هورستيد ثيريجود، هانس غوستاف؛ يورغنسن، ترويلس هوجسغارد؛ إهلمان، نيكولاي؛
شتاينبروخيل، دانيال أندرياس؛ نيسن، هنريك؛ كيلدسن، بو جول؛ بيترسون، بيتر؛ دي باكر، أولي؛ أولسن، بيتر سكوف؛ سوندرغارد، لارس

نُشر في:
مجلة القلب الأوروبية

معرف الوثيقة الرقمي:
10.1093/eurheartj/ehae043

تاريخ النشر:
2024

نسخة الوثيقة:
النسخة النهائية المنشورة

ترخيص الوثيقة:
CC BY

استشهاد بالإصدار المنشور (APA):
هورستيد ثيريجود، إتش. جي.، يورغنسن، تي. إتش.، إيلهيمان، ن.، شتاينبروكل، د. أ.، نيسن، هـ.، كيلدسن، ب. ج.، بيترسون، ب.، دي باكر، أو.، أولسن، ب. س.، وسوندرغارد، ل. (2024). زراعة صمام الأبهري عبر القسطرة أو الجراحة: نتائج 10 سنوات من تجربة NOTION. مجلة القلب الأوروبية، 45(13)، 1116-1124.https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae043

اذهب إلى إدخال النشر في بوابة أبحاث جامعة جنوب الدنمارك

هذا العمل مقدم لكم من جامعة جنوب الدنمارك.
ما لم يُذكر خلاف ذلك، فقد تم مشاركته وفقًا للشروط الخاصة بالأرشفة الذاتية.
إذا لم يتم ذكر ترخيص آخر، تنطبق هذه الشروط:

إذا كنت تعتقد أن هذا المستند ينتهك حقوق الطبع والنشر، يرجى الاتصال بنا مع تقديم التفاصيل وسنقوم بالتحقيق في ادعائك. يرجى توجيه جميع الاستفسارات إلىpuresupport@bib.sdu.dk

قسم جراحة القلب والصدر، مركز القلب، مستشفى ريجشوسبيتاليت، مستشفى جامعة كوبنهاغن، بليغدامسفاي 9، 2100 كوبنهاغن، الدنمارك؛ قسم أمراض القلب، مركز القلب، مستشفى ريجشوسبيتاليت، مستشفى جامعة كوبنهاغن، بليغدامسفاي 9، 2100 كوبنهاغن، الدنمارك؛ قسم أمراض القلب، مستشفى بيسبيبرج الجامعي، بيسبيبرج باكه 23، 2400 كوبنهاغن، الدنمارك؛ قسم أمراض القلب، مستشفى أودنسه الجامعي، شارع ج. ب. وينسلو 4، 5000 أودنسه، الدنمارك؛ قسم جراحة القلب والصدر والأوعية الدموية، مستشفى جامعة أودنسه، شارع ج. ب. وينسلو 4، 5000 أودنسه، الدنمارك؛ و قسم أمراض القلب، مستشفى ساهلجرينسكا الجامعي، بلو ستراكت 5، 41345 غوتنبرغ، السويد

تم الاستلام في 22 أغسطس 2023؛ تم التنقيح في 26 نوفمبر 2023؛ تم القبول في 16 يناير 2024؛ النشر عبر الإنترنت قبل الطباعة في 7 فبراير 2024

انظر التعليق التحريري لهذه المقالة ‘العلاج عبر القسطرة مقابل العلاج الجراحي لتضيق الشريان الأورطي: بيانات طويلة الأمد طال انتظارها، ولكن لا يزال هناك طريق طويل لنقطعه’، بقلم س. بليزيفر.https://doi.org10.1093/eurheartj/ehad873.

في المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان الأورطي الشديد ومخاطر جراحية منخفضة والذين تم توزيعهم عشوائيًا بين زراعة الصمام الأورطي عبر القسطرة (TAVI) وزراعة الصمام الأورطي الجراحية (SAVR)، لم يكن هناك فرق في مخاطر النتائج السريرية الرئيسية بعد 10 سنوات من العلاج. كانت مخاطر تدهور الصمام البيولوجي الشديد أقل بعد TAVI مقارنةً بـ SAVR، بينما كانت مخاطر فشل الصمام البيولوجي مشابهة.

هل هناك اختلافات في النتائج السريرية على المدى الطويل ودوام الصمامات الأبهري البيولوجية المزروعة عبر القسطرة مقارنة بالصمامات الجراحية في المرضى الذين يعانون من تضيق شديد في الصمام الأبهري مع أعراض والذين يكون لديهم مخاطر جراحية منخفضة؟

في تجربة NOTION بعد عشر سنوات، كانت النتائج السريرية الرئيسية بما في ذلك الوفيات لجميع الأسباب، والسكتة الدماغية أو احتشاء عضلة القلب مشابهة بعد زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI) أو استبدال الصمام الأبهري الجراحي (SAVR). كان لدى المزيد من مرضى SAVR تدهور هيكلي شديد في الصمام، بينما كانت معدلات فشل الصمام البيولوجي مشابهة.

النتائج السريرية والبيولوجية لمدة 10 سنوات بعد زراعة صمام الأبهري عن طريق القسطرة أو الجراحة. TAVI، زراعة صمام الأبهري عن طريق القسطرة؛ SAVR، استبدال صمام الأبهري الجراحي. نسبة المخاطر (HR)؛ فترة الثقة 95% (CI)؛ -القيمة كانت مستندة إلى تحليل كوكس.

تضيق الصمام الأبهري – استبدال الصمام الأبهري جراحيًا – زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة – استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة – متانة الصمام الأبهري البيولوجي

لقد أحدثت زراعة صمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI) ثورة في علاج المرضى الذين يعانون من تضيق شديد مكتسب في صمام الأبهري (AS). وقد وثقت التجارب السريرية العشوائية فوائد TAVI مقارنة بالعلاج الطبي لدى المرضى غير المؤهلين للجراحة، وكذلك مقارنة بالجراحة لدى المرضى الذين يتعرضون لمخاطر جراحية عالية أو متوسطة لمدة تصل إلى 5 سنوات. في الإرشادات الأوروبية الحديثة، يُوصى باستخدام TAVI بدلاً من الجراحة للمرضى ذوي المخاطر العالية والمرضى المناسبين ذوي المخاطر المتوسطة، وللمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا. جراحة
لا يزال يُوصى به للمرضى الأصغر سناً وذوي المخاطر المنخفضة، principalmente لأن متانة صمامات القلب عبر القسطرة (THV) غير معروفة. التوصية العامة لاستخدام صمامات الشريان الأورطي البيولوجية الجراحية بدلاً من الصمامات الميكانيكية هي للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عاماً، ولكن مع تقديم TAVI لعلاج أقل توغلاً، يتم الآن علاج عدد متزايد من المرضى الأصغر سناً باستخدام THV. في الولايات المتحدة، يخضع حوالي نصف المرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عاماً والذين تم علاجهم من تضيق الشريان الأورطي المعزول لـ TAVI. نظرًا لطول عمر هؤلاء المرضى، هناك حاجة إلى أدلة حول المتانة طويلة الأمد لصمامات القلب التداخلية مقارنةً بالبدائل الحيوية الجراحية.

تجربة التدخل لصمام الشريان الأورطي في الدول الإسكندنافية (NOTION) شملت مرضى يعانون من تضيق الشريان الأورطي الشديد من عام 2009 إلى 2013 وكانت الأولى التي عشوائية بشكل أساسي للمرضى ذوي المخاطر الجراحية المنخفضة لتلقي عملية استبدال صمام الشريان الأورطي عبر القسطرة (TAVI) أو استبدال صمام الشريان الأورطي الجراحي (SAVR). لم تسجل التجربة أي فرق كبير في الوفيات أو السكتة الدماغية أو احتشاء عضلة القلب (MI) حتى 8 سنوات بعد التدخل. علاوة على ذلك، لم يتم العثور على فرق كبير في التدهور الهيكلي أو إعادة التدخل على البيوبروستheses المستخدمة. وثقت تجربتان أخريان أكبر تشملان مرضى منخفضي المخاطر، PARTNER 3 وتجربة Evolut Low Risk، النتائج بعد 5 و 4 سنوات، دون وجود فرق كبير بين TAVI و SAVR من حيث الوفيات لجميع الأسباب أو السكتة الدماغية المعطلة. كان الهدف من هذا التحليل الثانوي هو توثيق النتائج السريرية ونتائج الأطراف الاصطناعية بعد 10 سنوات من تجربة NOTION.

تم نشر تفاصيل تصميم التجربة سابقًا. باختصار، كانت التجربة مبادرة من المحققين، متعددة المراكز، غير مُعَمّاة، وعُيِّن المرضى عشوائيًا لتلقي TAVI أو SAVR. كانت المتابعة سنوية وطويلة الأمد. قدم جميع المرضى موافقة خطية مستنيرة. وافق مجلس المراجعة الأخلاقية الإقليمي على البروتوكول في كل موقع، وتم إجراء التجربة وفقًا لمبادئ إعلان هلسنكي. تم جمع جميع البيانات وتخزينها بواسطة المحققين وتمت مراقبتها خارجيًا. تم تقييم النتائج فقط خلال السنة الأولى بعد الإجراء من قبل لجنة أحداث سريرية مستقلة. تم تقييم النتائج بعد ذلك من قبل المحققين في كل مركز. تم تقييم المرضى المشتبه في إصابتهم بسكتة دماغية من قبل طبيب أعصاب بما في ذلك الفحص السريري ودراسات التصوير الدماغي المحتملة. تم تسجيل التجربة معClinicalTrials.govرقم التسجيل: NCT01057173.

تم اعتبار جميع المرضى الذين تبلغ أعمارهم 70 عامًا أو أكثر والذين يعانون من تضيق الشريان الأورطي الشديد المصحوب بأعراض للإدراج. لم يكن مطلوبًا وجود ملف خطر جراحي محدد إذا كان المرضى مناسبين تشريحيًا لكلا الإجراءين كما تحدده تخطيط صدى القلب وفي بعض الحالات فحص الأشعة المقطعية. كانت المعايير الرئيسية للاستبعاد هي الحاجة إلى علاج عاجل، وأمراض قلبية وعائية أخرى هامة، و/أو فشل أعضاء رئيسية أخرى (انظر Thyregod وآخرون). لمزيد من التفاصيل).

تمت معالجة المرضى الذين تم توزيعهم عشوائيًا إلى TAVI باستخدام بدلة حيوية من الجيل الأول أو الثاني CoreValve (Medtronic Inc.، مينيابوليس، MN، الولايات المتحدة الأمريكية) باستخدام الوصول عبر الفخذ في معظم الحالات. خضع المرضى الذين أجروا جراحة لفتح الصدر الكامل وزرع قياسي لبدلة حيوية مزودة بدعامة من الخنازير أو الأبقار دون استخدام تقنيات توسيع الحلقة. تم ترك النوع المحدد من البدلة الحيوية لتقدير الجراح.

كانت النتيجة الأساسية عبارة عن مزيج من الوفاة بسبب جميع الأسباب، والسكتة الدماغية، أو احتشاء عضلة القلب بعد عام واحد. هنا، نبلغ عن النتيجة المركبة وجميع مكوناتها بعد 10 سنوات. تشمل النتائج السريرية الأخرى ذات الصلة التي تم الإبلاغ عنها نوبة إقفارية عابرة، وظهور جديد للرجفان الأذيني، وزرع جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم، والتهاب الشغاف. كانت النتائج الإيكو قلبية هي مساحة الفتحة الفعالة (EOA) للبديل البيولوجي ومتوسط التدرج عبر البديل، ودرجة الارتجاع المركزي، وتسرب حول الصمام (PVL). تم تعريف النتائج وفقًا لمعايير اتحاد الأبحاث الأكاديمية للصمامات (VARC)-2.

تم تصنيف متانة البيوبروستhesis وفقًا لمعايير VARC-3. تتميز المعايير بين فشل الصمام البيولوجي (BVF) وخلل الصمام البيولوجي (BVD). تم تعريف فشل الصمام البيولوجي على أنه واحد من الثلاثة التالية: (i) الوفاة المرتبطة بالصمام (الوفاة الناتجة عن BVD أو الوفاة المفاجئة غير المفسرة بعد تشخيص BVD)، (ii) تدهور هيكلي شديد في الديناميكا الدموية للصمام (SVD)، أو (iii) إعادة التدخل على البروستhesis بعد تشخيص BVD. تم تصنيف خلل الصمام البيولوجي إلى أربع مجموعات: (i) SVD (SVD معتدل: المتوسط
تدرج ما بعد الأطراف الاصطناعية وزيادة من 3 أشهر أو جديدة ارتجاع معتدل داخل البروستات؛ تضيق شديد: متوسط التدرج عبر البروستات وزيادة من 3 أشهر مضت أو ارتجاع داخلي حاد جديد في الصمام)، (ii) تدهور غير هيكلي للصمام (NSVD) يُعرف بأنه تسرب حول الصمام المعتدل/الحاد أو عدم توافق بين البروستhesis والمريض (PPM) بعد 3 أشهر [PPM المعتدل: إذا كان مؤشر كتلة الجسم ثم تم فهرسته EOA المفهرس وإذا ثم EOA المفهرس ; شديدة PPM: إذا كان مؤشر كتلة الجسم ثم تم فهرسة EOA وإذا ثم تم فهرسة EOA ، (iii) thrombosis of clinical bioprosthetic valves، أو (iv) endocarditis وفقًا لمعايير ديوك المعدلة. تم تقييم عدم توافق البروستhesis مع المريض في تخطيط صدى القلب الذي تم إجراؤه بعد 3 أشهر من الإجراء، بينما تم تعريف SVD على أنه زيادة في التدرج عبر البروستhesis أو ارتجاع داخل البروستhesis مع مرور الوقت. تشمل التعريف الكامل الأصلي لـ VARC-3 لـ SVD انخفاضًا متزامنًا في EOA و/أو انخفاضًا في مؤشر سرعة دوبلر. استخدمنا التعريف المعدل ‘الهيدروديناميكي’، حيث لم نقم بحساب مؤشرات السرعة بشكل منهجي.

تم الإبلاغ عن النتائج السريرية للوفيات من جميع الأسباب، والسكتة الدماغية، أو احتشاء عضلة القلب للسكان الذين تم تعيينهم للعلاج. تم الإبلاغ عن بيانات تخطيط صدى القلب وبيانات أخرى حول متانة البيوبروستhesis للسكان الذين تم زراعتهم. تم استخدام تحليل الوقت حتى الحدث باستخدام تقديرات كابلان-ماير لتحليل البقاء على قيد الحياة للوفيات من جميع الأسباب. تم استخدام اختبار لوغ-رانك لمقارنة النتائج بين مجموعات العلاج. عندما كانت الوفاة خطرًا متنافسًا، تم تحليل الحدوث التراكمي باستخدام طريقة آلن-يوهانسن، وتمت مقارنة المجموعات باستخدام اختبار غراي المقدم في الجداول. بالنسبة لنتائج تخطيط صدى القلب، تم استبعاد المرضى بعد تاريخ إعادة التدخل إذا تم ذلك. تم تحليل العلاقة بين التعرض ومعدلات الوفيات باستخدام تحليل الانحدار لكوكس وتم الإبلاغ عنها كنسبة خطر (HR) مع فترة ثقة 95% (Cl)، و -القيمة بالأرقام كانت مستندة إلى معدل الخطر المحدد حسب السبب. تم تحليل العلاقة بين التعرض (TAVI مقابل SAVR) ومعدلات SVD وBVF والسكتة الدماغية باستخدام تحليل كوكس مع اعتبار الوفاة (وتدخل صمام الأبهري مرة أخرى في حالة SVD وBVF) كمخاطر متنافسة وتم الإبلاغ عنها كمعدل خطر مع و -القيمة بالأرقام. علاوة على ذلك، تم استخدام تحليل الانحدار المتعدد باستخدام نموذج كوكس بما في ذلك التعرض، وكسر قذف البطين الأيسر (LVEF) بعد 3 أشهر من الإجراء ( مقابل الجنس (ذكر مقابل أنثى)، العمر ( مقابل سنوات)، وجود/غياب جهاز تنظيم ضربات القلب بعد شهر واحد، و/أو PVL بعد ثلاثة أشهر من الإجراء تم تحليلها لبحث العلاقة مع الوفيات من جميع الأسباب. تم تحليل العلاقة بين التعرض والرجفان الأذيني كمتغير يعتمد على الزمن مع خطر السكتة الدماغية (حيث تعتبر الوفاة خطرًا متنافسًا) باستخدام تحليل كوكس. تم تقديم جميع المتغيرات الفئوية كأعداد ونسب وتم مقارنتها مع أو اختبار فيشر الدقيق. تم تقديم المتغيرات المستمرة كمتوسط مع الانحراف المعياري وتمت مقارنتها باستخدام اختبار الطالب -اختبار أو الوسيط مع نطاق الربيع الداخلي وتمت المقارنة باستخدام اختبار ويلكوكسون للرتب الموقعة. تم رفض الفرضية الصفرية لـ -قيم تم إجراء جميع التحليلات الإحصائية باستخدام SAS Enterprise Guide 8.3 (معهد ساس، كاري، نورث كارولينا، الولايات المتحدة الأمريكية).

بالنسبة لعدد المرضى الذين تم تعيينهم للعلاج، تم تسجيل 280 مريضًا (145 TAVI و135 SAVR). لم يكن هناك فرق كبير بين أي من الخصائص الأساسية في مجموعتي العلاج لكلا السكان (انظر البيانات التكميلية على الإنترنت، الجداول S1 وS2). كان متوسط العمر هو سنوات، كنّ إناثًا، وكان متوسط درجة المخاطر المتوقعة للوفيات من جمعية جراحي الصدر (STS-PROM) هو ، مما يشير إلى مجموعة منخفضة المخاطر. توفي أربعة مرضى قبل تلقيهم إجراءً، و3 مرضى TAVI انتقلوا إلى SAVR بعد محاولة TAVI، و3 مرضى SAVR لم يتلقوا أبداً بدلة حيوية، مما ترك 274 مريضاً (139 TAVI و135 SAVR) للسكان المزروعين كما هو (انظر البيانات التكميلية على الإنترنت، الشكل S1). بعد 10 سنوات، 98.9% من

الشكل 1 NOTION – النتائج السريرية حتى 10 سنوات من المتابعة: الوفيات من جميع الأسباب والوفيات من جميع الأسباب، السكتة الدماغية، أو احتشاء عضلة القلب (MI). TAVI، زراعة صمام الأبهري عبر القسطرة؛ SAVR، استبدال صمام الأبهري الجراحي؛ MI، احتشاء عضلة القلب. نسبة المخاطر (HR)؛ فترة الثقة 95% (CI)؛ -القيمة كانت مستندة إلى تحليل كوكس
يمكن متابعة المرضى (فقدنا 2 من مرضى TAVI و1 من مرضى SAVR) ومن بين هؤلاء، كان 101 (36.1%) من المرضى على قيد الحياة. كانت البيانات الإيكو قلبية متاحة لـ 82 (81.2%) من المرضى الذين وصلوا إلى 10 سنوات. البيانات الإيكو المفقودة لمدة 10 سنوات لـ 12 من 52 (23.1%) من مرضى TAVI و7 من 49 (14.2%) من مرضى SAVR. لمزيد من التفاصيل الإجرائية، انظر البيانات التكميلية على الإنترنت، الجداول S1 وS2 وS4.

بعد 10 سنوات في مجموعة النية للعلاج، لم يكن هناك فرق في معدل الوفيات لجميع الأسباب بين مجموعتي العلاج (TAVI و SAVR ، HR 1.0؛ 95% CI 0.7-1.3، P = .8) (الشكل 1). يمكن العثور على تحليل للوفيات لجميع الأسباب في ثلاث مجموعات عمرية في البيانات التكميلية عبر الإنترنت، الشكل S2. بالنسبة للنتيجة الأولية المركبة الأولى للوفيات لجميع الأسباب، السكتة الدماغية، أو احتشاء عضلة القلب، لم يمكن العثور على فرق لهذه النتيجة المركبة (TAVI و SAVR HR 1.0؛ ). علاوة على ذلك، لم يتم العثور على أي فرق في كل مكون من مكونات النتيجة المركبة (الجدول 1). حدث حوالي نصف حالات Mls مباشرة بعد الإجراء ونادراً ما تم تأكيدها من خلال الدراسات التصويرية. عانى المزيد من مرضى SAVR من الرجفان الأذيني الجديد (TAVI 52.0% وSAVR ) في أي وقت خلال المتابعة. بعد 10 سنوات، تافي و مرضى SAVR ( ) كان لديهم رجفان أذيني في تخطيط القلب. لعلاج مضاد للتخثر، انظر البيانات التكميلية على الإنترنت، الجدول S3. المزيد من مرضى TAVI الذين لم يكن لديهم جهاز تنظيم ضربات القلب في البداية قد تلقوا جهاز تنظيم ضربات قلب دائم جديد (TAVI 44.7% و SAVR 14.0%، ) (الجدول 1)، حيث حدثت الغالبية العظمى من الزرعات خلال السنة الأولى بعد الإجراء. تم العثور على نتائج مماثلة في مجموعة المرضى الذين تم زراعتهم. في تحليل الانحدار المتعدد المتغيرات باستخدام نموذج كوكس، كان العمر الذي يزيد عن 80 عامًا هو العامل الوحيد المرتبط بشكل كبير بزيادة الوفيات لجميع الأسباب بعد 10 سنوات (انظر البيانات التكميلية عبر الإنترنت، الجدول S5). لم يكن زراعة جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم خلال الثلاثين يومًا الأولى بعد الإجراء الأساسي أو وجود تسرب صمامي معتدل/شديد مرتبطًا بالوفيات لجميع الأسباب. لم يكن نوع الإجراء أو وجود الرجفان الأذيني مرتبطًا بخطر السكتة الدماغية (انظر البيانات التكميلية عبر الإنترنت، الجدول S6). كانت توزيع فئة الوظيفة لجمعية القلب في نيويورك (NYHA) لأولئك الذين بقوا على قيد الحياة بعد 10 سنوات هو

جميع التحليلات هي نسبة حدوث تراكمية مقارنة باختبار غراي، باستثناء الخطر المطلق للوفيات لجميع الأسباب مقارنة باختبار لوغ-رانك. تقديرات المخاطر هي %.
تافي، زراعة صمام أبهري عبر القسطرة؛ سافير، استبدال صمام أبهري جراحي.
تضمين السكتات الدماغية المعطلة وغير المعطلة.
متشابه بين المجموعات (فئات NYHA I و II، TAVI 83.7% و SAVR ) (انظر البيانات التكميلية على الإنترنت، الشكل S3).

ظل التحسن الأولي في مساحة الفتحة الفعالة والانخفاض المقابل في متوسط التدرج عبر الصمام ملحوظًا داخل المجموعات بعد كلا الإجراءين، ولكن مع مرور الوقت، انخفضت مساحة الفتحة الفعالة وزاد التدرج لكلا المجموعتين (الشكل 2). في جميع نقاط الزمن، كان الزيادة في المساحة والانخفاض في التدرج أكثر وضوحًا بالنسبة لزراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة مقارنةً بزراعة الصمام الأبهري الجراحية. كان لدى مرضى زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة المزيد من التسرب المعتدل أو الشديد أو ارتجاع البيوبروستhesis بعد 10 سنوات (خطر التسرب المعتدل/الشديد في أي وقت خلال المتابعة، زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة و SAVR بالنسبة لمرضى TAVI، لم يكن هناك ارتباط بين تسرب الصمام المعتدل أو الشديد بعد 3 أشهر من الإجراء ومعدل الوفيات لجميع الأسباب بعد 10 سنوات (معدل الوفيات لجميع الأسباب

الشكل 2 NOTION – ديناميكا صمام الشريان الأورطي حتى 10 سنوات من المتابعة: تدرج عبر الصمام ومساحة الفتحة الفعالة (EOA). EOA، مساحة الفتحة الفعالة؛ TAVI، زراعة صمام الشريان الأورطي عبر القسطرة؛ SAVR، استبدال صمام الشريان الأورطي الجراحي. * للمقارنة بين المجموعات
معدل الوفيات لمرضى PVL المعتدل/الشديد 62.0% وللذين لديهم PVL غير موجود/خفيف 55.0%، ) (انظر البيانات التكميلية على الإنترنت، الجدول S5). لم يتم العثور على فرق في LVEF بعد 10 سنوات بين المجموعتين (TAVI و SAVR ).

في مجموعة المرضى الذين تم زراعتهم بعد 10 سنوات، كان خطر الإصابة بمرض الشرايين التاجية المعتدل أو الشديد مشابهًا بعد عملية استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة مقارنةً بعملية استبدال الصمام الأبهري الجراحي (TAVI 15.4% وSAVR الموارد البشرية ) (الشكل 3)، بينما كان خطر حدوث SVD الشديد أقل بالنسبة لـ TAVI (TAVI 1.5% و SAVR 10.0%، HR 0.2؛ ). كانت نسبة المرضى الذين يعانون من PVL خفيف أو أكثر بعد 10 سنوات أكبر في حالة TAVI مقارنة بـ SAVR (TAVI 18.0% وSAVR )، بينما كانت النسبة التي تعاني من ارتجاع داخل البروستات الخفيف أو المعتدل مشابهة بين المجموعتين (TAVI 5.8% وSAVR ) (انظر البيانات التكميلية على الإنترنت، الأشكال S4-S6). حدثت حالات BVD الشديدة بشكل أقل تكرارًا في مجموعة TAVI مقارنةً بـ SAVR (TAVI و SAVR (الشكل 4). كان هذا مدفوعًا بشكل رئيسي بمخاطر عالية من NSVD الشديد، مثل PPM الشديد، لمرضى SAVR (TAVI 10.2% وSAVR 31.9%، P<.01). لم يكن لدى أي مريض تجلط صمامي سريري، وكانت نسبة التهاب الشغاف المعدي منخفضة ومماثلة لكلا المجموعتين (TAVI 7.2% وSAVR 7.4%. ). كان خطر BVD مع مرور الوقت داخل كل مجموعة مشابهًا. بشكل عام، لم يكن هناك فرق في BVF بين المجموعات (TAVI 9.7% وSAVR 13.8%، HR، 0.7؛ 95% Cl: 0.4-
)، وبشكل خاص، كانت نسبة إعادة التدخل للبدائل الاصطناعية منخفضة ومماثلة لنوعين من البدائل الحيوية (TAVI 4.3% وSAVR 2.2%، كانت أسباب إعادة التدخل هي تضيق الأوعية (خمسة حالات TAVI واثنتان SAVR) والارتجاع المركزي (حالة واحدة TAVI وحالة واحدة SAVR)، وتم إجراء TAVI لجميع حالات إعادة التدخل. بالنسبة للحالات التراكمية لـ SVD وBVD وBVF المحددة وفقًا لـ VARC-3 ولكن باستثناء مؤشر سرعة دوبلر، انظر البيانات التكميلية عبر الإنترنت، الأشكال S7 وS8.

أكمل تجربة NOTION تسجيل المرضى في عام 2013 وشملت مرضى ذوي مخاطر جراحية منخفضة. وهذا يسمح بأول مقارنة للنتائج السريرية والدوام بعد TAVI أو SAVR مع متابعة لمدة 10 سنوات. لم نجد فرقًا كبيرًا في معدل الوفيات لجميع الأسباب، أو السكتة الدماغية، أو احتشاء عضلة القلب. كما هو موضح في تقارير تجاربنا السابقة، حدثت الرجفان الأذيني الجديد بشكل أكثر تكرارًا بعد SAVR في الفترة ما بعد الجراحة مباشرة. كان لدى المزيد من مرضى TAVI اضطرابات في التوصيل الكهربائي مباشرة بعد الإجراء مما استدعى استخدام جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم. كانت معدلات التهاب الشغاف البيولوجي وإعادة التدخل منخفضة جدًا ومماثلة بين المجموعتين. كانت مساحة الصمام البيولوجي أكبر بعد TAVI، لكن المزيد من المرضى كان لديهم تسرب صمامي مقارنة بمرضى SAVR. لم يكن هناك فرق في خطر تدهور الصمام (SVD) وفشل الصمام البيولوجي (BVF) بين نوعي الصمامات البيولوجية.

الشكل 3 تعريف تدهور صمام الهيكل (SVD) – VARC-3 الديناميكي الدموي: تدهور الصمام الهيكلي المعتدل وتدهور الصمام الهيكلي الشديد. SVD، تدهور الصمام الهيكلي؛ AR، ارتجاع الصمام الأبهري؛ TAVI، زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة؛ SAVR، استبدال الصمام الأبهري الجراحي؛ VARC-3، التعريف الثالث لمؤتمر أبحاث الصمامات الأكاديمية. الجدول والمنحنى هما الحوادث التراكمية بعد 10 سنوات من المتابعة مقارنة باختبار غراي. نسبة المخاطر (HR)؛ فترة الثقة 95% (CI)؛ -القيمة كانت مستندة إلى تحليل كوكس

تضمنت معظم التجارب والدراسات الرصدية التي تقارن بين TAVI وSAVR بعد 5 سنوات مرضى كبار في السن وذوي المخاطر المتوسطة والعالية، مما أدى إلى معدلات وفيات عامة مرتفعة، ناجمة عن أسباب غير قلبية وقلبية على حد سواء، وبالتالي كانت هناك مجموعات دراسية صغيرة في خطر. كانت معدلات الوفيات لجميع الأسباب بعد 5 سنوات مشابهة بين TAVI وSAVR (55.3%-67.8% لـ TAVI و55.4%-62.4% لـ SAVR) في المرضى ذوي المخاطر العالية والمتوسطة. لـ TAVI و 28.7% لـ SAVR). في تجربة NOTION، تم اعتبار جميع المرضى المتتاليين للتسجيل ولم يتم تحديد ملف خطر محدد. وقد أسفر ذلك عن تسجيل مرضى كبار في السن، بمتوسط عمر 79 عامًا، ولكنهم من ذوي المخاطر المنخفضة، مع أكثر من من المرضى الذين لديهم درجة STS-PROM أقل من وأمراض مصاحبة محدودة. لم يتم تقييم الهشاشة بشكل منهجي. وجدت دراسة رصدية حديثة في مرضى منخفضي المخاطر معدل وفيات شامل قدره و و8 سنوات بعد SAVR المعزول، على التوالي. كانت هذه الأسعار و في محاكمتنا. بعد 10 سنوات، أكثر من من المرضى قد توفوا، مما يشير إلى وجود ملف خطر أعلى من ذلك الذي تم قياسه بواسطة درجة STS-PROM، في حين أن نوع التدخل والبيوبروستhesis لم يبدو أنه يؤثر على النتيجة. التجربتان الأخريان في المرضى الأصغر سناً ذوي المخاطر المنخفضة لديهما حالياً فقط متابعة متوسطة الأجل مع معدلات وفيات لجميع الأسباب من لـ TAVI و لـ SAVR بعد 5 سنوات في تجربة PARTNER 3 و لـ TAVI و لـ SAVR بعد 4 سنوات في تجربة Evolut منخفضة المخاطر، دون أي فرق كبير في أي من التجربتين. كان متوسط العمر في هذه التجارب الأكبر 73 و74 عامًا، على التوالي، وحتى من المرضى الجراحيين خضعوا لإجراءات قلبية متزامنة بما في ذلك جراحة تحويل الشرايين التاجية. كانت معدلات السكتة الدماغية المعوقة مشابهة (5.8% و لـ TAVI؛ و تم الإبلاغ عن إعادة دخول المرضى إلى المستشفى بسبب جراحة استبدال الصمام الأبهري (SAVR) ، ولكن كان لدى المزيد من مرضى SAVR حالات جديدة من الرجفان الأذيني ونزيف خطير. بالنسبة لمرضى TAVI في

في تجربة Evolut Low Risk، باستخدام صمام قلب ذاتي التمدد، كانت نسبة زراعة جهاز تنظيم ضربات القلب أعلى مقارنةً بمرضى جراحة استبدال الصمام الأبهري التقليدية (SAVR). كما وجدنا حدوث أقل لرجفان أذيني جديد ولكن المزيد من زراعة جهاز تنظيم ضربات القلب بعد عملية استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR) مقارنةً بـ SAVR ولكن بمعدلات أعلى.

لقد ارتبطت العوامل الإجرائية مثل اضطرابات التوصيل وجميع درجات تسرب الصمامات والبطاريات القلبية بزيادة خطر الوفاة في كل من التجارب والدراسات الرصدية. لم نتمكن من إثبات أي من هذه الارتباطات في تجربة NOTION، على الرغم من أن معدلات هذه المضاعفات لدينا كانت أعلى مقارنة بالتجارب الأكثر حداثة. قد يكون حجم العينة المحدود تفسيرًا لهذه النتيجة.

بعد كلا التدخلين، زادت مساحة الصمام بشكل كبير وزادت بشكل ملحوظ بعد عملية استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة مقارنةً بعملية استبدال الصمام الأبهري الجراحي. وبالتالي، كانت الفجوة عبر الصمام أقل بعد عملية استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة. لم ينتج عن ذلك اختلافات في الكسر القذفي البطيني الأيسر أو تراجع كتلة البطين الأيسر كما تم الإبلاغ عنه سابقًا. لقد تم إثبات هذه المعايير الديناميكية الدموية الأكثر ملاءمة بعد عملية زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI) في جميع التجارب. من ناحية أخرى، كان عدد أكبر بكثير من مرضى TAVI يعانون من تسرب الصمام (PVL). كانت نسبة تسرب الصمام الخفيف أو أكثر بعد TAVI أعلى في تجربة NOTION. بعد 5 سنوات) مقارنةً بالتجارب الأحدث التي تستخدم أنظمة توصيل وتصاميم صمامات قلبية جديدة (15.3% و بعد 4 و 5 سنوات، على التوالي. أكثر من كان لدى مرضى TAVI صمام قلب صناعي بحجم 26-31 مم، بينما حصل 98% من مرضى SAVR على صمام حيوي مثبت بحجم 19-25 مم من مختلف الشركات المصنعة. وبالتالي، كان لدى المزيد من مرضى SAVR صمامات قلب صناعية غير مناسبة ودرجات عالية من التدرجات عبر الصمام. وهذا يفسر المعدلات الأعلى من NSVD، حيث أن صمامات القلب الصناعية غير المناسبة (مثل مساحة الفتحة الصناعية المعدلة حسب حجم الجسم بعد 3 أشهر من الإجراء)

الشكل 4 خلل صمام حيوي (BVD) وفشل (BVF) – تعريف VARC-3 الديناميكي: BVD وBVF الشديد. BVD، خلل صمام حيوي؛ BVF، فشل صمام حيوي؛ TAVI، زراعة صمام أبهري عبر القسطرة؛ SAVR، استبدال صمام أبهري جراحي. VARC-3، التعريف الثالث لمجموعة الأبحاث الأكاديمية للصمامات. الجدول والمنحنى هما الحوادث التراكمية بعد 10 سنوات من المتابعة مقارنة باختبار غراي. نسبة المخاطر (HR)؛ فترة الثقة 95% (CI)؛ -القيمة كانت مستندة إلى تحليل كوكس
يعد جزءًا من تعريف NSVD. لم نلاحظ أي NSVD أخرى مثل احتباس القمة بواسطة البانوس، أو تمدد جذر الشريان الأورطي، أو تآكل البروستhesis، أو الانصمام. كانت نسبة SVD الشديدة أعلى بعد SAVR (على سبيل المثال، تغيير كبير في هيكل قمة البروستhesis مما أدى إلى زيادة في التدرج عبر البروستhesis). لم يكن لدى أي من المرضى ارتجاع شديد داخل البروستhesis. تعريف VARC-3 ‘الهيموديناميكي’ لـ SVD المستخدم في التقرير الحالي شمل فقط التدرج عبر البروستhesis وقد أظهر أنه أكثر تنبؤًا بالنتائج السريرية السلبية من التعريف الكامل لـ VARC-3. كل من مؤشر EOA المحسوب ومؤشر سرعة دوبلر، المدرجين في التعريف الكامل، يتأثران بشكل أكبر بتغيرات المراقب والأخطاء. لم نجد فرقًا في مرض صمامات القلب الشديد إذا تم تضمين مساحة الصمام الفعالة في التعريف. وقد ارتبطت البروستhesis الصغيرة جدًا التي تسبب تدرجًا مرتفعًا عبر الصمام واعتلال عضلة القلب الأيسر المستمر بزيادة خطر الإصابة بمرض صمامات القلب، وفشل القلب، وانخفاض معدل البقاء على قيد الحياة. تم الإبلاغ عن عوامل تنبؤية سريرية أخرى لتدهور صمامات القلب (SVD) مثل العمر الأصغر، التدخين، مؤشر كتلة الجسم الأعلى، اضطرابات الدهون، داء السكري، وقصور الكلى. علاوة على ذلك، فإن النوع المحدد من البيوبروستhesis المستخدم في استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR)، مثل النوع القابل للتوسع ذاتيًا أو القابل للتوسع بواسطة البالون، واستبدال الصمام الأبهري الجراحي (SAVR)، مثل النوع المحيط أو الخنزيري والصمامات المثبتة خارجيًا أو داخليًا، سيؤثر أيضًا على معدل SVD ويجب أن يؤخذ في الاعتبار عند مقارنة نتائج التجارب. استخدمنا خمسة أنواع مختلفة من البيوبروستheses الجراحية (بما في ذلك الغلاف البقري والغلاف الخنزيري مع صمامات مثبتة داخليًا أو خارجيًا على الدعامة) مما جعل المقارنات مع مجموعات دراسية أخرى صعبة. في تجربة PARTNER 2A، كانت نسبة تدهور الصمام بعد 5 سنوات أعلى بعد استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة باستخدام THV القابل للتوسيع بالبالون SAPIEN-XT مقارنةً باستبدال الصمام الأبهري الجراحي باستخدام بيوبروستhesis غلاف. المرضى ( مقابل )، بينما لم يكن معدل SVD لصمام SAPIEN 3 مختلفًا. بالنسبة لجهاز THV القابل للتوسع الذاتي، فإن معدل حدوث SVD التراكمي باستخدام
كانت معايير VARC-3 ‘الديناميكية الدموية’ أقل بعد عملية استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR) مقارنةً بعملية استبدال الصمام الأبهري الجراحية (SAVR) بعد 5 سنوات. مقابل ; نسبة المخاطر، 0.46؛ 95% فترة الثقة، 0.27-0.78؛ ). كانت معدلات BVF، ولا سيما إعادة التدخل للبيوبروستhesis، والتهاب الشغاف مشابهة بين المجموعات. كانت أسباب إعادة التدخل بشكل أساسي تضيق الصمام الاصطناعي، وتم استخدام إعادة التدخل بتقنية TAVI في جميع الحالات. كانت معدلات التهاب الشغاف والبكتيريا المسببة مشابهة للنتائج من سلاسل أخرى. في تجربة PARTNER 3 التي استخدمت صمام قلب صناعي قابل للتوسع بواسطة البالون، حدثت تجلطات حيوية ذات دلالة سريرية بشكل أكثر تكرارًا لدى مرضى TAVI. لم نجد أي تجلط حيوي ذي دلالة سريرية أو انسداد تاجي متأخر في تجربتنا. لم يكن هناك فحص منهجي لتجلط الصمامات تحت السريرية أو سماكتها باستخدام أشعة الكمبيوتر القلبية عالية الدقة. كما هو موضح أعلاه، لم نلاحظ أي علامات على فشل سابق أو تحسين في المتانة لصمامات THV مقارنةً بالصمامات البيولوجية الجراحية بعد 10 سنوات. وهذا يبرز مفهوم إدارة العمر الافتراضي عند النظر في علاج مرضى تضيق الصمام الأبهري الشباب و/أو ذوي المخاطر المنخفضة الذين لديهم عدد قليل من الأمراض المصاحبة، وارتفاع خطر الإصابة بصمام أبهري ثنائي الشرف، وتوقع عمر أطول. يمكن أن تؤثر abnormalities التوصيل وحتى PVL الخفيفة سلبًا على البقاء، مما يجعل تقييم تشريح وحجم صمام الشريان الأورطي الأصلي، واختيار THV، ووضعه أكثر أهمية. من المحتمل أن تكون إعادة التدخل على البيوبروستhesis مطلوبة، لكن النوع الأمثل من إعادة التدخل غير معروف في الوقت الحالي. علاوة على ذلك، فإن الوصول التاجي مت compromised في بعض المرضى بعد TAVI وحتى أكثر بعد إعادة TAVI. وبالنسبة للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا، أظهرت الدراسات الملاحظة فائدة البقاء للبيوبروستheses الجراحية مقارنة بالبيوبروستheses البيولوجية. على الرغم من عدم وجود أدلة على استخدام TAVI في المرضى الأصغر سناً و/أو ذوي المخاطر المنخفضة، إلا أن استخدامه قد زاد بشكل كبير في كل من الولايات المتحدة وأوروبا.

تم تصميم تجربة NOTION مع نتيجة أولية بعد السنة الأولى؛ وبالتالي، تعتبر جميع التحليلات الأخرى استكشافية. انسحب المزيد من مرضى SAVR من التجربة، وقد يكون هذا قد أدخل تحيز الانسحاب. تم إجراء جميع تقييمات النتائج بدون إخفاء. تم الإبلاغ عن كل من تخطيط صدى القلب والسكتات الدماغية من قبل الموقع. تم استبعاد جميع المرضى الذين يعانون من أمراض قلبية كبيرة متزامنة، وخاصة مرض الشريان التاجي، وصمامات الشريان الأورطي ثنائية الشرف. لا يمكن تعميم النتائج على هؤلاء المرضى. استخدمنا فقط تخطيط صدى القلب عبر الصدر لفحص التجربة وتحديد حجم THV. توصي الإرشادات الحالية بإجراء مسح بالأشعة المقطعية المتزامنة لتحسين تحديد حجم THV ووضعه. استخدمنا نوعًا واحدًا فقط من نظام التسليم من الجيل المبكر وTHV ذات التمدد الذاتي. الأنواع المتاحة حاليًا من THVs المختلفة لها تصميمات وأنظمة تسليم مختلفة مع معدلات مثبتة أقل من PVL، abnormalities التوصيل، والمضاعفات الوعائية. بالنسبة لـ SAVR، لم تُستخدم تقنيات توسيع الحلقة لزيادة أحجام البيوبروستheses. تم استخدام البيوبروستheses الجراحية مع أوراق خارجية مثبتة على الدعامة والتي تُعرف الآن بأنها أقل متانة. فقط من مرضى SAVR تلقوا بيوبروستhesis محيطية والتي أظهرت متانة محسنة مقارنة بالبيوبروستheses الخنازير.

عشوائية تجربة NOTION المرضى ذوي المخاطر المنخفضة الذين يعانون من AS الشديد إلى TAVI مقابل SAVR. بعد 10 سنوات، لم يتم العثور على اختلافات كبيرة بين المجموعتين فيما يتعلق بالوفيات لجميع الأسباب، السكتة الدماغية، أو MI. حصل المزيد من مرضى TAVR على زراعة جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم. كان لدى مرضى استبدال صمام الشريان الأورطي الجراحي عدم انتظام ضربات القلب الأذيني الجديد بشكل متكرر. كان لدى مرضى زراعة صمام الشريان الأورطي عبر القسطرة EOA أكبر وانحدارات عبر البروستhesis أقل ولكن المزيد من PVL. كانت نسبة SVD الشديدة أعلى بعد SAVR لكنها لم تكن مختلفة بشكل كبير بالنسبة لـ BVF. كانت معدلات إعادة التدخل منخفضة جدًا ولم تكن مختلفة بين المجموعات. هناك حاجة إلى المزيد من بيانات المتابعة طويلة الأجل من التجارب لتوصية نوع واحد من التدخل على الآخر في مرضى AS ذوي المخاطر المنخفضة.

البيانات التكميلية متاحة في المجلة الأوروبية للقلب عبر الإنترنت.

تلقى T.H.J. منحة بحثية من Edwards Lifesciences. تلقى O.D.B. منح بحثية وأتعاب استشارية من Medtronic، خارج العمل المقدم، Abbott، وBoston Scientific. كان L.S. كبير المسؤولين الطبيين ونائب الرئيس الإقليمي للشؤون الطبية في Abbott Structural Heart منذ يونيو 2023 وتلقى أتعاب استشارية و/أو منح بحثية من Abbott وBoston Scientific وMedtronic خارج العمل المقدم. تلقى B.J.K. أتعاب استشارية من Edwards Lifesciences. أفاد جميع المؤلفين الآخرين أنهم ليس لديهم علاقات ذات صلة بمحتويات هذه الورقة للإفصاح عنها.

نظرًا لطبيعة هذا البحث، لم يوافق المشاركون في هذه الدراسة على مشاركة بياناتهم علنًا، وبالتالي فإن البيانات الداعمة غير متاحة.

تم دعم هذا العمل من قبل مؤسسة القلب الدنماركية (أرقام المنح: 09-10-AR76-A2733-25400، 12-04-R90-A3879-22733، و13-04-R94-A4473-22762) وMedtronic. لم تشارك Medtronic في تصميم أو إجراء التجربة ولم تكن متورطة في إعداد هذه المخطوطة.

قدم جميع المرضى موافقة مكتوبة مستنيرة. وافق مجلس المراجعة الأخلاقية الإقليمي على البروتوكول في كل موقع، وتم إجراء التجربة وفقًا لمبادئ إعلان هلسنكي.

تم تسجيل التجربة مع ClinicalTrials.gov، NCT01057173.

Hørsted Thyregod, Hans Gustav; Jørgensen, Troels Højsgaard; Ihlemann, Nikolaj;
Steinbrüchel, Daniel Andreas; Nissen, Henrik; Kjeldsen, Bo Juel; Petursson, Petur; De Backer, Ole; Olsen, Peter Skov; Søndergaard, Lars

Published in:
European Heart Journal

DOI:
10.1093/eurheartj/ehae043

Publication date:
2024

Document version:
Final published version

Document license:
CC BY

Citation for pulished version (APA):
Hørsted Thyregod, H. G., Jørgensen, T. H., Ihlemann, N., Steinbrüchel, D. A., Nissen, H., Kjeldsen, B. J., Petursson, P., De Backer, O., Olsen, P. S., & Søndergaard, L. (2024). Transcatheter or surgical aortic valve implantation: 10-year outcomes of the NOTION trial. European Heart Journal, 45(13), 1116-1124. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae043

Go to publication entry in University of Southern Denmark’s Research Portal

This work is brought to you by the University of Southern Denmark.
Unless otherwise specified it has been shared according to the terms for self-archiving.
If no other license is stated, these terms apply:

If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details and we will investigate your claim. Please direct all enquiries to puresupport@bib.sdu.dk

Department of Cardiothoracic Surgery, The Heart Centre, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Blegdamsvej 9, 2100 Copenhagen, Denmark; Department of Cardiology, The Heart Centre, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Blegdamsvej 9, 2100 Copenhagen, Denmark; Department of Cardiology, Bispebjerg University Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 Copenhagen, Denmark; Department of Cardiology, Odense University Hospital, J. B. Winsløws Vej 4, 5000 Odense, Denmark; Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Odense University Hospital, J. B. Winsløws Vej 4, 5000 Odense, Denmark; and Department of Cardiology, Sahlgrenska University Hospital, Blå Stråket 5, 41345 Gothenburg, Sweden

Received 22 August 2023; revised 26 November 2023; accepted 16 January 2024; online publish-ahead-of-print 7 February 2024

See the editorial comment for this article ‘Transcatheter vs. surgical treatment of aortic stenosis: long-awaited long-term data, yet a long road to go’, by S. Bleiziffer, https://doi.org10.1093/eurheartj/ehad873.

In patients with severe AS and lower surgical risk randomized to TAVI or SAVR, the risk of major clinical outcomes was not different 10 years after treatment. The risk of severe bioprosthesis SVD was lower after TAVR compared with SAVR, while the risk of BVF was similar.

Are there differences in long-term clinical outcomes and durability of transcatheter versus surgical bioprosthetic aortic valves in patients with symptomatic, severe aortic valve stenosis who are at lower surgical risk?

In the NOTION trial at ten years, major clinical outcomes including all-cause mortality, stroke or myocardial infarction were similar after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) or surgical aortic valve replacement (SAVR). More SAVR patients had severe structural valve deterioration, while the rates of bioprosthetic valve failure were similar.

Clinical and bioprosthesis 10-year outcomes after transcatheter or surgical aortic valve implantation. TAVI, transcatheter aortic valve implantation; SAVR, surgical aortic valve replacement. Hazard ratio (HR); 95% confidence interval (CI); the -value was based on Cox regression.

Aortic valve stenosis – Surgical aortic valve replacement – Transcatheter aortic valve implantation – Transcatheter aortic valve replacement – Bioprosthetic aortic valve durability

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has revolutionized the treatment of patients with acquired severe aortic valve stenosis (AS). Randomized clinical trials have documented the benefits of TAVI compared with medical therapy in patients who are ineligible for surgery, as well as to surgery in patients who are at high or intermediate surgical risk up to 5 years. In recent European guidelines, TAVI is recommended instead of surgery for high-risk and suitable moderate-risk patients and in patients older than 75 years. Surgery
is still recommended for younger and low-risk patients, mainly because the durability of transcatheter heart valves (THV) is unknown. The general recommendation for the use of surgical bioprosthetic aortic valves as opposed to mechanical valves is age older than 65 years, but as TAVI offers a less invasive treatment, an increasing number of younger patients are now treated with THV. In the United States, about half of the patients younger than 65 years treated for isolated AS undergoes TAVI. Due to the longer life expectancy of these patients, evidence on long-term durability of THV vs. surgical bioprostheses is needed.

The Nordic Aortic Valve Intervention Trial (NOTION) enrolled patients with severe AS from 2009 to 2013 and was the first to randomize primarily patients at lower surgical risk to TAVI or surgical aortic valve replacement (SAVR). The trial has documented no significant difference in mortality, stroke, or myocardial infarction (MI) up to 8 years after intervention. Furthermore, no significant difference has been found for structural deterioration of or re-intervention on the bioprostheses used. Two other larger trials including low-risk patients, the PARTNER 3 and Evolut Low Risk trial, have documented outcomes after 5 and 4 years, with no significant difference between TAVI and SAVR for all-cause mortality or disabling stroke. The aim of this secondary analysis was to document clinical and prosthesis outcomes after 10 years in the NOTION trial.

The details of the trial design have previously been published. In short, the trial was investigator-initiated, multicentre, non-blinded, and randomized patients to TAVI or SAVR. Follow-up was yearly and life-long. All patients provided informed written consent. The regional ethical review board approved the protocol at each site, and the trial was conducted according to the principles of the Declaration of Helsinki. All data were collected and stored by the investigators and were externally monitored. Only outcomes within the first post-procedural year were adjudicated by an independent clinical events committee. Outcomes thereafter were adjudicated by the investigators at each centre. Patients suspected of a stroke were evaluated by a neurologist including clinical examination and potentially brain imaging studies. The trial was registered with ClinicalTrials.gov, NCT01057173.

All patients aged 70 years or older with symptomatic severe AS were considered for inclusion. No specific surgical risk profile was required if patients were anatomically suitable for both procedures as determined by an echocardiogram and in some cases a computed tomography scan. Major exclusion criteria were the need for acute treatment, other significant cardiovascular diseases, and/or other major organ failures (see Thyregod et al. for more details).

Patients who were randomized to TAVI received a self-expanding first- or second-generation CoreValve bioprosthesis (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) using a transfemoral access in almost all cases. Surgical patients had a full sternotomy and standard implantation of a porcine or bovine stented bioprosthesis without the use of annular enlargement techniques. The specific type of bioprosthesis was left at the discretion of the surgeon.

The primary outcome was a composite of all-cause death, stroke, or MI after 1 year. Here, we report the composite outcome and all its components after 10 years. Other relevant clinical outcomes reported include transient ischaemic attack, new-onset atrial fibrillation, permanent pacemaker implantation, and endocarditis. Echocardiographic outcomes were the effective orifice area (EOA) of the bioprosthesis and the mean transprosthetic gradient, the degree of central regurgitation, and paravalvular leakage (PVL). Outcomes were defined according to the Valve Academic Research Consortium (VARC)-2 criteria.

Bioprosthesis durability was classified according to the VARC-3 criteria. The criteria distinguish between bioprosthetic valve failure (BVF) and bioprosthetic valve dysfunction (BVD). Bioprosthetic valve failure was defined as one of the following three: (i) valve-related death (death caused by BVD or sudden unexplained death following the diagnosis of BVD), (ii) severe haemodynamic structural valve deterioration (SVD), or (iii) prosthesis re-intervention following diagnosis of BVD. Bioprosthetic valve dysfunction was categorized into four groups: (i) SVD (moderate SVD: mean
transprosthetic gradient and increase from 3 months or new moderate intraprosthetic regurgitation; severe SVD: mean transprosthetic gradient and increase from 3 months echo or new severe intraprosthetic regurgitation), (ii) nonstructural valve deterioration (NSVD) defined as moderate/severe PVL or prosthesis-patient mismatch (PPM) at 3 months [moderate PPM: if body mass index then indexed indexed EOA and if then indexed EOA ; severe PPM: if BMI then indexed EOA and if then indexed EOA , (iii) clinical bioprosthetic valve thrombosis, or (iv) endocarditis according to the modified Duke criteria. Prosthesis-patient mismatch was evaluated at the echocardiography performed 3 months post-procedure, whereas SVD was defined as an increase in transprosthetic gradient or intraprosthetic regurgitation over time. The original complete VARC-3 definition of SVD includes a concomitant decrease in EOA and/or a decrease in Doppler velocity index. We used the modified ‘haemodynamic’ definition, as we did not systematically calculate velocity indices.

Clinical outcomes of all-cause mortality, stroke, or MI were reported for the intention-to-treat population. Echocardiographic data and other data on bioprosthesis durability were reported for the as-implanted population. A time-to-event analysis using Kaplan-Meier estimates was used for survival analyses of all-cause mortality. The log-rank test was used for outcome comparisons between treatment groups. When death was a competing risk, the cumulative incidence was analysed using the Aalen-Johansen method, and groups were compared using Gray’s test provided in tables. For echocardiographic outcomes, patients were censored after date of re-intervention if performed. The association between exposure and mortality rates was analysed with Cox regression and reported as hazard ratio (HR) with 95% confidence interval ( Cl ), and the -value in figures was based on cause-specific HR. The association between exposure (TAVI vs. SAVR) and SVD, BVF, and stroke rates was analysed with Cox regression with death (and aortic valve re-intervention in the case of SVD and BVF) considered as competing risk and reported as HR with and -value in figures. Furthermore, a multivariate Cox regression including exposure, left ventricular ejection fraction (LVEF) at 3 months post-procedure ( vs. ), gender (male vs. female), age ( vs. years), presence/absence of pacemaker at 1 month, and/or PVL at 3 months post-procedure analysed the association with all-cause mortality. The association of exposure and atrial fibrillation as a time-dependent variable with the risk of stroke (death considered competing risk) was analysed with Cox regression. All categorical variables were presented as counts and percentages and compared with the or Fisher’s exact test. Continuous variables were presented as mean with standard deviation and compared using Student’s -test or median with interquartile range and compared using the Wilcoxon signed-rank test. The null hypothesis was rejected for -values . All statistical analyses were performed with SAS Enterprise Guide 8.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA).

For the intention-to-treat population, 280 patients were enrolled (145 TAVI and 135 SAVR). There was no significant difference between any baseline characteristic in the two treatment groups for both populations (see Supplementary data online, Tables S1 and S2). The mean age was years, were female, and mean Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality (STS-PROM) score was , indicating a low-risk cohort. Four patients died before receiving a procedure, 3 TAVI patients crossed over to SAVR after attempted TAVI, and 3 SAVR patients never received a bioprosthesis, leaving 274 patients ( 139 TAVI and 135 SAVR) for the as-implanted population (see Supplementary data online, Figure S1). After 10 years, 98.9% of

Figure 1 NOTION—clinical outcomes up to 10 years of follow-up: all-cause mortality and all-cause mortality, stroke, or myocardial infarction (MI). TAVI, transcatheter aortic valve implantation; SAVR, surgical aortic valve replacement; MI, myocardial infarction. Hazard ratio (HR); 95% confidence interval (CI); -value was based on Cox regression
patients could be followed up (2 TAVI and 1 SAVR patients were lost) and of these 101 (36.1%) patients were alive. Echocardiographic data were available for 82 (81.2%) patients reaching 10 years. Missing 10-year echo data for 12 of 52 (23.1%) TAVI and 7 of 49 (14.2%) SAVR patients. For procedural details, see Supplementary data online, Tables S1, S2, and S4.

After 10 years in the intention-to-treat population, there was no difference for all-cause mortality between the two treatment groups (TAVI and SAVR , HR 1.0; 95% CI 0.7-1.3, P = .8) (Figure 1). An analysis for all-cause mortality in three age groups can be found the Supplementary data online, Figure S2. For the initial primary composite outcome of all-cause mortality, stroke, or MI, no difference could be found for this composite outcome (TAVI and SAVR , HR 1.0; ). Furthermore, for each component in the composite outcome, no difference could be found (Table 1). About half of Mls occurred immediately after the procedure and were rarely confirmed by angiographic studies. More SAVR patients had experienced new-onset atrial fibrillation (TAVI 52.0% and SAVR ) at any time during follow-up. At 10 years, of TAVI and of SAVR patients ( ) had atrial fibrillation on their ECG. For anticoagulation therapy, see Supplementary data online, Table S3. More TAVI patients without a pacemaker at baseline had received a new permanent pacemaker (TAVI 44.7% and SAVR 14.0%, ) (Table 1), with the majority of implants occurring during the first year after the procedure. Similar results were found in the as-implanted population. In the multivariate Cox regression analysis, only age older than 80 years was significantly associated with increased all-cause mortality after 10 years (see Supplementary data online, Table S5). Permanent pacemaker implantation during the first 30 days after the index procedure or moderate/severe PVL was not associated with all-cause mortality. Type of procedure or presence of atrial fibrillation was not associated with the risk of stroke (see Supplementary data online, Table S6). The distribution of New York Heart Association (NYHA) functional class for those alive at 10 years was

All analyses are cumulative incidence compared with Gray’s test, except the absolute risk of all-cause mortality compared with log-rank test. Risk estimates are %.
TAVI, transcatheter aortic valve implantation; SAVR, surgical aortic valve replacement.
Include both disabling and non-disabling strokes.
similar between groups (NYHA classes I and II, TAVI 83.7% and SAVR ) (see Supplementary data online, Figure S3).

The initial improvement in EOA and corresponding decrease in mean transprosthetic gradient seen after both procedures remained significant within groups, but over time, EOA decreased and the gradient increased for both groups (Figure 2). At all time-points, the increase in area and decrease in gradient was more pronounced for TAVI compared with SAVR. Transcatheter aortic valve implantation patients had more moderate or severe PVL or bioprosthesis regurgitation after 10 years (risk of moderate/severe PVL at any time during follow-up, TAVI and SAVR ). For TAVI patients, there was no association between moderate or severe PVL at 3 months after the procedure and all-cause mortality after 10 years (rate of all-cause

Figure 2 NOTION—aortic valve haemodynamics up to 10 years of follow-up: transprosthetic gradient and effective orifice area (EOA). EOA, effective orifice area; TAVI, transcatheter aortic valve implantation; SAVR, surgical aortic valve replacement. * for inter-group comparison
mortality for moderate/severe PVL 62.0% and no/mild PVL 55.0%, ) (see Supplementary data online, Table S5). No difference in LVEF after 10 years could be found between the two groups (TAVI and SAVR ).

In the as-implanted population after 10 years, the risk of moderate or severe SVD was similar after TAVI compared with SAVR (TAVI 15.4% and SAVR , HR ) (Figure 3), while the risk of severe SVD was lower for TAVI (TAVI 1.5% and SAVR 10.0%, HR 0.2; ). The proportion of patients with mild or more PVL at 10 years was larger for TAVI than SAVR (TAVI 18.0% and SAVR ), while the proportion with mild or moderate intraprosthetic regurgitation was similar between groups (TAVI 5.8% and SAVR ) (see Supplementary data online, Figures S4-S6). Severe BVD occurred less frequent in the TAVI group compared with SAVR (TAVI and SAVR ) (Figure 4). This was mainly driven by a high risk of severe NSVD, e.g. severe PPM, for SAVR patients (TAVI 10.2% and SAVR 31.9%, P<.01). No patient had clinical valve thrombosis, and the rate of infective endocarditis was low and similar for both groups (TAVI 7.2% and SAVR 7.4, ). The risk of BVD over time within each group was similar. Overall, there was no difference in BVF between groups (TAVI 9.7% and SAVR 13.8%, HR, 0.7; 95% Cl: 0.4-
), and in particular, the rate of prosthesis re-intervention was low and similar for the two types of bioprostheses (TAVI 4.3% and SAVR 2.2%, ). Reasons for re-intervention were restenosis (five TAVI and two SAVR) and central regurgitation (1 TAVI and 1 SAVR), and TAVI was done for all re-interventions. For cumulative incidences of SVD, BVD, and BVF defined according to VARC-3 but excluding Doppler velocity index, see Supplementary data online, Figures S7 and S8.

The NOTION trial completed enrolment in 2013 and included patients at lower surgical risk. This allows for the first comparison of clinical outcomes and durability after TAVI or SAVR with 10-year follow-up. We found no significant difference for all-cause mortality, stroke, or MI. As seen in our previous trial reports, new-onset atrial fibrillation occurred more often after SAVR in the immediate post-operative period. More TAVI patients had conduction abnormalities immediately after the procedure requiring a permanent pacemaker. The rates of bioprosthesis endocarditis and re-intervention were very low and similar between the two groups. The bioprosthetic EOA was larger after TAVI, but more patients had PVL compared with SAVR patients. The risk of SVD and BVF was not different for the two types of bioprostheses (Structured Graphical Abstract).

Figure 3 Structural valve deterioration (SVD)-haemodynamic VARC-3 definition: moderate SVD and severe SVD. SVD, structural valve deterioration; AR, aortic valve regurgitation; TAVI, transcatheter aortic valve implantation; SAVR, surgical aortic valve replacement; VARC-3, Valve Academic Research Consortium third definition. Table and curve are cumulative incidences after 10 years of follow-up compared with Gray’s test. Hazard ratio (HR); 95% confidence interval (CI); -value was based on Cox regression

Most trials and observational studies comparing TAVI with SAVR beyond 5 years have included old and moderate- and high-risk patients resulting in high overall mortality rates, caused by both non- and cardiovascular causes, and therefore small study populations at risk. All-cause mortality rates after 5 years were similar between TAVI and SAVR (55.3%-67.8% for TAVI and 55.4%-62.4% for SAVR) in high- and intermediate-risk patients ( for TAVI and 28.7% for SAVR). , In the NOTION trial, all consecutive patients were considered for enrolment and no specific risk profile was defined. This resulted in the enrolment of old, mean age 79 years, but lower-risk patients, with more than of patients having a STS-PROM score < and limited comorbidities. Frailty was not systematically assessed. A recent observational study in low-risk patients found an all-cause mortality rate of and and 8 years after isolated SAVR, respectively. These rates were and in our trial. After 10 years, more than of patients had died, suggesting a higher risk profile than the one measured by the STS-PROM score, while the type of intervention and bioprosthesis did not seem to affect the outcome. The two other trials in younger low-risk patients currently only have intermediate-term follow-up with all-cause mortality rates of for TAVI and for SAVR after 5 years in the PARTNER 3 trial and for TAVI and for SAVR after 4 years in the Evolut Low Risk trial, with no significant difference in either trial. Mean age in these larger trials were 73 and 74 years, respectively, and up to of surgical patients underwent concomitant cardiac procedures including coronary artery bypass grafting. Similar rates of disabling stroke (5.8% and for TAVI; and for SAVR) and cardiac rehospitalizations were reported, but more SAVR patients had newonset atrial fibrillation and serious bleeding. For TAVI patients in the

Evolut Low Risk trial, using a self-expanding THV, the rate of pacemaker implantation was higher compared with SAVR patients. We also found less new-onset atrial fibrillation but more pacemaker implantation after TAVR compared with SAVR but at higher rates.

Procedural factors such as conduction abnormalities and all degrees of PVL and PPM have all been associated with an increased risk of death in both trials and observational studies. We have not been able to demonstrate any of these associations in the NOTION trial, although our rates of these complications were higher compared with more contemporary trials. The limited sample size could be an explanation for this finding.

After both interventions, the EOA increased significantly and significantly more after TAVI compared with SAVR. Consequently, the transprosthetic gradient was lower after TAVI. This did not result in differences in LVEF or left ventricular mass regression as reported previously. These more favourable haemodynamic parameters after TAVI have been demonstrated in all trials. On the other hand, significantly more TAVI patients had PVL. The rate of mild or more PVL after TAVI was higher in the NOTION trial ( after 5 years) compared with more recent trials using newer delivery systems and THV designs (15.3% and after 4 and 5 years, respectively). More than of TAVI patients had a THV sized 26-31 mm, while 98% of SAVR patients received a size 19-25 mm stented bioprosthesis from various manufacturers. Consequently, more SAVR patients had PPM and high transprosthetic gradients. This explains the higher rates of NSVD, as PPM (e.g. the prosthetic opening area indexed to body size 3 months after the procedure)

Figure 4 Bioprosthetic valve dysfunction (BVD) and failure (BVF)—haemodynamic VARC-3 definition: severe BVD and BVF. BVD, bioprosthetic valve dysfunction; BVF, bioprosthetic valve failure; TAVI, transcatheter aortic valve implantation; SAVR, surgical aortic valve replacement. VARC-3, Valve Academic Research Consortium third definition. Table and curve are cumulative incidences after 10 years of follow-up compared with Gray’s test. Hazard ratio (HR); 95% confidence interval (CI); -value was based on Cox regression
is part of the NSVD definition. We did not observe any other NSVD such as cusp entrapment by pannus, dilatation of the aortic root, prosthesis erosion, or embolization. The rate of severe SVD was higher after SAVR (e.g. a significant change in prosthetic cusp structure leading to an increase in transprosthetic gradient). No patients had severe intraprosthetic regurgitation. The ‘haemodynamic’ VARC-3 definition of SVD used in the current report included only the transprosthetic gradient and has been shown to be more predictive of adverse clinical outcomes than the complete VARC-3 definition. Both the calculated EOA and Doppler velocity index, included in the complete definition, are more affected by observer variability and error. We found no difference in severe SVD if EOA was included in the definition. A too small prosthesis causing a high transprosthetic gradient and persistent left ventricular hypertrophy has been associated with an accelerated risk of SVD, heart failure, and decreased survival. Other clinical predictors of SVD have been reported to be a younger age, smoking, higher BMI, dyslipidaemia, diabetes mellitus, and renal insufficiency. Furthermore, the specific type of bioprosthesis used for TAVR, e.g. self-expanding or balloon-expanding, and SAVR, e.g. pericardial or porcine and externally or internally mounted cusps, will also influence the rate of SVD and should be considered when comparing trial results. We used five different surgical bioprostheses (both bovine pericardial and porcine and with internally or externally mounted cusps on the stent) making comparisons with other study cohorts difficult. In the PARTNER 2A trial, the rate of SVD after 5 years was higher after TAVR using the SAPIEN-XT balloon-expanding THV compared with SAVR using a pericardial bioprosthesis in of patients ( vs. ), while the SVD rate for the SAPIEN 3 THV was not different. For the self-expanding THV, the cumulative incidence of SVD using the
‘haemodynamic’ VARC-3 criteria was lower after TAVR compared with SAVR after 5 years ( vs. ; HR, 0.46 ; 95% CI, 0.270.78; ). The rates of BVF, in particular bioprosthesis reintervention, and endocarditis were similar between groups. Causes of re-intervention were primarily stenosis of the prosthesis, and reintervention with TAVI was used for all cases. The rates of endocarditis and causative bacteria were similar to findings from other series. In the PARTNER 3 trial using a balloon-expanding THV, clinically significant bioprosthesis thrombosis occurred more often in TAVI patients. We did not find any clinically significant bioprosthesis thrombosis or late coronary obstruction in our trial. There was no systematic screening for subclinical leaflet thrombosis or thickening with high-resolution cardiac computed tomography scans. As described above, we have not experienced any signs of earlier failure nor improved durability for THV compared with surgical bioprostheses after 10 years. This emphasizes the concept of lifetime management when considering treatment of young and/or lower-risk AS patients with few comorbidities, higher risk of a bicuspid aortic valve, and longer life expectancy. Conduction abnormalities and even mild PVL could negatively impact survival making the evaluation of native aortic valve anatomy and size, the choice of THV, and its positioning even more important. Bioprosthesis re-intervention will probably be required, but the optimal type of re-intervention is not known at this time. Furthermore, coronary access is compromised in some patients after TAVI and even more after redo TAVI, and for patients younger than 65 years of age, observational studies have demonstrated a survival benefit of surgical mechanical prostheses compared with biological prostheses. Despite of the lack of evidence for the use of TAVI in younger and/or lower-risk patients, its use has substantially increased in both the USA and Europe.

The NOTION trial was designed with a primary outcome after the first year; consequently, all other analyses are considered exploratory. More SAVR patients had withdrawn from the trial, and this could have introduced attrition bias. All outcome assessments were done unblinded. Both echocardiograms and strokes were site reported. All patients with concomitant significant cardiac diseases, primarily coronary artery disease, and bicuspid aortic valves were excluded, and results cannot be extrapolated to these patients. We only used transthoracic echocardiography for trial screening and THV sizing. Current guidelines recommend concurrent computed tomography scans to improve THV sizing and positioning. We only used one type of an early generation delivery system and self-expanding THV. Currently available multiple different types of THVs have different designs and delivery systems with proven lower rates of PVL, conduction abnormalities, and vascular complications. For SAVR, no annular enlargement techniques were used to increase bioprosthesis sizes. Surgical bioprostheses with externally mounted leaflets on the stent and now known decreased durability were used, and only of SAVR patients received a pericardial bioprosthesis which has demonstrated improved durability compared with porcine bioprostheses.

The NOTION trial randomized lower-risk patients with severe AS to TAVI vs. SAVR. After 10 years, no significant differences were found between the two groups regarding all-cause mortality, stroke, or MI. More TAVR patients had permanent pacemaker implantation. Surgical aortic valve replacement patients had new-onset atrial fibrillation more often. Transcatheter aortic valve implantation patients had larger EOA and lower transprosthetic gradients but more PVL. The rate of severe SVD was higher after SAVR but was not significantly different for BVF. Rates of re-intervention were very low and not different between groups. More long-term follow-up data from trials are required to recommend one type of intervention over the other in lower-risk AS patients.

Supplementary data are available at European Heart Journal online.

T.H.J. has received a research grant from Edwards Lifesciences. O.D.B. has received research grants and consultant fees from Medtronic, outside the submitted work, Abbott, and Boston Scientific. L.S. has been Chief Medical Officer and Divisional VP for Medical Affairs at Abbott Structural Heart since June 2023 and has received consultant fees and/or research grants from Abbott, Boston Scientific, and Medtronic outside the submitted work. B.J.K. has received consultant fees from Edwards Lifesciences. All other authors have reported, that they have no relationships relevant to the contents of this paper to disclose.

Due to the nature of this research, participants of this study did not agree for their data to be shared publicly, therefore supporting data are not available.

This work was supported by the Danish Heart Foundation (grant numbers: 09-10-AR76-A2733-25400, 12-04-R90-A3879-22733, and 13-04-R94-A4473-22762) and Medtronic. Medtronic did not participate in the design or conduct of the trial and was not involved in the preparation of this manuscript.

All patients provided informed written consent. The regional ethical review board approved the protocol at each site, and the trial was conducted according to the principles of the Declaration of Helsinki.

The trial was registered with ClinicalTrials.gov, NCT01057173.