DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-025-07910-4
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40358717
تاريخ النشر: 2025-05-01
المؤلف: Akira Endo وآخرون
الموضوع الرئيسي: تشخيص وعلاج الإنتان
نظرة عامة
تبحث هذه الدراسة في تأثير ضغط الدم الشرياني المتوسط المستهدف العالي (MAP) على النتائج في المرضى المسنين الذين يعانون من صدمة إنتانية في اليابان، حيث انتشار ارتفاع ضغط الدم المزمن. أجريت كدراسة متعددة المراكز، عملية، مفتوحة، عشوائية محكومة عبر 29 مستشفى، وشملت البحث مرضى تتراوح أعمارهم بين 65 عامًا وما فوق تم تشخيصهم بصدمة إنتانية. تم توزيع المشاركين عشوائيًا بنسبة 1:1 لتلقي إما ضغط دم شرياني متوسط مستهدف عالي يتراوح بين 80-85 مم زئبق أو هدف تحكم يتراوح بين 65-70 مم زئبق، يتم الحفاظ عليه لمدة 72 ساعة أو حتى لم يعد هناك حاجة لموسعات الأوعية. كانت النقطة الأساسية هي معدل الوفيات لجميع الأسباب خلال 90 يومًا، مع نتائج ثانوية تشمل أيام خالية من دعم الأعضاء والأحداث السلبية.
تم إيقاف التجربة مبكرًا بسبب التحليل المؤقت الذي أشار إلى ضرر محتمل مرتبط بالاستراتيجية المستهدفة العالية. من بين 518 مريضًا، توفي 39.3% في مجموعة الهدف العالي بحلول اليوم 90 مقارنة بـ 28.6% في مجموعة التحكم، مما أدى إلى فرق خطر قدره 10.7% (95% CI: 2.6-18.9). بالإضافة إلى ذلك، كانت أيام العلاج البديل الكلوي أقل في مجموعة الهدف العالي، مع عدم وجود فوائد سريرية ملحوظة عبر أي من الفئات الفرعية، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المزمن. تشير النتائج إلى أن استهداف ضغط دم شرياني متوسط قدره 80-85 مم زئبق في المرضى المسنين الذين يعانون من صدمة إنتانية مرتبط بزيادة الوفيات مقارنة بالرعاية القياسية، مما يبرز الحاجة إلى الحذر بشأن الاستخدام المفرط لموسعات الأوعية في هذه الفئة السكانية.
مقدمة
تسلط المقدمة الضوء على التحدي الصحي العالمي الكبير الذي تطرحه الإنتان، وخاصة صدمة الإنتان، التي لديها معدل وفيات يبلغ حوالي 38.5% حتى في الدول المتقدمة. تتميز صدمة الإنتان بانخفاض ضغط الدم المستمر على الرغم من الإنعاش السائل الكافي، مما يتطلب استقرارًا سريعًا للديناميكا الدموية. لا يزال الهدف الأمثل لضغط الدم الشرياني المتوسط (MAP) لإدارة هذه الحالة موضع جدل، حيث تشير التجارب العشوائية الأخيرة إلى أن هدف MAP يزيد عن 65 مم زئبق قد لا يوفر دائمًا فوائد، بينما تشير بعض الدراسات إلى أن هدف 80-85 مم زئبق قد يكون مفيدًا للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المزمن.
علاوة على ذلك، أشارت تجربة سابقة إلى أن هدف MAP المنخفض من 60-65 مم زئبق قد يكون أكثر ملاءمة للمرضى المسنين، على الرغم من أن مجموعة هذه التجربة شملت أقل من نصفهم ممن يعانون من صدمة إنتانية، وبدت تأثيرات ضغط الدم المستهدف تختلف بناءً على تفاصيل المرض. نظرًا لتغير تنظيم تدفق الأعضاء الذاتي المتأثر بالعوامل الديموغرافية وشدة المرض، يؤكد المؤلفون على الحاجة إلى مزيد من التحقيق في تأثيرات MAP المستهدف، لا سيما في الفئات السكانية الممثلة تمثيلاً ناقصًا فيما يتعلق بالعرق وانتشار ارتفاع ضغط الدم المزمن. لمعالجة هذه الفجوات، أجرى المؤلفون تجربة عشوائية في اليابان، تركز على المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 65 عامًا وما فوق الذين يعانون من صدمة إنتانية، باستخدام بروتوكول يقلل من جرعة الكاتيكولامين من خلال الاستخدام المبكر المتزامن للفازوبريسين.
الطرق
توضح قسم “الطرق” من ورقة البحث التصميم التجريبي والتقنيات التحليلية المستخدمة للتحقيق في سؤال البحث. استخدمت الدراسة نهجًا كميًا، متضمنة تحليلات إحصائية لتقييم البيانات المجمعة من المشاركين. شملت المنهجيات المحددة تجارب محكومة، واستطلاعات، ودراسات رصدية، مما يضمن فهمًا شاملاً للظواهر قيد التحقيق.
تم تحليل البيانات باستخدام برامج إحصائية مناسبة، مع تحديد مستويات الدلالة عند p < 0.05. استخدم الباحثون اختبارات إحصائية متنوعة، بما في ذلك اختبارات t وANOVA، لمقارنة متوسطات المجموعات وتقييم العلاقات بين المتغيرات. بالإضافة إلى ذلك، تم إجراء تحليلات انحدار لاستكشاف العلاقات التنبؤية، مما يسمح بفهم أعمق للآليات الأساسية المعنية. بشكل عام، تم تصميم الطرق بدقة لضمان موثوقية وValidity النتائج.
النتائج
كشف التحليل المؤقت للتجربة التي تقيم استراتيجية ضغط الدم الشرياني المتوسط المستهدف العالي (MAP) أنها لم تحقق معايير الفعالية واقترحت ضررًا محتملاً، مما أدى إلى التوصية بإنهاء مبكر لتسجيل المرضى في 12 ديسمبر 2023. تم فحص ما مجموعه 561 مريضًا، مع تخصيص 518 إما لمجموعة الهدف العالي (258 مريضًا) أو مجموعة التحكم (260 مريضًا)، مما أدى في النهاية إلى تضمين 516 مريضًا في التحليل بعد استبعاد أخطاء التسجيل. كان متوسط عمر المشاركين 78 عامًا، مع كون العدوى البطنية هي المصدر الأكثر شيوعًا. من الجدير بالذكر أن MAP كان أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة الهدف العالي خلال الـ 64 ساعة الأولى، لكن الوقت الوسيط للوصول إلى MAP المستهدف كان أطول مقارنة بمجموعة التحكم.
أشارت النتائج إلى معدل وفيات أعلى في مجموعة الهدف العالي، حيث توفي 39.3% من المرضى خلال 90 يومًا مقارنة بـ 28.6% في مجموعة التحكم (فرق الخطر = 10.7؛ 95% CI، 2.6 إلى 18.9). كانت الوفيات بسبب الإنتان أكثر شيوعًا أيضًا في مجموعة الهدف العالي (30.0% مقابل 17.8%؛ فرق الخطر = 12.2؛ 95% CI، 4.9 إلى 19.5). علاوة على ذلك، حدثت أحداث سلبية مثل اضطرابات النظم والمضاعفات التخثرية بشكل أكثر تكرارًا في مجموعة الهدف العالي، مع عدم وجود فائدة سريرية ملحوظة عبر أي نتائج أو فئات فرعية، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المزمن. أكدت تحليلات الحساسية هذه النتائج، مشيرة إلى نتائج متسقة عبر أساليب تحليلية متنوعة.
المناقشة
تحقق تجربة OPTPRESS تأثير استهداف ضغط الدم الشرياني المتوسط (MAP) من 80-85 مم زئبق مقابل 65-70 مم زئبق في المرضى الذين تبلغ أعمارهم ≥ 65 عامًا والذين يعانون من صدمة إنتانية عبر 29 مركزًا في اليابان. وجدت الدراسة أن الهدف الأعلى لـ MAP زاد بشكل كبير من معدل الوفيات خلال 90 يومًا مقارنة بالهدف الأدنى، حيث تأثرت جميع النتائج الثانوية المتعلقة بالنجاة وأيام خالية من دعم الأعضاء أيضًا بشكل سلبي. من الجدير بالذكر أن التجربة استخدمت استراتيجية فازوبريسين مبكرة للتخفيف من الآثار الجانبية المرتبطة بالكاتيكولامين، ومع ذلك لم تسفر هذه الطريقة عن الفوائد السريرية المتوقعة. تتماشى النتائج مع الأبحاث السابقة التي تشير إلى أن الأهداف الأعلى لـ MAP قد لا توفر مزايا في صدمة توسعية الأوعية، لا سيما في الفئات السكانية المسنّة التي تعاني من حالات مرضية مصاحبة متنوعة.
على الرغم من تصميم التجربة العملي، قد تكون القيود مثل تحيز العلامة المفتوحة، وعدم الدقة المحتملة في حالة ارتفاع ضغط الدم المزمن، وغياب بروتوكولات دقيقة لتعديل موسعات الأوعية قد أثرت على النتائج. تؤكد الدراسة على الحاجة إلى الحذر بشأن الاستخدام المفرط لموسعات الأوعية في إدارة صدمة الإنتان، لا سيما في المرضى المسنين، وتبرز ضرورة إجراء مزيد من الأبحاث لاستكشاف استراتيجيات إدارة ديناميكية دموية مخصصة تأخذ في الاعتبار الظروف القلبية الوعائية الفردية. بشكل عام، تسهم التجربة في تقديم رؤى قيمة حول إدارة صدمة الإنتان في فئة سكانية ممثلة تمثيلاً ناقصًا، مما يبرز أهمية الأساليب المخصصة في الممارسة السريرية.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-025-07910-4
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40358717
Publication Date: 2025-05-01
Author(s): Akira Endo et al.
Primary Topic: Sepsis Diagnosis and Treatment
Overview
This study investigated the impact of a high-target mean arterial pressure (MAP) on outcomes in older patients with septic shock in Japan, where chronic hypertension is prevalent. Conducted as a multicenter, pragmatic, open-label, randomized controlled trial across 29 hospitals, the research involved patients aged 65 years and older diagnosed with septic shock. Participants were randomized 1:1 to receive either a high-target MAP of 80-85 mmHg or a control target of 65-70 mmHg, maintained for 72 hours or until vasopressors were no longer needed. The primary endpoint was 90-day all-cause mortality, with secondary outcomes including organ support-free days and adverse events.
The trial was halted early due to interim analysis indicating potential harm associated with the high-target strategy. Out of 518 patients, 39.3% in the high-target group died by day 90 compared to 28.6% in the control group, resulting in a risk difference of 10.7% (95% CI: 2.6-18.9). Additionally, renal replacement therapy-free days were fewer in the high-target group, with no observed clinical benefits across any subpopulations, including those with chronic hypertension. The findings suggest that targeting a MAP of 80-85 mmHg in older patients with septic shock is associated with increased mortality compared to standard care, highlighting the need for caution regarding excessive vasopressor use in this population.
Introduction
The introduction highlights the significant global health challenge posed by sepsis, particularly septic shock, which has a mortality rate of approximately 38.5% even in developed nations. Septic shock is characterized by persistent hypotension despite adequate fluid resuscitation, necessitating prompt stabilization of hemodynamics. The optimal target mean arterial pressure (MAP) for managing this condition remains contentious, with recent randomized trials indicating that a target MAP of greater than 65 mmHg may not always confer benefits, while some studies suggest that a target of 80-85 mmHg may be advantageous for patients with chronic hypertension.
Furthermore, a previous trial indicated that a lower target MAP of 60-65 mmHg could be more suitable for older patients, although this trial’s cohort included fewer than half with septic shock, and the effects of target blood pressure appeared to vary based on disease specifics. Given the variability in organ perfusion autoregulation influenced by demographics and disease severity, the authors emphasize the need for further investigation into target MAP effects, particularly in underrepresented populations concerning race and chronic hypertension prevalence. To address these gaps, the authors conducted a randomized trial in Japan, focusing on patients aged 65 and older with septic shock, utilizing a protocol that minimizes catecholamine dosage through early concomitant use of vasopressin.
Methods
The “Methods” section of the research paper outlines the experimental design and analytical techniques employed to investigate the research question. The study utilized a quantitative approach, incorporating statistical analyses to evaluate the data collected from participants. Specific methodologies included controlled experiments, surveys, and observational studies, ensuring a comprehensive understanding of the phenomena under investigation.
Data were analyzed using appropriate statistical software, with significance levels set at p < 0.05. The researchers employed various statistical tests, including t-tests and ANOVA, to compare group means and assess the relationships between variables. Additionally, regression analyses were conducted to explore predictive relationships, allowing for a deeper insight into the underlying mechanisms at play. Overall, the methods were rigorously designed to ensure the reliability and validity of the findings.
Results
The interim analysis of the trial evaluating a high-target mean arterial pressure (MAP) strategy revealed that it did not meet efficacy criteria and suggested potential harm, leading to the recommendation for early termination of patient enrollment on December 12, 2023. A total of 561 patients were screened, with 518 allocated to either the high-target (258 patients) or control (260 patients) groups, ultimately including 516 patients in the analysis after excluding registration errors. The median age of participants was 78 years, with abdominal infections being the most common source. Notably, MAP was significantly higher in the high-target group during the first 64 hours, but the median time to reach target MAP was longer compared to the control group.
Outcomes indicated a higher mortality rate in the high-target group, with 39.3% of patients dying within 90 days compared to 28.6% in the control group (risk difference = 10.7; 95% CI, 2.6 to 18.9). Deaths due to sepsis were also more prevalent in the high-target group (30.0% vs. 17.8%; risk difference = 12.2; 95% CI, 4.9 to 19.5). Furthermore, adverse events such as arrhythmias and thromboembolic complications occurred more frequently in the high-target group, with no observed clinical benefit across any outcomes or subpopulations, including those with chronic hypertension. Sensitivity analyses corroborated these findings, indicating consistent results across various analytical approaches.
Discussion
The OPTPRESS trial investigated the impact of targeting a mean arterial pressure (MAP) of 80-85 mmHg versus 65-70 mmHg in patients aged ≥ 65 years with septic shock across 29 centers in Japan. The study found that the higher MAP target significantly increased 90-day mortality compared to the lower target, with all secondary outcomes related to survival and organ support-free days also being adversely affected. Notably, the trial employed an early vasopressin strategy to mitigate catecholamine-related side effects, yet this approach did not yield the anticipated clinical benefits. The findings align with previous research suggesting that higher MAP targets may not confer advantages in vasodilatory shock, particularly in older populations with varying comorbidities.
Despite the trial’s pragmatic design, limitations such as open-label bias, potential inaccuracies in chronic hypertension status, and the lack of strict vasopressor titration protocols may have influenced the results. The study underscores the need for caution regarding excessive vasopressor use in septic shock management, particularly in older patients, and highlights the necessity for further research to explore personalized hemodynamic management strategies that consider individual cardiovascular conditions. Overall, the trial contributes valuable insights into the management of septic shock in an underrepresented demographic, emphasizing the importance of tailored approaches in clinical practice.