاند، أستراليا؛
سيلفانا غالدرسي (د)، قسم الصحة النفسية والبدنية والطب الوقائي، جامعة كامبانيا لويجي فانفيتيلي، إيطاليا؛ أفزال جاويد (د)، مركز الأبحاث النفسية في باكستان، معهد فاونتين هاوس، لاهور، باكستان;
هيلين هيرمان، أوريجن، باركفيل، أستراليا؛ ومركز الصحة النفسية للشباب، جامعة ملبورن، أستراليا؛ ميشيل فونك، قسم الصحة النفسية واستخدام المواد، منظمة الصحة العالمية، جنيف، سويسرا

المراسلة: نيراج جيل. البريد الإلكتروني: neeraj.gill@griffith.edu.au
تم الاستلام لأول مرة في 1 فبراير 2023، المراجعة النهائية في 13 نوفمبر 2023، المقبول في 13 نوفمبر 2023

توفر البيانات غير قابل للتطبيق على هذه المقالة حيث لم يتم إنشاء أو تحليل بيانات جديدة في هذه الدراسة.

نشكر شركاء ومساهمي مبادرة جودة الحقوق التابعة لمنظمة الصحة العالمية على مساهمتهم في المبادرة، ومجموعة العمل وأعضاء المجموعة العاملة في برنامج تنفيذ البدائل للإكراه التابع لجمعية الطب النفسي العالمية.

ن.ج.، ن.د.، ه.ه. و م.ف. قاموا بتصور هذه الورقة. قاد ن.ج. و ن.د. كتابة المخطوطة، مع مدخلات حاسمة من جميع المؤلفين المشاركين، بما في ذلك م.ر.، ه.م.، ج.م.س.، م.س.، س.ب.، ج.أ.، س.ج.، أ.ج.، ه.ه. و م.ف. ساهم جميع المؤلفين في مراجعة وتنقيح والموافقة على النسخة النهائية من المخطوطة.

لم يتلق المؤلفون دعم تمويل مباشر لهذا العمل. تعتمد الورقة على مبادرة جودة الحقوق التابعة لمنظمة الصحة العالمية وعمل جمعية الطب النفسي العالمية (WPA) بشأن بيان الموقف والدعوة للعمل بشأن ‘تنفيذ البدائل للإكراه في رعاية الصحة النفسية’. تم توجيه العمل من خلال مجموعة عمل تم إنشاؤها كجزء من خطة عمل WPA 2017-2020، مع مساهمات من مجموعة استشاري مستخدمي خدمات WPA ومقدمي الرعاية الأسرية (بما في ذلك عضوين مشتركين)، والدعم المالي والعيني الممنوح من الكلية الملكية الأسترالية ونيوزيلندا للأطباء النفسيين.

م.ف. و ن.د. يشرفان على مبادرة جودة الحقوق التابعة لمنظمة الصحة العالمية. س.ج.، ج.أ. و ه.ه. هم رؤساء مشاركون، و ن.ج.، ج.م.، س.ب.، م.ر.، م.س.، م.ف. و ن.د. هم أعضاء/مراقبون في مجموعة العمل البديلة للإكراه التابعة لجمعية الطب النفسي العالمية 2020-2023. ه.ه. هو الرئيس السابق لجمعية الطب النفسي العالمية و أ.ج. هو الرئيس الحالي لجمعية الطب النفسي العالمية. س.ج. و ه.ه. هم أعضاء في هيئة تحرير BJPsych Open؛ ومع ذلك، لم يشاركوا في مراجعة أو عملية اتخاذ القرار لهذه الورقة. المؤلفون وحدهم مسؤولون عن الآراء المعبر عنها في هذه المقالة، ولا تمثل بالضرورة الآراء أو القرارات أو السياسات للمؤسسات التي ينتمون إليها.

1 World Psychiatric Association (WPA). Implementing Alternatives to Coercion: A Key Component of Improving Mental Health Care. WPA, 2020 (https://www. wpanet.org/_files/ugd/e172f3_635a89af889c471683c29fcd981db0aa.pdf).
2 World Health Organization (WHO). Comprehensive Mental Health Action Plan 20132030. WHO, 2021 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240031029).

3 World Health Organization (WHO). World Mental Health Report: Transforming Mental Health for All. WHO, 2022 (https://www.who.int/publications/i/item/ 9789240049338).

4 Herrman H, Allan J, Galderisi S, Javed A, Rodrigues M; WPA Task Force on Implementing Alternatives to Coercion in Mental Health Care. Alternatives to coercion in mental health care: WPA Position Statement and Call to Action. World Psychiatry 2022; 21(1): 159-60.
5 World Health Organization (WHO). WHO QualityRights Tool Kit. WHO, 2012 (https://www.who.int/publications/i/item/9789241548410).
6 World Health Organization (WHO). QualityRights Materials for Training, Guidance and Transformation. WHO, 2017 (https://www.who.int/publica-tions/i/item/who-qualityrights-guidance-and-training-tools).
7 World Health Organization (WHO). WHO QualityRights Initiative – Transforming Services Promoting Rights. WHO, 2019 (https://cdn.who.int/media/docs/ default-source/mental-health/qualityrights/qrflyer-19.10.22-for-web.pdf?sfvrsn= f724cada_1).
8 World Health Organization (WHO). WHO QualityRights Etraining on Mental Health. WHO, 2022 (https://www.who.int/teams/mental-health-and-sub-stance-use/policy-law-rights/qr-e-training).
9 World Health Organization (WHO). Guidance on Community Mental Health Services: Promoting Person-Centred and Rights-Based Approaches. WHO, 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341648).
10 World Psychiatric Association (WPA). Supporting and Implementing Alternatives to Coercion in Mental Health Care. WPA, 2022 (https://www.wpa-net.org/alternatives-to-coercion).
11 Newton-Howes G, Savage M, Arnold R, Hasegawa T, Staggs V, Kisely S. The use of mechanical restraint in Pacific Rim countries: an international epidemiological study. Epidemiol Psychiatr Sci 2020; 29: e190.
12 Kersting XA, Hirsch S, Steinert T. Physical harm and death in the context of coercive measures in psychiatric patients: a systematic review. Front Psychiatry 2019; 10: 400.
13 Murphy R, McGuinness D, Bainbridge E, Brosnan L, Felzmann H, Keys M, et al. Service users’ experiences of involuntary hospital admission under the Mental Health Act 2001 in the Republic of Ireland. Psychiatr Serv 2017; 68(11): 1127-35.
14 Newton-Howes G, Mullen R. Coercion in psychiatric care: systematic review of correlates and themes. Psychiatr Serv 2011; 62(5): 465-70.
15 Strout TD. Perspectives on the experience of being physically restrained: an integrative review of the qualitative literature. Int J Ment Health Nurs 2010; 19(6): 416-27.
16 Chieze M, Hurst S, Kaiser S, Sentissi O. Effects of seclusion and restraint in adult psychiatry: a systematic review. Front Psychiatry 2019; 10: 491.
17 Lasalvia A, Zoppei S, Van Bortel T, Bonetto C, Cristofalo D, Wahlbeck K, et al. Global pattern of experienced and anticipated discrimination reported by people with major depressive disorder: a cross-sectional survey. Lancet 2013; 381 (9860): 55-62.

18 Gerace A, Muir-Cochrane E. Perceptions of nurses working with psychiatric consumers regarding the elimination of seclusion and restraint in psychiatric inpatient settings and emergency departments: an Australian survey. Int Ment Health Nurs 2019; 28(1): 209-25.
19 Burns T, Rugkåsa J, Yeeles K, Catty J. Coercion in mental health: a trial of the effectiveness of community treatment orders and an investigation of informal coercion in community mental health care. Programme Grants Appl Res 2016; 4(21).
20 Brophy LM, Roper CE, Hamilton BE, Tellez JJ, McSherry BM. Consumers and their supporters’ perspectives on poor practice and the use of seclusion and restraint in mental health settings: results from Australian focus groups. Int Ment Health Syst 2016; 10: 6.
21 UN Department of Economic and Social Affairs. Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD). United Nations, 2006 (https://www.un.org/ development/desa/disabilities/convention-on-the-rights-of-persons-with-disabilities.html).
22 Guilloud SD. The right to liberty of persons with psychosocial disabilities at the united nations: a tale of two interpretations. International Journal of Law and Psychiatry 2019; 66: 101497.
23 UN Committee on the Rights of Persons with Disabilities. General Comment No. 1 – Article 12: Equal Recognition Before the Law (Adopted 11 April 2014). United Nations, 2014 (https://www.ohchr.org/en/documents/general-comments-and-recommendations/general-comment-no-1-article-12-equal-recognition-1).
24 Dawson J. A realistic approach to assessing mental health laws’ compliance with the UNCRPD. Int J Law Psychiatry 2015; 40: 70-9.
25 Callaghan SM, Ryan C. Is there a future for involuntary treatment in rightsbased mental health law? Psychiatry Psychol Law 2014; 21(5): 747-66.
26 Mezzina R, Rosen A, Amering M, Javed A. The practice of freedom: human rights and the global mental health agenda. In Advances in Psychiatry (eds A Javed, K Foundoulakis): 483-515. Springer Publishing, 2019.
27 Funk M, Drew N. Practical strategies to end coercive practices in mental health services. World Psychiatry 2019; 18(1): 43-4.
28 Funk M, Drew N. WHO QualityRights: transforming mental health services. Lancet Psychiatry 2017; 4(11): 826-7.

29 World Psychiatric Association (WPA). Implementing Alternatives to Coercion in Mental Health Care: Discussion Paper from the WPA Taskforce. WPA, 2020 (https://3ba346de-fde6-473f-b1da-536498661f9c.filesusr.com/ugd/e172f3_ 3702b1a4202c458b85451e6d74075cbc.pdf).
30 World Health Organization (WHO). Transforming Services and Promoting Human Rights: WHO QualityRights Training and Guidance: Mental Health and Social Services: Course Guide. WHO, 2019 (https://apps.who.int/iris/bit-stream/handle/10665/329611/9789241516815-eng.pdf).
31 Smith GM, Ashbridge DM, Altenor A, Steinmetz W, Davis RH, Mader P, et al. Relationship between seclusion and restraint reduction and assaults in Pennsylvania’s forensic services centers: 2001-2010. Psychiatr Serv 2015; 66 (12): 1326-32.

32 Smith GM, Ashbridge DM, Davis RH, Steinmetz W. Correlation between reduction of seclusion and restraint and assaults by patients in Pennsylvania’s state hospitals. Psychiatr Serv 2015; 66(3): 303-9.
33 Smith GM, Altenor A, Altenor RJ, Davis RH, Steinmetz W, Adair DK, et al. Effects of ending the use of seclusion and mechanical restraint in the Pennsylvania state hospital system, 2011-2020. Psychiatr Serv 2023; 74(2): 173-81.
34 Bowers L, Alexander J, Bilgin H, Botha M, Dack C, James K, et al. Safewards: the empirical basis of the model and a critical appraisal. J Psychiatr Ment Health Nurs 2014; 21(4): 354-64.

35 Huckshorn KA. Six Core Strategies for Reducing Seclusion and Restraint Use. National Association of State Mental Health Program Directors, 2005 (https:// www.nasmhpd.org/sites/default/files/Consolidated Six Core Strategies %20Document.pdf).
36 Schneeberger AR, Kowalinski E, Fröhlich D, Schröder K, von Felten S, Zinkler M, et al. Aggression and violence in psychiatric hospitals with and without open door policies: a 15-year naturalistic observational study. J Psychiatr Res 2017; 95: 189-95.
37 Huber CG, Schneeberger AR, Kowalinski E, Fröhlich D, von Felten S, Walter M, et al. Suicide risk and absconding in psychiatric hospitals with and without open door policies: a 15 year, observational study. Lancet Psychiatry 2016; 3 (9): 842-9.

38 Wallcraft J, Amering M, Freidin J, Davar B, Froggatt D, Jafri H, et al. Partnerships for better mental health worldwide: WPA recommendations on best practices in working with service users and family carers. World Psychiatry 2011; 10(3): 229.

39 Thornicroft G, Sunkel C, Aliev AA, Baker S, Brohan E, El Chammay R, et al. The Lancet Commission on ending stigma and discrimination in mental health. Lancet 2022; 400(10361): 1438-80.
40 World Psychiatric Association (WPA). Implementing Alternatives to Coercion in Mental Health Care: A Growing List of Tools and Resources. WPA, 2022 (https:// www.wpanet.org/_files/ugd/842ec8_3a042c4edc694575a5d1e415b8187dae. pdf).
41 World Psychiatric Association (WPA). QualityRights Gujarat, A Case Study of Alternatives to Coercion in Mental Health Care. WPA, 2020 (https://www.wpanet.org/_files/ugd/e172f3_50e9fa3b3482459e9ca40e1adcfbaaff.pdf).
42 World Psychiatric Association (WPA). Survey 2022: Alternatives to Coercion in Mental Health Care. WPA, 2022 (https://www.wpanet.org/survey-2022-alter-natives-to-coercion).
43 Funk M, Bold ND. WHO’s QualityRights initiative: transforming services and promoting rights in mental health. Health Hum Rights 2020; 22(1): 69.
44 Gill NS. Human rights framework: an ethical imperative for psychiatry. Aust NZJ Psychiatry 2019; 53(1): 8-10.
45 Moro MF, Pathare S, Zinkler M, Osei A, Puras D, Paccial RC, et al. The WHO QualityRights initiative: building partnerships among psychiatrists, people with lived experience and other key stakeholders to improve the quality of mental healthcare. Br J Psychiatry 2022; 220(2): 49-51.
46 Freeman MC, Kolappa K, de Almeida JMC, Kleinman A, Makhashvili N, Phakathi S , et al. Reversing hard won victories in the name of human rights: a critique of
the general comment on article 12 of the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities. Lancet Psychiatry 2015; 2(9): 844-50.
47 World Psychiatric Association (WPA). Code of Ethics for Psychiatry. WPA, 2020 (https://www.wpanet.org/_files/ugd/842ec8_1d812c6b8a4f4d24878ee1d b8a6376f6.pdf).
48 Lebenbaum M, Chiu M, Vigod S, Kurdyak P. Prevalence and predictors of involuntary psychiatric hospital admissions in Ontario, Canada: a population-based linked administrative database study. BJPsych Open 2018; 4(2): 31-8.
49 Martin W, Gurbai S. Surveying the Geneva impasse: coercive care and human rights. Int J Law Psychiatry 2019; 64: 117-28.
50 Rosen A, Gill NS, Salvador-Carulla L. The future of community psychiatry and community mental health services. Curr Opin Psychiatry 2020; 33(4): 375-90.
51 Gooding P, McSherry B, Roper C. Preventing and reducing ‘coercion’ in mental health services: an international scoping review of English-language studies. Acta Psychiatr Scand 2020; 142(1): 27-39.
52 Husum TL, Bjørngaard JH, Finset A, Ruud T. A cross-sectional prospective study of seclusion, restraint and involuntary medication in acute psychiatric wards: patient, staff and ward characteristics. BMC Health Serv Res 2010; 10: 89.
53 World Health Organization (WHO). Freedom from Coercion, Violence and Abuse. WHO QualityRights Core Training: Mental Health and Social Services. Course Guide. WHO, 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/ 329582/9789241516730-eng.pdf).
54 Maina G, Rosso G, Carezana C, Mehanović E, Risso F, Villari V, et al. Factors associated with involuntary admissions: a register-based cross-sectional multicenter study. Ann Gen Psychiatry 2021; 20(1): 3.

55 Herrman H, Patel V, Kieling C, Berk M, Buchweitz C, Cuijpers P, et al. Time for united action on depression: a Lancet-World Psychiatric Association Commission. Lancet 2022; 399(10328): 957-1022.
56 Appelbaum PS, Tyano S. The WPA code of ethics for psychiatry. World Psychiatry 2021; 20(2): 308.
57 World Health Organization (WHO). Strategies to End Seclusion and Restraint: WHO QualityRights Specialized Training: Course Guide. WHO, 2019 (https:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329605/9789241516754-eng.pdf).
58 Funk M, Bold ND, Ansong J, Chisholm D, Murko M, Nato J, et al. Strategies to achieve a rights-based approach through WHO QualityRights. In Mental Health, Legal Capacity, and Human Rights (eds M Stein, F Mahomed, V Patel, C Sunkel): 244-59. Cambridge University Press, 2021.
59 United Nations Human Rights Council. Report of the Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities. Report No.: A/HRC/37/56. United Nations Human Rights Council, 2017 (https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/ GEN/G17/360/32/PDF/G1736032.pdf?OpenElement).
60 World Health Organization (WHO), UN Office of the High Commissioner for Human Rights. Mental Health, Human Rights and Legislation: Guidance and Practice. WHO and UN Office of the High Commissioner for Human Rights, 2023 (https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/373126/9789240080737eng.pdf?sequence=1).
61 Gill N. Human rights of people with mental disabilities. DrPH doctoral thesis, School of Public Health and Community Medicine, University of New South Wales, 2020 (https://doi.org/10.26190/unsworks/22142).
62 Steinert T, Lepping P, Bernhardsgrütter R, Conca A, Hatling T, Janssen W, et al. Incidence of seclusion and restraint in psychiatric hospitals: a literature review and survey of international trends. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2010; 45 (9): 889-97.

63 Lepping P, Masood B, Flammer E, Noorthoorn EO. Comparison of restraint data from four countries. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2016; 51(9): 1301-9.

We describe the engagement of both the WHO and WPA in this work. We discuss their mutual aim to support countries in improving human rights and quality of care, as well as the differences between these two organisations in their stated goals related to coercion in mental healthcare: the WHO’s approach to eliminate coercion and the WPA’s goal to implement alternatives to coercion.

We outline and critically analyse the common ground between the two organisations, which endorse a similar range of rightsbased approaches to promoting non-coercive practices in
service provision, including early intervention in prevention and care and other policy and practice changes.

Advocacy and action based on an agreed need to find practical solutions and advances in this area have the power to build consensus and unify key actors.

We conclude that persons with lived experience, families, mental health professionals and policy makers are now coming together in several parts of the world to work toward the common goals of improving quality, promoting human rights and addressing coercion in mental health services.

Coercion; mental healthcare; human rights; involuntary treatment; mental health conditions.

© The Author(s), 2024. Published by Cambridge University Press on behalf of the Royal College of Psychiatrists. This is an Open Access article, distributed under the terms of the Creative Commons Attribution licence (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/), which permits unrestricted re-use, distribution and reproduction, provided the original article is properly cited.

The World Health Organization (WHO) and the World Psychiatric Association (WPA) recognise the important need to improve quality of care and ensure full respect for the human rights of people with mental health conditions and psychosocial disabilities, including the specific need to address coercion in mental healthcare. The WHO QualityRights initiative was created to shine a spotlight on this neglected area and to support countries in their efforts toward achieving these ends, including through the development of a range of resources and tools. The WPA has issued a position statement and set up a working group to support collaboration among actors and countries in implementing alternatives to coercion in mental healthcare. Reports from around the world indicate that coercive practices are still widespread in services everywhere. Coercive practices refer to the use of threat or compulsion to require a person to do something against their will. It includes the use of practices such as forced admission and forced treatment, as well as manual, physical or chemical restraint and seclusion.

Many people subjected to coercive practices report experiencing them as a form of violence, trauma or re-traumatisation, leading to feelings of dehumanisation and disempowerment, and a worsening

of their condition and increased distress. Coercive practices can undermine people’s trust in mental health services, can cause harm to mental health and well-being, physical harm including death, and have negative consequences including moral injury for the well-being of the professionals using them. Many studies that have evaluated the effects of common coercive practices like community treatment orders, seclusion and restraint have either not shown them to be beneficial or have documented their negative effects. In light of this, a growing number of stakeholders worldwide acknowledges that there is a need to tackle and prevent coercive practices in mental healthcare as a key component of improving quality and increasing respect for human rights in health services.

In addressing coercion, it is crucial to understand and respond to the contextual factors and emotions that are leading to crises or challenging situations, and to create a more supportive environment to facilitate a person’s recovery. Although there are different evidencebased approaches to implementing alternatives to coercion, as described throughout this paper, ultimately, at an individual level, it is crucial to communicate with the persons concerned to identify what non-coercive interventions can be helpful in crisis or challenging situations, and preferably before these develop. This approach is emphasised in the WHO QualityRights training materials and guidance on human rights-based community mental health services.

The United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD) recognises this need to address coercion and requires major reforms and protection of human rights. It embeds the rights of persons with disabilities, including persons with mental health conditions and psychosocial disabilities, into international human rights law: requiring concerted actions by States Parties to prioritise and protect the rights to community inclusion, autonomy, citizenship and empowerment, and to access coercion-free services that respect their dignity and legal capacity. Since the adoption of the CRPD in 2006, several countries are seeking to align their laws, policies, services and practices with the Convention. However, there is a significant gap between what is mandated by the CRPD and the real situation on the ground. To date, few countries have established the necessary frameworks to meet the far-reaching requirements of the CRPD. It is noteworthy that there are different interpretations of the CRPD when it comes to involuntary psychiatric treatment. The CRPD Committee’s authoritative interpretation has called for a total prohibition of all substitute decision-making regimes like involuntary psychiatric treatment and guardianship. This approach has received acceptance among many groups and stakeholders. However, other commentators have called for a less strict interpretation of the CRPD, arguing that Article allows for involuntary treatment as a last resort, for the shortest possible time, subject to safeguards and monitoring by a competent authority. Irrespective of this debate, there is general agreement that the CRPD provides a trajectory and horizon to recognise and tackle coercion in a way that respects the rights, will and preferences of people with psychosocial disabilities and mental health conditions. The CRPD also requires the States Parties to ensure an equality of rights enjoyment: that persons with mental health conditions and psychosocial disabilities are entitled to enjoy human rights on an equal basis with everyone else (with or without disabilities), and that the States Parties must provide the support that may be required to achieve such equality.

Over recent years, both the WHO and the WPA have sought to provide guidance and support to countries in addressing coercive interventions. Through its QualityRights initiative, the WHO promotes human rights and quality of care for people with mental health conditions and psychosocial disabilities, and has developed a range of resources and tools to support countries work toward eliminating coercion in mental health services. The WPA has published a position statement and a discussion paper on implementing alternatives to coercion in mental healthcare in 2020. These documents describe the debate about whether it is desirable to advocate for eliminating or for reducing coercion. The WPA has established a working group that continues to pursue its call to action by delivering educational sessions; publishing resources such as case studies; and engaging psychiatrists, people with lived experience of mental health conditions and family/informal carers in international consultations to inform future actions. Both the WHO QualityRights initiative and the WPA Implementing Alternatives to Coercion programme provide a direction and trajectory to protect human rights in mental healthcare, and improve respect for human rights and the quality of services for people with mental health conditions and psychosocial disabilities. It is worth noting, however, the inherent difference between the WHO QualityRights initiative approach to eliminate coercive practices and the WPA’s call to implement alternatives. This paper articulates each of these two positions and seeks to reconcile them with a practical approach.

The overall aim of the WHO QualityRights initiative is to promote a person-centred and human rights-based approach in mental health in line with the requirements of the CRPD and other international
human rights standards. Efforts to eliminate forced admission and treatment including the use of seclusion and restraints, a goal in line with the United Nations authoritative interpretation of the CRPD, are important components of the QualityRights initiative as detailed in the discussion below.

Recognising the complexity of system issues contributing to poor quality of care and human rights violations, the QualityRights initiative works to influence change at several different levels: changing attitudes and mindsets to address stigma and discrimination, and promote understanding of human rights and reinforce practice change in the mental health context; building community-based services that are person-centred and rightsbased, and avoid the use of coercive practices; engaging civil society, in particular people with lived experience, in decisionmaking and actions related to mental health; and developing new policy and law frameworks that reinforce an integrated rightsbased approach that includes provisions and actions to eliminate coercive practices.

Through the QualityRights initiative, the WHO has developed a range of training and guidance materials and tools to support national efforts in this direction. One set of tools includes QualityRights face-to-face training modules on key issues and approaches required for the elimination of coercive practices from the mental health sector. Although these have been developed to provide intensive training to key stakeholder groups within the mental health system, the WHO has also created an e-training programme on mental health, recovery and community inclusion. The latter covers the same ground as the face-to-face materials, but is designed to enable the training of large segments of the population on rights-based, person-centred approaches to mental health, and thereby influence societal mindsets at large.

A second set of tools directly addresses the need for countries to establish rights-based, coercion-free, community-based mental health services. Indeed, the WHO guidance and technical packages on human rights-based community mental health services released in 2021 describe 28 services from low-, middle- and high-income countries that provide quality care and support, as well as uphold key human rights principles of legal capacity, non-coercion, participation and community inclusion by using a combination of strategies outlined in the WHO QualityRights face-to-face training materials and the e-training as described below. Good practices are showcased for the main categories of community-based services: crisis services, hospital-based services, community centres, peer support services, community outreach services, supported living and comprehensive mental health service networks. The overall guidance and technical packages also provide information and recommendations to countries on how to develop and scale up coer-cion-free and person-centred services: services that align with the rights of the CRPD and that achieve good health and social outcomes, often at comparable or lower costs than the existing mainstream provision.

Some countries need to develop new services from scratch. Other countries might seek to transform those existing into goodpractice, coercion-free services. In either case, the WHO QualityRights assessment toolkit and accompanying guidance on transforming services and promoting human rights enable countries to assess and improve their services in line with human rights standards. These resources address areas related to freedom from coercion, recognising legal capacity, informed consent to treatment, supported decision-making, advance directives and community inclusion, among others. Coercion can result from, and/or is reinforced through, the culture and power imbalances within mental health services. The WHO transformation guidance helps to explore how these imbalances can be addressed, and how core values such as equality, respect and dignity can be embedded in
the service provided. This WHO tool also provides guidance on using a participatory approach to work through the specific priorities identified during the service assessment, and develop an action plan to address these.

The QualityRights initiative recognises that undertaking rightsbased reform to eliminate coercion in services is a challenging undertaking, particularly when policy and law frameworks are legitimising and reinforcing these very practices. Furthermore, stigma and risk aversion in services and society can usurp progressive frameworks. New WHO policy and law guidance is underway to provide a new rights-based framework that has at its core the respect for legal capacity, community inclusion and participation, and access to coercion-free mental health systems and services.

Persons with mental health conditions and psychosocial disabilities are involved in all aspects of the WHO QualityRights initiative, including the development of the QualityRights normative tools, training and capacity-building actions, and the design and implementation of the QualityRights initiative at the country level. Their participation and contribution toward the QualityRights initiative has brought meaning and acceptance, and had a demonstrable impact. Furthermore, the WHO QualityRights initiative recognises that change requires the participation of all stakeholder groups, including those in the justice system (for example, the police and first responders to crisis situations), as well as action in all contexts, including those where high levels of coercion are usually mandated (for example, forensic facilities). Several studies have shown that even in these latter settings, eliminating coercion has positive effects.

The WPA in 2020 adopted the ‘Position Statement on Implementing Alternatives to Coercion In Mental Healthcare’, with an emphasis on the protection and promotion of human rights. This was the culmination of the work of a taskforce set up by the WPA, in a joint project with the Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists. The taskforce aimed to provide guidance to 140 member societies of the WPA in supporting collaborative approaches to implementing alternatives to coercion.

The taskforce began by commissioning a literature review and discussion paper on ‘Minimising Coercion in Mental Health Care’. Through discussion with human rights advocates, psychiatrists, people with lived experience of mental health conditions and family/informal carers, however, it soon became clear that the stated objective of minimising coercion was divisive because some advocates insisted on complete elimination rather than minimisation of coercive interventions, whereas others maintained the need for occasional use of coercive interventions as the last resort for a short period of time to promote the right to health. The focus of the work was redirected toward a common overarching goal that would address the primary need emerging from the review: implementation of alternatives to coercion. The discussion paper categorises relevant research from different socioeconomic and cultural contexts on alternatives to coercion. The categories include initiatives for change at the service level (hospital and community settings), regional initiatives, and national and legal policy change. Several strategies and examples of implementing alternatives to coercion in clinical and service settings are highlighted, in particular ‘Safewards’, ‘Six Core Strategies’, the ‘Open Door Policy and WHO QualityRights resources described above, as promising ways of improving the human rights compliance of a mental health service. The discussion paper provides an evidencebased resource to inform ongoing debate within and beyond the
psychiatric profession, with emphasis on implementing alternatives to coercion and identifying opportunities to trial promising initiatives in different settings.

The WPA member societies were consulted on the validity, importance and feasibility of implementing the alternatives to coercion presented in the paper, considering the policies, practices and experiences in their own countries and regions. Responses were received from 16 national psychiatric societies and associations in eight distinct geopolitical regions (Eastern Europe, Western Europe, North America, South America, Middle East, South Asia, East Asia and Australia Pacific). A parallel consultation was held with patients and family/informal carers. The report of that consultation was considered alongside survey responses from member societies.

A thematic analysis was conducted to identify implications for developing the position statement. These included: (a) psychiatrists, persons with lived experience of mental health conditions and family/informal carers across all responding geopolitical regions recognise the importance of implementing alternatives to coercion to protect human rights and empower people with mental health conditions and psychosocial disabilities; (b) strong relevance of this work in low- and middle-income countries, which face complex systemic barriers; (c) alignment with transitions to recov-ery-oriented and trauma-informed models of treatment and care; (d) the alternatives reviewed by the paper are being implemented in a variety of different social, cultural and economic contexts despite significant resource barriers and urgent need for improvement in all of these settings; and (e) there is a clear need for cultural change, early intervention and involvement by people with lived experience in research, policy and practice. Overall, the consultation found broad support for the position expressed in the discussion paper and strong potential for the positive framing of ‘implementing alternatives’ as an effective way of unifying psychiatrists, persons with lived experience and family/informal carers toward movement in a common direction, even where there is scepticism about the ultimate goal of elimination.

Guided by the evidence base presented in the discussion paper, paired with consultation findings, the position statement begins by defining coercion and outlines different types of traumas associated with the experience of coercion in mental healthcare. The accompanying discussion paper elaborates on different forms of coercion and the clinical, moral and legal grounds and motivations for finding and implementing alternatives to coercion. Both documents acknowledge the range of views on the feasibility of eliminating coercion, discuss socioeconomic and cultural barriers, and put forward recommendations for implementing safe and high-quality alternatives. The documents represent a wide scope of perspectives among clinicians, people with lived experience and their families/ informal carers and representative bodies on implementing alternatives to coercion, recognising the divergence of post-CRPD interpretations on these critical topics.

The WPA position statement recommends augmenting research into alternatives to coercion. It urges priority for developing and testing alternatives to coercion, as well as adapting existing resources to implement alternatives. In doing so, it addresses the significant need to diversify the evidence base and generate a better understanding of barriers to change and the consequences of change. The statement recommends engaging with people with lived experience and their families and informal carers, to bring lived experience and insight into research plans and proposals, and encourages the sharing of experience across settings and countries. It further calls upon researchers to address coercion in community settings, especially in countries with a dearth of mental healthcare and support.

The position statement calls for practitioners, including psychiatrists and especially those in leadership roles, to partner with
patients and their families to advocate for and enact changes in clinical, political and cultural settings. In clinical settings, it encourages practitioners to make use of evidence-based resources, ensure adequate training is provided to staff in delivering noncoercive care and understand how best to influence attitudes and practices in interacting with people with lived experience and their families. It also calls on practitioners who are in a position to do so to take an active role in persuading policy makers to prioritise the implementation of alternatives to coercion, provide adequate public resources, establish databases to record instances of coercion and support early intervention in episodes of mental ill health. More broadly, it encourages practitioners to work with government agencies and professional organisations to shift professional norms on the use of coercion and raise awareness about alternatives. It also identifies stigma toward people with mental health conditions and psychosocial disabilities as a fundamental contributor on service providers to overuse coercion. It calls on psychiatrists, other practitioners, people with lived experience and their families and informal carers to work with media and politicians to counter this stigma, and encourage a culture of participation in mental healthcare for all stakeholders.

In 2021, the WPA established a working group in collaboration with a number of member societies, ‘Supporting and Implementing Alternatives to Coercion in Mental Health Care’, to engage psychiatrists and other partners in taking active steps toward actualising the recommendations put forward in the position statement. In recognition of the importance of involving people with lived experience of mental health conditions and family/informal carers, the working group collaborates closely with the WPA working group, ‘Developing Partnerships with Service Users and Family Carers’. Four people are members of both working groups, including one patient and one family member advocate, both of whom are connected to extensive international peer networks. This setup has facilitated meaningful participation of persons with lived experience, transparency and respectful debate, as the two groups continually find ways of working together. The WPA has established a dedicated section of the WPA website, where resources, initiatives and links to useful materials can be found; has documented case studies, such as the QualityRights Initiative in Gujarat, India; has organised a course on alternatives to coercion; and has initiated two international consultative surveys, one for WPA member societies and one for persons with lived experience and carers, to inform future directions of this work.

Both the WHO and WPA recognise the critical need to address coercion in mental health service settings. From the WHO perspective, it is essential that the goal be to eliminate all coercive practices, and that countries set this as their vision and target. The WPA calls for alternatives to coercive practices that will increase observance of human rights and improve quality of care in mental health services.

Arguments in favour of advocating for, and working toward, reducing rather than eliminating coercive practices are based on several lines of reasoning. It is argued that ‘exceptional’ measures, such as guardianship and involuntary admission, treatment, seclusion and restraint, are sometimes necessary to prevent danger to one’s self or others, and to ensure that people receive the care and support they need. It is also argued that, although supported deci-sion-making provisions need to be strengthened, involuntary treatment is sometimes necessary as a last resort, for the shortest possible time, with strong safeguards in place, to balance the competing sets of rights (e.g. right to autonomy and right to health). The difficulty of eliminating coercive practices is highlighted by the fact that
some services showcased in the WHO’s guidance and technical packages on rights-based community mental health services had referred a minority of patients to other services where coercive practices still operate, when confronted with situations they deemed too challenging. However, it is important to acknowledge that the good practice services showcased in the WHO guidance are operating within systems that are not aligned with current human rights standards mandated by the CRPD. The WHO argues that if services were able to function within a framework in which polices, laws, attitudes and mindsets were aligned with these standards, persons posing safety issues or experiencing challenging acute crises could be accommodated and supported non-coercively.

The WHO’s approach to eliminate coercion aims to avoid the situation in which ‘exceptions’ become the rule, and to ensure that coercive practices are seen as something negative and to be avoided. The WHO recognises that, because of limitations in current mental health systems and difficult contexts, involuntary practices may still occur even in situations where staff have made great efforts to implement alternatives to coercion. However, with the ‘elimination’ approach, it is essential that the use of any coercive practices is seen as an opportunity for review and learning, and that measures are put in place to avoid their use in the future. In this way, this approach enables services to always strive to do better, as well as to address the system-level issues that act as important barriers to the elimination goal.

The WPA position calls for practical system and service changes that support alternatives to coercion. The WPA explicitly avoids advocacy for eliminating coercion, based on the view that although individual autonomy, will and preferences must be respected, there are specific occasions when coercion, including involuntary psychiatric admission, is needed to promote both safety and the right to health, where less restrictive interventions cannot achieve that. However, the word ‘minimising’ was not acceptable to many stakeholders, and hence the WPA emphasised the importance of implementing alternatives to coercion in mental healthcare. This is designed to support psychiatrists and other practitioners to work in good conscience toward pragmatic changes within the systems in which they find themselves, whatever their views on the ideological questions and whatever the level and types of resources and training extant in the service setting.

Even the United Nations human rights system has been divided in opinion on whether coercive psychiatric interventions can ever be justified under the contemporary human rights standards. Apart from this disagreement, sometimes known as the ‘Geneva impasse’, the WHO and WPA share much common ground. Both recognise that to address coercive practices in mental healthcare, a number of significant barriers need to be overcome. These barriers include lack of adequate financial and organisational investment in services, including perverse incentives for perpetuating coercion; outdated undergraduate and graduate curricula for healthcare and other practitioners; lack of training in alternatives to coercion; outdated mental health-related policy and laws that perpetuate coercion; and the lack of research on alternatives to coercive practices.

Key recommendations are mentioned in the WPA and WHO documents cited above, and elaborated on comprehensively in the 2021 ‘WHO Guidance and Technical Packages on Community Mental Health Services: Promoting Person-Centred and RightsBased Approaches’. They are summarised and supplemented below.

Allocating sufficient financial resources is a necessary precondition for developing high-quality mental health services that adequately respond to and meet people’s needs. But what is essential is that investment is directed toward the right kind of services, those that
are based in the community, rights-oriented and person-centred at their core, and actively implement alternatives to coercion. The centre of gravity of mental health services must shift from hospitals to community-based care, with well-resourced and systematised voluntary alternatives to promote a recovery and rights-based orientation. In recent years, an increasing number of such services have been emerging in different parts of the world, documented in various articles and reports, including the WHO’s 2021 guidance on rights-based community mental health services highlighted above.

Together with investing in services, efforts to reduce coercion need to address organisational and environmental factors within services. Pre-empting and managing tense, difficult or conflict situations, for instance, requires sufficient numbers of properly trained staff, adequate staff supervision, service-level policy or protocols that focus on promoting alternatives to coercion and putting in place effective mechanisms to monitor human rights conditions in mental health services. Service investment and training also need to be oriented toward early intervention and support, and toward collaborative care to underpin recovery in the community. These service orientations have an important role in averting the worsening of emotional distress and crises, and in turn, the circumstances in which coercive practices are more likely to be used.

Redesigning undergraduate and graduate course curricula in nursing, medicine, psychology, social work and occupational therapy, among other areas, is another critical strategy to promote alternatives to coercion in mental health services. Current educational and training curricula, which include coercive practices and often present them as a necessary part of mental health practice, need to be replaced and refocused to incorporate education and training on human rights, disability and person-centred recovery approaches in mental healthcare. The human rights discourse must be integrated into the training, practice and language of psychiatry. The WPA ‘Code of Ethics for Psychiatry’ recognises that optimal psychiatric care is rendered through collaboration among patients, carers and clinicians and other team members. Inclusion of persons with lived experience and their family and informal caregivers in developing and delivering training is recommended.

Capacity-building to shift attitudes and practices is important not only for undergraduate and graduate students, but also professionals and their leaders already active in mental health services. Furthermore, both students and professionals should receive training specifically on alternatives to coercion. Both the WHO QualityRights face-to-face training materials and the e-training described above build knowledge and skills on how to end coercive practices. Different strategies are introduced, such as understanding and addressing power dynamics within mental health services, developing individualised plans to explore and respond to sensitivities and signs of distress before any potential crisis emerges, putting in place advance directives and supported decision-making mechanisms, creating a ‘saying yes’ and ‘can-do’ culture to avoid frustrations from intensifying, supportive environments and the use of comfort rooms, de-escalation of tense and conflictual situations, and trained response teams that intervene during crises without force.

Outdated policies and laws related to mental health act as barriers to addressing coercion by serving to maintain, regulate and perpetuate coercive services, systems, structures and practices. A major step on the path toward promoting alternatives to coercive practices is
therefore ensuring that mental health policies and plans explicitly promote a shift toward comprehensive, person-centred, recoveryoriented and holistic services that respect people’s will and preferences in treatment.

The primary function of mental health laws in most countries is to authorise and regulate coercive practices including involuntary admission and treatment, as well as seclusion and restraint. In addition, substitute decision-making legislation (including guardianship and capacity-related laws) aim to regulate restrictions in people’s right to exercise their legal capacity. A significant effort is needed by countries to bring national legal frameworks in line with CRPD standards. This means developing laws that recognise people’s right to the full and effective exercise of their legal capacity; to informed consent to treatment and to access supported decisionmaking, advance directives and other measures that help to promote legal capacity and alternatives to coercive practices. Legislation concerning medical liability or medical malpractice should also be reformed so that practitioners are not put in the position of resorting to the use of coercive practices as a means to avoid risk of harm, and can instead keep focus on measures that ensure respect for people’s rights. Although legislation provides impetus for change, regulatory frameworks that monitor and implement alternatives to coercion – such as mental health review bodies, national human rights institutions, national preventive mechanisms and bodies tasked to monitor the implementation of the CRPD – are still practically necessary to bring systemic changes. In addition to laws addressing coercion head on, it is also important for legislation and policy to address the many social and structural determinants and discriminatory factors that negatively affect mental health, precipitate crisis situations and act as barriers to people’s recovery. Provisions need to address economic, social and cultural rights, including access to quality health and mental health services and supports, social services, social protection, employment, education, housing and other relevant areas.

The major gap that exists in research on non-coercive interventions, practices, services and supports also acts as a significant barrier to change. Increased investment and funding are needed for both quantitative and qualitative research and evaluations. Examples are research on implementing CRPD-aligned services and on measures and practices within services to avoid the use of coercive practices, including de-escalation, the deployment of response teams, different models of supported decision-making interventions, advance directives and peer support, as described in the WHO guidance and technical packages on human rights-based community mental health services. It is critical that experts by lived experience contribute to and lead in the design and implementation of research, as well as in all other reform endeavours. To judge impact and effectiveness, consistent reporting mechanisms for coercive practices and alternatives to coercion need to be implemented across all countries. Current reporting of coercion is highly inadequate. Mechanisms need to be put in place to assess the median duration and average number of mechanical and physical restraints and seclusion, involuntary hospital admission and treatment, including forced medication.

In conclusion, regardless of whether the stated aim is complete elimination of coercion or finding alternatives to these practices, the major challenges and barriers outlined above need to be overcome. Rather than being stalled by debate about the stated aims, both the WHO and WPA are calling for all countries to take concrete action at policy, service and clinical practice levels to promote noncoercive practices, care and support that respect people’s rights, dignity and choice. Mental health professionals, persons with
lived experience, families, civil society actors and other actors including, and in particular, those in leadership positions should consider how they can actively contribute to change. Change is needed to uphold human rights and improve the quality of mental healthcare, making full use of the WHO QualityRights tools and training materials and the WPA resources highlighted in this paper.

Neeraj Gill (D), School of Medicine and Dentistry, Griffith University, Australia; Mental Health Policy Unit, Health Research Institute, University of Canberra, Australia; and Mental Health and Specialist Services, Gold Coast Health, Australia; Natalie Drew, Department of Mental Health and Substance Use, World Health Organization, Geneva, Switzerland; Maria Rodrigues, Community Works, Docklands, Australia; and Kindred Collaborative, Brisbane, Australia; Hassan Muhsen, School of Medicine and Dentistry, Griffith University, Australia; and Mental Health and Specialist Services, Gold Coast Health, Australia; Guadalupe Morales Cano, Fundación Mundo Bipolar, Madrid, Spain; Martha Savage (D), School of Geography, Environment and Earth Science, Victoria University of Wellington, New Zealand; Soumitra Pathare (D), Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society, Pune, India; John Allan, Mayne Academy of Psychiatry, School of Medicine, University of Queensland, Australia;
Silvana Galderisi (D), Department of Mental and Physical Health and Preventive Medicine, University of Campania Luigi Vanvitelli, Italy; Afzal Javed (D), Pakistan Psychiatric Research Centre, Fountain House Institute, Lahore, Pakistan;
Helen Herrman, Orygen, Parkville, Australia; and Centre for Youth Mental Health, The University of Melbourne, Australia; Michelle Funk, Department of Mental Health and Substance Use, World Health Organization, Geneva, Switzerland

Correspondence: Neeraj Gill. Email: neeraj.gill@griffith.edu.au
First received 1 Feb 2023, final revision 13 Nov 2023, accepted 13 Nov 2023

Data availability is not applicable to this article as no new data were created or analysed in this study.

We acknowledge the WHO QualityRights partners and collaborators for their contribution to the initiative, and the WPA Implementing Alternatives to Coercion programme taskforce and working group members.

N.G., N.D., H.H. and M.F. conceptualised this paper. N.G. and N.D. led the writing of the manuscript, with critical input from all of the co-authors, including M.R., H.M., G.M.C., M.S., S.P., J.A., S.G., A.J., H.H. and M.F. All of the authors contributed to reviewing, revising and approving the final version of the manuscript.

The authors did not receive direct funding support for this work. The paper builds on the World Health Organization’s QualityRights initiative and the work of the World Psychiatric Association (WPA) Position Statement and Call for Action on ‘Implementing Alternatives to Coercion in Mental Health Care’. A taskforce established as a component of the WPA Action Plan 20172020 guided the work, with contributions from the WPA Service Users and Family Carers Advisory Group (including two joint members), and funding and in-kind support granted by the Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists.

M.F. and N.D. oversee the WHO QualityRights initiative. S.G., J.A. and H.H. are co-chairs, and N.G., G.M., S.P., M.R., M.S., M.F. and N.D. are members/observers of the WPA Alternatives to Coercion Working Group 2020-2023. H.H. is former President of WPA and A.J. is the current President of WPA. S.G. and H.H. are members of the BJPsych Open Editorial Board; however, they did not take part in the review or decision-making process of this paper. The authors alone are responsible for the views expressed in this article, and they do not necessarily represent the views, decisions or policies of the institutions with which they are affiliated.

1 World Psychiatric Association (WPA). Implementing Alternatives to Coercion: A Key Component of Improving Mental Health Care. WPA, 2020 (https://www. wpanet.org/_files/ugd/e172f3_635a89af889c471683c29fcd981db0aa.pdf).
2 World Health Organization (WHO). Comprehensive Mental Health Action Plan 20132030. WHO, 2021 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240031029).

3 World Health Organization (WHO). World Mental Health Report: Transforming Mental Health for All. WHO, 2022 (https://www.who.int/publications/i/item/ 9789240049338).

4 Herrman H, Allan J, Galderisi S, Javed A, Rodrigues M; WPA Task Force on Implementing Alternatives to Coercion in Mental Health Care. Alternatives to coercion in mental health care: WPA Position Statement and Call to Action. World Psychiatry 2022; 21(1): 159-60.
5 World Health Organization (WHO). WHO QualityRights Tool Kit. WHO, 2012 (https://www.who.int/publications/i/item/9789241548410).
6 World Health Organization (WHO). QualityRights Materials for Training, Guidance and Transformation. WHO, 2017 (https://www.who.int/publica-tions/i/item/who-qualityrights-guidance-and-training-tools).
7 World Health Organization (WHO). WHO QualityRights Initiative – Transforming Services Promoting Rights. WHO, 2019 (https://cdn.who.int/media/docs/ default-source/mental-health/qualityrights/qrflyer-19.10.22-for-web.pdf?sfvrsn= f724cada_1).
8 World Health Organization (WHO). WHO QualityRights Etraining on Mental Health. WHO, 2022 (https://www.who.int/teams/mental-health-and-sub-stance-use/policy-law-rights/qr-e-training).
9 World Health Organization (WHO). Guidance on Community Mental Health Services: Promoting Person-Centred and Rights-Based Approaches. WHO, 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341648).
10 World Psychiatric Association (WPA). Supporting and Implementing Alternatives to Coercion in Mental Health Care. WPA, 2022 (https://www.wpa-net.org/alternatives-to-coercion).
11 Newton-Howes G, Savage M, Arnold R, Hasegawa T, Staggs V, Kisely S. The use of mechanical restraint in Pacific Rim countries: an international epidemiological study. Epidemiol Psychiatr Sci 2020; 29: e190.
12 Kersting XA, Hirsch S, Steinert T. Physical harm and death in the context of coercive measures in psychiatric patients: a systematic review. Front Psychiatry 2019; 10: 400.
13 Murphy R, McGuinness D, Bainbridge E, Brosnan L, Felzmann H, Keys M, et al. Service users’ experiences of involuntary hospital admission under the Mental Health Act 2001 in the Republic of Ireland. Psychiatr Serv 2017; 68(11): 1127-35.
14 Newton-Howes G, Mullen R. Coercion in psychiatric care: systematic review of correlates and themes. Psychiatr Serv 2011; 62(5): 465-70.
15 Strout TD. Perspectives on the experience of being physically restrained: an integrative review of the qualitative literature. Int J Ment Health Nurs 2010; 19(6): 416-27.
16 Chieze M, Hurst S, Kaiser S, Sentissi O. Effects of seclusion and restraint in adult psychiatry: a systematic review. Front Psychiatry 2019; 10: 491.
17 Lasalvia A, Zoppei S, Van Bortel T, Bonetto C, Cristofalo D, Wahlbeck K, et al. Global pattern of experienced and anticipated discrimination reported by people with major depressive disorder: a cross-sectional survey. Lancet 2013; 381 (9860): 55-62.

18 Gerace A, Muir-Cochrane E. Perceptions of nurses working with psychiatric consumers regarding the elimination of seclusion and restraint in psychiatric inpatient settings and emergency departments: an Australian survey. Int Ment Health Nurs 2019; 28(1): 209-25.
19 Burns T, Rugkåsa J, Yeeles K, Catty J. Coercion in mental health: a trial of the effectiveness of community treatment orders and an investigation of informal coercion in community mental health care. Programme Grants Appl Res 2016; 4(21).
20 Brophy LM, Roper CE, Hamilton BE, Tellez JJ, McSherry BM. Consumers and their supporters’ perspectives on poor practice and the use of seclusion and restraint in mental health settings: results from Australian focus groups. Int Ment Health Syst 2016; 10: 6.
21 UN Department of Economic and Social Affairs. Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD). United Nations, 2006 (https://www.un.org/ development/desa/disabilities/convention-on-the-rights-of-persons-with-disabilities.html).
22 Guilloud SD. The right to liberty of persons with psychosocial disabilities at the united nations: a tale of two interpretations. International Journal of Law and Psychiatry 2019; 66: 101497.
23 UN Committee on the Rights of Persons with Disabilities. General Comment No. 1 – Article 12: Equal Recognition Before the Law (Adopted 11 April 2014). United Nations, 2014 (https://www.ohchr.org/en/documents/general-comments-and-recommendations/general-comment-no-1-article-12-equal-recognition-1).
24 Dawson J. A realistic approach to assessing mental health laws’ compliance with the UNCRPD. Int J Law Psychiatry 2015; 40: 70-9.
25 Callaghan SM, Ryan C. Is there a future for involuntary treatment in rightsbased mental health law? Psychiatry Psychol Law 2014; 21(5): 747-66.
26 Mezzina R, Rosen A, Amering M, Javed A. The practice of freedom: human rights and the global mental health agenda. In Advances in Psychiatry (eds A Javed, K Foundoulakis): 483-515. Springer Publishing, 2019.
27 Funk M, Drew N. Practical strategies to end coercive practices in mental health services. World Psychiatry 2019; 18(1): 43-4.
28 Funk M, Drew N. WHO QualityRights: transforming mental health services. Lancet Psychiatry 2017; 4(11): 826-7.

29 World Psychiatric Association (WPA). Implementing Alternatives to Coercion in Mental Health Care: Discussion Paper from the WPA Taskforce. WPA, 2020 (https://3ba346de-fde6-473f-b1da-536498661f9c.filesusr.com/ugd/e172f3_ 3702b1a4202c458b85451e6d74075cbc.pdf).
30 World Health Organization (WHO). Transforming Services and Promoting Human Rights: WHO QualityRights Training and Guidance: Mental Health and Social Services: Course Guide. WHO, 2019 (https://apps.who.int/iris/bit-stream/handle/10665/329611/9789241516815-eng.pdf).
31 Smith GM, Ashbridge DM, Altenor A, Steinmetz W, Davis RH, Mader P, et al. Relationship between seclusion and restraint reduction and assaults in Pennsylvania’s forensic services centers: 2001-2010. Psychiatr Serv 2015; 66 (12): 1326-32.

32 Smith GM, Ashbridge DM, Davis RH, Steinmetz W. Correlation between reduction of seclusion and restraint and assaults by patients in Pennsylvania’s state hospitals. Psychiatr Serv 2015; 66(3): 303-9.
33 Smith GM, Altenor A, Altenor RJ, Davis RH, Steinmetz W, Adair DK, et al. Effects of ending the use of seclusion and mechanical restraint in the Pennsylvania state hospital system, 2011-2020. Psychiatr Serv 2023; 74(2): 173-81.
34 Bowers L, Alexander J, Bilgin H, Botha M, Dack C, James K, et al. Safewards: the empirical basis of the model and a critical appraisal. J Psychiatr Ment Health Nurs 2014; 21(4): 354-64.

35 Huckshorn KA. Six Core Strategies for Reducing Seclusion and Restraint Use. National Association of State Mental Health Program Directors, 2005 (https:// www.nasmhpd.org/sites/default/files/Consolidated Six Core Strategies %20Document.pdf).
36 Schneeberger AR, Kowalinski E, Fröhlich D, Schröder K, von Felten S, Zinkler M, et al. Aggression and violence in psychiatric hospitals with and without open door policies: a 15-year naturalistic observational study. J Psychiatr Res 2017; 95: 189-95.
37 Huber CG, Schneeberger AR, Kowalinski E, Fröhlich D, von Felten S, Walter M, et al. Suicide risk and absconding in psychiatric hospitals with and without open door policies: a 15 year, observational study. Lancet Psychiatry 2016; 3 (9): 842-9.

38 Wallcraft J, Amering M, Freidin J, Davar B, Froggatt D, Jafri H, et al. Partnerships for better mental health worldwide: WPA recommendations on best practices in working with service users and family carers. World Psychiatry 2011; 10(3): 229.

39 Thornicroft G, Sunkel C, Aliev AA, Baker S, Brohan E, El Chammay R, et al. The Lancet Commission on ending stigma and discrimination in mental health. Lancet 2022; 400(10361): 1438-80.
40 World Psychiatric Association (WPA). Implementing Alternatives to Coercion in Mental Health Care: A Growing List of Tools and Resources. WPA, 2022 (https:// www.wpanet.org/_files/ugd/842ec8_3a042c4edc694575a5d1e415b8187dae. pdf).
41 World Psychiatric Association (WPA). QualityRights Gujarat, A Case Study of Alternatives to Coercion in Mental Health Care. WPA, 2020 (https://www.wpanet.org/_files/ugd/e172f3_50e9fa3b3482459e9ca40e1adcfbaaff.pdf).
42 World Psychiatric Association (WPA). Survey 2022: Alternatives to Coercion in Mental Health Care. WPA, 2022 (https://www.wpanet.org/survey-2022-alter-natives-to-coercion).
43 Funk M, Bold ND. WHO’s QualityRights initiative: transforming services and promoting rights in mental health. Health Hum Rights 2020; 22(1): 69.
44 Gill NS. Human rights framework: an ethical imperative for psychiatry. Aust NZJ Psychiatry 2019; 53(1): 8-10.
45 Moro MF, Pathare S, Zinkler M, Osei A, Puras D, Paccial RC, et al. The WHO QualityRights initiative: building partnerships among psychiatrists, people with lived experience and other key stakeholders to improve the quality of mental healthcare. Br J Psychiatry 2022; 220(2): 49-51.
46 Freeman MC, Kolappa K, de Almeida JMC, Kleinman A, Makhashvili N, Phakathi S , et al. Reversing hard won victories in the name of human rights: a critique of
the general comment on article 12 of the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities. Lancet Psychiatry 2015; 2(9): 844-50.
47 World Psychiatric Association (WPA). Code of Ethics for Psychiatry. WPA, 2020 (https://www.wpanet.org/_files/ugd/842ec8_1d812c6b8a4f4d24878ee1d b8a6376f6.pdf).
48 Lebenbaum M, Chiu M, Vigod S, Kurdyak P. Prevalence and predictors of involuntary psychiatric hospital admissions in Ontario, Canada: a population-based linked administrative database study. BJPsych Open 2018; 4(2): 31-8.
49 Martin W, Gurbai S. Surveying the Geneva impasse: coercive care and human rights. Int J Law Psychiatry 2019; 64: 117-28.
50 Rosen A, Gill NS, Salvador-Carulla L. The future of community psychiatry and community mental health services. Curr Opin Psychiatry 2020; 33(4): 375-90.
51 Gooding P, McSherry B, Roper C. Preventing and reducing ‘coercion’ in mental health services: an international scoping review of English-language studies. Acta Psychiatr Scand 2020; 142(1): 27-39.
52 Husum TL, Bjørngaard JH, Finset A, Ruud T. A cross-sectional prospective study of seclusion, restraint and involuntary medication in acute psychiatric wards: patient, staff and ward characteristics. BMC Health Serv Res 2010; 10: 89.
53 World Health Organization (WHO). Freedom from Coercion, Violence and Abuse. WHO QualityRights Core Training: Mental Health and Social Services. Course Guide. WHO, 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/ 329582/9789241516730-eng.pdf).
54 Maina G, Rosso G, Carezana C, Mehanović E, Risso F, Villari V, et al. Factors associated with involuntary admissions: a register-based cross-sectional multicenter study. Ann Gen Psychiatry 2021; 20(1): 3.

55 Herrman H, Patel V, Kieling C, Berk M, Buchweitz C, Cuijpers P, et al. Time for united action on depression: a Lancet-World Psychiatric Association Commission. Lancet 2022; 399(10328): 957-1022.
56 Appelbaum PS, Tyano S. The WPA code of ethics for psychiatry. World Psychiatry 2021; 20(2): 308.
57 World Health Organization (WHO). Strategies to End Seclusion and Restraint: WHO QualityRights Specialized Training: Course Guide. WHO, 2019 (https:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329605/9789241516754-eng.pdf).
58 Funk M, Bold ND, Ansong J, Chisholm D, Murko M, Nato J, et al. Strategies to achieve a rights-based approach through WHO QualityRights. In Mental Health, Legal Capacity, and Human Rights (eds M Stein, F Mahomed, V Patel, C Sunkel): 244-59. Cambridge University Press, 2021.
59 United Nations Human Rights Council. Report of the Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities. Report No.: A/HRC/37/56. United Nations Human Rights Council, 2017 (https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/ GEN/G17/360/32/PDF/G1736032.pdf?OpenElement).
60 World Health Organization (WHO), UN Office of the High Commissioner for Human Rights. Mental Health, Human Rights and Legislation: Guidance and Practice. WHO and UN Office of the High Commissioner for Human Rights, 2023 (https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/373126/9789240080737eng.pdf?sequence=1).
61 Gill N. Human rights of people with mental disabilities. DrPH doctoral thesis, School of Public Health and Community Medicine, University of New South Wales, 2020 (https://doi.org/10.26190/unsworks/22142).
62 Steinert T, Lepping P, Bernhardsgrütter R, Conca A, Hatling T, Janssen W, et al. Incidence of seclusion and restraint in psychiatric hospitals: a literature review and survey of international trends. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2010; 45 (9): 889-97.

63 Lepping P, Masood B, Flammer E, Noorthoorn EO. Comparison of restraint data from four countries. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2016; 51(9): 1301-9.