DOI: https://doi.org/10.1007/s10072-025-08770-y
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41680583
تاريخ النشر: 2026-02-13
المؤلف: Alessandra Del Felice وآخرون
الموضوع الرئيسي: تقييم وإدارة عسر البلع
نظرة عامة
تستعرض الورقة البحثية تطوير إطار عمل منظم قائم على الأدلة لإعادة تأهيل الأعصاب بعد السكتة الدماغية، مع معالجة الفجوة بين الإرشادات الحالية وتنفيذها في الممارسة السريرية. أجريت الدراسة في مركز طبي ثالثي، حيث استخدمت منهجية لجنة دلفي المعدلة التي تشمل مجموعة متعددة التخصصات من الأطباء والخبراء. قاموا بمراجعة وتقييم 52 إرشادًا لإعادة التأهيل عبر مجالات مختلفة، بما في ذلك إعادة تأهيل الأطراف العلوية، والمشي والتوازن، وإعادة التأهيل المعرفي، وعلاج النطق واللغة، وعلاج البلع. تم التوصل إلى توافق في الآراء بشأن جميع أدوات التقييم والتدخلات المقترحة، والتي تم تصنيفها بناءً على العجز السلوكي وشدة الإعاقة، بما يتماشى مع التصنيف الدولي للوظائف والإعاقة والصحة.
تهدف الإرشادات السريرية الناتجة إلى توحيد رعاية إعادة تأهيل الأعصاب، مما يضمن تدخلات عالية الجودة لعجز الحركة والمعرفة والنطق والبلع. تؤكد الإرشادات على نهج تصنيف سلوكي وتدمج التدخلات القائمة على الأدلة المصممة لتناسب السياق المحلي. بينما تعترف بحدود التكنولوجيا في البيئات ذات الموارد المحدودة، تدعو الدراسة إلى الاستخدام التكميلي للأدوات التكنولوجية جنبًا إلى جنب مع التدخلات الموجهة من قبل المعالجين. يتم تشجيع الأبحاث المستقبلية لاستكشاف الجرعات والكثافات التدريبية المثلى، بالإضافة إلى تحديد الحواجز أمام التنفيذ، مما يعزز اعتماد هذه الإرشادات في بيئات الرعاية الصحية الأوسع.
مقدمة
تسلط المقدمة الضوء على الزيادة المتزايدة في انتشار الإعاقات المتعلقة بالاضطرابات العصبية، والتي شكلت 443 مليون سنة من سنوات الحياة المعدلة حسب الإعاقة (DALYs) في عام 2021، مما أثر على حوالي 3.40 مليار فرد على مستوى العالم. ظهرت السكتة الدماغية كالحالة الرائدة التي تسهم في سنوات الحياة المعدلة حسب الإعاقة، مما يبرز الحاجة الملحة إلى مسارات رعاية شاملة تشمل الوقاية والرعاية الحادة وإعادة التأهيل العصبي. تهدف إعادة التأهيل العصبي إلى استعادة الوظيفة وتسهيل إعادة الاندماج في البيئات الاجتماعية والعملية، ومع ذلك، تواجه تطوير مسارات قائمة على الأدلة وفعالة من حيث التكلفة تحديات كبيرة، بما في ذلك محدودية قابلية النقل السريرية للمراجعات المنهجية الحالية ونقص النهج المتكاملة التي تعالج عدة إعاقات تُرى عادةً في الحالات العصبية.
لمعالجة هذه التحديات، تم اقتراح مسارات سريرية (CPs) كخطط رعاية منظمة ومتعددة التخصصات توحد الممارسات القائمة على الأدلة عبر بيئات الرعاية الصحية. نفذ مستشفى جامعة بادوفا CP عملي لإعادة تأهيل الإعاقات العصبية، مع التركيز على نهج متعدد التخصصات يأخذ في الاعتبار التفاعل بين العجز الحركي والمعرفي. تتضمن هذه المبادرة تقنيات متقدمة للتقييم والتدريب، مما يسمح بعلاج مخصص بناءً على توقيت وشدة الإعاقات. تم تصميم مخططات التدفق العملية الناتجة عن خيارات التقييم والعلاج للتنفيذ المستقبلي في وحدة إعادة التأهيل العصبي المحلية، مدعومة بثقافة عمل مبتكرة لتعزيز التبني والفعالية.
الطرق
في هذه الدراسة، استخدم المؤلفون منهجية تكرارية تعتمد على نهج لجنة دلفي المعدلة لتطوير بروتوكولات قائمة على الأدلة لتدخلات إعادة التأهيل العصبي في مستشفى جامعة بادوفا. تضمنت المرحلة الأولية مناقشة مفتوحة حددت الحاجة إلى بروتوكولات تقييم وعلاج موحدة بين فريق إعادة التأهيل العصبي، الذي يتكون من وحدة السكتة الدماغية وأقسام الأعصاب الحادة وشبه الحادة. تم استبعاد اضطرابات الوعي وإعادة التأهيل في العيادات الخارجية / المنزل من نطاق المناقشة. شملت اللجنة متعددة التخصصات خبراء في مجالات مختلفة مثل إعادة تأهيل السكتة الدماغية، وعلاج النطق واللغة، وإعادة التأهيل المعرفي، والعلاج الطبيعي، دون الإبلاغ عن أي تضارب في المصالح.
تكونت عملية بناء التوافق من ثلاث مراحل: ملاحظات أولية عن بُعد حول مراجعات الأدبيات، تلتها اجتماعات شخصية لكل موضوع من نوفمبر 2023 إلى مارس 2024. تضمنت المواضيع الرئيسية التي تم تناولها إعادة تأهيل الأطراف العلوية، وإعادة تأهيل المشي والتوازن، وإعادة التأهيل المعرفي، وإعادة تأهيل النطق واللغة، وإعادة تأهيل البلع. استخدمت اللجنة منهجية AGREE II لتقييم الإرشادات المحددة، وتم إجراء تعديلات على السياقات المحلية خلال الاجتماعات المباشرة. لتخفيف الهيمنة وضمان تنوع المدخلات، تم مشاركة ملخصات مراجعات الأدبيات قبل الاجتماعات، وتم طلب ملاحظات منظمة. تم تعريف التوافق على أنه اتفاق من 75% على الأقل من أعضاء اللجنة، مع وجود خلافات تؤدي إلى مزيد من مراجعة الإرشادات ودمج ملاحظات الأعضاء في التوصيات المحدثة. يتم توضيح الإطار المنهجي في الشكل 1.
النتائج
في هذه الدراسة، تم تحديد ما مجموعه 50 إرشادًا لإعادة التأهيل العصبي، مع متوسط درجة AGREEII يبلغ 6.67 ± 0.42. تم استبعاد عشرة إرشادات حصلت على درجات أقل من 6 من 7 من الاعتبار الإضافي. تضمنت عملية التوافق لجنة من الخبراء الذين قيموا مجالات إعادة التأهيل المختلفة. بالنسبة لإعادة تأهيل الأطراف العلوية (UL)، تم التوصل إلى توافق بشأن جميع العناصر الثلاثين في الجولة الأولى. وبالمثل، بالنسبة لإعادة تأهيل المشي والتوازن، تم التوصل إلى اتفاق بشأن جميع العناصر السبع والعشرين في الجولة الأولى.
في مجال إعادة تأهيل النطق واللغة، توصلت لجنة من خمسة خبراء إلى توافق بشأن 15 من 17 عنصرًا بعد الجولة الأولى، مع تحقيق الاتفاق على العنصرين المتبقيين في الجولة الثانية. بالنسبة لإعادة التأهيل المعرفي، توصل سبعة أعضاء في اللجنة إلى توافق بشأن 16 من 20 عنصرًا في الجولة الأولى، مع تحقيق اتفاق إضافي على عنصرين في الجولة الثانية والعنصرين النهائيين في الجولة الثالثة. أخيرًا، بالنسبة لإعادة تأهيل البلع، حقق سبعة أعضاء في اللجنة توافقًا بشأن عنصرين في الجولة الأولى، مع الاتفاق على العناصر الثلاثة المتبقية في الجولة النهائية.
المناقشة
في هذا القسم، يناقش المؤلفون طريقة تصنيف لتدخلات إعادة التأهيل بناءً على العجز السلوكي وشدة الإعاقة، بما يتماشى مع إطار التصنيف الدولي للوظائف والإعاقة والصحة (ICF). يسمح هذا النهج المنظم باستراتيجيات إعادة تأهيل مصممة خصيصًا تعكس احتياجات المرضى الفردية وقدراتهم الحالية، مع دمج كل من التقييمات السريرية والأدوات instrumentية. يأخذ التصنيف في الاعتبار ثلاثة مجالات للصحة: وظيفة الجسم، والنشاط، والمشاركة، مع تصنيف الشدة على أنها خفيفة إلى متوسطة أو شديدة. يؤكد المؤلفون على أهمية استخدام كل من التقييمات السريرية والتقييمات instrumentية، مثل إمكانيات الحركة المستحثة (MEPs) والقياسات الحركية، لإبلاغ قرارات العلاج.
تستعرض الورقة أيضًا التقييمات والتدخلات القائمة على الأدلة لإعادة تأهيل الأطراف العلوية، موضحةً أدوات التقييم السريرية المختلفة مثل اختبار الذراع للبحث عن الحركة (ARAT) وتقييم فوجل-ماير للأطراف العلوية. تسلط الضوء على أهمية معالجة كل من الجوانب الحركية والمعرفية لإعادة التأهيل، مشيرةً إلى أنه يجب اختيار التدخلات بناءً على شدة الإعاقات. على سبيل المثال، قد يستفيد المرضى الذين يعانون من إعاقات شديدة من التحريك السلبي والتدريب الروبوتي، بينما يُشجع أولئك الذين يعانون من إعاقات متوسطة إلى خفيفة على الانخراط في علاجات أكثر نشاطًا. يختتم المؤلفون بالتأكيد على الحاجة إلى بيئة غنية لدعم التعافي عبر جميع مجالات إعادة التأهيل، داعين إلى نهج شامل يدمج بين مختلف الأساليب العلاجية.
DOI: https://doi.org/10.1007/s10072-025-08770-y
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41680583
Publication Date: 2026-02-13
Author(s): Alessandra Del Felice et al.
Primary Topic: Dysphagia Assessment and Management
Overview
The research paper outlines the development of a structured, evidence-based framework for stroke neurorehabilitation, addressing the gap between existing guidelines and their implementation in clinical practice. Conducted at a tertiary medical center, the study utilized a modified Delphi Panel methodology involving a multidisciplinary group of clinicians and experts. They systematically reviewed and appraised 52 rehabilitation guidelines across various domains, including upper limb rehabilitation, gait and balance, cognitive rehabilitation, speech and language therapy, and dysphagia. Consensus was achieved on all proposed assessment tools and interventions, which were stratified based on behavioral deficits and impairment severity, aligning with the International Classification of Functioning, Disability, and Health framework.
The resulting clinical practice guidelines aim to standardize neurorehabilitation care, ensuring high-quality interventions for motor, cognitive, speech, and dysphagia deficits. The guidelines emphasize a behavioral classification approach and integrate evidence-based interventions tailored to the local context. While acknowledging the limitations of technology in low-resource settings, the study advocates for the complementary use of technological tools alongside therapist-guided interventions. Future research is encouraged to explore optimal training dosages and intensities, as well as to identify barriers to implementation, thereby enhancing the adoption of these guidelines in broader healthcare settings.
Introduction
The introduction highlights the growing prevalence of disabilities related to neurological disorders, which accounted for 443 million disability-adjusted life years (DALYs) in 2021, impacting approximately 3.40 billion individuals globally. Stroke emerged as the leading condition contributing to age-adjusted DALYs, underscoring the urgent need for comprehensive care pathways that encompass prevention, acute care, and neurorehabilitation. Neurorehabilitation aims to restore function and facilitate reintegration into social and work environments, yet the development of evidence-based, cost-effective pathways faces significant challenges, including the limited clinical transferability of existing systematic reviews and the lack of integrated approaches addressing multiple impairments commonly seen in neurological conditions.
To address these challenges, clinical pathways (CPs) have been proposed as structured, multidisciplinary care plans that standardize evidence-based practices across healthcare settings. The University Hospital of Padova has implemented a practical CP for the rehabilitation of neurological disabilities, emphasizing a multidisciplinary approach that considers the interplay of motor and cognitive deficits. This initiative incorporates advanced technologies for assessment and training, allowing for personalized treatment based on the timing and severity of impairments. The resulting practical flowcharts of assessment and treatment options are intended for future implementation in the local neurorehabilitation unit, supported by an innovative working culture to enhance uptake and effectiveness.
Methods
In this study, the authors employed an iterative methodology based on the modified Delphi Panel approach to develop evidence-based protocols for neurorehabilitation interventions at the University Hospital of Padova. The initial phase involved an open-ended discussion that identified the need for standardized assessment and treatment protocols among the neurorehabilitation team, which comprises a Stroke Unit and acute and subacute Neurology wards. Disorders of consciousness and outpatient/home-based rehabilitation were excluded from the scope of the discussion. The multidisciplinary panel included experts in various fields such as stroke neurorehabilitation, speech and language therapy, cognitive rehabilitation, and physiotherapy, with no conflicts of interest reported.
The consensus-building process consisted of three stages: initial remote feedback on literature reviews, followed by in-person meetings for each topic from November 2023 to March 2024. Key topics addressed included upper limb rehabilitation, gait and balance rehabilitation, cognitive rehabilitation, speech and language rehabilitation, and dysphagia rehabilitation. The panel utilized the AGREE II methodology to appraise identified guidelines, and adaptations to local contexts were made during face-to-face meetings. To mitigate dominance and ensure diverse input, summaries of literature reviews were shared prior to meetings, and structured feedback was solicited. Consensus was defined as agreement from at least 75% of panel members, with disagreements leading to further review of guidelines and incorporation of panelist feedback into updated recommendations. The methodological framework is illustrated in Figure 1.
Results
In this study, a total of 50 neurorehabilitation guidelines were identified, with a mean AGREEII score of 6.67 ± 0.42. Ten guidelines scoring below 6 out of 7 were excluded from further consideration. The consensus process involved a panel of experts who evaluated various rehabilitation domains. For upper limb (UL) rehabilitation, consensus was achieved on all 30 items in the first round. Similarly, for gait and balance rehabilitation, agreement was reached on all 27 items in the first round.
In the domain of speech and language rehabilitation, a panel of five experts reached consensus on 15 out of 17 items after the first round, with the remaining two items achieving agreement in the second round. For cognitive rehabilitation, seven panelists reached consensus on 16 out of 20 items in the first round, with additional agreement on 2 items in the second round and the final 2 items in the third round. Lastly, for dysphagia rehabilitation, seven panelists achieved consensus on 2 items in the first round, with agreement on the remaining 3 items in the final round.
Discussion
In this section, the authors discuss a stratification method for rehabilitation interventions based on behavioral deficits and impairment severity, aligning with the International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) framework. This structured approach allows for tailored rehabilitation strategies that reflect individual patient needs and current abilities, incorporating both clinical and instrumental assessments. The stratification considers three domains of health: Body Function, Activity, and Participation, with severity classified as mild to moderate or severe. The authors emphasize the importance of using both clinical evaluations and instrumental assessments, such as Motor Evoked Potentials (MEPs) and kinematic measures, to inform treatment decisions.
The paper also outlines evidence-based assessments and interventions for upper limb rehabilitation, detailing various clinical assessment tools like the Action Research Arm Test (ARAT) and the Fugl-Meyer Assessment for the Upper Limb. It highlights the significance of addressing both motor and cognitive aspects of rehabilitation, noting that interventions should be selected based on the severity of impairments. For instance, patients with severe impairments may benefit from passive mobilization and robotic training, while those with moderate to mild impairments are encouraged to engage in more active therapies. The authors conclude by underscoring the need for an enriched environment to support recovery across all domains of rehabilitation, advocating for a comprehensive approach that integrates various therapeutic modalities.