سلامة الاستئصال بالمجال النبضي في أكثر من 17,000 مريض يعانون من الرجفان الأذيني في دراسة مانيفيست-17K Safety of pulsed field ablation in more than 17,000 patients with atrial fibrillation in the MANIFEST-17K study
سلامة الاستئصال بالمجال النبضي في أكثر من 17,000 مريض يعانون من الرجفان الأذيني في دراسة مانيفيست-17K
تاريخ الاستلام: 15 ديسمبر 2023
تاريخ القبول: 4 يونيو 2024
تاريخ النشر على الإنترنت: 8 يوليو 2024
(D) تحقق من التحديثات
الملخص
تظهر قائمة المؤلفين وانتماءاتهم في نهاية الورقة
استئصال الحقل النبضي (PFA) هو تقنية ناشئة لعلاج الرجفان الأذيني (AF)، حيث تشير البيانات السريرية الأولية والبيانات المبكرة إلى بعض الدرجة من التفضيل لاستئصال الأنسجة القلبية دون إلحاق الضرر بالهياكل المجاورة. هنا في دراسة MANIFEST-17K قمنا بتقييم سلامة PFA من خلال دراسة الاستخدام بعد الموافقة لهذه الطريقة العلاجية. من بين 116 مركزًا يقومون بإجراء PFA بعد الموافقة باستخدام قسطرة بنتاسلاين، تم استلام بيانات من 106 مراكز (91.4% مشاركة) بشأن 17,642 مريضًا خضعوا لـ PFA (متوسط العمر 64، أنثى، AF متقطع و AF مستمر). لم يتم الإبلاغ عن أي مضاعفات مريئية، تضيق في الأوردة الرئوية أو شلل فرني مستمر (تم الإبلاغ عن شلل عابر في من المرضى؛ 11 من 17,642). كانت المضاعفات الرئيسية، التي تم الإبلاغ عنها لـ من المرضى (173 من 17,642)، هي انصباب التامور (; 63 من 17,642) والأحداث الوعائية (; 53 من 17,642). كانت السكتة الدماغية نادرة ( من 17,642) وكانت الوفاة نادرة أكثر ( من 17,642). كانت المضاعفات غير المتوقعة لـ PFA هي تشنج الشريان التاجي في من المرضى من 17,642 وفشل كلوي حاد مرتبط بالتحلل الدموي يتطلب غسيل الكلى في من المرضى (5 من 17,642). مجتمعة، تشير هذه البيانات إلى أن PFA تظهر ملف سلامة مواتٍ من خلال تجنب الكثير من الأضرار الجانبية التي تُرى مع الاستئصال الحراري التقليدي. لدى PFA القدرة على أن تكون تحولًا في إدارة المرضى الذين يعانون من AF.
الرجفان الأذيني (AF) هو أكثر اضطرابات إيقاع القلب المستدام شيوعًا، وله تأثير ملحوظ على جودة الحياة، والمراضة والوفيات . يعتبر الاستئصال بالقسطرة باستخدام الطاقة الحرارية وسيلة فعالة لعلاج AF، حتى كعلاج خط أول لتحسين جودة الحياة والمراضة وحتى لمنع الوفيات في مرضى فشل القلب . لقد حققت التطورات التكنولوجية في تصميم القسطرة، والتخطيط والتحسين عبر طيف طرق الاستئصال الحراري (الترددات الراديوية/ الليزر/ الحرارة أو التبريد/ البرد) خطوات إيجابية في تحسين سلامتها وفعاليتها.
ومع ذلك، فإن الطبيعة العشوائية لتدمير الأنسجة المرتبطة بالاستئصال الحراري يمكن أن يكون لها عواقب ضارة على عضلة القلب والهياكل المحيطة بالتامور. بينما تحسنت معدلات المضاعفات العامة
خلال الاستئصال الحراري مع مرور الوقت، لا تزال هناك اعتبارات سلامة متبقية بما في ذلك خطر تضيق الأوردة الرئوية (PV)، السكتة الدماغية، شلل العصب الفرني وأخطر المضاعفات، الناسور الأذيني المريئي، الذي لا يزال اليوم له معدل وفيات يبلغ ~50% (المراجع 8-10).
استئصال الحقل النبضي (PFA) هو طريقة ناشئة لاستئصال AF مع درجة مهمة من التفضيل لتلف الأنسجة القلبية. من خلال توصيل نبضات كهربائية فائقة السرعة (من ميكروثانية إلى نانوثانية) لتوليد مجالات كهربائية قوية، يمكن أن ينتج PFA تشكيل مسام نانوية لا رجعة فيها تؤدي إلى موت الخلايا . أظهرت الدراسات السريرية الأولية عدم وجود (أو القليل من) الضرر للأنسجة المحيطة بالأذين مثل المريء والعصب الفرني، وعدم وجود تضيق في الأوردة الرئوية . القسطرة الأولى
والأكثر دراسة على نطاق واسع لـ PFA هي قسطرة بنتاسلاين متعددة الأقطاب، التي تم دراستها في تجارب أولية على البشر لعلاج مرضى AF إما متقطع أو مستمر في IMPULSE/PEFCAT/PEFCAT2 وPersAFOne، على التوالي . أظهرت هذه التجارب جدوى وسلامة PFA لاستئصال AF في مجموعة صغيرة نسبيًا من المرضى (<150) وقليل من المشغلين. على الرغم من كونها واعدة، لا تزال هناك مخاوف بشأن سلامة هذه الطريقة الجديدة للاستئصال، خاصة في بيئة ‘عالمية’ مع حجم كبير من المرضى والمشغلين.
بعد الموافقة التنظيمية الأوروبية (شهادة علامة CE) لقسطرة PFA بنتاسلاين في مارس 2021، كشفت دراسة MANIFEST-PF لجميع مرضى AF الذين تلقوا PFA في عام 2021 ( مرضى في 24 مركزًا) عدم وجود ضرر مريئي أو تضيق في الأوردة الرئوية وندرة في الشلل الفرني ( في 1,000) مع فعالية سريرية جيدة . كانت هذه النتائج متسقة مع السلامة التي لوحظت في سجل EU-PORIA ( مرضى في 7 مراكز). بالإضافة إلى ذلك، أظهرت التجربة السريرية العشوائية ADVENT المنشورة مؤخرًا عدم تفوق PFA على الاستئصال الحراري التقليدي (التبريد أو الترددات الراديوية) من حيث الفعالية والسلامة في مجموعة من 707 مرضى AF متقطع .
بينما هي مشجعة، من المهم الاعتراف بأن: (1) عندما تم تقديم الاستئصال بالبالون المبرد لأول مرة قبل حوالي عقدين من الزمن، تم ملاحظة تكوين الناسور الأذيني المريئي فقط بعد علاج عدة آلاف من المرضى، و(2) قد تظهر الأحداث السلبية غير المتوقعة المرتبطة بـ PFA فقط بعد إجراء عدة آلاف من الإجراءات . وفقًا لذلك، قامت دراسة MANIFEST-17K الاستعادية بتقييم سلامة PFA في مجموعة كبيرة جدًا من المرضى.
النتائج
MANIFEST-17K هي دراسة استعادية رصدية لمراكز تقوم بإجراء PFA بعد الموافقة التنظيمية لقسطرة PFA بنتاسلاين (Farawave، Farapulse-Boston Scientific Inc.) بهدف جمع بيانات شاملة حول طرق وسلامة الاستخدام السريري بعد الموافقة لـ PFA. تم إرسال دعوة للمشاركة في MANIFEST-17K إلى جميع 116 مركزًا تقوم بإجراء حالات سريرية بعد الموافقة باستخدام هذه القسطرة PFA. تم الحصول على بيانات على مستوى المؤسسة حول خصائص المركز، وخصائص المرضى الأساسية المحدودة، ومعلمات الإجراء المحدودة، وجميع الأحداث السلبية. استبعدنا من هذا التحليل 1,758 مريضًا الذين تم علاجهم في عام 2021 من قبل 24 مركزًا الأولية (المشار إليها هنا باسم ‘مواقع MANIFEST-PF الأولية’) والتي تم الإبلاغ عنها سابقًا في دراسة MANIFEST-PF (مجموعة ‘MANIFEST-PF’) .
الخصائص الأساسية
خصائص الموقع السريري. من بين 116 مركزًا تم الاتصال بها للمشاركة، وافق إجمالي 106 مراكز ( استجابة)، بما في ذلك 24 موقعًا أوليًا لـ MANIFEST-PF، بالإضافة إلى 82 من مواقع MANIFEST-17K الموسعة (الشكل 1). كانت المراكز السريرية تقع في 20 دولة، 19 في أوروبا و1 في إسرائيل. تم اعتبار جميع نماذج البيانات مكتملة. من بين عشرة مراكز غير مشاركة، لم يكن خمسة منها قابلة للوصول، ورفض ثلاثة المشاركة بسبب الوقت المطلوب للحصول على موافقة الأخلاقيات المحلية أو عدم كفاية موظفي البحث، ولم تتمكن اثنان من تقديم البيانات ضمن الإطار الزمني المحدد.
كما هو موضح في الجدول 1 للبيانات الموسعة، صنفت معظم المراكز (61.3%) نفسها على أنها أكاديمية، كانت هجينة و كانت ممارسات خاصة. كان متوسط عدد المشغلين لكل مركز 3.9 (النطاق 1-11)، مع متوسط 13.6 سنة في الممارسة (النطاق سنوات). كان متوسط عدد عمليات استئصال AF التي تم إجراؤها سنويًا 590 (النطاق 80-2,000). تراوحت تواريخ أول حالة PFA تم إجراؤها من مارس 2021 إلى مارس 2023، حيث قام كل موقع بإجراء متوسط 166 حالة PFA (النطاق 17-1,277). كان متوسط فترة المتابعة 15 شهرًا (النطاق 3-25 شهرًا).
مقارنة بمواقع MANIFEST-PF الأولية ()، صنفت مواقع MANIFEST-17K الموسعة () نفسها بشكل مشابه على أنها خاصة ( مقابل ، على التوالي، ) أو هجينة ( مقابل ، على التوالي، ). كانت مواقع MANIFEST-PF الأولية مراكز ذات حجم أكبر لاستئصال AF الكلي (801 (200-2,000) مقابل 436 (80-1,200)، ) ولحالات PFA ( مقابل
الشكل 1| عدد مراكز الدراسة، والمشغلين وعدد المرضى. تظهر المراكز المدعوة والمشاركة، إلى جانب عدد المشغلين وعدد المرضى المشمولين في الدراسة. CRF، نموذج تقرير الحالة.
119 (17-472)، ) وكما هو متوقع، كانت لديها تعرض مبكر لـ PFA (متوسط أول حالة-يونيو 2021 مقابل يونيو 2022؛ الجدول 1 للبيانات الموسعة).
خصائص المرضى. شملت مجموعة الدراسة إجمالي 17,642 مريضًا خضعوا لـ PFA بين أوائل 2022 وحتى، لمعظم المراكز، يونيو 2023. كان متوسط العمر 64 عامًا (النطاق 11-96 عامًا)، من بينهم كانوا إناثًا (الجدول 1). كان نوع AF المعالج هو المتقطع (57.8%)، المستمر (35.2%)، المستمر طويل الأمد () أو، نادرًا، الرفرفة الأذينية/تسرع القلب الأذيني (تمت الإجراءات تحت تخدير عميق دون أنبوب تنفس في 53.1% من المرضى.
نظرة عامة على AEs
كما هو موضح في الجدول 2 والشكل 2أ، في مجموعة المرضى التي تضم 17,642 مريضًا، كانت نسبة المضاعفات الرئيسية. كانت أكثر هذه المضاعفات الكبرى شيوعًا من أصل وعائي ( ) واحتشاء التامور ( ” )، حيث تم علاج الغالبية العظمى من الحالات بطريقة عبر الجلد ( 56 من 63، 88.9%) بدلاً من الجراحة (7 من 63، 11.1%). وشملت المضاعفات الكبرى المتبقية السكتة الدماغية ( ) وتشنج الشرايين التاجية ( )، مع كون الوفيات نادرة في .
معدل المضاعفات الطفيفة كانيتكون بشكل أساسي من مضاعفات وعائية (2.2%)، وإلى حد أقل، من انصباب التامور الذي لا يتطلب تدخلاًتشمل المضاعفات الطفيفة الأخرى السكتة الدماغية العابرة (0.12%)، التهاب التامور (0.17%) وإصابة الحجاب الحاجز العابرة (0.06%) – الأخيرة تعرف بشلل الحجاب الحاجز الذي تعافى قبل خروج المريض من المستشفى.
يرجى الاطلاع على AEs الخاصة بالطاقة
لم تكن هناك أي مضاعفات مريئية بعد إجراء عملية PFA، بما في ذلك عدم الإبلاغ عن حالات تكوّن الناسور الأذيني المريئي أو اضطرابات الحركة (الجدول 2). كما لم تكن هناك أي حالات تضيق في الأوردة الرئوية.
العصب الحجابي. لم يتم الإبلاغ عن إصابة مستمرة في العصب الحجابي. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن شلل حجابي عابر في 11 مريضًا. )، مع استعادة المرضى لوظيفة الحجاب الحاجز في اليوم التالي.
تشنج الشريان التاجي. كانت هناك أدلة على تشنج الشريان التاجي في 25 مريضًا. ). كانت الغالبية العظمى من هذه الحالات تتعلق بتشنج مرتبط بالقرب ( 22 من )، وكانت الحالات المتبقية من التشنج العام/البعيد (الجدول 3). لوحظت تغييرات في تخطيط القلب (EKG) في معظم المرضى (23 من 25؛ 92%)، وتم ملاحظة انخفاض ضغط الدم في 5 حالات ( ) ونتروجليسرين عن طريق الوريد أو داخل الشريان التاجي كان
الجدول 1 | الخصائص الأساسية للمرضى
مجموعة MANIFEST-17K الكاملة )
ديموغرافي
العمر (سنوات)، المتوسط (الحد الأدنى – الحد الأقصى)
64 (11-96)
الإناث (%)
٣٤.٧
دلالة على الاستئصال
الرجفان الأذيني المتقطع (%)
٥٧.٨
الرجفان الأذيني المستمر (%)
٣٥.٢
الرجفان الأذيني المستمر طويل الأمد (%)
٥.٦
رفرفة الأذين/تسرع الأذين (%)
1.4
تخدير
التخدير العام (%)
٤٦.٩
التخدير العميق/عدم التهوية (%)
53.1
تمت الإدارة في 21 حالة (84%). تم الإبلاغ عن تبعات سريرية في أربع حالات (مريض واحد أصيب بكتلة أذينية بطينية واهتزاز بطيني أثناء إجراء العلاج بالتبريد في منطقة الوصل بين الأذين الأيمن والصمام الثلاثي الشرف (CTI)، مما استدعى الإنعاش وإجراء الصدمات الكهربائية.تطور ألم في الصدر لدى مريضين في منطقة التعافي بعد الإجراء، وتم حل الحالة بسرعة باستخدام النيتروجليسرين، وتطور لدى مريض واحد ارتفاع ST الأمامي، وانقباضات بطينية سابقة لأوانها متعددة الأشكال، وتبعتها رجفان بطيني بعد إجراء PFA في الوريد الرئوي السفلي الأيمن، مما استدعى الإنعاش، وإزالة الرجفان، وإعطاء النيتروجليسرين عن طريق الوريد.
فشل كلوي مرتبط بتحلل الدم. حدث تحلل دموي مع فشل كلوي حاد نتيجة لذلك في خمسة مرضى. ). زادت مستويات الكرياتينين بمقدار بحلول اليوم التالي للإجراء في جميع المرضى، مع ذروة كرياتينين قدرهافي مريض واحد (الشكل 1 من البيانات الموسعة). شملت الأعراض وجود الهيموغلوبين في البول، والغثيان، وقلة البول، والتي بدأت إما مباشرة بعد الإجراء أو في اليوم التالي. كان لدى ثلاثة مرضى مستويات طبيعية من الكرياتينين في البداية، بينما كان لدى مريضين ارتفاع في المستوى الأساسي (1.2 ولجميع المرضى، أدت غسيل الكلى المؤقت إلى تحسين كبير في وظيفة الكلى بحلول وقت خروجهم من المستشفى.
تلقى جميع المرضى الخمسة العلاج بالاستئصال القلبي للرجفان الأذيني المستمر، مع مجموعة معقدة من الآفات تشمل عزل الأوردة الرئوية، واستئصال الجدار الخلفي، وخطوط الإسطوانة التاجية والجزء الأوسط من الصمام التاجي. من المهم أن عدد تطبيقات الاستئصال القلبي كان كبيرًا جدًا.تم وضع (تفاصيل المريض في الجدول البياني الموسع 2) لكل إجراء.
تحلل الدم. تم الإبلاغ عن مريض آخر يعاني من تحلل الدم، ولكن دون إصابة في الكلى (الجدول 2). بالإضافة إلى ذلك، كان هناك عدة مرضى في مركز آخر تم الإبلاغ عنهم بأن لديهم ‘بول داكن أو هيموغلوبينوريا’ إما في الإعداد الفوري بعد الإجراء أو في اليوم التالي. ومع ذلك، لم يتم الإبلاغ عن أي إصابة في الكلى أو انخفاض في عدد كريات الدم الحمراء.
الآثار الجانبية المحددة للطاقة غير المتعلقة بـ PFA
انصباب التامور. حدث انصباب التامور في 63 مريضًا (” )، مع الأغلبية (; أو 56 من ) تم التعامل معها بواسطة بزل التامور عبر الجلد. كانت الجراحة مطلوبة في المرضى السبعة المتبقين ( )، والتي كانت التفاصيل متاحة لأربعة منها: (1) إصابة في الزائدة الأذينية اليمنى مرتبطة بسلك الدليل لثقب الحاجز، (2) تمزق في الأذين الأيسر (LA) والوريد الرئوي السفلي الأيمن، (3) ثقب في البطين الأيسر باستخدام قسطرة PFA أثناء محاولة استكشاف الوريد الرئوي السفلي الأيسر، و(4) ثقب/ضغط مع جراحة طارئة في الصدر وإصلاح ولكن مع تلف دماغي لا يمكن عكسه أدى إلى الوفاة (انظر أدناه).
الجدول 2 | المضاعفات الكبرى والصغرى
مجموعة المرضى الكاملة من جميع مواقع MANIFEST-17K البالغ عددها 106 ( )
المديرين الرئيسيين
173 (0.98%)
الموت
5 (0.03%)
سكتة دماغية
22 (0.12%)
ناسور المريء أو خلل الحركة
0 (0%)
تضيق الأوردة الرئوية
0 (0%)
إصابة العصب الحجابي (مستمرة)
0 (0%)
انصباب التامور
63 (0.36%)
التدخل عبر الجلد
56 (0.32%)
التدخل الجراحي
7 (0.04%)
مضاعفات وعائية (مع تدخل)
53 (0.30%)
تشنج الشريان التاجي
25 (0.14%)
احتشاء عضلة القلب
0 (0.0%)
فشل كلوي انحلال الدم (إقامة في المستشفى)
5 (0.03%)
آخر (جلطة)
1 (0.006%)
آثار جانبية طفيفة
567 (3.21%)
نوبة إقفارية عابرة
21 (0.12%)
إصابة العصب الحجابي (مؤقتة)
11 (0.06%)
انصباب التامور (دون تدخل)
٥٩ (٠.٣٣٪)
التهاب التامور
30 (0.17%)
المضاعفات الوعائية (بدون تدخل)
388 (2.20%)
فشل كلوي بسبب انحلال الدم (دون الحاجة إلى دخول المستشفى)
1 (0.006%)
مضاعفات أخرى
57 (0.32%)
تم استبعاد 1,758 مريضًا الذين تم علاجهم في عام 2021 (والذين تم الإبلاغ عنهم سابقًا في دراسة MANIFEST-PF) من هذا التحليل.توفي مريض واحد يحتاج إلى تدخل جراحي بسبب الانصمام، وبالتالي يتم احتسابه في كلا الفئتين.تُعرّف الإصابة المستمرة بأنها تلك التي تستمر بعد الخروج من المستشفى، بينما تُعرّف الإصابة العابرة بأنها تلك التي تم التعافي منها بحلول وقت الخروج. تم تسليط الضوء على معدلات الأحداث الكبرى والصغرى بالخط العريض.
السكتة الدماغية. حدثت السكتة الدماغية في 22 مريضًا (0.12%). في تحليل السبب الجذري الذي شمل 16 من هؤلاء المرضى، كان السبب المحتمل الأكثر شيوعًا هو تبادل القسطرة/إدارة الغلاف في 4 حالات (البيانات الموسعة الجدول 3). كانت الأسباب المحتملة الأخرى المساهمة هي زمن تجلط الدم النشط (ACT) <300 وانقطاع مضادات التخثر في كل من مريضين، وارتفاع ضغط الدم غير المنضبط في مريض واحد. لم يتم تحديد سبب قاطع في سبع حالات. لم تؤدِ أي من هذه السكتات الدماغية إلى الوفاة.
في مجموعة فرعية من مجموعة MANIFEST-17K، خضع 96 مريضًا في ثمانية مواقع سريرية لتصوير الرنين المغناطيسي للدماغ بعد الإجراءات الروتينية لتقييم وجود آفات غير عرضية. وقد لوحظت مثل هذه الشذوذات غير العرضية في التصوير بالرنين المغناطيسي في تسعة مرضى (9.4%).
المضاعفات الوعائية. حدثت المضاعفات الوعائية في 2.5% من المرضى، وكانت معظمها مضاعفات بسيطة (2.2%) لا تتطلب تدخلاً (الجدول 2). كما هو موضح في الجدول الإضافي 4، كانت المضاعفات الوعائية الأكثر شيوعًا هي الكدمات. ). تم تصنيف المجموعة حسب المراكز التي استخدمت أو لم تستخدم توجيه الموجات فوق الصوتية بشكل روتيني للوصول الوعائي: 55 موقعًا مقابل 48 موقعًا، على التوالي (لم يتم الإبلاغ عن بيانات استخدام الموجات فوق الصوتية من قبل 3 مواقع). كانت المواقع التي تستخدم الموجات فوق الصوتية بشكل روتيني أكثر احتمالًا أن تُصنف على أنها أكاديمية ( ضد ) وأقل احتمالاً أن تكون خاصة ( ضد كانت خصائص الموقع السريري وخصائص المرضى الأساسية متشابهة بين المجموعتين،
الشكل 2 | معدلات المضاعفات. أ، تظهر معدلات المضاعفات، مقسمة حسب العلاقة مع طاقة الحقل النبضي. الأزرق الداكن، مضاعفات لها درجة معينة من التخصص لمصدر الطاقة؛ الأزرق الفاتح، مضاعفات أكثر عمومية لإجراءات استئصال القسطرة. ب، تظهر معدلات الأحداث السلبية الكبرى والصغرى المجمعة كما تم الإبلاغ عنها في مجموعة MANIFEST-PF في البداية.المرضى؛ الأشرطة الحمراء) وتمت ملاحظتها في مجموعة MANIFEST-17K المدروسة حاليًا (المرضى؛ الأعمدة الزرقاء). ج، يظهر مقارنة لمعدلات المضاعفات بين تلك الملاحظة في مجموعة MANIFEST-PF (الزرقاء الفاتحة) مقارنة بكلا المجموعتين الفرعيتين من MANIFEST-17K. TIA، نوبة إقفارية عابرة.
الجدول 3 | تشنج الشريان التاجي
تشنج الشريان التاجي )
نوع التشنج:
تشنج مرتبط بالقرب
22 (88%)
تشنج عام
3 (12%)
تغيرات تخطيط القلب الكهربائي
23 (92%)
انخفاض ضغط الدم
5 (20%)
المضاعفات السريرية
4 (16%)
ألم في الصدر
2 (8%)
الرجفان البطيني
2 (8%)
تم إعطاء النيتروجليسرين عن طريق الوريد
21 (84%)
تشنج يحدث أثناء إجراء PFA بجوار شريان تاجي، إما أثناء استئصال الإسطوانة الميترالية أو استئصال CTI.تشنج يحدث أثناء تطبيق القسطرة التقليدية بعيدًا عن موقع الشريان التاجي. بما في ذلك عدد حالات PFA لكل موقع (182 (النطاق 17-707) مقابل. ومع ذلك، كانت نسبة المضاعفات الوعائية الكبرى أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة التي لم تستخدم توجيه الموجات فوق الصوتية بشكل روتيني ( ضد ; جدول البيانات الموسع 4).
الوفيات. كانت نسبة الوفياتفي مجموعة MANIFEST-17K. التفاصيل ذات الصلة المتاحة لكل مريض مدرجة في الجدول الإضافي 5. باختصار، كان هناك حالتان وفاة مرتبطتان بوضوح بالإجراء – انصباب قلبي يتطلب إصلاحًا جراحيًا طارئًا ولكنه أدى إلى تلف عصبي لا يمكن عكسه وصدمة قلبية بعد الإجراء في مريض يعاني من اعتلال عضلة القلب وفشل قلبي غير متعوض. وقعت الوفيات الثلاثة المتبقية بعد 3 و9 و30 يومًا من الاستئصال – كان اثنان منها وفيات مفاجئة غير مفسرة أو في سياق مرض الشريان التاجي الشديد، والأخيرة كانت وفاة غير قلبية نتيجة نزيف دماغي.
مضاعفات أخرى. حدثت مضاعفات مصنفة على أنها ‘أخرى’ في 57 مريضًا-من المجموعة الكاملة. كما هو موضح في الجدول 4، كان الأكثر شيوعًا من بين هذه الحاجة إلى زراعة جهاز تنظيم ضربات القلب، والتي حدثت في، مع انزلاق في السلك أو خلل في آخرحدثت emboli هوائية بدون عواقب سريرية في ( ). تم ملاحظة نفث الدم في . تشمل المضاعفات غير العادية الأخرى الملحوظة حالات فردية من تاكوتسوبو، وشلل بيل، والعزل الكهربائي للزائدة الأذينية اليسرى (الجدول البياني الموسع 6).
منحنى التعلم
المواقع الأربعة والعشرون الأولية المدرجة في دراسة MANIFEST-PF المنشورة سابقًا كانت أول المواقع/المشغلين الذين استخدموا PFA لعلاج الرجفان الأذيني بعد الحصول على الموافقة التنظيمية في أوروبا. كان هناك انخفاض عام في معدل الأحداث السلبية عند مقارنة النتائج من 1,758 مريضًا من MANIFEST-PF بتجربة هذه المواقع مع مجموعة من 7,878 مريضًا تم علاجهم في MANIFEST-17K. كانت هناك اتجاهات نحو انخفاض معدلات كل من الأحداث السلبية الكبرى ( ضد ) وصغير ( ضد ) AEs (الشكل 2ب). كما هو موضح في الشكل 2ج والجدول الإضافي 6، كانت هناك تخفيضات عددية في معدلات التامبوناد القلبي ( ضد ) ومضاعفات وعائية طفيفة ( ضد ). كما كانت هناك تخفيضات عددية في معدلات السكتة الدماغية ( مقابل شلل مؤقت في العصب الحجاب الحاجز ضد ، ) والوفيات ( ضد )، على الرغم من أن هذه لم تصل إلى دلالة إحصائية. لم يكن معدل المضاعفات الوعائية الكبرى مختلفًا ( ضد ).
بالإضافة إلى التعلم على مستوى الموقع الذي تم ملاحظته في هذه المواقع الأربعة والعشرين، كان هناك أيضًا دليل على التعلم العالمي على مستوى المجتمع: عندما تم مقارنة معدلات AE لمواقع MANIFEST-PF الأولية بـ
الجدول 4 | مضاعفات أخرى
مضاعفات أخرى N=57 (0.32%)
زراعة جهاز تنظيم ضربات القلب
12 (0.07%)
الهواء الخثاري
10 (0.06%)
خلل/انزلاق في السلك
3 (0.02%)
كتلة أذينية بطينية
3 (0.02%)
صداع نصفي
3 (0.02%)
نفث الدم
3 (0.02%)
انخفاض ضغط الدم المرتبط بالتخدير
2 (0.01%)
فشل القلب
2 (0.01%)
الالتهاب الرئوي
2 (0.01%)
التهاب المعدة
2 (0.01%)
متنوع
15 (0.09%)
في مجموعة MANIFEST-17K الموسعة، لم يكن هناك فرق كبير في معدلات المضاعفات (الشكل 2 من البيانات الموسعة). ومن المثير للاهتمام أن جميع حالات الوفاة الخمس في هذه الدراسة حدثت في مجموعة MANIFEST-17K الموسعة، بينما حدثت جميع حالات الانحلال الدموي مع الفشل الكلوي في مجموعة MANIFEST-PF الأولية.
نقاش
سجل MANIFEST-17K هو دراسة متعددة المراكز ومتعددة الجنسيات تشمل 17,642 مريضًا مصابًا بالرجفان الأذيني غير المختارين الذين خضعوا لعلاج PFA بعد الموافقة باستخدام قسطرة بنتاسلاين في الممارسة السريرية الروتينية. تم علاج المرضى في 106 مواقع سريرية تمثل أكثر من 90% من جميع المراكز التي تستخدم هذه القسطرة. النتائج الرئيسية هي: (1) لم تكن هناك مضاعفات مريئية، أو تضيق في الأوردة الرئوية العرضية، أو إصابة مستمرة في العصب الحجاب الحاجز، مما يوضح تفضيل الأنسجة لعلاج PFA؛ (2) كانت نسبة الأحداث السلبية غير المحددة المتعلقة بالطاقة PFA منخفضة بشكل عام، بما في ذلك معدل المضاعفات الكبرى بنسبة 0.98% – والتي كانت في الغالب تمزق التامور ومضاعفات وعائية – ومعدل المضاعفات الصغرى من-بشكل أساسي من أصل وعائي؛ (3) حدث تشنج تاجي في، بشكل أساسي تشنج الأوعية الدموية المرتبط بالقرب ( )، وإلى حد أقل، التشنج الوعائي العام (0.02%) خلال عملية الاستئصال القلبي؛ (4) كان هناك اكتشاف غير متوقع لانحلال الدم مع فشل كلوي حاد مرتبط يتطلب غسيل الكلى المؤقت في خمسة مرضى (0.03%)، على الرغم من أن جميع المرضى تعافوا دون مضاعفات؛ (5) كانت نسبة الوفيات العامة منخفضة عند ; و (6) كانت هناك أدلة على وجود تعلم على مستوى المركز ومستوى المجتمع العالمي مع انخفاض معدلات الأحداث السلبية الرئيسية في مجموعة MANIFEST-17K مقارنة بمجموعة MANIFEST-PF المنشورة سابقًا.
يتم استخدام PFA عبر طيف الرجفان الأذيني، وخاصة الرجفان الأذيني المتقطع (57.8%)، ولكن أيضًا المستمر.. هذا ليس مفاجئًا نظرًا لنجاح PVI بمفرده في العديد من المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المستمر، وخاصةً لأن استئصال الجدار الخلفي سهل نسبيًا عند استخدام PFA. امتدت استخدامات PFA عبر جميع بيئات الممارسة، معظمها في المراكز الأكاديمية (61.3%). كانت خصائص المرضى، بمتوسط عمر 64 عامًا (11-96) و34% إناث، متوافقة مع الممارسة السريرية الروتينية.
في سير العمل الإجرائي، من المثير للاهتمام أن استخدام التخدير العميق دون أنبوب التنفس والعموم التخدير مع الأنبوب كان موزعًا بشكل نسبي، مع تفضيل طفيف للأول: ضد ، على التوالي. في المسح الأولي لـ MANIFEST-PF، تم إجراء الغالبية العظمى من الحالات (82.1%) دون استخدام أنبوب التنفس. السبب وراء هذا التباين غير واضح، ولكنه قد يكون مرتبطًا بتحسين الوصول إلى خدمات التخدير، أو الرغبة في تقليل تحفيز الحجاب الحاجز والسعال.
تُمثل المجموعة المسجلة في هذه الدراسة، والتي تضم 17,642 مريضًا، أكبر دراسة عن PFA حتى الآن. في هذه المجموعة الواقعية، تم إثبات تفضيل الاستئصال النسيجي لـ PFA، بما في ذلك عدم حدوث مضاعفات مريئية، أو تضيق في الأوردة الرئوية، أو استمرار في العصب الحجاب الحاجز. الإصابة. هذا يتماشى مع الدراسات السريرية السابقة، والدراسات الملاحظة، والدراسات السريرية العشوائية.
أظهرت الدراسات ما قبل السريرية خصائص الحماية للمريء من PFA. في نموذج خنزير مفتوح الصدر، أدى تطبيق PFA (200 جول) مباشرة فوق المريء إلى ملاحظة وجود حويصلات داخل الظهارة فقط في الأديم الخارجي للمريء في اليوم الثاني، مع تطبيع كامل بحلول اليوم السابع (مرجع 13). في نموذج خنزير آخر، الذي كان أقرب إلى الوضع السريري، تم وضع المريء ميكانيكياً ضد الوريد الأجوف السفلي، حيث تم إجراء إما استئصال باستخدام الترددات الراديوية (RFA) أو PFA. لم تكشف PFA عن أي تغييرات نسيجية مرضية مزمنة في المريء، بينما أظهرت RFA الطيف الكامل من إصابات المريء بما في ذلك القرحات العميقة، والخراجات، وتكوين الناسور..
التجربة السريرية الأولية، بما في ذلك الاستطلاع الأولي MANIFEST-PF لـلم تكشف الدراسة عن أي مضاعفات مريئية لدى المرضى. على الرغم من أنها واعدة، كان يُعتقد في البداية أن استئصال البالون بالتبريد لن يؤدي إلى مضاعفات مريئية؛ ومع ذلك، تم إثبات عدم صحة ذلك بعد علاج عدة آلاف من المرضى.. في دراسة POTTER-AF العالمية التي شملت 553,729 إجراءً، كانت نسبة حدوث الناسور المريئي (RFA، ( 1 في 2600 ) والتبريد العلاجي، )، مع معدل وفيات مرتبط قدره (المرجع 8). في هذا السياق، من اللافت أن في مجموعة MANIFEST-17K الحالية من المرضى، دون استخدام استراتيجية لإدارة المريء خلال الإجراءات، لم تُلاحظ أي مضاعفات مريئية. هذه البيانات تتماشى تمامًا مع دراسة التصوير بالرنين المغناطيسي للصدر بعد الاستئصال للمرضى الذين خضعوا إما لـ PFA ( ) أو الاستئصال الحراري ( ; تم ملاحظة إصابات مريئية حادة في حالات حرارية، ولكن لا شيء مع.
من المثير للاهتمام أنه في مركز واحد، تم إجراء تنظير المريء والمعدة والاثني عشر الروتيني بعد الإجراءات في جميع المرضى. ) خضعت لعملية استئصال PFA. أظهرت الصور أربع حالات من وذمة جدار المريء. ومع ذلك، لم يكن هناك دليل على القرحة أو خلل الحركة المعدية، ولم يتم الإبلاغ عن أي أعراض سريرية.
في الدراسات ما قبل السريرية لإصابة العصب الحجاب الحاجز، لوحظ فقط شلل العصب الحجاب الحاجز العابر (يتعافى في 30 دقيقة).. لم تكن هناك تغييرات نسيجية تشير إلى إصابة العصب. في سجل MANIFEST-PF الذي يضم 1,568 مريضًا، كان هناك مريض واحد فقط ( ) تعرض لإصابة العصب الحجاب الحاجز التي استمرت لأكثر من عام.. في تجربة ADVENT العشوائية، لوحظت إصابة العصب الحجاب الحاجز المستمرة في 2 من 302 مريضًا خضعوا لاستئصال حراري ( )، مقابل 0 من 305 مرضى خضعوا لعملية PFA.
في مجموعة MANIFEST-17K الحالية من المرضى، لم تكن هناك حالات من إصابة العصب الحجاب الحاجز المستمرة وكان هناك 11 حالة ( ) من إصابة العصب الحجاب الحاجز العابر التي تعافت خلال بضع دقائق أو بحلول اليوم التالي، مع ملاحظة أن الأخيرة كانت أقل تكرارًا بشكل اسمي مقارنة بالدراسة الأولية MANIFEST-PF ( ). وقد تم الافتراض أن شلل العصب الحجاب الحاجز العابر قد يمثل فرط استقطاب كهربائي بسبب تعافيه السريع. ومع ذلك، يجب توخي الحذر لتقليل الاستئصال المفرط PFA بالقرب من العصب الحجاب الحاجز، ويجب النظر في المراقبة الروتينية لوظيفة الحجاب الحاجز بعد PFA.
لم يتم الإبلاغ عن حالات من تضيق PV في مجموعة MANIFEST-17K هذه. من المهم أن يكون هذا في سياق عدد كبير من المشغلين ( ) مع خبرات متفاوتة (متوسط 13.6 سنة، نطاق سنة). ومن الجدير بالذكر أن هذه المضاعفة المحتملة لم يتم تعريفها بشكل استباقي ولم يتم إجراء تصوير PV الروتيني بعد الاستئصال. ومع ذلك، فإن هذه النتائج تتماشى مع الدراسات السابقة ما قبل السريرية والسريرية، بما في ذلك مقارنة غير عشوائية بين RFA و PFA: لم يكن هناك تضيق PV ولا حتى تضيق PV مع PFA، بينما كان تضيق PV/تضيق موجودًا في من المرضى الذين يعانون من . في تجربة ADVENT العشوائية، كان هناك انخفاض متوسط كبير في التغيير في مساحة المقطع العرضي لـ PV بعد 3 أشهر من الاستئصال مع الاستئصال الحراري (12.0%) مقابل عدم وجود انخفاض كبير مع PFA (; احتمال تفوق PFA .
كانت هناك 25 حالة ( ) من تشنج الشرايين التاجية: ( 1 ) كانت معظمها مرتبطة بالقرب ( )، أي تحدث أثناء PFA بجوار
شريان تاجي أثناء استئصال الإسطوانة التاجية أو CTI، و (2) كانت الحالات المتبقية ( ) تشنجات عامة. تمثل الأخيرة نوع تشنج برينزميتال الذي يحدث بعد الاستئصال في أي مكان داخل الأذين الأيسر. حدثت ثلاث حالات من التشنج المرتبط بالقرب أثناء محاولة إجراء PFA للـ PV السفلي الأيسر، لكن مراجعة الأشعة السينية أظهرت وضعًا أماميًا غير مقصود لقسطرة البنتاسبلين في وضع الزهرة نحو الإسطوانة التاجية. من بين 25 حالة من التشنج، انتهت حالتان ( ) بالرجفان البطيني؛ احتاج كلا المريضين إلى الإنعاش وإعطاء النيتروجليسرين؛ ومع ذلك، تعافى كلا المريضين.
تم الإبلاغ عن تشنج الشرايين التاجية أثناء استئصال AF، على الرغم من ندرته، حتى مع RFA بالقرب من الشرايين التاجية . قد يزيد العمق المتزايد للحقل الكهربائي الناتج أثناء PFA من هذه الاحتمالية. في الواقع، عند إجراء تصوير الأوعية التاجية الروتيني بعد PFA، يؤدي PFA عند CTI أو الإسطوانة التاجية إلى حدوث تشنجات وعائية تاجية تحت السريرية بشكل متكرر . وقد كانت هناك تقارير حالة لمرضى يظهرون تشنجًا سريريًا . من المهم أن يتم تقليل التشنج من خلال إعطاء النيتروجليسرين داخل الشرايين أو عن طريق الوريد مسبقًا . تشير إمكانية حدوث الرجفان البطيني، على الرغم من ندرتها، إلى أنه يجب النظر في استخدام النيتروجليسرين قبل PFA بالقرب من الشرايين التاجية.
الأكثر إثارة للاهتمام هي حالات التشنج العامة التي تحدث بعد PFA في مواقع بعيدة عن الشرايين التاجية. يبدو أن هذا استجابة ودية/ذاتية لتوصيل الطاقة، وليس فريدًا من نوعه لـ PFA. في الواقع، في تحليل تلوي لـ مرضى يابانيين، حدث تشنج وعائي تاجي عام أثناء PVI مع كل من الاستئصال بالتبريد ( ) و RFA ( ) بمعدلات مشابهة لتلك التي لوحظت حاليًا مع PFA ( من 17,640. يجب أن يكون الأطباء على دراية بهذه المضاعفة النادرة حيث أن التدخل في الوقت المناسب أمر حاسم في هذه الحالة.
كانت نتيجة غير متوقعة هي الفشل الكلوي المرتبط بالتحلل الدموي، الذي حدث في خمسة مرضى (0.03%). تم الإبلاغ عن الأعراض إما بعد العملية مباشرة أو بحلول اليوم التالي، مع تقدم سريع في قلة البول أو انقطاع البول، مما يتطلب غسيل الكلى لتطبيع وظيفة الكلى. قد تكون هناك عوامل إضافية إلى العدد الأعلى من تطبيقات PFA قد ساهمت، بما في ذلك الجفاف، انخفاض ضغط الدم النسبي بسبب التخدير العام، التصوير المقطعي المحوسب بالصبغة في يوم الإجراء وبعض درجات مرض الكلى الموجود مسبقًا. مع الاستئصال الحراري، يعتبر الفشل الكلوي المرتبط بالتحلل الدموي نتيجة نادرة للغاية. في الأدبيات الجراحية، تم الإبلاغ عن زيادة خطر الإصابة بإصابة الكلى الحادة مع الاستئصال الجراحي المصاحب لـ AF، لكن الفيزيولوجيا المرضية قد لا تكون هي نفسها .
من المحتمل أن يكون آلية التحلل الدموي مرتبطة بتأثيرات التوصيل الكهربائي على كريات الدم الحمراء. أظهرت التجارب الأساسية تشكيل ثقوب ناتجة عن الجهد في كريات الدم الحمراء البشرية أثناء تطبيقات PFA العلاجية . باستخدام مزيل الرجفان السريري، عندما تم تطبيق حقل كهربائي متجانس (قوة حقل كنبضات أحادية أو ثنائية القطب) على تعليق كريات الدم الحمراء البشرية، حدث التحلل الدموي بشكل يعتمد على الجرعة ، وبالطبع، التأثير السام على الكلى الناتج عن تركيزات عالية مفاجئة من بروتينات الهيم الجزيئية معروف جيدًا (على سبيل المثال، الميوغلوبينية الناتجة عن انحلال العضلات بعد إصابة سحق مؤلمة لأحد الأطراف). في الواقع، من المحتمل أن تكون هناك المزيد من حالات التحلل الدموي غير المعترف بها التي لا تؤدي إلى فشل كلوي.
نظرًا لهذه الآلية المحتملة، ليس من المستغرب أن جميع المرضى الخمسة تلقوا مجموعات آفات أكثر تعقيدًا من PVI البسيط، بمتوسط 143 تطبيق PFA لكل مريض؛ في الواقع، تلقى مريضين 159 تطبيق PFA. للتوضيح، في تجربة PFA لاستئصال AF المستمر (PersAFOne) حيث خضع المرضى لـ PVI، وعزل الجدار الخلفي و CTI، تم تطبيق متوسط 46 آفة PF لكل مريض . في تحليل استعادي واقعي لـ 45 مريضًا خضعوا لـ PVI، واستئصال الجدار الخلفي واستئصال الإسطوانة التاجية، تم استخدام إجمالي تطبيقات PFA/مريض . يبدو أنه من المحتمل أن يكون خطر التحلل الدموي معتمدًا على الجرعة. وفقًا لذلك، من الحكمة تقليل عدد تطبيقات PFA، وعندما يكون عدد كبير من
تطبيقات PFA ضروريًا، يجب النظر في تطبيق استراتيجيات تخفيف بسيطة مثل ترطيب المحلول الملحي.
كانت نسبة المضاعفات الرئيسية منخفضة عند وتكونت بشكل أساسي من انصباب التامور ( )، والسكتة الدماغية ( )، ومضاعفات وعائية ( )، مع معدل وفيات إجرائي يبلغ فقط . بالنظر إلى حداثة التكنولوجيا، وتنوع المشغلين، والاستخدام الأول لمعظم المشغلين، فإن هذه المعدلات تتماشى مع ملف أمان ممتاز. للمقارنة، في سجل أمريكي كبير لاستئصال AF بين عامي 2000 و 2010 والذي شمل أكثر من 90,000 مريض، كانت نسبة المضاعفات التامورية 1.52%، والسكتة الدماغية 1.02%، ومعدل الوفيات كان (المراجع 10،41). علاوة على ذلك، كانت جميع المواقع الـ 24 التي عالجت 1,758 مريضًا في دراسة سلامة MANIFEST-PF أيضًا في MANIFEST-17K، وقد لوحظ منحنى تعلم ملحوظ مع تخفيضات في arguably أهم مضاعفتين، وهما انصباب التامور ( تم تقليله إلى ) والسكتة الدماغية ( تم تقليله إلى ). من المثير للاهتمام أن هذه المعدلات المنخفضة من المضاعفات لوحظت أيضًا في المواقع الـ 82 المتبقية من MANIFEST-17K، وهي انصباب التامور ( ) والسكتة الدماغية (); وهذا يدل على أن الدروس المستفادة من تجربة MANIFEST-PF الأولية (بعبارة أخرى، المناورة الدقيقة للقسطرة مع استخدام سلك توجيه من نوع J وإدارة القسطرة بعناية مع تدفق محلول ملحي دقيق) تم توسيعها بنجاح إلى المجتمع الكامل. وهذا يبشر بالخير للمواقع المستقبلية التي تبدأ في استخدام PFA.
أخيرًا، من الجدير بالذكر أنه في مجموعة صغيرة من مجموعة MANIFEST-17K التي خضعت لتصوير الرنين المغناطيسي للدماغ بعد الإجراءات بشكل روتيني، تم ملاحظة شذوذات غير أعراضية في 9 من 96 مريضًا فقط. ). تظل أهميتها السريرية غير واضحة، حيث تُرى الآفات الدماغية التي تم اكتشافها بواسطة الرنين المغناطيسي دون أعراض بشكل شائع بعد استئصال الرجفان الأذيني التقليدي وإجراءات القلب التدخلية الأخرى، ومؤخراً مع قسطرة استئصال أخرى باستخدام تقنية PFA.. في الواقع، هذه الحادثة تقارن بشكل إيجابي مع الـمعدل الأحداث الإقفارية الدماغية الصامتة التي لوحظت خلال تصوير الرنين المغناطيسي الروتيني للدماغ في 321 مريضًا خضعوا لعملية استئصال باستخدام الترددات الراديوية أو البالون المبرد في التجربة متعددة المراكز AXAFA-AFNET5 (تخثر الدم باستخدام مثبط العامل Xa المباشر أبيكسابان خلال استئصال قسطرة الرجفان الأذيني: مقارنة بعلاج مضادات فيتامين ك)
MANIFEST-17K محدود كونه دراسة استبصارية استعادية تعتمد على بيانات مستوى المركز دون نتائج سلامة محددة مسبقًا. ومع ذلك، حافظت معظم المراكز على سجل PFA الذي تم استخراج البيانات منه، وشارك معظم المراكز في جمع البيانات (91.4% مشاركة إجمالية)، وامتداد نطاق الأحداث السلبية المبلغ عنها وحجم حالات PFA المدرجة (التي تمثل تقريبًا جميع حالات PFA بعد الموافقة لعلاج الرجفان الأذيني) يعزز مصداقية الدراسة. ثانيًا، من الممكن أن يكون هناك مرضى إضافيون قد تعرضوا لأحداث تحت سريرية؛ تشمل الأمثلة آفات المريء التي شفيت دون أعراض، تضيق الأذين الرئوي غير العرضي، آفات دماغية غير عرضية، تشنجات تاجية تحت سريرية، انحلال الدم الذي يسبب ضعفًا طفيفًا وقابلًا للعكس في وظائف الكلى، وهكذا. ثالثًا، في حالات الاشتباه في تشنج الأوعية الدموية، لم يتم دائمًا ملاحظة التشنج الفعلي، ربما بسبب كل من إعطاء النيتروجليسرين بسرعة والتأخير الزمني للتصوير الوعائي؛ وبالتالي، كانت التحديدات السريرية للتشنج تعتمد على عدد من العوامل (على سبيل المثال، قرب موقع PFA من الشريان التاجي، توزيع ارتفاع ST، الاستجابة الزمنية للنيتروجليسرين، وهكذا). رابعًا، بينما شملت MANIFEST-17K المشغلون في 106 مواقع، من بينهاكانت الممارسات الخاصة والمؤسسات الهجينة، من الممكن أن تكون هذه المجموعة من المشغلين غنية بخبرات أكبر؛ وبناءً عليه، قد لا يترجم ملف الأمان المفضل مباشرةً إلى جميع المراكز الأخرى. أخيرًا، تركز هذه الدراسة على قسطرة PFA ذات الخمسة محاور؛ نظرًا للاختلاف المحتمل بين تقنيات PFA، يجب عدم افتراض الأمان الذي لوحظ في هذه الدراسة بالنسبة لقسطرات PFA الأخرى.
في الختام، هذه هي أكبر سجل لسلامة استخدام قسطرة PFA بعد الموافقة لعلاج الرجفان الأذيني. في بيئة ‘عالمية’ لمجموعة غير مختارة من مرضى الرجفان الأذيني، أظهرت PFA ملفًا أمنيًا يتماشى مع درجة مهمة من التفضيل لتدمير الأنسجة القلبية، دون وجود دليل على المضاعفات المريئية، ومع معدل منخفض من المضاعفات الكبرى. حدث فشل كلوي مرتبط بتحلل الدم يتطلب غسيل الكلى، وإن كان نادرًا. أخيرًا، إن انخفاض حدوث تشنج الشرايين التاجية يخفي تداعياته الخطيرة المحتملة ويستدعي مزيدًا من الدراسة والإرشاد.
المحتوى عبر الإنترنت
أي طرق، مراجع إضافية، ملخصات تقارير Nature Portfolio، بيانات المصدر، بيانات موسعة، معلومات تكميلية، شكر وتقدير، معلومات مراجعة الأقران؛ تفاصيل مساهمات المؤلفين والمصالح المتنافسة؛ وبيانات توفر البيانات والرموز متاحة علىhttps://doi.org/10.1038/s41591-024-03114-3.
References
Mark, D. B. et al. Effect of catheter ablation vs medical therapy on quality of life among patients with atrial fibrillation. J. Am. Med. Assoc. 321, 1275-1285 (2019).
Turagam, M. K. et al. Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with heart failure. Ann. Intern. Med. 170, 41-50 (2018).
Marrouche, N. F. et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N. Engl. J. Med. 378, 417-427 (2018).
Packer, D. L. et al. Ablation versus drug therapy for atrial fibrillation in heart failure: results from the CABANA trial. Circulation 143, 1377-1390 (2021).
Kuck, K.-H. et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: reintervention, rehospitalization, and quality-of-life outcomes in the FIRE AND ICE trial. Eur. Heart J. 37, 2858-2865 (2016).
Turagam, M. K. et al. Assessment of catheter ablation or antiarrhythmic drugs for first-line therapy of atrial fibrillation. JAMA Cardiol. 6, 697-705 (2021).
Kirchhof, P. et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 383, 1305-1316 (2020).
Tilz, R. R. et al. A worldwide survey on incidence, management, and prognosis of oesophageal fistula formation following atrial fibrillation catheter ablation: the POTTER-AF study. Eur. Heart J. 44, 2458-2469 (2023).
Calkins, H. et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace 9, 335-379 (2007).
Deshmukh, A. et al. In-hospital complications associated with catheter ablation of atrial fibrillation in the United States between 2000 and 2010. Circulation 128, 2104-2112 (2013).
Kotnik, T., Rems, L., Tarek, M. & Miklavčič, D. Membrane electroporation and electropermeabilization: mechanisms and models. Annu. Rev. Biophys. 48, 63-91 (2019).
Reddy, V. Y. et al. Ablation of atrial fibrillation with pulsed electric fields. JACC Clin. Electrophysiol. 4, 987-995 (2018).
Neven, K. et al. Acute and long-term effects of full-power electroporation ablation directly on the porcine esophagus. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 10, e004672 (2017).
Koruth, J. et al. Preclinical evaluation of pulsed field ablation: electrophysiological and histological assessment of thoracic vein isolation. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 12, e007781 (2019).
Koruth, J. S. et al. Pulsed field ablation versus radiofrequency ablation: esophageal injury in a novel porcine model. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 13, e008303 (2020).
Cochet, H. et al. Pulsed field ablation selectively spares the oesophagus during pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. Europace 23, 1391-1399 (2021).
Reddy, V. Y. et al. Pulsed field ablation for pulmonary vein isolation in atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 74, 315-326 (2019).
Reddy, V. Y. et al. Pulsed field ablation of paroxysmal atrial fibrillation: 1-year outcomes of IMPULSE, PEFCAT, and PEFCAT II. JACC Clin. Electrophysiol. 7, 614-627 (2021).
Reddy, V. Y. et al. Pulsed field ablation in patients with persistent atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 76, 1068-1080 (2020).
Ekanem, E. et al. Multi-national survey on the methods, efficacy, and safety on the post-approval clinical use of pulsed field ablation (MANIFEST-PF). Europace 24, 1256-1266 (2022).
Turagam, M. K. et al. Safety and effectiveness of pulsed field ablation to treat atrial fibrillation: one-year outcomes from the MANIFEST-PF registry. Circulation 148, 35-46 (2023).
Schmidt, B. et al. European real-world outcomes with pulsed field ablation in patients with symptomatic atrial fibrillation: lessons from the multi-centre EU-PORIA registry. Europace 25, euad185 (2023).
Reddy, V. Y. et al. Pulsed field or conventional thermal ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 389, 1660-1671 (2023).
Kawasaki, R., Gauri, A., Elmouchi, D., Duggal, M. & Bhan, A. Atrioesophageal fistula complicating cryoballoon pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 25, 787-792 (2014).
Metzner, A. et al. Increased incidence of esophageal thermal lesions using the second-generation cryoballoon. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 6, 769-775 (2013).
Straube, F. et al. Comparison of the first and second cryoballoon: high-volume single-center safety and efficacy analysis. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 7, 293-299 (2014).
Bakir, N. H. et al. Concomitant surgical ablation for atrial fibrillation is associated with increased risk of acute kidney injury but improved late survival. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 164, 1847-1857.e3 (2022).
van Driel, V. J. H. M. et al. Low vulnerability of the right phrenic nerve to electroporation ablation. Heart Rhythm 12, 1838-1844 (2015).
Yavin, H. et al. Pulsed field ablation using a lattice electrode for focal energy delivery: biophysical characterization, lesion durability, and safety evaluation. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 13, e008580 (2020).
Kuroki, K. et al. Ostial dimensional changes after pulmonary vein isolation: pulsed field ablation vs radiofrequency ablation. Heart Rhythm 17, 1528-1535 (2020).
Meissner, A. et al. Impact of irrigated energy application on the right coronary artery hemodynamics: FFR measurement in patients who underwent ablation of common type atrial flutter. J. Interv. Card. Electrophysiol. 21, 35-42 (2008).
Wong, K. C. K. et al. High incidence of acute sub-clinical circumflex artery ‘injury’ following mitral isthmus ablation. Eur. Heart J. 32, 1881-1890 (2011).
Reddy, V. Y. et al. Coronary arterial spasm during pulsed field ablation to treat atrial fibrillation. Circulation 146, 1808-1819 (2022).
Zhang, C. et al. Coronary artery spasm during pulsed field vs radiofrequency catheter ablation of the mitral isthmus. JAMA Cardiol. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2023.4405 (2023).
Gunawardene, M. A. et al. Coronary spasm during pulsed field ablation of the mitral isthmus line. JACC Clin. Electrophysiol. 7, 1618-1620 (2021).
Della Rocca, D. G. et al. Transient inferior ST-segment elevation and ventricular fibrillation after cavotricuspid isthmus pulsed-field ablation. JACC Clin. Electrophysiol. 9, 704-706 (2023).
Nakamura, T. et al. Incidence and characteristics of coronary artery spasms related to atrial fibrillation ablation procedures -large-scale multicenter analysis. Circ. J. 85, 264-271 (2021).
Kinosita, K. Jr. & Tsong, T. Y. Voltage-induced pore formation and hemolysis of human erythrocytes. Biochim. Biophys. Acta 471, 227-242 (1977).
Moroz, V. V., Bogushevich, M. S., Chernysh, A. M., Kozlova, E. K. & Sharakshane, A. S. Effect of defibrillation pulses of different shapes on biomembranes: experimental study. Bull. Exp. Biol. Med. 137, 120-123 (2004).
Davong, B. et al. Pulsed-field ablation on mitral isthmus in persistent atrial fibrillation: preliminary data on efficacy and safety. JACC Clin. Electrophysiol. 9, 1070-1081 (2023).
Cheng, E. P. et al. Risk of mortality following catheter ablation of atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 74, 2254-2264 (2019).
Kim, I.-C. et al. Incidence and predictors of silent embolic cerebral infarction following diagnostic coronary angiography. Int. J. Cardiol. 148, 179-182 (2011).
Kahlert, P. et al. Silent and apparent cerebral ischemia after percutaneous transfemoral aortic valve implantation. Circulation 121, 870-878 (2010).
Verma, A. et al. Pulsed field ablation for the treatment of atrial fibrillation: Pulsed af pivotal trial. Circulation 147, 1422-1432 (2023).
Haeusler, K. G. et al. MRI-detected brain lesions and cognitive function in patients with atrial fibrillation undergoing left atrial catheter ablation in the randomized AXAFA-AFNET 5 trial. Circulation 145, 906-915 (2022).
Publisher’s note Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.
Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA. Winchester Cardiology and Vascular Medicine, Winchester Medical Center Valley Health, Winchester, VA, USA. Homolka Hospital, Prague, Czech Republic. Department of Cardiology, Inselspital, Bern University Hospital, University of Bern, Bern, Switzerland. IKEM, Prague, Czech Republic. Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Eindhoven, the Netherlands. IHU LIRYC, CHU Bordeaux, University of Bordeaux, Bordeaux, France. Heart Rhythm Management Centre, Postgraduate Program in Cardiac Electrophysiology and Pacing, Universitair Ziekenhuis Brussel, Vrije Universiteit Brussel, European Reference Networks Guard-Heart, Brussels, Belgium. Ceske Budejovice Hospital and Faculty of Health and Social Sciences, University of South Bohemia in Ceske Budejovice, Ceske Budejovice, Czech Republic. Universitair Medish Groningen, Groningen, the Netherlands. University Hospital Olomouc, Olomouc, Czech Republic. Neuron Medical, Brno, Czech Republic. Az sint jan Hospital, Bruges, Belgium. Atrial Fibrillation Institute, Mater Private Hospital, Dublin, Ireland. Cardiovascular Research Institute, Royal College of Surgeons in Ireland, Dublin, Ireland. Cardioangiologisches Centrum Bethanien, Frankfurt, Germany. Clermont Ferrand university hospital, Clermont-Ferrand, France. Department of Electrophysiology, Alfried Krupp Hospital, Essen, Germany. Department of Medicine, Witten/Herdecke University, Witten, Germany. GHP Ambroise Paré Hartmann, Neuilly sur Seine, France. Jessa Hospitals, Hasselt, Belgium. Sorbonne Université, APHP, Pitié-Salpêtrière Hospital, Institute of Cardiology, ICAN Institute for Cardiometabolism and Nutrition, Paris, France. Medical University of Graz, Graz, Austria. Copenhagen University Hospital Gentofte, Gentofte, Denmark. Black Rock Clinic, Dublin, Ireland. Heart Rhythm Management Department, Clinique Pasteur, Toulouse, France. University of Brussels VUB, Jette Brussels, Belgium. University Hospital Rangueil, Toulouse, France. Clinica Universidad de Navarra, University of Navarra, Pamplona, Spain. Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra, Pamplona, Spain. University Hospital Center Split, Split, Croatia. Privathospitalet mølholm a/s, Vejle, Denmark. Clinique du Millenaire, Montpellier, France. Centre Cardiologique du Nord, Saint-Denis, France. GHICL Hôpital Saint Philibert, Saint Philibert, France. Liverpool Heart and Chest Hospital, Liverpool, UK. Medisch Spectrum Twente, Enschede, the Netherlands. Cardiology Department, Grenoble Alpes University Hospital and University, Grenoble, France. University Hospital Basel, Basel, Switzerland. Heart and Diabetes Center NRW, Ruhr University Bochum, Bochum, Germany. Regional Hospital Liberec, Liberec, Czech Republic. Polytechnic and University La Fe Hospital, Valencia, Spain. Capio Arytmi center, Stockholm, Sweden. Pole Sante Republique Elsan, Clermont-Ferrand, France. Uniklinikum RWTH Aachen, Department of Cardiology, Aachen, Germany. Ospedale Isola Tiberina Gemelli, Rome, Italy. Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal. Montevergine Clinic (AV), Mercogliano, Italy. Department of Biomedical, Surgical and Dental Sciences, University of Milan, Milan, Italy. Department of Biomedical Science and Public Health, UNIVPM, Ancona, Italy. Arrhythmology Clinic Department, Azienda Ospedaliera Universitaria delle Marche, Ancona, Italy. Medical University of Tuebingen, Tuebingen, Germany. Städtisches Klinikum Karlsruhe, Karlsruhe, Germany. Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Germany. Clinic for Cardiology II, Electrophysiology, University of Münster, Münster, Germany. Rouen Hospital, Rouen, France. St. Johannes Hospital Dortmund, Dortmund, Germany. Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel. University Heart and Vascular Center, Hamburg, Germany. Semmelweis University, Cardiovascular Center, Budapest, Hungary. Hirslanden Klinik Beau-Site, Bern, Switzerland. Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, Spain. Asklepios Hospital St. Georg, Hamburg, Germany. Department of Cardiology and Intensive Care Medicine, St. Vincenz-Hospital, Paderborn, Germany. MAESTRIA Consortium at AFNET, Münster, Germany. Otto-von-Guericke University, Magdeburg, Germany. Cardiology Department, Royal Papworth Hospital, Cambridge, UK. Universitätsklinikum essen, Essen, Germany. National Institute of Cardiology, Warsaw, Poland. Department of Rhythmology, University Heart Center Lübeck, University Hospital Schleswig-Holstein, Lübeck, Germany. German Center for Cardiovascular Research, Partner Site Lübeck, Lübeck, Germany. Maria Cecilia Hospital, Cotignola, Italy. Rigshospitalet, University Hospital of Copenhagen, Copenhagen, Denmark. Henry Dunant Hospital, Athens, Greece. FNKV, Prague, Czech Republic. Praxisklinik Herz und Gefäße, Dresden, Germany. NHSSC Royal Bournemouth Hospital, Bournemouth, UK. Campus Virchow Klinikum, Deutsches Herzzentrum der Charité, Berlin, Germany. Heart Center Bad Neustadt, Neustadt, Germany. Department of Cardiology, Medical University of Lublin, Lublin, Poland. Department of Cardiology, San Bortolo Hospital, Vicenza, Italy. Ordensklinikum Linz Elisabethinen, Linz, Austria. Hannover Heart Rhythm Center, Department of Cardiology and Angiology, Hannover Medical School, Hannover, Germany. Klinikum Ingolstadt, Ingolstadt, Germany. Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg, Germany. Universitätsklinikum Köln AöR, Köln, Germany. Department for Electrophysiology, Heart Center University Cologne, Cologne, Germany. Arrhytmia Service, Cardiology Department, University Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, Spain. OLVG, Amsterdam, the Netherlands. University Duisburg-Essen, Duisburg, Germany. University Hospital Frankfurt, Goethe University Frankfurt, Frankfurt, Germany. L’Hôpital Privé du Confluent, Nantes, France. Christliches Klinikum Unna, Unna, Germany. Hospital Quironsalud, Zaragoza, Spain. Royal Brompton and Harefield Hospitals, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, King’s College and Imperial College, London, UK. CHRU de Tours, Hôpital Trousseau, Saint-Avertin, France. Vivantes Klinikum Am Urban, Berlin, Germany. Göttingen University Medical Center, Göttingen, Germany. Arrhythmia Unit, Cardiology Department, University Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain. Ziekenhuis Oost Limburg, Genk, Belgium. Kantonsspital Baden AG, Baden, Switzerland. Tampere Heart Hospital, Tampere University Hospital, Tampere, Finland. Hopital de la Croix Rousse Nord, Nord, France. Centre Hospitalier Princesse Grace, Jardin Exotico, Monaco. Department of
Cardiology, Cardiovascular Research Institute Maastricht (CARIM), Maastricht University Medical Centre, Maastricht, the Netherlands. Faculty of Health and Medical Sciences, Department of Biomedical Sciences, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark. Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen, Recklinghausen, Germany. Arrhythmias Unit, Cardiology Department, Lozano Blesa Clinical University Hospital, Zaragoza, Spain. Aragón Health Research Institute, Zaragoza, Spain. Heart Center Bonn, Department of Internal Medicine II, University Hospital Bonn, Bonn, Germany. Ospedale dell’Angelo, Mestre, Italy. Carl-Thiem-Klinikum Cottbus, Cottbus, Germany. Allgemeines Krankenhaus Universitätsklinik Wien, Wien, Austria. MITERA Hospital, Marousi, Greece. Department of Internal Medicine and Cardiology University Clinical Center, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland. Linköpings University Hospital, Linköping, Sweden. Hospital Doce de Octubre, Madrid, Spain. Arrhythmia Unit, Cardiology Department, Lisbon Academic Medical Center, Santa Maria University Hospital, Lisbon, Portugal. Onassis Cardiac Surgery Center, Department of Cardiac Electrophysiology and Pacing, Athens, Greece. 1st Chair and Department of Cardiology, Warsaw Medical University, Warsaw, Poland.
e-mail: vivek.reddy@mountsinai.org
طرق
نظرة عامة على الاستطلاع
دراسة MANIFEST-17K هي دراسة رصدية استعادية لمراكز تقوم بإجراء PFA بعد الموافقة التنظيمية على قسطرة PFA من نوع pentaspline (Farawave، Farapulse-Boston Scientific Inc). تم تطوير نموذج البيانات من قبل اثنين من المؤلفين (E.E. و V.R.) بهدف جمع بيانات شاملة حول طرق وسلامة الاستخدام السريري لـ PFA بعد الموافقة (المكمل الإلكتروني، صفحات نموذج تقرير الحالة 7-9). تم الموافقة على MANIFEST-17K من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى هومولكا (6.4.2022/18). تم التنازل عن متطلبات الموافقة المستنيرة من قبل لجنة الأخلاقيات نظرًا للطبيعة الاستعادية للدراسة.
تم إرسال دعوة للمشاركة في دراسة MANIFEST-17K إلى جميع المراكز الـ 116 التي تقوم بإجراء حالات سريرية باستخدام قسطرة PFA منذ بدء التسويق. تم إرسال استمارة البيانات الشاملة إلى جميع المراكز التي قبلت الدعوة. تم الحصول على بيانات على مستوى المؤسسة تتعلق بخصائص المركز، وخصائص المرضى الأساسية المحدودة، ومعلمات الإجراء المحدودة وجميع الأحداث السلبية. تم الحصول على بيانات تحليل السبب الجذري الإضافية للأحداث السلبية المحددة. عادةً ما تم جمع البيانات من قاعدة بيانات الاستئصال على مستوى المؤسسة لكل مركز عند توفرها. تم تقديم جميع استمارات البيانات بشرط الحفاظ على سرية هوية الأطباء والمؤسسات. ومن الجدير بالذكر أننا استبعدنا من هذا التحليل 1,758 مريضًا تم علاجهم في عام 2021 من قبل المراكز الـ 24 الأولى (المشار إليها هنا باسم ‘مواقع MANIFEST-PF الأولية’) والتي تم الإبلاغ عنها سابقًا في مسح MANIFEST-PF (المجموعة ‘MANIFEST-PF’). وبالتالي، فإن المرضى المشمولين في هذه الدراسة هم أولئك المرضى الذين تم علاجهم بعد عام 2021 من مواقع MANIFEST-PF الأولية بالإضافة إلى جميع المرضى الذين تم علاجهم من قبل مواقع جديدة لم تشارك في البداية في MANIFEST-PF (المواقع ‘الموسعة MANIFEST-17K’).
إجراء PFA
تم وصف نظام PFA سابقًا؛ وفقًا لبروتوكول الشركة المصنعة، تم تدريب الأطباء على استخدام بروتوكول قياسي.باختصار، يتم إدخال قسطرة PFA ذات 12F عبر السلك (Farawave) من خلال غلاف قابل للتوجيه 13F (Faradrive؛ Farapulse-Boston Scientific) إلى الأذين الأيسر. بعد وضع سلك توجيه 0.035 إما بشكل مستقيم أو على شكل حرف J في كل وريد رئوي مستهدف، يتم وضع قسطرة PFA عند فوهة كل وريد رئوي ويتم تطبيق إجمالي ثمانية آفات PF لكل وريد: أربعة في كل من تكوينات “السلة” و”الزهرة”، مع دوران بين كل زوج من الآفات. بالنسبة لاستئصال جدار الأذين الأيسر الخلفي، تم وضع القسطرة في تكوين الزهرة وتم وضعها على طول الأذين الأيسر الخلفي لتوصيل مجموعات متداخلة من النبضات في كل موقع. يمكن أن يتراوح جهد PF بين 1.8 و 2.0 كيلو فولت، ولكن عادة ما يتم استخدام 2.0 كيلو فولت. على عكس الاستئصال الحراري حيث يتم عادةً استخدام استراتيجيات تخفيف المريء (مثل تقليل تطبيق طاقة الاستئصال على طول الأذين الأيسر الخلفي، ومراقبة درجة حرارة المريء، وتبريد المريء أو الانحراف الميكانيكي للمريء)، لم يتم استخدام أي استراتيجية لإدارة المريء خلال إجراءات PFA.
تفاصيل بيانات الدراسة
تكون نموذج البيانات من أسئلة تغطي المجالات التالية: المنطقة الجغرافية، خصائص الموقع السريري، خصائص المرضى الأساسية، معايير الإجراءات والأحداث السلبية (المكمل الإلكتروني، صفحات نموذج تقرير الحالة 7-9). تم تعريف المضاعفات الكبرى على أنها الوفاة، السكتة الدماغية، الناسور المريئي أو عدم الحركة، تضيق الوريد البابي، إصابة العصب الحجاب الحاجز (المستمرة)، انصباب التامور، المضاعفات الوعائية التي تتطلب التدخل، تشنج الشريان التاجي، احتشاء عضلة القلب، انحلال الدم مع الفشل الكلوي الناتج الذي يتطلب الاستشفاء/الغسيل الكلوي، والتخثر. إذا تم تحديد حدث سلبي كبير (على وجه التحديد السكتة الدماغية وتشنج الشريان التاجي)، تم إرسال نموذج تحليل السبب الجذري أو نموذج تفاصيل الحدث السلبي، على التوالي، إلى الموقع السريري. جمع تحليل السبب الجذري معلومات حول تفاصيل الحدث، فرضية الطبيب حول السبب الأكثر احتمالاً والتوصيات لمنع المضاعفات المستقبلية. تم تعريف المضاعفات الطفيفة على أنها نوبة إقفارية عابرة. إصابة العصب الحجابي (مؤقتة)، انصباب التامور (بدون تدخل)، مضاعفات وعائية (بدون تدخل)، انحلال الدم غير المتطلب للاستشفاء وأخرى.
تحليل البيانات
تم اعتبار نموذج بيانات الاستطلاع مكتملًا إذا كان على الأقلتمت الإجابة على الأسئلة. في الواقع، كانت أكثر من 95% من النماذج مكتملة بنسبة 100%. من المهم أن البيانات المفقودة كانت محدودة في الخصائص الديموغرافية الأساسية للمرضى؛ لم يكن هناك أي نقص في النتائج المتعلقة بالسلامة المبلغ عنها.
تم استخدام الإحصائيات الوصفية لتحليل النتائج. تم تقديم المتغيرات المستمرة كمتوسطات مع تقديم القيم الدنيا والقصوى. تم مقارنة المتغيرات المستمرة باستخدام اختبار الطالب غير المقترن.-اختبار (التوزيع الطبيعي) أو مان-ويتنياختبار (توزيع منحرف). تم تقديم المتغيرات الفئوية كعدادات أو نسب وتم إجراء التحليل المقارن باستخدام اختبار كاي تربيع أو اختبار فيشر الدقيق. تم استخدام اختبار ذو طرفينقيمةاعتُبر ذا دلالة إحصائية. تم إجراء جميع التحليلات باستخدام برنامج SPSS (شركة IBM) الإصدار 29.
ملخص التقرير
معلومات إضافية حول تصميم البحث متاحة في ملخص تقارير مجموعة نيتشر المرتبط بهذه المقالة.
توفر البيانات
يمكن توفير البيانات عند الطلب المعقول كجزء من تعاون علمي مع الالتزام بمعايير الممارسة العلمية الجيدة. قد تنطبق قيود لأسباب تتعلق بالخصوصية، وحجم المساهمين، والمشاريع البحثية الجارية. يجب إرسال الطلبات إلى المؤلف المراسل، ومن المتوقع أن تكون فترة الرد 90 يومًا.
مساهمات المؤلفين
صمم E.E. و V.Y.R. الدراسة وأجروا التحليل وأعدوا المخطوطة. كان جميع المؤلفين باحثين في الدراسة وساهموا في جمع البيانات وتفسيرها، والمراجعة، والتعديلات، والموافقة النهائية على المخطوطة.
المصالح المتنافسة
تلقى E.E. أتعاب متحدث من Boston Scientific ومنح سفر من Abbott وBiotronik. عمل V.Y.R. كمستشار لـ Boston Scientific وكان يمتلك سابقًا خيارات أسهم في Farapulse (التي تم التخلي عنها الآن)؛ غير مرتبط بهذا المخطوط، يعمل كمستشار ولديه أسهم في Ablacon وAcutus Medical وAffera-Medtronic وApama Medical-Boston Scientific وAnumana وAPN Health وAquaheart وAtacor وAutonomix وAxon Therapies وBackbeat وBioSig وCardiaCare وCardioNXT/AFTx وCirca Scientific وCoRISMA وCorvia Medical وDinova-Hangzhou DiNovA EP Technology وEast End Medical وEPD-Philips وEP Frontiers وEpix Therapeutics-Medtronic وEpiEP وEximo وField Medical وFocused Therapeutics وHRT وIntershunt وJavelin وKardium وKeystone Heart وLuxMed وMedlumics وMiddlepeak وNeutrace وNuvera-Biosense Webster وOracle Health وRestore Medical وSirona Medical وSoundCath وValcare؛ غير مرتبط بهذا العمل، عمل كمستشار لـ Abbott وAtriAN وBiosense Webster وBioTel Heart وBiotronik وCairdac وCardiofocus وCardionomic وCoreMap وFire1 وGore and Associates وImpulse Dynamics وMedtronic وNovartis وPhilips وPulse Biosciences؛ ولديه أسهم في DRS Vascular وManual Surgical Sciences وNewpace وNyra Medical وSurecor وVizaramed. تلقى T.R. منح بحثية من المؤسسة السويسرية الوطنية للعلوم ومؤسسة القلب السويسرية وصناديق دعم sitem insel وBoston-Scientific وMedtronic وBiotronik. وقد تلقى أتعاب متحدث/استشارات أو دعم سفر من Abbott/SJM وBiosense Webster وBiotronik وBoston-Scientific وMedtronic، ودعم لبرنامج زمالة المؤسسة من Abbott/SJM وBiosense Webster وBiotronik وBoston-Scientific وMedtronic. “جي. ك. يذكر أنه حصل على أتعاب شخصية من أبوت، بايوسنس ويبستر، بيترونيك، بوهينجر إنجلهايم، جي إي هيلث كير، ميدترونيك، فايزر، برو ميد سي إس، وفياتريس من أجل المحاضرات، اللجان الاستشارية، والاستشارات. بي. جي. حصل على منح من بي إس سي ومنحة آي إتش يو ليريك آي إتش يو-10-IAHU-04. جي.-بي. سي. تلقى تعويضات لأغراض التدريس والإشراف من ميدترونيك، أبوت، بيترونيك، بوسطن ساينتيفيك وأكوتس ميديكال. أ. بولافا حصل على دعم استشاري و/أو منح من أبوت، بيترونيك وبوسطن ساينتيفيك. ي. ب. حصل على منح بحثية من ميدترونيك وأتريكور وأتعاب استشارية من أبوت، بايوسنس ويبستر وبوسطن ساينتيفيك. جي. س. حصل على أتعاب شخصية من أبوت، باير، بوسطن ساينتيفيك، بايوسنس ويبستر إنك. ولومافيزيون خارج العمل المقدم. جي. ج. حصل على أتعاب شخصية من بوسطن ساينتيفيك. بي. س. حصل على أتعاب استشارية من بوسطن ساينتيفيك، بايوسنس ويبستر وميدترونيك. جي. سي. حصل على تمويل من بوسطن ساينتيفيك، ميدترونيك وبايوسنس ويبستر (التعليم). ك. ن. حصل على تمويل من بايوسنس ويبستر، بوسطن ساينتيفيك وميديكال فيلد. أ. ف. حصل على تمويل من بوسطن ساينتيفيك. جي. في. حصل على منح بحثية من ميدترونيك، بوسطن ساينتيفيك، أبوت، بيترونيك، داييتشي سانكيو، بي إم إس وفايزر. حصل على أتعاب من أبوت وداييتشي سانكيو، ودعم لحضور الاجتماعات من بايوسنس وبوسطن ساينتيفيك. يعمل في اللجنة الاستشارية لبوسطن ساينتيفيك وهو رئيس جمعية إيقاع القلب البلجيكية. إي. جي. يذكر أتعاب استشارية من ميدترونيك، بوسطن، مايكروبورت، أبوت وبيترونيك. بي. ك. حصل على منح بحثية من ميدترونيك، بوسطن ساينتيفيك، أبوت، بيترونيك، داييتشي سانكيو، بي إم إس وفايزر. حصل على أتعاب من أبوت وداييتشي سانكيو، ودعم لحضور الاجتماعات من بايوسنس وبوسطن ساينتيفيك. يعمل في اللجنة الاستشارية لبوسطن ساينتيفيك وهو رئيس جمعية إيقاع القلب البلجيكية. دي. شير يذكر أتعاب المتحدثين والاستشارات من بوسطن ساينتيفيك. م. م. يذكر أنه حصل على أتعاب المتحدثين من باير، بايوسنس ويبستر، بيترونيك، أمويد، أي أو بي أورفان، بوسطن ساينتيفيك، داييتشي سانكيو وبي إم إس/فايزر ومنح بحثية من بايوسنس ويبستر وأبوت. جي. إتش. يذكر أنه حصل على أتعاب المتحدثين ودعم المنح من بايوسنس ويبستر وميدترونيك. س. ب. يعمل كمستشار لميدترونيك، بوسطن ساينتيفيك، مايكروبورت وزول. آي. جي.-بي. حصل على أتعاب المتحدثين من بوسطن ساينتيفيك وأتعاب الإشراف من أبوت. أ. أ. عمل كمستشار لشركة بوسطن ساينتيفيك إنك، فارابولس إنك، غالاكسي ميديكال إنك، بايوسنس ويبستر وأرغا ميدتيك، وقد أبرم بحثًا مع بوسطن ساينتيفيك إنك، فارابولس إنك، غالاكسي ميديكال إنك، بايوسنس ويبستر، أرغا ميدتيك، فيوتشر كارديا إنك وأتاكور ميديكال إنك. ز. ج. عمل كمستشار لشركة بوسطن ساينتيفيك إنك وقد أبرم بحثًا مع أتاكور ميديكال إنك. دي. جي. حصل على منح بحثية من بوسطن ساينتيفيك. بي. دي. حصل على منح بحثية وأتعاب من بوسطن ساينتيفيك. سي. إس. هو عضو في اللجنة الاستشارية لميدترونيك في أوروبا ولجنة بوسطن ساينتيفيك الاستشارية في أوروبا. حصل على منح تعليمية من بايوسنس ويبستر وبيترونيك ومنحة بحثية من برنامج الاتحاد الأوروبي FP7 وبايوسنس ويبستر. يذكر أتعاب المحاضرات والاستشارات من أبوت، ميدترونيك، بايوسنس ويبستر، بوسطن ساينتيفيك، مايكروبورت وبيترونيك، جميعها خارج العمل المقدم. بي. إس. هو عضو في اللجنة الاستشارية لأبوت، بايوسنس ويبستر، بوسطن ساينتيفيك وميدترونيك. جي. أو. حصل على أتعاب المتحدثين من بوسطن ساينتيفيك، أبوت، بيترونيك وميدترونيك. م. غرامليخ حصل على أتعاب المتحدثين ومنح السفر من بوسطن ساينتيفيك. سي. تي. عمل في اللجنة الاستشارية وحصل على أتعاب المحاضرات/التدريس من بوسطن ساينتيفيك، ميدترونيك وأتريكور. حصل على أتعاب المحاضرات/التدريس من أبوت ميديكال. أ. دي. آر. حصل على أتعاب المتحدثين من بوسطن ساينتيفيك وأبوت. جي. إس. حصل على أتعاب المتحدثين ومنح السفر من بوسطن ساينتيفيك، بايوسنس ويبستر، م “استشاري لشركة بوسطن ساينتيفيك، ميدترونيك ومايكروبورت CRM. تلقى A.M. أتعاب محاضرات ورسوم سفر من ميدترونيك، بوسطن ساينتيفيك، بايوسينس ويبسير، لايفتيك، BMS وباير. كما عمل كاستشاري لميدترونيك، بوسطن ساينتيفيك وبايوسينس ويبسير. عمل L.G. كاستشاري لشركة أبوت، ميدترونيك، بوسطن، بايوترونيك وجونسون آند جونسون. S.W. يذكر أنه تلقى منحًا ورسومًا شخصية من أبوت، بوسطن ساينتيفيك وميدترونيك، ورسومًا شخصية من بويرنجر إنجلهايم، بريستول مايرز سكويب، باير فيتال، أكوتوس، داييتشي وفارابولس إنك. M. غونارادين يذكر منحًا من فارابولس إنك وأبوت. تم دعم A. غوتي من خلال منحة الاتحاد الأوروبي هورايزون 2020 من مجموعة MAESTRIA برقم المنحة 965286 وتلقى رسوم متحدثين من أبوت، أسترازينيكا، باير هيلث كير، برلين كيمي، بايوترونيك، بويرنجر إنجلهايم، BMS/فايزر، بوسطن ساينتيفيك، داييتشي سانكيو، ميدترونيك، فيوفور، نوفارتس وسانوفي. C.M. تذكر أتعاب المحاضرات ورسوم المتحدثين من بوسطن ساينتيفيك، ميدترونيك، بايوسينس ويبسير، أكوتوس وأداجيو. عملت كاستشاري وعلى مجلس استشاري لبوسطن ساينتيفيك وميدترونيك. تلقت منحة بحثية من بوسطن ساينتيفيك. R.T. يذكر أنه تلقى رسوم استشارية من بوسطن ساينتيفيك، أبوت ميديكال، بايوترونيك وأتعاب محاضرات من بوسطن ساينتيفيك، أبوت ميديكال، بايوترونيك وبايوسينس ويبسير. A. جورج عمل كاستشاري لبوسطن ساينتيفيك وتلقى رسوم محاضرات من بوسطن ساينتيفيك. كما تلقى رسومًا للاستشارة و/أو المحاضرات من أبوت، أسترازينيكا، بارد، باير هيلث كير، بويرنجر إنجلهايم، بريستول-مايرز سكويب، إيلبين، جالينيكا، ليلي، ميدترونيك، ميناريني، MSD، فايزر، سانوفي، سيرفيير، يوني فارما وفيانكس. S.S. تلقى أتعاب محاضرات من ميدترونيك وأبوت، ومشاركة في تجارب سريرية مع أبوت، أبلكون، بوسطن وميدترونيك. R.B. تلقى أتعاب من بوسطن ساينتيفيك. T.D. تلقى رسوم استشارية من فارابولس (<2,000 دولار أمريكي)، رسوم متحدثين مع غالاكسي ميديكال (<1,000 دولار أمريكي) ورسوم متحدثين مع أبوت (<3,000 دولار أمريكي). A. غلونيك تلقى تعويضات عن مهام الإشراف والتحدث من ميدترونيك وعن مهام التحدث من أبوت وبوسطن. A.R. عمل كاستشاري لبوسطن ساينتيفيك. H.P. عمل كاستشاري/مجلس استشاري لأبوت، بايوسينس ويبسير، بوسطن ساينتيفيك وميدترونيك. D.D. تلقى أتعاب محاضرات متواضعة، منح سفر و/أو منحة زمالة من أبوت، أسترازينيكا، بايوترونيك، بويرنجر إنجلهايم، بوسطن ساينتيفيك، بريستول-مايرز سكويب، CVRx، ميدترونيك، مايكروبورت، فايزر وزول. D. ستيفن تلقى منحة بحثية <50,000 يورو ورسوم متحدثين <10,000 يورو من بايوسينس ويبسير وبوسطن ساينتيفيك. A.S. يذكر أنه تلقى أتعاب محاضرات واستشارات من ميدترونيك، أبوت وباير. J.S.S.G.d.J. كان استشاريًا لميدترونيك. R.W. يذكر أنه تلقى أتعاب محاضرات من أداجيو ميديكال، بويرنجر إنجلهايم، بريستول-مايرز سكويب، فايزر، بوسطن ساينتيفيك، بايوترونيك، داييتشي سانكيو، أبيوميد، باير، نوفارتس وزول. أتعاب لمهام المجلس الاستشاري من أداجيو ميديكال، بويرنجر إنجلهايم، بريستول-مايرز سكويب، فايزر، باير. يذكر أنه شارك في تجارب سريرية مع داييتشي سانكيو، بويرنجر إنجلهايم، بوسطن ساينتيفيك. يذكر أنه حصل على تمويل بحثي من بوسطن ساينتيفيك، BMS/فايزر، أبيوميد (جميعها تجارب بدأها الباحثون). C.L.-G. تلقى أتعاب من أبوت وبايوسينس ويبسير. A. بريتينشتاين تلقى رسوم استشارية من أبوت، باير هيلث كير، بايوسينس ويبسير، بايوترونيك، BMS/فايزر، بوسطن ساينتيفيك، كوك ميديكال، داييتشي سانكيو، سبيكترانيتيكس/فيلبس وميدترونيك. تلقى منح تعليمية من بايوسينس ويبسير، بايوترونيك وأكتليو. تلقى رسوم مقدمي من أبوت، باير هيلث كير، بايوترونيك، كوك من بوسطن ساينتيفيك. جميع المؤلفين الآخرين قد أعلنوا عدم وجود تضارب في المصالح. لم يكن هناك دعم تمويلي خارجي لهذه الدراسة.
يجب توجيه المراسلات والطلبات للحصول على المواد إلى فيفيك ي. ريدي.
معلومات مراجعة الأقران تشكر مجلة ناتشر ميديسن جيسون أندرادي، إيزابيل ديزينهوفر، لارس إيكاردت والمراجعين الآخرين المجهولين على مساهمتهم في مراجعة هذا العمل. المحرر الرئيسي: مايكل باسيون، بالتعاون مع فريق ناتشر ميديسن.
الشكل البياني الممتد 1| انحلال الدم-فشل كلوي. تظهر الاتجاهات الخاصة بالكرياتينين لخمس مرضى يعانون من فشل كلوي مرتبط بانحلال الدم.
الشكل البياني الممتد 2 | مجموعة MANIFEST-17K (MANIFEST-PF الأولية مقابل مواقع MANIFEST-17K الموسعة).
البيانات الموسعة الجدول 1 | خصائص الموقع السريري
نوع الممارسة
مجموعة المرضى الكاملة من جميع مواقع MANIFEST-17K* 106 موقع )
المرضى من مواقع MANIFEST-PF الأولية* 24 موقعًا ( )
المرضى من مواقع MANIFEST-17K الموسعة* 82 موقعًا ( )
الأكاديمي (%)
61.3
62.5
61
خاص (%)
17
12.5
18.3
هجين (%)
٢١.٧
٢٥
٢٠.٧
عدد المشغلين، المتوسط (الحد الأدنى – الحد الأقصى)
3.9 (1-11)
5 (2-10)
3.6 (1-11)
سنوات في الممارسة، المتوسط (الحد الأدنى – الحد الأقصى)
13.6 (3-25)
12.2 (5-25)
14 (3-25)
عدد عمليات استئصال الرجفان الأذيني السنوية، المتوسط (الحد الأدنى – الحد الأقصى)
519 (80-2000)
٨٠١ (٢٠٠-٢٠٠٠)
436 (80-1200)
تاريخ أول حالة PFA، (الأقدم-الأحدث)
5/2022 (3/2021-3/2023)
6/2021 (3/2021-12/2021)
8/2022 (11/2021-3/2023)
عدد حالات PFA المنفذة، المتوسط (الحد الأدنى – الحد الأقصى)
166 (17-1277)
328 (54-1277)
١١٩ (١٧-٤٧٢)
البيانات الموسعة الجدول 2 | الفشل الكلوي الحاد المرتبط بتحلل الدم: تفاصيل المريض
الكرياتينين الأساسي
ملخص السرد
المريض رقم 1
كر
المريض هو رجل يبلغ من العمر 59 عامًا لديه تاريخ من الرجفان الأذيني المستمر مع استئصال بالتحريض الإشعاعي السابق الذي خضع لعملية استئصال متكررة. مجموعة الآفات التي تم تنفيذها شملت عزل الأوردة الرئوية، عزل الجدار الخلفي وخط الإسطوانة التاجية. تم تقديم إجمالي 159 تطبيقًا للـ PFA. تم ملاحظة الغثيان، القيء والبيلة الدموية بعد الإجراء. زادت مستويات الكرياتينين إلىبواسطة PPD 1 الذي يتطلب غسيل الكلى. تم تسريحه في PPD 5 بمستوى كرياتينين.
المريض رقم 2
كر
المريض هو رجل يبلغ من العمر 73 عامًا لديه تاريخ من الرجفان الأذيني المستمر واستئصال سابق وقد خضع لاستئصال متكرر. مجموعة الآفات التي تم تنفيذها شملت عزل الأوردة الرئوية، عزل الجدار الخلفي، خط الإسطوانة التاجية وخط الإسطوانة التاجية. تم تقديم إجمالي 159 تطبيقًا للـ PFA. أبلغ عن غثيان وتم ملاحظة وجود دم في البول في اليوم الأول بعد العملية. زادت مستويات الكرياتينين إلى بواسطة PPD1 وبلغ ذروته عند 5.38 يتطلب غسيل الكلى. تم إخراجه بعد 7 أيام من العلاج بمستوى كرياتينين قدره 3.89 ملغ/دل
المريض رقم 3
كر
المريضة هي أنثى تبلغ من العمر 79 عامًا تعاني من خلل كلوي معروف (بروتينوريا وخلية دم حمراء في البول)، وفشل قلبي مع الحفاظ على الكسر القذفي، وAF مستمر وقد خضعت لعملية استئصال. تم تقديم إجمالي 158 تطبيقًا لـ PFA (لم يتم تفصيل مجموعات الآفات). لوحظ أنها تعاني من دم في البول وقلة البول في نفس يوم الإجراء. زادت مستويات الكرياتينين إلىفي اليوم الأول بعد الحقن وبلغ ذروته عندقبل بدء غسيل الكلى (جلستين) تم تطبيقه. وعادت وظيفة الكلى إلى طبيعتها قبل الخروج.
المريض رقم 4
كر
المريض هو رجل يبلغ من العمر 65 عامًا لديه تاريخ من ارتفاع ضغط الدم، داء السكري، مرض الشرايين المحيطية، تليف الكبد، والرجفان الأذيني المستمر الذي خضع لعملية استئصال. تم إجراء مجموعة من الإصابات شملت عزل الأوردة الرئوية، عزل الجدار الخلفي، وخط الإسطوانة التاجية. تم تقديم ما مجموعه 96 تطبيقًا للـ PFA. لوحظ أنه يعاني من بيلة دموية وانقطاع البول في يوم الإجراء. زادت مستويات الكرياتينين إلى 4.5.في اليوم الأول بعد الحقن وبلغ ذروته عندقبل بدء غسيل الكلى (3 جلسات). عادت وظيفة الكلى إلى طبيعتها في النهاية قبل الخروج.
المريض رقم 5
كر
المريضة هي أنثى تبلغ من العمر 69 عامًا ولديها تاريخ من اعتلال عضلة القلب الناتج عن تسارع ضربات القلب (EF 35-50%)، وأمراض الكبد، والرجفان الأذيني المستمر الذي خضعت لعملية استئصال له. مجموعة الآفات التي تم تنفيذها شملت عزل الأوردة الرئوية، وعزل الجدار الخلفي، وخط الإسطوانة التاجية. تم تقديم إجمالي 144 تطبيقًا للـ PFA. لوحظ أنها تعاني من بيلة دموية وانقطاع البول في يوم الإجراء. زادت مستويات الكرياتينين إلىفي اليوم الأول بعد الحقن وبلغ ذروته عندقبل بدء غسيل الكلى (جلستين) تم تطبيع وظيفة الكلى قبل الخروج وظلت مستقرة عند المتابعة بعد 6 أشهر مع تطبيع وظيفة البطين الأيسر.
البيانات الموسعة الجدول 3 | تحليل السبب الجذري لحدوث السكتات الدماغية
تحليل السبب الجذري – السكتة الدماغية N = 16
لا سبب قاطع
٧
تبديل القسطرة/إدارة الغلاف
٤
ACT < 300
٢
انقطاع مضادات التخثر
2
ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط
1
البيانات الموسعة الجدول 4 | المضاعفات الوعائية كوظيفة لاستخدام الموجات فوق الصوتية الوعائية الروتينية
مجموعة كاملة* 106 مواقع ( )
استخدام الموجات فوق الصوتية الروتينية 55 موقعًا )
استخدام الموجات فوق الصوتية غير الروتينية في 48 موقعًا
خصائص المرضى الأساسية
العمر (سنوات)، المتوسط (الحد الأدنى – الحد الأقصى)
64.1 (11-96)
64.5 (11-96)
63.4 (20-96)
الإناث (%)
٣٤.٦
٣٤.١
٣٥.٤
إجمالي المضاعفات الوعائية
441 (2.50)
246 (2.45)
195 (2.72)
ورم دموي
٣٢٤ (١.٨٤)
193 (1.92)
131 (1.83)
تمزق كاذب
٥٨ (٠.٣٣)
٢٨ (٠.٢٨)
30 (0.42)
ناسور الشريان الوريدي
٤٦ (٠.٢٦)
19 (0.19)
27 (0.38)
آخر
13 (0.07)
6 (0.06)
7 (0.10)
كبير (يتطلب تدخل)
53 (0.30)
17 (0.17) *
٣٦ (٠.٥٠) *
طفيف (لا تدخل)
388 (2.20)
229 (2.28)
١٥٩ (٢.٢٢)
خصائص الموقع السريري
نوع الممارسة
الأكاديمي (%)
٦١.٤
70.9
٥٢.١
خاص (%)
17.8
٥.٥
٢٩.٢
الهجين (%)
20.8
٢٣.٦
18.8
عدد المشغلين، المتوسط (الحد الأدنى – الحد الأقصى)
3.8 (1-11)
4 (1-11)
3.5 (1-9)
سنوات في الممارسة، المتوسط (الحد الأدنى – الحد الأقصى)
13.5 (3-25)
12.7 (3-25)
14.6 (5.2-25)
عدد عمليات استئصال الرجفان الأذيني السنوية، المتوسط (الحد الأدنى – الحد الأقصى)
528 (80-2000)
546 (80-1400)
516 (100-2000)
عدد حالات PFA المنفذة، المتوسط (الحد الأدنى – الحد الأقصى)
167 (17-1277)
182 (17-707)
151 (18-1277)
*دلالة إحصائية (قيمة pاختبار T مستقل ذو ذيلين
البيانات الموسعة الجدول 5 | تفاصيل وفيات المرضى
توقيت الوفاة بعد الاستئصال
سبب الوفاة
ملخص السرد
المريض رقم 1
9 أيام
وفاة مفاجئة غير مفسرة
إجراء استئصال غير ملحوظ، ولكن تلاه وفاة غير مفسرة بعد 9 أيام من الإجراء. لم تكشف التشريح عن أي سبب محدد للوفاة.
المريض رقم 2
أسبوع واحد
انصباب القلب
رجل يبلغ من العمر 75 عامًا يعاني من استئصال معقد بتمزق وتجمع دموي حول القلب. كانت عملية سحب السائل من التامور غير ناجحة، مما استدعى إجراء عملية جراحية طارئة لفتح الصدر. ومع ذلك، تعرض المريض لتلف دماغي لا يمكن عكسه وتوفي بعد أسبوع.
المريض رقم 3
8 ساعات
فشل القلب غير المتعوض
رجل يبلغ من العمر 84 عامًا يعاني من اعتلال عضلة القلب الناتج عن تسارع ضربات القلب وتم قبوله قبل أسبوع من عملية الاستئصال بسبب فشل القلب المتعذر التعويض. بعد فشل محاولتين لتصحيح نظم القلب، خضع المريض لعملية استئصال الأذين الرئوي وعزل وريد الرئة وخط الإسطوانة التاجية. كانت العملية غير ملحوظة – فقط انخفاض مؤقت في ضغط الدم أثناء الإجراء. ولكن، حدث صدمة قلبية بعد ساعتين من الإجراء مما استدعى دعم الدورة الدموية الميكانيكية. لم يكن هناك انصباب في التامور، أو نزيف آخر، أو متلازمة الشريان التاجي الحادة. تم إيقاف دعم الدورة الدموية الميكانيكية في النهاية، وتوفي المريض. كانت نتائج التشريح غير ملحوظة، وتم نسب الوفاة إلى فشل حاد في البطين الأيسر.
المريض رقم 4
3 أيام
توقف القلب (في سياق مرض الشريان التاجي الحاد)
رجل يبلغ من العمر 62 عامًا يعاني من مرض الكلى المزمن ومرض الشريان التاجي متعدد الأوعية (مع وجود دعامة سابقة) ووظيفة بطينية يسارية محفوظة. كانت نتائج الفحص البدني غير ملحوظة، وتم إخراج المريض إلى المنزل. بعد يومين، تطور لدى المريض ألم في الصدر ودوار في المنزل وسقط. تم تنفيذ إنعاش قلبي رئوي متقدم من قبل الطاقم الطبي الطارئ خلال 6 دقائق من ظهور الأعراض – كانت النبضات الأولية هي عدم النشاط الكهربائي، ولكن عاد الدوران التلقائي. عند وصوله إلى المستشفى، حدثت رجفان بطيني، مما استدعى اتخاذ تدابير الإنعاش القلبي الرئوي المتقدم. تم بدء استخدام الأكسجة الغشائية خارج الجسم. أظهرت تصوير الأوعية التاجية عدم وجود آفات حادة. أظهر تصوير الأوعية الرئوية عدم وجود انسداد رئوي، ولم يكن هناك انصباب حول القلب حسب تخطيط صدى القلب. استمر في عدم الاستقرار الديناميكي الدموي، واستعادة عصبية ضعيفة، وتوفي بعد 24 ساعة.
المريض رقم 5
30 يومًا
نزيف المخيخ
رجل يبلغ من العمر 60 عامًا خضع لإجراء استئصال غير معقد، لكنه أصيب بصداع بعد 8 أيام من الإجراء وسرعان ما فقد الوعي. توفي بعد 30 يومًا من الاستئصال. أظهرت التشريح وجود نزيف هائل في المخيخ.
البيانات الموسعة الجدول 6 | المضاعفات في كلا المجموعتين – مواقع MANIFEST-PF الأولية مقابل مواقع MANIFEST-17K الموسعة
مجموعة المرضى الكاملة من جميع مواقع MANIFEST-17K * 106 مواقع )
المرضى من مواقع MANIFEST-PF الأولية* 24 موقعًا ( )
المرضى من مواقع MANIFEST-17K الموسعة * 82 موقعًا ( )
الأحداث السلبية الكبرى
173 (0.98%)
82 (1.04%)
91 (0.93%)
الموت
5 (0.03)
0 (0)
5 (0.05)
سكتة دماغية
22 (0.12)
11 (0.14)
11 (0.11)
ناسور المريء أو خلل الحركة
0 (0)
0 (0)
0 (0)
تضيق الوريد الرئوي
0 (0)
0 (0)
0 (0)
إصابة العصب الحجابي (مستمرة)
انصباب التامور
٣٤ (٠.٤٣)
٢٩ (٠.٣٠)
التدخل عبر الجلد
٥٦ (٠.٣٢)
30 (0.38)
٢٦ (٠.٢٧)
التدخل الجراحي
7 (0.04)
4 (0.05)
3 (0.03)
مضاعفات وعائية (مع تدخل)
53 (0.30)
٢٤ (٠.٣٠)
٢٩ (٠.٣٠)
تشنج الشريان التاجي
25 (0.14)
8 (0.10)
17 (0.17)
احتشاء عضلة القلب
0 (0.0)
0 (0)
0 (0)
تحلل الدم – فشل كلوي (إقامة في المستشفى)
5 (0.03)
5 (0.06)
0 (0)
آخر (جلطة دموية)
1 (0.006)
0 (0)
1 (0.01)
أحداث سلبية طفيفة
567 (3.21%)
264 (3.35%)
303 (3.10%)
نوبة إقفارية عابرة
21 (0.12)
8 (0.10)
13 (0.13)
إصابة العصب الحجابي (عابرة)
11 (0.06)
7 (0.09)
4 (0.04)
انصباب التامور (بدون تدخل)
٥٩ (٠.٣٣)
٢٤ (٠.٣٠)
٣٥ (٠.٣٦)
التهاب التامور
30 (0.17)
12 (0.15)
18 (0.18)
المضاعفات الوعائية (بدون تدخل)
388 (2.20)
177 (2.25)
211 (2.16)
تحلل الدم – فشل كلوي (بدون دخول المستشفى)
1 (0.006)
0 (0)
1 (0.01)
مضاعفات أخرى
57 (0.32)
٣٦ (٠.٤٦)
21 (0.21)
* تم استبعاد 1,758 مريضًا الذين تم علاجهم في عام 2021 (والذين تم الإبلاغ عنهم سابقًا في دراسة MANIFEST-PF) من هذا التحليل.
توفي مريض واحد يحتاج إلى تدخل جراحي بسبب الانصمام، وبالتالي يتم احتسابه في الفئتين.
تُعرّف الإصابة المستمرة بأنها تلك التي تستمر بعد الخروج من المستشفى، بينما تُعرّف الإصابة العابرة بأنها التي تم التعافي منها في
محفظة الطبيعة
المؤلف (المؤلفون) المراسلون: فيفيك ريدي، دكتور في الطب آخر تحديث من المؤلف(ين): 15/5/2024
ملخص التقرير
تسعى Nature Portfolio إلى تحسين إمكانية تكرار العمل الذي ننشره. يوفر هذا النموذج هيكلًا للاتساق والشفافية في الإبلاغ. لمزيد من المعلومات حول سياسات Nature Portfolio، يرجى الاطلاع على سياسات التحرير وقائمة مراجعة سياسة التحرير.
الإحصائيات
لجميع التحليلات الإحصائية، تأكد من أن العناصر التالية موجودة في أسطورة الشكل، أسطورة الجدول، النص الرئيسي، أو قسم الطرق.
تم التأكيد
حجم العينة بالضبط ( ) لكل مجموعة/شرط تجريبي، معطاة كرقم منفصل ووحدة قياس – لاختبار الفرضية الصفرية، فإن إحصائية الاختبار (على سبيل المثال، ) مع فترات الثقة، أحجام التأثير، درجات الحرية وقيمة ملحوظة أعطِالقيم كقيم دقيقة كلما كان ذلك مناسبًا. لتحليل بايزي، معلومات حول اختيار القيم الأولية وإعدادات سلسلة ماركوف مونت كارلو للتصاميم الهرمية والمعقدة، تحديد المستوى المناسب للاختبارات والتقارير الكاملة عن النتائج تقديرات أحجام التأثير (مثل حجم تأثير كوهين)بيرسون )، مما يشير إلى كيفية حسابها تحتوي مجموعتنا على الإنترنت حول الإحصائيات لعلماء الأحياء على مقالات تتناول العديد من النقاط المذكورة أعلاه.
البرمجيات والشيفرة
معلومات السياسة حول توفر كود الكمبيوتر
بالنسبة للمخطوطات التي تستخدم خوارزميات أو برامج مخصصة تكون مركزية في البحث ولكن لم يتم وصفها بعد في الأدبيات المنشورة، يجب أن تكون البرمجيات متاحة للمحررين والمراجعين. نحن نشجع بشدة على إيداع الشيفرة في مستودع مجتمعي (مثل GitHub). راجع إرشادات مجموعة Nature لتقديم الشيفرة والبرمجيات لمزيد من المعلومات.
بيانات
معلومات السياسة حول توفر البيانات
يجب أن تتضمن جميع المخطوطات بيانًا حول توفر البيانات. يجب أن يوفر هذا البيان المعلومات التالية، حيثما ينطبق:
رموز الانضمام، معرفات فريدة، أو روابط ويب لمجموعات البيانات المتاحة للجمهور
وصف لأي قيود على توفر البيانات
بالنسبة لمجموعات البيانات السريرية أو بيانات الطرف الثالث، يرجى التأكد من أن البيان يتماشى مع سياستنا
يمكن أن تكون البيانات متاحة عند الطلب المعقول كجزء من تعاون علمي مع الالتزام بمعايير الممارسة العلمية الجيدة. قد تنطبق قيود لأسباب تتعلق بالخصوصية، وحجم المساهمين، والمشاريع البحثية الجارية. يجب إرسال الطلبات إلى المؤلف الرئيسي الدكتور فيفيك ريدي وفترة 90 يومًا للرد.
البحث الذي يتضمن مشاركين بشريين، بياناتهم، أو مواد بيولوجية
معلومات السياسة حول الدراسات التي تشمل مشاركين بشريين أو بيانات بشرية. انظر أيضًا معلومات السياسة حول الجنس، الهوية/التقديم الجنسي، والتوجه الجنسي والعرق، والعرقية والعنصرية.
التقارير عن الجنس والنوع الاجتماعي
تم الإبلاغ عن بيانات الجنس والنوع بشكل ذاتي وبشكل استباقي وفقًا لإرشادات مجلة Nature.
التقارير عن العرق أو الإثنية أو غيرها من التجمعات الاجتماعية ذات الصلة
لم يتم جمع بيانات عن العرق أو الإثنية كجزء من هذه الدراسة
خصائص السكان
كان هناك إجمالي 17,642 مريضًا، بمتوسط عمر 64 عامًا (يتراوح بين 11-96) و34.7% إناث
التوظيف
كانت هذه دراسة رصدية لبيانات مستوى المركز. تم إرسال وثيقة دعوة إلى كل مركز مشارك عبر البريد الإلكتروني.
رقابة الأخلاقيات
تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل اللجنة الأخلاقية في مستشفى هومولكا
يرجى ملاحظة أنه يجب أيضًا تقديم معلومات كاملة حول الموافقة على بروتوكول الدراسة في المخطوطة.
التقارير المتخصصة في المجال
يرجى اختيار الخيار أدناه الذي يناسب بحثك بشكل أفضل. إذا لم تكن متأكدًا، اقرأ الأقسام المناسبة قبل اتخاذ قرارك. علوم الحياةالعلوم السلوكية والاجتماعيةالعلوم البيئية والتطورية والإيكولوجية لنسخة مرجعية من الوثيقة بجميع الأقسام، انظرnature.com/documents/nr-reporting-summary-flat.pdf
تصميم دراسة العلوم الحياتية
يجب على جميع الدراسات الإفصاح عن هذه النقاط حتى عندما يكون الإفصاح سلبياً.
حجم العينة
كانت هذه دراسة رصدية استعادية ولم يتم إجراء حساب حجم العينة.
استثناءات البيانات
تم استخدام جميع البيانات المبلغ عنها من قبل المراكز المشاركة
استنساخ
لم يكن هناك تكرار للبيانات حيث كانت هذه دراسة جديدة على مجموعة مرضى فريدة لم يتم تقييمها من قبل.
التوزيع العشوائي
نظرًا للطبيعة الاستعادية للدراسة، لم يتم إجراء عشوائية مستقبلية.
عمى
نظرًا للطبيعة الاستعادية للدراسة التي تدرس نفس التدخل وعدم وجود دواء وهمي، لم يُعتبر التعمية ضرورية للدراسة.
التقارير عن مواد وأنظمة وطرق محددة
نحتاج إلى معلومات من المؤلفين حول بعض أنواع المواد والأنظمة التجريبية والأساليب المستخدمة في العديد من الدراسات. هنا، يرجى الإشارة إلى ما إذا كانت كل مادة أو نظام أو طريقة مدرجة ذات صلة بدراستك. إذا لم تكن متأكدًا مما إذا كان عنصر القائمة ينطبق على بحثك، يرجى قراءة القسم المناسب قبل اختيار رد.
النباتات
مخزونات البذور
تقرير عن مصدر جميع مخزونات البذور أو المواد النباتية الأخرى المستخدمة. إذا كان ذلك مناسبًا، يرجى ذكر مركز مخزون البذور ورقم الفهرس. إذا تم جمع عينات نباتية من الحقل، يرجى وصف موقع الجمع، التاريخ وإجراءات أخذ العينات.
أنماط جينية نباتية جديدة
وصف الطرق التي تم من خلالها إنتاج جميع الأنماط الجينية النباتية الجديدة. يشمل ذلك تلك التي تم إنشاؤها من خلال الأساليب الجينية المتحولة، وتحرير الجينات، والطفرات المعتمدة على المواد الكيميائية/الإشعاع، والتهجين. بالنسبة لخطوط الجينات المتحولة، وصف طريقة التحويل، وعدد الخطوط المستقلة التي تم تحليلها، والجيل الذي أجريت عليه التجارب. بالنسبة لخطوط تحرير الجينات، وصف المحرر المستخدم، والتسلسل الداخلي المستهدف للتحرير، وتسلسل RNA الدليل المستهدف (إذا كان ذلك مناسبًا) وكيفية عمل المحرر.
المصادقة
تم تطبيقه.
وصف أي إجراءات تحقق لكل مخزون بذور مستخدم أو جينوتيب جديد تم إنشاؤه. وصف أي تجارب تم استخدامها لتقييم تأثير الطفرة، وحيثما ينطبق، كيف تم فحص التأثيرات الثانوية المحتملة (مثل إدخالات T-DNA في موقع ثانٍ، التباين، تحرير الجينات خارج الهدف).
Safety of pulsed field ablation in more than 17,000 patients with atrial fibrillation in the MANIFEST-17K study
Received: 15 December 2023
Accepted: 4 June 2024
Published online: 8 July 2024
(D) Check for updates
Abstract
A list of authors and their affiliations appears at the end of the paper
Pulsed field ablation (PFA) is an emerging technology for the treatment of atrial fibrillation (AF), for which pre-clinical and early-stage clinical data are suggestive of some degree of preferentiality to myocardial tissue ablation without damage to adjacent structures. Here in the MANIFEST-17K study we assessed the safety of PFA by studying the post-approval use of this treatment modality. Of the 116 centers performing post-approval PFA with a pentaspline catheter, data were received from 106 centers (91.4% participation) regarding 17,642 patients undergoing PFA (mean age 64, female, paroxysmal AF and persistent AF ). No esophageal complications, pulmonary vein stenosis or persistent phrenic palsy was reported (transient palsy was reported in of patients; 11 of 17,642). Major complications, reported for of patients ( 173 of 17,642 ), were pericardial tamponade ( ; 63 of 17,642) and vascular events ( ; 53 of 17,642 ). Stroke was rare ( of 17,642 ) and death was even rarer ( of 17,642 ). Unexpected complications of PFA were coronary arterial spasm in of patients of 17,642 and hemolysis-related acute renal failure necessitating hemodialysis in of patients ( 5 of 17,642 ). Taken together, these data indicate that PFA demonstrates a favorable safety profile by avoiding much of the collateral damage seen with conventional thermal ablation. PFA has the potential to be transformative for the management of patients with AF.
Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained heart rhythm disorder, with notable impact on quality of life, morbidity and mortality . Catheter ablation using thermal energy is an effective means to treat AF, even as a first-line therapy to improve quality of life and morbidity and even to prevent mortality in heart failure patients . Technological evolution in catheter design, mapping and optimization across the spectrum of thermal ablation modalities (radiofrequency/ laser/heat or cryothermy/cold) have made positive strides in improving its safety and efficacy.
However, inherent to thermal ablation is the indiscriminate nature of tissue destruction, which can have deleterious consequences on the myocardium and pericardiac structures. While the overall complication
rates during thermal ablation have improved over time, there remain residual safety considerations including the risk for pulmonary vein (PV) stenosis, stroke, phrenic nerve palsy and the deadliest complication, atrio-esophageal fistula, which even today has a mortality of ~50% (refs. 8-10).
Pulsed field ablation (PFA) is an emerging AF ablation modality with an important degree of preferentiality to myocardial tissue damage. By delivering ultrarapid (microsecond to nanosecond) electrical pulses to generate strong electrical fields, PFA can produce irreversible nanoscale pore formation culminating in cellular death . Pre-clinical studies demonstrated no (or little) damage to peri-atrial tissue such as the esophagus and phrenic nerve, and no PV stenosis . The first
and most extensively investigated PFA catheter is a multi-electrode pentaspline catheter, studied in first-in-human trials for treating either paroxysmal or persistent AF patients in IMPULSE/PEFCAT/PEFCAT2 and PersAFOne, respectively . These trials demonstrated the feasibility and safety of PFA for AF ablation in a relatively small cohort of patients (<150) and few operators. Though promising, concerns remained around the safety of this novel ablation modality, particularly in a ‘real-world’ setting with a large volume of patients and operators.
After European regulatory approval (CE mark certification) of the pentaspline PFA catheter in March 2021, the MANIFEST-PF Survey of all AF patients receiving PFA in year 2021 ( patients at 24 centers) revealed no esophageal damage or PV stenosis and rare phrenic palsy ( in 1,000) with good clinical effectiveness . These findings were consistent with the safety observed in the EU-PORIA registry ( patients at 7 centers). Additionally, the recently published ADVENT randomized clinical trial demonstrated noninferiority of PFA to conventional thermal ablation (cryothermal or radiofrequency) for efficacy and safety in a cohort of 707 paroxysmal AF patients .
While encouraging, it is important to recognize that: (1) when cryoballoon ablation was first introduced approximately two decades ago, atrio-esophageal fistula formation was observed only after a few thousand patients were treated, and (2) unforeseen PFA-related adverse events (AEs) may only manifest after several thousands of procedures are performed . Accordingly, the retrospective MANIFEST-17K study assessed the safety of PFA in the very large cohort of patients.
Results
MANIFEST-17K is a retrospective observational study of centers performing PFA after regulatory approval of the pentaspline PFA catheter (Farawave, Farapulse-Boston Scientific Inc.) with the goal of collecting comprehensive data on the methods and safety of the post-approval clinical use of PFA. An invitation to participate in MANIFEST-17K was sent to all 116 centers performing post-approval clinical cases with this PFA catheter. Institution-level data were obtained on center characteristics, limited patient baseline characteristics, limited procedure parameters, and all AEs. We excluded from this analysis the initial 1,758 patients treated in 2021 by the initial 24 centers (herein referred to as the ‘initial MANIFEST-PF sites’) and previously reported in the MANIFEST-PF survey (the ‘MANIFEST-PF cohort’) .
Baseline characteristics
Clinical site characteristics. Out of 116 centers contacted for participation, a total of 106 centers agreed ( response), including the 24 initial MANIFEST-PF sites, plus 82 of the expanded MANIFEST-17K sites (Fig. 1). Clinical centers were located in 20 countries, 19 in Europe and 1 in Israel. All data forms were considered complete. Of the ten nonparticipating centers, five were not reachable, three declined participation owing to the time required for either local ethics approval or insufficient research staff, and two could not provide the data within the specified time frame.
As shown in Extended Data Table 1, most centers (61.3%) self-classified as academic, were hybrid and were private practice. The mean number of operators per center was 3.9 (range 1-11), with an average of 13.6 years in practice (range years). The average number of AF ablations performed annually was 590 (range 80-2,000). The date of the first PFA case performed ranged from March 2021 to March 2023, with each site performing an average of 166 PFA cases (range 17-1,277). The average follow-up time was 15 months (range 3-25 months).
As compared to the initial MANIFEST-PF sites ( ), the expanded MANIFEST-17K sites ( ) similarly classified themselves as private ( versus , respectively, ) or hybrid ( versus , respectively, ). The initial MANIFEST-PF sites were higher volume centers for total AF ablation (801 (200-2,000) versus 436 (80-1,200), ), and for PFA cases ( versus
Fig. 1| Study center, operator and patient numbers. Shown are the invited and participating centers, along with the number of operators and the number of patients included in the study. CRF, case report form.
119 (17-472), ) and, as expected, had earlier exposure to PFA (average first case-June 2021 versus June 2022; Extended Data Table1).
Patient characteristics. The study population included a total of 17,642 patients who underwent PFA between early 2022 to, for most centers, June 2023. The mean age was 64 years (range 11-96 years), of which were female (Table 1). The type of AF treated was paroxysmal (57.8%), persistent (35.2%), long-standing persistent AF ( ) or, infrequently, atrial flutter/atrial tachycardia ( ). The procedures were performed under deep sedation without intubation in 53.1% of the patients.
AEs overview
As shown in Table 2 and Fig. 2a, in the 17,642 patient cohort, the major complication rate was . The most common of these major complications were of vascular origin ( ) and pericardial tamponade ( ), with the majority of the latter being treated percutaneously ( 56 of 63, 88.9%) instead of surgically (7 of 63,11.1%). The remaining major complications included stroke ( ) and coronary spasm ( ), with mortality being rare at .
The minor complication rate was , composed primarily of vascular complications (2.2%) and, to a lesser extent, pericardial effusion not requiring intervention ( ). Other minor complications included transient ischemic attack (0.12%), pericarditis (0.17%) and transient phrenic injury (0.06%)-the last defined as phrenic palsy that recovered before hospital discharge.
PFA energy-specific AEs
There were no post-PFA esophageal complications, including no reported instances of atrio-esophageal fistula formation or dysmotility disorders (Table 2). There were also no instances of pulmonary vein stenosis.
Phrenic nerve. Persistent phrenic nerve injury was not reported. However, transient phrenic paresis was reported in 11 patients ( ), with patients recovering diaphragmatic function by the next day.
Coronary spasm. There was evidence of coronary arterial spasm in 25 patients ( ). The majority of these cases were proximity-related spasm ( 22 of ), and the remaining were instances of generalized/remote spasm (Table 3). Electrocardiogram (EKG) changes were observed in most patients ( 23 of 25 ; 92%), hypotension was observed in 5 cases ( ) and intravenous or intracoronary nitroglycerin was
Table 1 | Baseline patient characteristics
Full MANIFEST-17K cohort ( )
Demographic
Age (years), mean (minimum-maximum)
64 (11-96)
Female (%)
34.7
Indication for ablation
Paroxysmal atrial fibrillation (%)
57.8
Persistent atrial fibrillation (%)
35.2
Long-standing persistent atrial fibrillation (%)
5.6
Atrial flutter/atrial tachycardia (%)
1.4
Sedation
General anesthesia (%)
46.9
Deep sedation/no intubation (%)
53.1
administered in 21 cases (84%). Clinical sequelae were reported in four cases ( ): (1) one patient developed atrioventricular block and ventricular fibrillation during PFA of the cavotricuspid isthmus (CTI), prompting resuscitation and defibrillation , (2) two patients developed chest pain in the post-procedure recovery area, with both promptly resolved with nitroglycerin, and (3) one patient developed anterior ST elevation, polymorphic premature ventricular contractions and subsequent ventricular fibrillation after PFA at the right inferior PV-prompting resuscitation, defibrillation and intravenous nitroglycerin administration.
Hemolysis-related renal failure. Hemolysis with resultant acute renal failure occurred in five patients ( ). The creatinine level increased by by the next post-procedure day in all patients, with a peak creatinine of in one patient (Extended Data Fig.1). Symptomatology included hemoglobinuria, nausea and oliguria, beginning either immediately post-procedure or the next day. Three patients had normal creatinine levels at baseline, while two patients had baseline elevation ( 1.2 and ). For all patients, transient hemodialysis significantly improved renal function by the time of hospital discharge.
All five patients had received PFA for persistent AF, with a complex lesion set including pulmonary vein isolation (PVI), posterior wall ablation, mitral isthmus and CTI lines. Importantly, an extensive number of PF applications ( per procedure) had been placed (patient details in Extended Data Table2).
Hemolysis. One other patient was reported as having hemolysis, but without kidney injury (Table2). In addition, there were several patients at one other center reported to have ‘dark urine or hemoglobinuria’ in either the immediate post-procedure setting or the next day. However, there was no reported kidney injury or drop in the red cell count.
Non-PFA energy-specific AEs
Pericardial tamponade. Pericardial tamponade occurred in 63 patients ( ), with the majority ( ; or 56 of ) managed with percutaneous pericardiocentesis. Surgery was required in the remaining seven patients ( ), of which details were available for four: (1) right atrial appendage injury related to the guidewire for transeptal puncture, (2) laceration of the left atrium (LA) and right inferior pulmonary vein, (3) left ventricular perforation with the PFA catheter while trying to probe the left inferior pulmonary vein, and (4) perforation/tamponade with emergent sternotomy and repair but irreversible brain damage culminating in death (see below).
Table 2 | Major and minor complications
Full patient cohort from all 106 MANIFEST-17K sites ( )
Major AEs
173 (0.98%)
Death
5 (0.03%)
Stroke
22 (0.12%)
Esophageal fistula or dysmotility
0 (0%)
Pulmonary vein stenosis
0 (0%)
Phrenic nerve injury (persistent)
0 (0%)
Pericardial tamponade
63 (0.36%)
Percutaneous intervention
56 (0.32%)
Surgical intervention
7 (0.04%)
Vascular complication (with intervention)
53 (0.30%)
Coronary artery spasm
25 (0.14%)
Myocardial infarction
0 (0.0%)
Hemolysis renal failure (hospitalization)
5 (0.03%)
Other (thrombosis)
1 (0.006%)
Minor AEs
567 (3.21%)
Transient ischemic attack
21 (0.12%)
Phrenic nerve injury (transient)
11 (0.06%)
Pericardial effusion (no intervention)
59 (0.33%)
Pericarditis
30 (0.17%)
Vascular complications (no intervention)
388 (2.20%)
Hemolysis renal failure (no hospitalization)
1 (0.006%)
Other complications
57 (0.32%)
The initial 1,758 patients treated in 2021 (and previously reported in the MANIFEST-PF survey) are excluded from this analysis. One patient requiring surgical intervention for tamponade subsequently died and is thus counted in both categories. Persistent injury is defined as being present after hospital discharge, while transient injury is defined as having recovered by the time of discharge. Overall major and minor event rates have been highlighted in bold.
Stroke. Stroke occurred in 22 patients (0.12%). In a root cause analysis including 16 of these patients, the most common putative cause was catheter exchanges/sheath management in 4 cases (Extended Data Table3). Other putative contributory causes were an activated clotting time (ACT) <300 and interruption of anticoagulation in each of two patients, and uncontrolled hypertension in one patient. No definitive cause was identified in seven cases. None of these strokes culminated in death.
In a subset of the MANIFEST-17K cohort, 96 patients at eight clinical sites underwent routine post-procedural brain magnetic resonance imaging (MRI) to assess for asymptomatic lesions. Such asymptomatic MRI abnormalities were observed in nine patients (9.4%).
Vascular complications. Vascular complications occurred in 2.5% of patients, with most being minor complications (2.2%) not requiring intervention (Table 2). As shown in Extended Data Table 4, the most commonly observed vascular complications were hematomas ( ). The cohort was stratified by centers that did versus did not routinely use ultrasound guidance for vascular access: 55 sites versus 48 sites, respectively (data on ultrasound usage were not reported by 3 sites). The sites routinely using ultrasound were more likely to be classified as academic ( versus ) and less likely to be private ( versus ). The clinical site characteristics and baseline patient characteristics were similar between both groups,
Fig. 2 |Complication rates. a, Shown are the rates of complications, partitioned by relationship to pulsed field energy. Dark blue, complications with some degree of specificity to the energy source; light blue, complications that are more general to catheter ablation procedures.b, Shown are aggregated major and minor AE rates as initially reported in the MANIFEST-PF cohort ( patients;
red bars) and observed in the currently studied MANIFEST-17K cohort ( patients; blue bars). c, Shown is a comparison of complication rates between those observed in the MANIFEST-PF cohort (light blue) as compared to both subcohorts of MANIFEST-17K. TIA, transient ischemic attack.
Table 3 | Coronary artery spasm
Coronary spasm ( )
Type of spasm:
Proximity-related spasm
22 (88%)
Generalized spasm
3 (12%)
EKG changes
23 (92%)
Hypotension
5 (20%)
Clinical sequelae
4 (16%)
Chest pain
2 (8%)
Ventricular fibrillation
2 (8%)
Intravenous nitroglycerin administered
21 (84%)
Spasm occurring during PFA adjacent to a coronary artery, either during mitral isthmus or CTI ablation. Spasm occurring during conventional PV application remote from the location of a coronary artery.
including the number of PFA cases per site (182 (range 17-707) versus . However, the rate of major vascular complications was significantly higher in the group not routinely using ultrasound guidance ( versus ; Extended Data Table 4).
Mortality. The mortality rate was in the MANIFEST-17K cohort. The available relevant details for each patient are listed in Extended Data Table 5. Briefly, two deaths were clearly procedure-related-a cardiac tamponade prompting emergent surgical repair but resulting in irreversible neurological damage and post-procedure cardiogenic shock in a patient with cardiomyopathy and decompensated heart failure. The remaining three deaths occurred at 3,9 and 30 days post-ablation-two were sudden deaths that were unexplained or in the setting of severe coronary artery disease, respectively, and the last was a noncardiovascular death secondary to a brain hemorrhage.
Other complications. Complications categorized as ‘other’ occurred in 57 patients- of the full cohort. As shown in Table 4, the most common of these was the need for pacemaker implantation, occurring in , with lead dislocation or malfunction in another . Air emboli without clinical sequelae occurred in ( ). Hemoptysis was noted in . Other notable unusual complications included individual cases of Takotsubo, Bell’s palsy and electrical isolation of the left atrial appendage (Extended Data Table6).
Learning curve
The initial 24 sites included in the previously published MANIFEST-PF study were the first sites/operators to utilize PFA for AF ablation after regulatory approval in Europe. There was an overall decrease in the rate of AEs when comparing outcomes from the 1,758 patients from MANIFEST-PF versus these same sites’ experience with the subset of 7,878 patients treated by these sites in MANIFEST-17K. There were trends for reduced rates of both major ( versus ) and minor ( versus ) AEs (Fig. 2b). As shown in Fig. 2c and Extended Data Table 6, there were numerical reductions in the rates of cardiac tamponade ( versus ) and minor vascular complications ( versus ). There were also numerical reductions in the rates of stroke ( versus ), transient phrenic nerve paresis ( versus , ) and mortality ( versus ), although these did not reach statistical significance. The rate of major vascular complications was not different ( versus ).
In addition to the site-level learning observed at these 24 sites, there was also evidence of community-level global learning: when the AE rates of the initial MANIFEST-PF sites were compared to the
Table 4 | Other complications
Other complications N=57 (0.32%)
Pacemaker implant
12 (0.07%)
Air emboli
10 (0.06%)
Lead malfunction/dislocation
3 (0.02%)
Atrioventricular block
3 (0.02%)
Migraine
3 (0.02%)
Hemoptysis
3 (0.02%)
Anesthesia-related hypotension
2 (0.01%)
Heart failure
2 (0.01%)
Pneumonia
2 (0.01%)
Gastritis
2 (0.01%)
Miscellaneous
15 (0.09%)
expanded MANIFEST-17K sites, there was no significant difference in complication rates (Extended Data Fig. 2). Interestingly, all five deaths in this study occurred in the expanded MANIFEST-17K cohort, while all five cases of hemolysis with renal failure occurred in the initial MANIFEST-PF cohort.
Discussion
The MANIFEST-17K registry is a multicenter multinational study including17,642 consecutive unselected AF patients undergoing post-approval PFA with a pentaspline catheter in routine clinical practice. Patients were treated at 106 clinical sites-representing>90% of all centers employing this PFA catheter. The major findings are: (1) there were no esophageal complications, symptomatic PV stenoses or persistent phrenic nerve injury, demonstrating the tissue preferentiality of PFA; (2) the overall rate of non-PFA energy-specific AEs was low, including a major complication rate of 0.98%-primarily pericardial tamponade and vascular complications-and a minor complication rate of -primarily of vascular etiology; (3) coronary spasm occurred in , primarily proximity-related vasospasm ( ), and to a lesser extent, generalized vasospasm (0.02%) during PVI; (4) there was an unexpected finding of hemolysis with associated acute renal failure requiring temporary hemodialysis in five patients (0.03%), although all patients recovered without sequalae; (5) the overall mortality rate was low at ; and (6) there was evidence of both center-level and global community-level learning with reduced rates of key AEs in the MANIFEST-17K cohort as compared to the previously published MANIFEST-PF cohort.
PFA is being utilized across the spectrum of AF, mostly paroxysmal AF (57.8%), but also persistent . This is unsurprising given the success of PVI alone in many patients with persistent AF, and especially since posterior wall ablation is relatively easy to perform with PFA. PFA utilization spanned all practice settings, mostly academic centers (61.3%). Patient demographics, average age of 64 (11-96) and 34% female were consistent with routine clinical practice.
For procedural workflow, it is interesting that the use of deep sedation without endotracheal intubation and general anesthesia with intubation was relatively evenly split, slightly in favor of the former: versus , respectively. In the initial MANIFEST-PF survey, the majority of cases (82.1%) were performed without endotracheal intubation. The reason for this variance is unclear, but perhaps related to better access to anesthesia services, or a desire to minimize diaphragmatic stimulation and cough.
The cohort enrolled in this study, namely 17,642 patients, represents the largest PFA study so far. In this real-world cohort, preferentiality to tissue ablation was demonstrated for PFA, including no esophageal complications, PV stenosis or persistent phrenic nerve
injury. This is consistent with prior pre-clinical, observational and randomized clinical studies.
Pre-clinical studies demonstrated the esophageal sparing properties of PFA. In an open chest porcine model, PFA application (200 J) directly atop the esophagus resulted in only intraepithelial vesicles being noted in the esophageal adventitia on day 2 , with complete normalization by day 7 (ref. 13). In another porcine model, which better approximated the clinical situation, the esophagus was mechanically apposed against the inferior vena cava, from which either radiofrequency ablation (RFA) or PFA was performed. PFA revealed no chronic histopathological esophageal changes, while RFA demonstrated the full spectrum of esophageal injury including deep ulcers, abscesses and fistula formation .
The initial clinical experience, including the initial MANIFEST-PF survey of patients, also revealed no esophageal complications. Although promising, cryoballoon ablation was also initially thought to not result in esophageal complications; however, this was proven untrue after a few thousand patients were treated . In the POTTER-AF worldwide survey including 553,729 procedures, the incidence of esophageal fistula was (RFA, ( 1 in 2,600 ) and cryoablation, ), with an associated mortality rate of (ref. 8). In this context, it is striking that in the present MANIFEST-17K cohort of patients, with no esophageal management strategy employed during procedures, no esophageal complications were observed. These data are entirely consistent with a post-ablation chest MRI study of patients undergoing either PFA ( ) or thermal ablation ( ; radiofrequency or cryoballoon) for AF; acute esophageal lesions were observed in of thermal cases, but none with .
Interestingly, at one center, routine post-procedural esophagogastroduodenoscopy was performed in all patients ( ) undergoing PFA ablation. Imaging identified four cases of esophageal wall edema. However, there was no evidence of ulceration or gastric dysmotility, and no clinical symptoms were reported.
In pre-clinical studies of phrenic nerve injury, only transient (recovering in 30 min ) phrenic nerve palsy was observed . There were no histological changes suggestive of nerve injury. In the MANIFEST-PF registry of 1,568 patients, only 1 patient ( ) sustained phrenic nerve injury persisting beyond 1 year . In the randomized ADVENT trial, persistent phrenic nerve injury was observed in 2 of 302 thermal ablation patients ( ), as opposed to 0 of 305 PFA patients.
In the present MANIFEST-17K cohort of patients, there were no instances of persistent phrenic nerve injury and only 11 cases ( ) of transient phrenic nerve injury recovering within a few minutes or by the next day, with the latter nominally less frequently observed than in the initial MANIFEST-PF study ( ). It has been postulated that transient phrenic nerve paresis may represent electrical hyperpolarization due to its rapid recovery. Nonetheless, care should be taken to limit excessive PFA in proximity to the phrenic nerve, and routine monitoring of post-PFA diaphragmatic function should be considered.
There were no reported cases of PV stenosis in this MANIFEST-17K cohort. Importantly, this is in the context of a large number of operators ( ) with varying experience (average 13.6 years, range years). Notably, this potential complication was not prospectively defined and routine post-ablation PV imaging was not performed. However, these findings are in line with prior pre-clinical and clinical studies, including a nonrandomized comparison of RFA to PFA: neither PV stenosis nor even PV narrowing was present with PFA, whereas PV stenosis/narrowing was present in of patients with . In the randomized ADVENT trial, there was a significant average decrease in the change in PV cross-sectional area 3 months post-ablation with thermal ablation (12.0%) versus no significant decrease with PFA ( ; posterior probability of superiority of PFA .
There were 25 cases ( ) of coronary spasm: ( 1 ) most were proximity-related ( ), that is, occurring during PFA adjacent
to a coronary artery during mitral isthmus or CTI ablation, and (2) the remaining ( ) were generalized spasm. The latter represent the Prinzmetal’s type of spasm occurring after ablation anywhere within the LA. Three cases of proximity-related spasm occurred while intending to perform PFA of the left inferior PV, but fluoroscopy review revealed inadvertent anterior positioning of the pentaspline catheter in flower pose toward the mitral isthmus. Of the 25 cases of spasm, 2 ( ) culminated in ventricular fibrillation; both patients required resuscitation and nitroglycerin administration; however, both patients recovered.
Coronary spasm during AF ablation, although rare, has even been reported with RFA in proximity to the coronary arteries . The increased depth of the electric field generated during PFA may increase this likelihood. Indeed, upon routine post-PFA coronary angiography, PFA at the CTI or mitral isthmus results in frequent subclinical coronary vasospasm . And there have been case reports of patients manifesting clinical spasm . Importantly, spasm is attenuated by pre-administration of intracoronary or intravenous nitroglycerin . The possibility of ventricular fibrillation, although infrequent, suggests that nitroglycerin should be considered before PFA in proximity to coronary arteries.
Most intriguing are the cases of generalized spasm following PFA at locations remote from the coronary arteries. This appears to be a sympathetic/autonomic response to energy delivery, and is not unique to PFA. Indeed, in a meta-analysis of Japanese patients, generalized coronary vasospasm during PVI occurred with both cryoablation ( ) and RFA ( ) at rates similar to that presently observed with PFA ( of 17,640. Proceduralists must be aware of this rare complication as timely intervention is crucial in this circumstance.
An unexpected finding was hemolysis-related renal failure, which occurred in five patients (0.03%). Symptoms were reported either immediately post-procedure or by the next day, with rapid progression of oliguria or anuria, requiring dialysis for normalization in renal function. One or more factors additional to the higher number of PFA applications may have contributed, including dehydration, relative hypotension due to general anesthesia, contrast computed tomography on the day of procedure and some degree of pre-existing kidney disease. With thermal ablation, hemolysis-related renal failure is an extremely rare finding. In the surgical literature, an increased risk of acute kidney injury with concomitant surgical AF ablation has been reported, but the pathophysiology may not be the same .
The mechanism of hemolysis is probably related to the electroporative effects on erythrocytes. Foundational experiments had demonstrated voltage-induced pore formation in human erythrocytes during therapeutic PFA applications . Using clinical defibrillators, when a homogeneous electrical field (field strength of as single or double monopolar or bipolar pulses) was applied to a human erythrocyte suspension, hemolysis occurred in a dose-dependent fashion , and of course, the renal toxic effect of sudden high concentrations of globular hemeproteins is well appreciated (for example, myoglobinuria from rhabdomyolysis after traumatic crush injury to an extremity). In fact, there are probably more instances of under-recognized hemolysis not resulting in renal failure.
Given this putative mechanism, it is not surprising that all five patients received more complex lesion sets than simple PVI, with a mean of 143 PFA applications per patient; indeed two patients received 159 PFA applications. For context, in the PFA for persistent AF ablation (PersAFOne) trial, wherein patients underwent PVI, posterior wall isolation and CTI, an average of 46 PF lesions were applied per patient . In a real-world retrospective analysis of 45 patients undergoing PVI, posterior wall ablation and mitral isthmus ablation, a total of PFA applications/patient were employed . It seems likely that the risk of hemolysis is dose-dependent. Accordingly, it is prudent to moderate the number of PFA applications, and when a large number
of PFA applications is necessary, one should consider applying simple mitigation strategies such as saline hydration.
The major complication rate was low at and primarily consisted of pericardial tamponade ( ), stroke ( ), and vascular complications ( ), with a procedural mortality rate of only . Considering the novelty of the technology, diversity of operators, and the first utilization by most operators, these rates are consistent with an excellent safety profile. For comparison, in a large US registry of AF ablation between 2000 and 2010 including >90,000 patients, the rate of pericardial complications was 1.52%, stroke was 1.02% and mortality was (refs. 10,41 ). Furthermore, all 24 sites who treated the initial 1,758 patients in the MANIFEST-PF safety study were also in MANIFEST-17K, and there was a striking learning curve observed with reductions in arguably the two most important complications, namely pericardial tamponade ( reduced to ) and stroke ( reduced to ). Interestingly, these low complication rates were also observed in the remaining 82 expanded MANIFEST-17K sites, namely pericardial tamponade ( ) and stroke ( ); this is indicative that the learnings from the initial MANIFEST-PF experience (in other words, careful catheter manipulation with utilization of aJ-tip guidewire and careful sheath management with diligent saline flushing) were successfully elaborated to the full community. This bodes well for future sites commencing utilization of PFA.
Finally, it is notable that, in a small subset of the MANIFEST-17K cohort who underwent routine post-procedural brain MRI, asymptomatic abnormalities were observed in only 9 of 96 patients ( ). Their clinical significance remains unclear, as asymptomatic MRI-detected brain lesions are commonly seen after conventional AF ablation and other interventional cardiac procedures and more recently with another PFA ablation catheter . Indeed, this incidence compares favorably with the rate of silent cerebral ischemic events observed during routine brain MRI in 321 patients undergoing RF or cryoballoon ablation in the prospective multicenter AXAFA-AFNET5 trial (anticoagulation using the direct factor Xa inhibitor apixaban during atrial fibrillation catheter ablation: comparison to vitamin K antagonist therapy)
MANIFEST-17K is limited by being a retrospective observational study of center-level data without prospectively defined safety outcomes. However, most centers maintained a PFA registry from which the data were extracted, and the near-universal engagement of the centers for data acquisition (91.4% overall participation), the breadth of AEs reported and the sheer scale of PFA cases included (representing almost all post approval PFA cases for AF) extends credibility to the study. Second, it is possible that additional patients may have sustained subclinical events; examples include esophageal lesions that healed without symptomatology, asymptomatic PV stenosis, asymptomatic cerebral lesions, subclinical coronary spasm, hemolysis causing mild reversible renal dysfunction, and so on. Third, in the cases of suspected vasospasm, actual spasm was not always observed, probably because of both prompt nitroglycerin administration and the time delay to angiography; thus, clinical determination of spasm was based on a number of factors (for example, proximity of PFA location to a coronary artery, distribution of ST elevation, temporal response to nitroglycerin and so on). Fourth, while MANIFEST-17K included operators at 106 sites, of which were private practice and hybrid institutions, it is possible that this cohort of operators is enriched for greater expertize; accordingly, the favorable safety profile may not directly translate to all other centers. Finally, this study is focused on the pentaspline PFA catheter; because of potential variability between PFA technologies, the safety observed in this study should not be assumed for other PFA catheters.
In conclusion, this is the largest registry of the safety of the post-approval use of a PFA catheter for the treatment of AF. In a ‘real-world’ setting of an unselected AF patient population, PFA demonstrated a safety profile consistent with an important degree of preferentiality to myocardial tissue ablation, with no evidence of
esophageal complications, and with a low rate of major complications. Hemolysis-related renal failure requiring hemodialysis did occur, albeit rarely. Finally, the low incidence of coronary arterial spasm belies its potentially serious implications and warrants further study and guidance.
Online content
Any methods, additional references, Nature Portfolio reporting summaries, source data, extended data, supplementary information, acknowledgements, peer review information; details of author contributions and competing interests; and statements of data and code availability are available at https://doi.org/10.1038/s41591-024-03114-3.
References
Mark, D. B. et al. Effect of catheter ablation vs medical therapy on quality of life among patients with atrial fibrillation. J. Am. Med. Assoc. 321, 1275-1285 (2019).
Turagam, M. K. et al. Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with heart failure. Ann. Intern. Med. 170, 41-50 (2018).
Marrouche, N. F. et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N. Engl. J. Med. 378, 417-427 (2018).
Packer, D. L. et al. Ablation versus drug therapy for atrial fibrillation in heart failure: results from the CABANA trial. Circulation 143, 1377-1390 (2021).
Kuck, K.-H. et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: reintervention, rehospitalization, and quality-of-life outcomes in the FIRE AND ICE trial. Eur. Heart J. 37, 2858-2865 (2016).
Turagam, M. K. et al. Assessment of catheter ablation or antiarrhythmic drugs for first-line therapy of atrial fibrillation. JAMA Cardiol. 6, 697-705 (2021).
Kirchhof, P. et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 383, 1305-1316 (2020).
Tilz, R. R. et al. A worldwide survey on incidence, management, and prognosis of oesophageal fistula formation following atrial fibrillation catheter ablation: the POTTER-AF study. Eur. Heart J. 44, 2458-2469 (2023).
Calkins, H. et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace 9, 335-379 (2007).
Deshmukh, A. et al. In-hospital complications associated with catheter ablation of atrial fibrillation in the United States between 2000 and 2010. Circulation 128, 2104-2112 (2013).
Kotnik, T., Rems, L., Tarek, M. & Miklavčič, D. Membrane electroporation and electropermeabilization: mechanisms and models. Annu. Rev. Biophys. 48, 63-91 (2019).
Reddy, V. Y. et al. Ablation of atrial fibrillation with pulsed electric fields. JACC Clin. Electrophysiol. 4, 987-995 (2018).
Neven, K. et al. Acute and long-term effects of full-power electroporation ablation directly on the porcine esophagus. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 10, e004672 (2017).
Koruth, J. et al. Preclinical evaluation of pulsed field ablation: electrophysiological and histological assessment of thoracic vein isolation. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 12, e007781 (2019).
Koruth, J. S. et al. Pulsed field ablation versus radiofrequency ablation: esophageal injury in a novel porcine model. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 13, e008303 (2020).
Cochet, H. et al. Pulsed field ablation selectively spares the oesophagus during pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. Europace 23, 1391-1399 (2021).
Reddy, V. Y. et al. Pulsed field ablation for pulmonary vein isolation in atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 74, 315-326 (2019).
Reddy, V. Y. et al. Pulsed field ablation of paroxysmal atrial fibrillation: 1-year outcomes of IMPULSE, PEFCAT, and PEFCAT II. JACC Clin. Electrophysiol. 7, 614-627 (2021).
Reddy, V. Y. et al. Pulsed field ablation in patients with persistent atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 76, 1068-1080 (2020).
Ekanem, E. et al. Multi-national survey on the methods, efficacy, and safety on the post-approval clinical use of pulsed field ablation (MANIFEST-PF). Europace 24, 1256-1266 (2022).
Turagam, M. K. et al. Safety and effectiveness of pulsed field ablation to treat atrial fibrillation: one-year outcomes from the MANIFEST-PF registry. Circulation 148, 35-46 (2023).
Schmidt, B. et al. European real-world outcomes with pulsed field ablation in patients with symptomatic atrial fibrillation: lessons from the multi-centre EU-PORIA registry. Europace 25, euad185 (2023).
Reddy, V. Y. et al. Pulsed field or conventional thermal ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 389, 1660-1671 (2023).
Kawasaki, R., Gauri, A., Elmouchi, D., Duggal, M. & Bhan, A. Atrioesophageal fistula complicating cryoballoon pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 25, 787-792 (2014).
Metzner, A. et al. Increased incidence of esophageal thermal lesions using the second-generation cryoballoon. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 6, 769-775 (2013).
Straube, F. et al. Comparison of the first and second cryoballoon: high-volume single-center safety and efficacy analysis. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 7, 293-299 (2014).
Bakir, N. H. et al. Concomitant surgical ablation for atrial fibrillation is associated with increased risk of acute kidney injury but improved late survival. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 164, 1847-1857.e3 (2022).
van Driel, V. J. H. M. et al. Low vulnerability of the right phrenic nerve to electroporation ablation. Heart Rhythm 12, 1838-1844 (2015).
Yavin, H. et al. Pulsed field ablation using a lattice electrode for focal energy delivery: biophysical characterization, lesion durability, and safety evaluation. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 13, e008580 (2020).
Kuroki, K. et al. Ostial dimensional changes after pulmonary vein isolation: pulsed field ablation vs radiofrequency ablation. Heart Rhythm 17, 1528-1535 (2020).
Meissner, A. et al. Impact of irrigated energy application on the right coronary artery hemodynamics: FFR measurement in patients who underwent ablation of common type atrial flutter. J. Interv. Card. Electrophysiol. 21, 35-42 (2008).
Wong, K. C. K. et al. High incidence of acute sub-clinical circumflex artery ‘injury’ following mitral isthmus ablation. Eur. Heart J. 32, 1881-1890 (2011).
Reddy, V. Y. et al. Coronary arterial spasm during pulsed field ablation to treat atrial fibrillation. Circulation 146, 1808-1819 (2022).
Zhang, C. et al. Coronary artery spasm during pulsed field vs radiofrequency catheter ablation of the mitral isthmus. JAMA Cardiol. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2023.4405 (2023).
Gunawardene, M. A. et al. Coronary spasm during pulsed field ablation of the mitral isthmus line. JACC Clin. Electrophysiol. 7, 1618-1620 (2021).
Della Rocca, D. G. et al. Transient inferior ST-segment elevation and ventricular fibrillation after cavotricuspid isthmus pulsed-field ablation. JACC Clin. Electrophysiol. 9, 704-706 (2023).
Nakamura, T. et al. Incidence and characteristics of coronary artery spasms related to atrial fibrillation ablation procedures -large-scale multicenter analysis. Circ. J. 85, 264-271 (2021).
Kinosita, K. Jr. & Tsong, T. Y. Voltage-induced pore formation and hemolysis of human erythrocytes. Biochim. Biophys. Acta 471, 227-242 (1977).
Moroz, V. V., Bogushevich, M. S., Chernysh, A. M., Kozlova, E. K. & Sharakshane, A. S. Effect of defibrillation pulses of different shapes on biomembranes: experimental study. Bull. Exp. Biol. Med. 137, 120-123 (2004).
Davong, B. et al. Pulsed-field ablation on mitral isthmus in persistent atrial fibrillation: preliminary data on efficacy and safety. JACC Clin. Electrophysiol. 9, 1070-1081 (2023).
Cheng, E. P. et al. Risk of mortality following catheter ablation of atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 74, 2254-2264 (2019).
Kim, I.-C. et al. Incidence and predictors of silent embolic cerebral infarction following diagnostic coronary angiography. Int. J. Cardiol. 148, 179-182 (2011).
Kahlert, P. et al. Silent and apparent cerebral ischemia after percutaneous transfemoral aortic valve implantation. Circulation 121, 870-878 (2010).
Verma, A. et al. Pulsed field ablation for the treatment of atrial fibrillation: Pulsed af pivotal trial. Circulation 147, 1422-1432 (2023).
Haeusler, K. G. et al. MRI-detected brain lesions and cognitive function in patients with atrial fibrillation undergoing left atrial catheter ablation in the randomized AXAFA-AFNET 5 trial. Circulation 145, 906-915 (2022).
Publisher’s note Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.
Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA. Winchester Cardiology and Vascular Medicine, Winchester Medical Center Valley Health, Winchester, VA, USA. Homolka Hospital, Prague, Czech Republic. Department of Cardiology, Inselspital, Bern University Hospital, University of Bern, Bern, Switzerland. IKEM, Prague, Czech Republic. Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Eindhoven, the Netherlands. IHU LIRYC, CHU Bordeaux, University of Bordeaux, Bordeaux, France. Heart Rhythm Management Centre, Postgraduate Program in Cardiac Electrophysiology and Pacing, Universitair Ziekenhuis Brussel, Vrije Universiteit Brussel, European Reference Networks Guard-Heart, Brussels, Belgium. Ceske Budejovice Hospital and Faculty of Health and Social Sciences, University of South Bohemia in Ceske Budejovice, Ceske Budejovice, Czech Republic. Universitair Medish Groningen, Groningen, the Netherlands. University Hospital Olomouc, Olomouc, Czech Republic. Neuron Medical, Brno, Czech Republic. Az sint jan Hospital, Bruges, Belgium. Atrial Fibrillation Institute, Mater Private Hospital, Dublin, Ireland. Cardiovascular Research Institute, Royal College of Surgeons in Ireland, Dublin, Ireland. Cardioangiologisches Centrum Bethanien, Frankfurt, Germany. Clermont Ferrand university hospital, Clermont-Ferrand, France. Department of Electrophysiology, Alfried Krupp Hospital, Essen, Germany. Department of Medicine, Witten/Herdecke University, Witten, Germany. GHP Ambroise Paré Hartmann, Neuilly sur Seine, France. Jessa Hospitals, Hasselt, Belgium. Sorbonne Université, APHP, Pitié-Salpêtrière Hospital, Institute of Cardiology, ICAN Institute for Cardiometabolism and Nutrition, Paris, France. Medical University of Graz, Graz, Austria. Copenhagen University Hospital Gentofte, Gentofte, Denmark. Black Rock Clinic, Dublin, Ireland. Heart Rhythm Management Department, Clinique Pasteur, Toulouse, France. University of Brussels VUB, Jette Brussels, Belgium. University Hospital Rangueil, Toulouse, France. Clinica Universidad de Navarra, University of Navarra, Pamplona, Spain. Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra, Pamplona, Spain. University Hospital Center Split, Split, Croatia. Privathospitalet mølholm a/s, Vejle, Denmark. Clinique du Millenaire, Montpellier, France. Centre Cardiologique du Nord, Saint-Denis, France. GHICL Hôpital Saint Philibert, Saint Philibert, France. Liverpool Heart and Chest Hospital, Liverpool, UK. Medisch Spectrum Twente, Enschede, the Netherlands. Cardiology Department, Grenoble Alpes University Hospital and University, Grenoble, France. University Hospital Basel, Basel, Switzerland. Heart and Diabetes Center NRW, Ruhr University Bochum, Bochum, Germany. Regional Hospital Liberec, Liberec, Czech Republic. Polytechnic and University La Fe Hospital, Valencia, Spain. Capio Arytmi center, Stockholm, Sweden. Pole Sante Republique Elsan, Clermont-Ferrand, France. Uniklinikum RWTH Aachen, Department of Cardiology, Aachen, Germany. Ospedale Isola Tiberina Gemelli, Rome, Italy. Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal. Montevergine Clinic (AV), Mercogliano, Italy. Department of Biomedical, Surgical and Dental Sciences, University of Milan, Milan, Italy. Department of Biomedical Science and Public Health, UNIVPM, Ancona, Italy. Arrhythmology Clinic Department, Azienda Ospedaliera Universitaria delle Marche, Ancona, Italy. Medical University of Tuebingen, Tuebingen, Germany. Städtisches Klinikum Karlsruhe, Karlsruhe, Germany. Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Germany. Clinic for Cardiology II, Electrophysiology, University of Münster, Münster, Germany. Rouen Hospital, Rouen, France. St. Johannes Hospital Dortmund, Dortmund, Germany. Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel. University Heart and Vascular Center, Hamburg, Germany. Semmelweis University, Cardiovascular Center, Budapest, Hungary. Hirslanden Klinik Beau-Site, Bern, Switzerland. Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, Spain. Asklepios Hospital St. Georg, Hamburg, Germany. Department of Cardiology and Intensive Care Medicine, St. Vincenz-Hospital, Paderborn, Germany. MAESTRIA Consortium at AFNET, Münster, Germany. Otto-von-Guericke University, Magdeburg, Germany. Cardiology Department, Royal Papworth Hospital, Cambridge, UK. Universitätsklinikum essen, Essen, Germany. National Institute of Cardiology, Warsaw, Poland. Department of Rhythmology, University Heart Center Lübeck, University Hospital Schleswig-Holstein, Lübeck, Germany. German Center for Cardiovascular Research, Partner Site Lübeck, Lübeck, Germany. Maria Cecilia Hospital, Cotignola, Italy. Rigshospitalet, University Hospital of Copenhagen, Copenhagen, Denmark. Henry Dunant Hospital, Athens, Greece. FNKV, Prague, Czech Republic. Praxisklinik Herz und Gefäße, Dresden, Germany. NHSSC Royal Bournemouth Hospital, Bournemouth, UK. Campus Virchow Klinikum, Deutsches Herzzentrum der Charité, Berlin, Germany. Heart Center Bad Neustadt, Neustadt, Germany. Department of Cardiology, Medical University of Lublin, Lublin, Poland. Department of Cardiology, San Bortolo Hospital, Vicenza, Italy. Ordensklinikum Linz Elisabethinen, Linz, Austria. Hannover Heart Rhythm Center, Department of Cardiology and Angiology, Hannover Medical School, Hannover, Germany. Klinikum Ingolstadt, Ingolstadt, Germany. Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg, Germany. Universitätsklinikum Köln AöR, Köln, Germany. Department for Electrophysiology, Heart Center University Cologne, Cologne, Germany. Arrhytmia Service, Cardiology Department, University Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, Spain. OLVG, Amsterdam, the Netherlands. University Duisburg-Essen, Duisburg, Germany. University Hospital Frankfurt, Goethe University Frankfurt, Frankfurt, Germany. L’Hôpital Privé du Confluent, Nantes, France. Christliches Klinikum Unna, Unna, Germany. Hospital Quironsalud, Zaragoza, Spain. Royal Brompton and Harefield Hospitals, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, King’s College and Imperial College, London, UK. CHRU de Tours, Hôpital Trousseau, Saint-Avertin, France. Vivantes Klinikum Am Urban, Berlin, Germany. Göttingen University Medical Center, Göttingen, Germany. Arrhythmia Unit, Cardiology Department, University Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain. Ziekenhuis Oost Limburg, Genk, Belgium. Kantonsspital Baden AG, Baden, Switzerland. Tampere Heart Hospital, Tampere University Hospital, Tampere, Finland. Hopital de la Croix Rousse Nord, Nord, France. Centre Hospitalier Princesse Grace, Jardin Exotico, Monaco. Department of
Cardiology, Cardiovascular Research Institute Maastricht (CARIM), Maastricht University Medical Centre, Maastricht, the Netherlands. Faculty of Health and Medical Sciences, Department of Biomedical Sciences, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark. Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen, Recklinghausen, Germany. Arrhythmias Unit, Cardiology Department, Lozano Blesa Clinical University Hospital, Zaragoza, Spain. Aragón Health Research Institute, Zaragoza, Spain. Heart Center Bonn, Department of Internal Medicine II, University Hospital Bonn, Bonn, Germany. Ospedale dell’Angelo, Mestre, Italy. Carl-Thiem-Klinikum Cottbus, Cottbus, Germany. Allgemeines Krankenhaus Universitätsklinik Wien, Wien, Austria. MITERA Hospital, Marousi, Greece. Department of Internal Medicine and Cardiology University Clinical Center, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland. Linköpings University Hospital, Linköping, Sweden. Hospital Doce de Octubre, Madrid, Spain. Arrhythmia Unit, Cardiology Department, Lisbon Academic Medical Center, Santa Maria University Hospital, Lisbon, Portugal. Onassis Cardiac Surgery Center, Department of Cardiac Electrophysiology and Pacing, Athens, Greece. 1st Chair and Department of Cardiology, Warsaw Medical University, Warsaw, Poland.
e-mail: vivek.reddy@mountsinai.org
Methods
Survey overview
The MANIFEST-17K study is a retrospective observational study of centers performing PFA after regulatory approval of the pentaspline PFA catheter (Farawave, Farapulse-Boston Scientific Inc). The data form was developed by two of the authors (E.E. and V.R.) with the goal of collecting comprehensive data on the methods and safety of the post-approval clinical use of PFA (Online Supplement, case report form pages 7-9). MANIFEST-17K was approved by the Homolka hospital ethical committee (6.4.2022/18). The requirement of informed consent was waived by the ethical committee given the restrospective nature of the study.
An invitation to participate in the MANIFEST-17K study was sent to all 116 centers performing clinical cases with this PFA catheter since commercialization. All centers who accepted the invitation were sent the comprehensive data form. Institution-level data were obtained on center characteristics, limited patient baseline characteristics, limited procedure parameters and all AEs. Additional root cause analysis data were obtained for specific AEs. Data were typically collected from each center’s institution-level ablation database when available. All data forms were provided with the condition of anonymity of the identity of the physicians and institutions. Of note, we excluded from this analysis the initial 1,758 patients treated in 2021 by the initial 24 centers (herein referred to as the ‘initial MANIFEST-PF sites’) and previously reported in the MANIFEST-PF survey (the ‘MANIFEST-PF cohort’). Thus, the patients included in this study include those patients treated after 2021 from the initial MANIFEST-PF sites plus all patients treated by newer sites not initially participating in MANIFEST-PF (the ‘expanded MANIFEST-17K sites’).
The PFA procedure
The PFA system has been previously described; per manufacturer protocol, physicians were trained to employ a standard protocol . Briefly, the 12 F over-the-wire pentaspline PFA catheter (Farawave) is advanced through a 13F steerable sheath (Faradrive; Farapulse-Boston Scientific) into the LA. After positioning either a straight- or J-tip 0.035 guidewire into each target PV, the PFA catheter is positioned at the ostium of each PV and a total of eight PF lesions are applied per vein: four each in ‘basket’ and ‘flower’ configurations, with rotation between each pair of lesions. For posterior LA wall ablation, the catheter was placed into a flower configuration and positioned along the posterior LA to deliver overlapping sets of pulses at each location. The PF voltage amplitude could range between 1.8 and 2.0 kV , but 2.0 kV was typically employed. Unlike thermal ablation where one typically employs esophageal mitigation strategies (such as reduced ablation energy application along the posterior LA, esophageal temperature monitoring, esophageal cooling or mechanical esophageal deviation), no esophageal management strategy was employed during the PFA procedures.
Study data specifics
The data form was composed of questions covering the following areas: geographic region, clinical site characteristics, baseline patient characteristics, procedural parameters and AEs (Online Supplement, case report form pages 7-9). Major complications were defined as death, stroke, esophageal fistula or dysmotility, PV stenosis, phrenic nerve injury (persistent), pericardial tamponade, vascular complications requiring intervention, coronary spasm, myocardial infarction, hemolysis with resultant renal failure requiring hospitalization/dialysis, and thrombosis. If a major AE was identified (specifically stroke and coronary spasm) a root cause analysis form or AE detail form, respectively, was sent to the clinical site. The root cause analysis collected information on the event details, the physician’s hypothesis as to the most likely etiology and recommendations to prevent future complications. Minor complications were defined as transient ischemic attack,
phrenic nerve injury (transient), pericardial effusion (no intervention), vascular complications (no intervention), hemolysis not requiring hospitalization and others.
Data analysis
The survey data form was considered complete if at least of the questions were answered. In actuality, >95% of the forms were 100% completed. Importantly, the missing data were limited to the baseline patient demographics; there was no missingness in the reported safety outcomes.
Descriptive statistics were employed to analyze outcomes. Continuous variables were presented as means with minimum and maximum values provided. Continuous variables were compared using either the unpaired Student’s -test (normal distribution) or Mann-Whitney test (skewed distribution). Categorical variables were presented as counts or percentages and comparative analysis performed using the chi-squared or Fisher exact test. A two-tailed value was considered statistically significant. All analyses were performed using SPSS software (IBM Corp) version 29.
Reporting summary
Further information on research design is available in the Nature Portfolio Reporting Summary linked to this article.
Data availability
Data can be made available upon reasonable request as part of a scientific collaboration with adherence to standards of good scientific practice. Restrictions may apply due to privacy reasons, scale of contributors and ongoing research projects. Requests should be sent to the corresponding author, and a period of 90 days should be expected for a response.
Author contributions
E.E. and V.Y.R. designed, conducted and analyzed the study, and prepared the manuscript. All authors were study investigators and contributed to data acquisition and interpretation, review, revisions and final approval of the manuscript.
Competing interests
E.E. received speaker honorarium from Boston Scientific and travel grants from Abbott and Biotronik. V.Y.R. has served as a consultant to Boston Scientific and formerly owned stock options in Farapulse (now divested); unrelated to this manuscript, he serves as a consultant for and has equity in Ablacon, Acutus Medical, Affera-Medtronic, Apama Medical-Boston Scientific, Anumana, APN Health, Aquaheart, Atacor, Autonomix, Axon Therapies, Backbeat, BioSig, CardiaCare, CardioNXT/AFTx, Circa Scientific, CoRISMA, Corvia Medical, Dinova-Hangzhou DiNovA EP Technology, East End Medical, EPD-Philips, EP Frontiers, Epix Therapeutics-Medtronic, EpiEP, Eximo, Field Medical, Focused Therapeutics, HRT, Intershunt, Javelin, Kardium, Keystone Heart, LuxMed, Medlumics, Middlepeak, Neutrace, Nuvera-Biosense Webster, Oracle Health, Restore Medical, Sirona Medical, SoundCath, Valcare; unrelated to this work, has served as a consultant for Abbott, AtriAN, Biosense Webster, BioTel Heart, Biotronik, Cairdac, Cardiofocus, Cardionomic, CoreMap, Fire1, Gore and Associates, Impulse Dynamics, Medtronic, Novartis, Philips, Pulse Biosciences; and has equity in DRS Vascular, Manual Surgical Sciences, Newpace, Nyra Medical, Surecor and Vizaramed. T.R. has received research grants from the Swiss National Science Foundation, the Swiss Heart Foundation, the sitem insel support funds, Boston-Scientific, Medtronic and Biotronik. He has received speaker/consulting honoraria or travel support from Abbott/SJM, Biosense Webster, Biotronik, Boston-Scientific and Medtronic, and support for the institution’s fellowship program from Abbott/SJM, Biosense Webster, Biotronik, Boston-Scientific and Medtronic.
J.K. reports personal fees from Abbott, Biosense Webster, Biotronik, Boehringer Ingelheim, GE Healthcare, Medtronic, Pfizer, ProMed CS, and Viatris for lectures, advisory boards, and consultancy. P.J. has received grants by BSC and ANR grant IHU LIRYC ANR-10-IAHU-04. G.-B.C. received compensation for teaching purposes and proctoring from Medtronic, Abbott, Biotronik, Boston Scientific and Acutus Medical. A. Bulava received consultant and/or grant support from Abbott, Biotronik and Boston Scientific. Y.B. received research grants from Medtronic and Atricure and consulting fees from Abbott, Biosense Webster and Boston Scientific. G.S. received personal fees from Abbott, Bayer, Boston Scientific, Biosense Webster Inc. and LumaVision outside the submitted work. G.J. received personal fees from Boston Scientific. B.S. received consulting fees from Boston Scientific, Biosense Webster and Medtronic. J.C. has received funding from Boston Scientific, Medtronic and Biosense Webster (Education). K.N. has received funding from Biosense Webster, Boston Scientific and Field Medical. A.F. has received funding from Boston Scientific. J.V. has received research grants from Medtronic, Boston Scientific, Abbott, Biotronik, Daiichi Sankyo, BMS and Pfizer. He received honoraria from Abbott and Daiichi Sankyo, and support for meeting attendance from Biosense and Boston Scientific. He serves on the advisory board for Boston Scientific and is the Chairman of the Belgian Heart Rhythm Association. E.G. reports consulting fees from Medtronic, Boston, Microport, Abbott and Biotronik. P.K. has received research grants from Medtronic, Boston Scientific, Abbott, Biotronik, Daiichi Sankyo, BMS and Pfizer. He received honoraria from Abbott and Daiichi Sankyo, and support for meeting attendance from Biosense and Boston Scientific. He serves on the advisory board for Boston Scientific and is the Chairman of the Belgian Heart Rhythm Association. D. Scherr reports speaker and consulting fees from Boston Scientific. M.M. reports receiving speaker fees from Bayer, Biosense Webster, Biotronik, Amomed, AOP Orphan, Boston Scientific, Daiichi Sankyo and BMS/Pfizer and research grants from Biosense Webster and Abbott. J.H. reports receiving speaker fees and grant support from Biosense Webster and Medtronic. S.B. serves as a consultant for Medtronic, Boston Scientific, Microport and Zoll. I.G.-B. received speaker honoraria from Boston Scientific and proctorship fees from Abbott. A.A. has served as a consultant to Boston Scientific Inc., Farapulse Inc., Galaxy Medical Inc., Biosense and Webster and Arga Medtech, and has contracted research with Boston Scientific Inc., Farapulse Inc., Galaxy Medical Inc., Biosense and Webster, Arga Medtech,Future Cardia Inc. and Atacor Medical Inc. Z.J. served as consultant to Boston Scientific Inc and has contracted research with Atacor Medical Inc. D.G. has received research grants from Boston Scientific. P.D. has received research grants and honoraria from Boston Scientific. C.S. is a member of Medtronic Advisory Board Europe and Boston Scientitic Advisory Board Europe. He has received educational grants from Biosense Webster and Biotronik and a research grant from the European Union’s FP7 program and Biosense Webster. He reports lecture and consulting fees from Abbott, Medtronic, Biosense Webster, Boston Scientific, Microport and Biotronik, all outside the submitted work. P.S. is a member of the advisory board for Abbott, Biosense Webster, Boston Scientific and Medtronic. J.O. received speaking honoraria from Boston Scientific, Abbot, Biotronik and Medtronic. M. Gramlich received speaker honoraria and travel grants from Boston Scientific. C.T. served on the advisory board of and has received lecture/tutoring fees from Boston Scientific, Medtronic and Atricure. He has received lecture/tutoring fees from Abbott Medical. A.D.R. received speaker honoraria from Boston Scientific and Abbott. J.S. received speaker’s honoraria and travel grants from Boston Scientific, Biosense Webster, Medtronic, Bayer HealthCare and Bristol-Myers Squibb. A.L. received consulting fees from Boston Scientific, Biosense Webster, Pfizer, Bristol-Myers Squibb and Medtronic. G.F. received lecture honoraria and travel grants from Boston Scientific. F.A. received honoraria and served as a
consultant for Boston Scientific, Medtronic and Microport CRM. A.M. received lecture honoraria and travel fees from Medtronic, Boston Scientific, Biosense Webster, Lifetech, BMS and Bayer. He also served as a consultant for Medtronic, Boston-Scientific and Biosense Webster. L.G. served as a consultant for Abbott, Medtronic, Boston, Biotronik and Johnson and Johnson. S.W. reports receiving grants and personal fees from Abbott, Boston Scientific and Medtronic, and personal fees from Boehringer Ingelheim, Brystol Myers Squibb, Bayer Vital, Accutus, Daiichi and Farapulse Inc. M. Gunawardene reports grants from Farapulse Inc. and Abbott. A. Goette was supported by EU Grant Horizon 2020 MAESTRIA Consortium grant number 965286 and has received speaker fees from Abbott, AstraZeneca, Bayer Health Care, Berlin Chemie, Biotronik, Boehringer Ingelheim, BMS/Pfizer, Boston Scientific, Daiichi Sankyo, Medtronic, Viofor, Novartis and Sanofi. C.M. reports honoraria and speaker’s fees from Boston Scientific, Medtronic, Biosense Webster, Acutus and Adagio. She served as a consultant and on the advisory board for Boston Scientific and Medtronic. She received research grant from Boston Scientific. R.T. reports receiving consulting fees from Boston Scientific, Abbot Medical, Biotronik and speaker’s honoraria from Boston Scientific, Abbot Medical, Biotronik and Biosense Webster. A. George has served as a consultant to Boston Scientific and has received fees for lectures from Boston Scientific. He has also received fees for consultation and/or lecturing from Abbot, AstraZeneca, Bard, Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, ELPEN, Galenica, Lilly, Medtronic, Menarini, MSD, Pfizer, Sanofi, Servier, Unifarma and Vianex. S.S. received speaker’s honoraria from Medtronic and Abbott, and participation in clinical trials with Abbott, Ablacon, Boston and Medtronic. R.B. received honoraria from Boston Scientific. T.D. received consulting fees from Farapulse (<2,000 US$), speaker fees with Galaxy Medical (<1,000 US$) and speaker fees with Abbott (<3,000 US$). A. Glowniak received compensation for proctoring and speaking duties from Medtronic and for speaking duties from Abbott and Boston. A.R. served as a consultant for Boston Scientific. H.P. served as a consultant/advisory board for Abbott, Biosense Webster, Boston Scientific and Medtronic. D.D. received modest lecture honoraria, travel grants and/or a fellowship grant from Abbott, Astra Zeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Bristol-Myers Squibb, CVRx, Medtronic, Microport, Pfizer and Zoll. D. Steven received research grant <50,000 € and speaker fees <10,000 € from Biosense Webster and Boston Scientific. A.S. reports receiving lecture and consulting honoraria from Medtronic, Abbott and Bayer. J.S.S.G.d.J. was a consultant for Medtronic. R.W. reports receiving honoraria for lectures from Adagio medical, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boston Scientific, Biotronik, Daiichi Sankyo, Abiomed, Bayer, Novartis, Zoll. Honoraria for advisory board activities from Adagio medical, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb,Pfizer, Bayer. He reports participating in clinical trials with Daiichi Sankyo, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific. He reports research funding from boston Scientific, BMS/ Pfizer, Abiomed (all investigator-initiated trials). C.L.-G. received honoraria from Abbott and Biosense Webster. A. Breitenstein received consulting fees from Abbott, Bayer Health Care, Biosense Webster, Biotronik, BMS/Pfizer, Boston Scientific, Cook Medical, Daiichi Sankyo, Spectranetics/Philips and Medtronic. He received educational grants from Biosense Webster, Biotronik and Actelion. He received presenter fees from Abbott, Bayer Health Care, Biotronik, Cook Medical, BMS/Pfizer, Boston Scientific, Daiichi Sankyo, Medtronic and Spectranetics/Philips. J.I. received fees from Boston Scientific and an educational grant from Boston Scientific. D.L. has served as a consultant to Boston Scientific (now divested); and unrelated to this manuscript, he serves as a consultant for Ablacon, ATriAN, Bayer, Biosense Webster, Medtronic and Philips. J.R.-M. has received research funding and speaker/proctorship fees from Boston Scientific. D.R.M. has received speaker honoraria and research grants
from Boston Scientific. All of the remaining authors have declared no conflicts of interest. There was no external funding support for this study.
Correspondence and requests for materials should be addressed to Vivek Y. Reddy.
Peer review information Nature Medicine thanks Jason Andrade, Isabel Deisenhofer, Lars Eckardt and the other, anonymous, reviewer(s) for their contribution to the peer review of this work. Primary Handling Editor: Michael Basson, in collaboration with the Nature Medicine team.
Patient is a 59-year-old male with history of persistent AF with prior radiofrequency ablation who underwent repeat ablation. The lesion set performed included pulmonary vein isolation, posterior wall isolation and mitral isthmus line. A total of 159 PFA applications were delivered. Nausea, vomiting and hematuria were noted post procedure. Creatinine increased to by PPD 1 requiring hemodialysis. He was discharged PPD 5 with a creatinine level of .
Patient #2
Cr
Patient is a 73-year-old male with a history of persistent AF and prior ablation who underwent repeat ablation. The lesion set performed included pulmonary vein isolation, posterior wall isolation, mitral isthmus line and cavotricuspid isthmus line. A total of 159 PFA applications were delivered. He reported nausea and hematuria was noted PPD 1. Creatinine increased to by PPD1 and peaked at 5.38 requiring hemodialysis. He was discharged PPD 7 with a creatine level of 3.89 mg/dl
Patient #3
Cr
Patient is a 79-year-old female with known renal dysfunction (proteinuria and erythrocyturia), heart failure with preserved ejection fraction, persistent AF who underwent ablation. A total of 158 PFA applications were delivered (lesion sets not detailed). She was noted to have hematuria and oliguria on the same day of the procedure. Creatinine increased to on PPD 1 and peaked at before hemodialysis (2 sessions) was instituted. Renal function eventually normalized prior to discharge.
Patient #4
Cr
Patient is a 65-year-old male with history of hypertension, diabetes mellitus, peripheral artery disease, cirrhosis, persistent AF who underwent ablation. The lesion set performed included pulmonary vein isolation, posterior wall isolation, and mitral isthmus line. A total of 96 PFA applications were delivered. He was noted to have hematuria and anuria on the day of the procedure. Creatinine increased to 4.5 on PPD 1 and peaked at before hemodialysis ( 3 sessions) was instituted. Renal function eventually normalized prior to discharge.
Patient #5
Cr
Patient is a 69-year-old female with a history of tachycardia induced cardiomyopathy (EF 35-50%), hepatopathy, persistent AF who underwent ablation. The lesion set performed included pulmonary vein isolation, posterior wall isolation and mitral isthmus line. A total of 144 PFA applications were delivered. She was noted to have hematuria and anuria on the day of the procedure. Creatinine increased to on PPD 1 and peaked at before hemodialysis (2 sessions) was instituted. Renal function normalized prior to discharge and remained stable at 6 -month follow up with normalization of left ventricular function.
Extended Data Table 3 | Root Cause Analysis of Stroke Events
Root Cause Analysis – Stroke N = 16
No definitive cause
7
Catheter exchanges/Sheath management
4
ACT < 300
2
Interruption of anticoagulation
2
Uncontrolled Hypertension
1
Extended Data Table 4 | Vascular Complications as a Function of Routine Vascular Ultrasound Usage
Full Cohort* 106 Sites ( )
Routine Ultrasound Use 55 Sites ( )
Not Routine Ultrasound Use 48 sites
Baseline Patient characteristics
Age (years), Mean (min-max)
64.1 (11-96)
64.5 (11-96)
63.4 (20-96)
Female (%)
34.6
34.1
35.4
Total vascular complications
441 (2.50)
246 (2.45)
195 (2.72)
Hematoma
324 (1.84)
193 (1.92)
131 (1.83)
Pseudoaneurysm
58 (0.33)
28 (0.28)
30 (0.42)
AV fistula
46 (0.26)
19 (0.19)
27 (0.38)
Other
13 (0.07)
6 (0.06)
7 (0.10)
Major (requiring intervention)
53 (0.30)
17 (0.17) *
36 (0.50) *
Minor (no intervention)
388 (2.20)
229 (2.28)
159 (2.22)
Clinical Site Characteristics
Practice type
Academic (%)
61.4
70.9
52.1
Private (%)
17.8
5.5
29.2
Hybrid (%)
20.8
23.6
18.8
No. of operators, mean (min-max)
3.8 (1-11)
4 (1-11)
3.5 (1-9)
Years in practice, mean (min-max)
13.5 (3-25)
12.7 (3-25)
14.6 (5.2-25)
Annual no. of AF ablations, mean (min-max)
528 (80-2000)
546 (80-1400)
516 (100-2000)
No. of PFA cases performed, mean (min-max)
167 (17-1277)
182 (17-707)
151 (18-1277)
*Statistically significant ( p value , Two tailed independent T test)
Extended Data Table 5| Details of Patient Deaths
Timing of Death Post-Ablation
Cause of Death
Narrative Summary
Patient #1
9 days
Unexplained Sudden Death
Unremarkable ablation procedure, but followed by unexplained death 9 days postprocedure. Autopsy failed to reveal any specific cause of death.
Patient #2
1 week
Cardiac Tamponade
75-year-old man with ablation complicated by perforation and cardiac tamponade. Pericardiocentesis was unsuccessful, and thus requiring emergent surgical sternotomy. However, patient suffered irreversible brain damage and died 1 week later.
Patient #3
8 hours
Decompensated Heart Failure
84-year-old man with tachycardia induced cardiomyopathy and admission 1 week preablation for decompensated heart failure. After 2 failed cardioversions, patient underwent PFA: pulmonary vein isolation and mitral isthmus line. Procedure was unremarkable – only transient intra-procedural hypotension. But, cardiogenic shock ensued 2 hours post-procedure necessitating mechanical circulatory support. There was no pericardial effusion, other bleeding, or acute coronary syndrome. Mechanical circulatory support was eventually discontinued, and patient died. Autopsy findings were unremarkable, and death was attributed to severe LV failure.
Patient #4
3 days
Cardiac Arrest (in setting of severe CAD)
62 -year-old man with chronic kidney disease and multivessel coronary artery disease (prior stent), and preserved LV function. PFA unremarkable, and patient was discharged home. Two days later, patient developed chest pain and dizziness at home and collapsed. ACLS instituted by emergency personnel within 6 min of symptoms – initial rhythm was asystole, but spontaneous circulation returned. Upon arrival to hospital, ventricular fibrillation occurred, prompting ACLS measures. Extracorporeal membrane oxygenation was instituted. Coronary angiography revealed no acute lesions. Pulmonary angiography revealed no pulmonary embolism, and no pericardial effusion by echocardiography. He had continued hemodynamic instability, poor neurological recovery and died 24 hours later.
Patient #5
30 days
Cerebellar Hemorrhage
60-year-old man underwent an uncomplicated ablation procedure, but he developed headache 8 days post-procedure and rapidly became unconscious. He died 30 days after ablation. Autopsy revealed massive cerebellar hemorrhage.
Extended Data Table 6 | Complications in Both Cohorts – Initial MANIFEST-PF Sites vs Expanded MANIFEST-17K Sites
Full Patient Cohort from All MANIFEST-17K Sites * 106 Sites ( )
Patients from Initial MANIFEST-PF Sites* 24 Sites ( )
Patients from Expanded MANIFEST-17K Sites * 82 Sites ( )
Major Adverse Events
173 (0.98%)
82 (1.04%)
91 (0.93%)
Death
5 (0.03)
0 (0)
5 (0.05)
Stroke
22 (0.12)
11 (0.14)
11 (0.11)
Esophageal fistula or dysmotility
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Pulmonary vein stenosis
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Phrenic nerve injury (persistent)
Pericardial tamponade
34 (0.43)
29 (0.30)
Percutaneous intervention
56 (0.32)
30 (0.38)
26 (0.27)
Surgical intervention
7 (0.04)
4 (0.05)
3 (0.03)
Vascular complication (with intervention)
53 (0.30)
24 (0.30)
29 (0.30)
Coronary artery spasm
25 (0.14)
8 (0.10)
17 (0.17)
Myocardial Infarction
0 (0.0)
0 (0)
0 (0)
Hemolysis-Renal Failure (hospitalization)
5 (0.03)
5 (0.06)
0 (0)
Other (thrombosis)
1 (0.006)
0 (0)
1 (0.01)
Minor Adverse Events
567 (3.21%)
264 (3.35%)
303 (3.10%)
Transient Ischemic Attack
21 (0.12)
8 (0.10)
13 (0.13)
Phrenic nerve injury (transient)
11 (0.06)
7 (0.09)
4 (0.04)
Pericardial effusion (no intervention)
59 (0.33)
24 (0.30)
35 (0.36)
Pericarditis
30 (0.17)
12 (0.15)
18 (0.18)
Vascular complications (no intervention)
388 (2.20)
177 (2.25)
211 (2.16)
Hemolysis-Renal Failure (no hospitalization)
1 (0.006)
0 (0)
1 (0.01)
Other complications
57 (0.32)
36 (0.46)
21 (0.21)
* The initial 1,758 patients treated in 2021 (and previously reported in the MANIFEST-PF survey) are excluded from this analysis.
One patient requiring surgical intervention for tamponade subsequently died and is thus counted in both categories.
Persistent injury is defined as being present after hospital discharge, while transient injury is defined as having recovered at the
natureportfolio
Corresponding author(s): Vivek Reddy, MD
Last updated by author(s): 5/15/2024
Reporting Summary
Nature Portfolio wishes to improve the reproducibility of the work that we publish. This form provides structure for consistency and transparency in reporting. For further information on Nature Portfolio policies, see our Editorial Policies and the Editorial Policy Checklist.
Statistics
For all statistical analyses, confirm that the following items are present in the figure legend, table legend, main text, or Methods section.
Confirmed
The exact sample size ( ) for each experimental group/condition, given as a discrete number and unit of measurement –
For null hypothesis testing, the test statistic (e.g. ) with confidence intervals, effect sizes, degrees of freedom and value noted Give values as exact values whenever suitable. For Bayesian analysis, information on the choice of priors and Markov chain Monte Carlo settings For hierarchical and complex designs, identification of the appropriate level for tests and full reporting of outcomes Estimates of effect sizes (e.g. Cohen’s , Pearson’s ), indicating how they were calculated
Our web collection on statistics for biologists contains articles on many of the points above.
Software and code
Policy information about availability of computer code
For manuscripts utilizing custom algorithms or software that are central to the research but not yet described in published literature, software must be made available to editors and reviewers. We strongly encourage code deposition in a community repository (e.g. GitHub). See the Nature Portfolio guidelines for submitting code & software for further information.
Data
Policy information about availability of data
All manuscripts must include a data availability statement. This statement should provide the following information, where applicable:
Accession codes, unique identifiers, or web links for publicly available datasets
A description of any restrictions on data availability
For clinical datasets or third party data, please ensure that the statement adheres to our policy
Data can be available upon reasonable request as part of a scientific collaboration with adherence to standards of good scientific practice. Restrictions may apply due to privacy reasons, scale of contributors and ongoing research projects. Requests should be sent to the senior author Dr. Vivek Reddy and a period of 90 days for a response.
Research involving human participants, their data, or biological material
Policy information about studies with human participants or human data. See also policy information about sex, gender (identity/presentation), and sexual orientation and race, ethnicity and racism.
Reporting on sex and gender
Data on sex and gender was self reported prospectively and in accordance to Nature’s guidelines
Reporting on race, ethnicity, or other socially relevant groupings
Data on race or ethnicity was not collected as part of this study
Population characteristics
There were a total of 17,642 patients, average age of 64 (range 11-96) and 34.7% female
Recruitment
This was a observational study of center level data. An invitation document was sent to each participating center via email.
Ethics oversight
This study was approved by the Ethical Committee at Homolka Hospital
Note that full information on the approval of the study protocol must also be provided in the manuscript.
Field-specific reporting
Please select the one below that is the best fit for your research. If you are not sure, read the appropriate sections before making your selection.
Life sciences Behavioural & social sciences Ecological, evolutionary & environmental sciences
For a reference copy of the document with all sections, see nature.com/documents/nr-reporting-summary-flat.pdf
Life sciences study design
All studies must disclose on these points even when the disclosure is negative.
Sample size
This was a retrospective observational study design and sample size calculation was not performed
Data exclusions
All data reported by participating centers was utilized
Replication
There was no data replication as this was a new study on a unique patient population not previously evaluated
Randomization
Given the retrospective nature of the study, prospective randomization was not performed
Blinding
Given the retrospective nature of the study studying the same intervention and no placebo, blinding was not deemed to be necessary for the study
Reporting for specific materials, systems and methods
We require information from authors about some types of materials, experimental systems and methods used in many studies. Here, indicate whether each material, system or method listed is relevant to your study. If you are not sure if a list item applies to your research, read the appropriate section before selecting a response.
Plants
Seed stocks
Report on the source of all seed stocks or other plant material used. If applicable, state the seed stock centre and catalogue number. If plant specimens were collected from the field, describe the collection location, date and sampling procedures.
Novel plant genotypes
Describe the methods by which all novel plant genotypes were produced. This includes those generated by transgenic approaches, gene editing, chemical/radiation-based mutagenesis and hybridization. For transgenic lines, describe the transformation method, the number of independent lines analyzed and the generation upon which experiments were performed. For gene-edited lines, describe the editor used, the endogenous sequence targeted for editing, the targeting guide RNA sequence (if applicable) and how the editor
Authentication
was applied.
Describe any authentication procedures for each seed stock used or novel genotype generated. Describe any experiments used to assess the effect of a mutation and, where applicable, how potential secondary effects (e.g. second site T-DNA insertions, mosiacism, off-target gene editing) were examined.
