IFIKK، جامعة أوسلو، أوسلو، النرويج
قسم الفلسفة، التاريخ المعاصر والعلوم السياسية ومعهد توركو للدراسات المتقدمة، جامعة توركو، توركو، فنلندا

المراسلة إلى الدكتورة آنا سمايدور، IFIKK، جامعة أوسلو، أوسلو، النرويج؛anna.smajdor@ifikk.uio.no

تاريخ الاستلام 9 أكتوبر 2023 تاريخ القبول 19 نوفمبر 2023
© المؤلفون (أو أصحاب العمل) 2024. إعادة الاستخدام مسموح به بموجب CC BY-NC. لا إعادة استخدام تجاري. انظر الحقوق والتصاريح. نشر بواسطة BMJ.

للاستشهاد: سمايدور أ، راسننين ج. J Med Ethics Epub قبل الطباعة: [يرجى تضمين اليوم والشهر والسنة]. doi:10.1136/jme-2023109651

تخيل مريضًا يزور الطبيب ولديه كتلة في البطن تزداد حجمًا، مما يسبب الألم، القيء، وإزاحة الأعضاء الداخلية الأخرى. يتم حجز الفحوصات، وتخطط التحقيقات. ولكن عندما تذكر المريضة أنها فاتتها الدورة الشهرية، تصبح هذه الأعراض المقلقة فجأة تافهة. إنها حامل! لا مرض، لا شيء يدعو للقلق. لكن هل هذه هي الطريقة الصحيحة للتفكير في الأمور؟

ما يُعتبر مرضًا هو سؤال متكرر في فلسفة الطب. يختلف الخبراء حول المعايير التي يمكننا من خلالها تمييز الأمراض عن الظواهر الأخرى. يعتقد البعض أن الأمراض يمكن تعريفها بالإشارة إلى بعض الحقائق الموضوعية، بينما يعتقد آخرون أن المصطلح مُنشأ اجتماعيًا بالكامل أو جزئيًا. أيًا كان الرأي الذي يتبناه المرء، من الصعب العثور على نظرية تستوعب جميع تلك الحالات التي نعتبرها، بشكل حدسي، أمراضًا، بينما تستبعد جميع تلك التي، بشكل حدسي، لا نعتبرها كذلك. نحن نؤكد أن هناك عدة أسباب عملية تستند إلى مزيج من الاعتبارات البيولوجية والاجتماعية والمعيارية لتصنيف الحمل كمرض.

الأمراض ضارة. تسبب المعاناة وتكون سيئة لصحة الشخص الذي يعاني منها. عادةً، في حالة الحمل المرغوب، نركز على الطفل المنتظر بدلاً من أي أذى قد تعاني منه المرأة الحامل. قد تبدو مخاطر الحمل ضئيلة أو
غير مهمة في هذا السياق. غالبًا ما تكون أضرار الحمل عابرة، وتنجو معظم النساء الحوامل من التجربة. يُعتبر الخوف من الحمل في حد ذاته حالة مرضية – ‘كابوفوبيا’ – قد تتطلب علاجًا طبيًا. للحمل أيضًا بعض الفوائد الطبية. بعض النساء اللواتي يعانين من التهاب المفاصل الروماتويدي يبلّغن عن تحسن الأعراض أثناء الحمل. يمكن أن يقلل الحمل حتى نهايته في وقت مبكر من الحياة من خطر الإصابة بسرطان الثدي مدى الحياة. بالطبع، للحمل أيضًا فوائد ذاتية؛ نناقش هذه في قسمنا عن القيمة الذاتية.

تظهر هنا سؤالان. أولاً، كيف تقارن مخاطر الحمل بتلك الخاصة بحالات أخرى تُعتبر أمراضًا حقيقية؟ وثانيًا، هل تعتبر المخاطر الصحية نفسها أساسًا كافيًا لتصنيف حالة ما كمرض؟

للإجابة على السؤال الأول، يمكننا مقارنة الحمل بالحصبة. تُعتبر الحصبة بشكل غير مثير للجدل مرضًا وتُعالج على هذا النحو من قبل السلطات الصحية العامة والمهنيين الصحيين. الحصبة ضارة تقريبًا لجميع من يصاب بها. ومع ذلك، ستنجو معظم المرضى. نادرًا ما يموت أحد، وفقط نسبة صغيرة ستستمر في تجربة آثار طويلة الأمد على صحتهم. فكيف تقارن مخاطر الحمل بتلك الخاصة بالحصبة؟

مثل الحصبة، الحمل حالة ذاتية التحديد. يتبع مسارًا متوقعًا ينتهي عادةً في شفاء المريض. تشمل الأعراض الشائعة التي تُعاني منها النساء الحوامل: آلام الظهر، نزيف اللثة، الصداع، حرقة المعدة وعسر الهضم، تسرب من الحلمات، نزيف الأنف، آلام الحوض، البواسير، آلام المعدة، علامات التمدد، تورم الكاحلين، القدمين والأصابع، التعب ومشاكل النوم، القلاع، النزيف المهبلي، الإفرازات المهبلية، القيء، غثيان الصباح وزيادة الوزن. مثل العديد من الأمراض، بما في ذلك الحصبة، الحمل هو حالة لها مراحل متميزة. تشمل المرحلة الأولى من الحمل عادةً العديد من الأعراض الموصوفة أعلاه. ستتضمن المرحلة الثانية – المخاض – عادةً ألمًا شديدًا، وتقلصات قوية، وتمزق، وتمدد، وإصابة الأنسجة. هذه المرحلة الثانية أكثر خطورة بكثير من الأولى، من حيث التهديدات طويلة الأمد للحياة والصحة.

ماذا عن معدلات الوفيات؟ هنا، يمكننا مقارنة خطر الوفاة مدى الحياة من الحصبة مع خطر الوفاة مدى الحياة من الأضرار المتعلقة بالحمل. تقول منظمة الصحة العالمية ‘خطر وفاة المرأة مدى الحياة بسبب الحمل هو الاحتمال أن

J Med Ethics: نُشر لأول مرة كـ 10.1136/jme-2023-109651 في 29 يناير 2024. تم تنزيله منhttp://jme.bmj.com/في 28 أغسطس 2025 بواسطة ضيف. محمي بموجب حقوق الطبع والنشر، بما في ذلك الاستخدامات المتعلقة بتعدين النص والبيانات، وتدريب الذكاء الاصطناعي، والتقنيات المماثلة.
امرأة تبلغ من العمر 15 عامًا ستتوفى في النهاية بسبب سبب متعلق بالحمل. في البلدان ذات الدخل المرتفع، يكون هذا 1 من 5400، مقابل 1 من 45 في البلدان ذات الدخل المنخفض.

خطر الوفاة إذا أصيب المرء بالحصبة هو حوالي 1 من 5000. ومع ذلك، فإن خطر الوفاة مدى الحياة من الحصبة ليس ببساطة 1 من 5000 – إنه أقل بكثير من ذلك، إلى حد كبير لأن برامج التطعيم قد قللت من احتمال الإصابة بالحصبة خلال حياة الفرد. انخفضت نسبة الإصابة بالحصبة في الولايات المتحدة، على سبيل المثال، إلى أقل من واحد لكل مليون. من بين هؤلاء واحد من كل مليون يصاب بالحصبة، سيموت فقط 1 من 5000. وبالتالي، فإن خطر الوفاة مدى الحياة من الحصبة في بلد لديه برنامج تطعيم فعال هو 1 من . نفس المصدر يشير إلى أنه قبل التطعيم، كان من المتوقع أن يصاب الجميع تقريبًا بالحصبة في مرحلة ما من حياتهم. في هذه الحالة، سيكون خطر الوفاة مدى الحياة من الحصبة متطابقًا تقريبًا مع فرصة 1 من 5000 للوفاة إذا أصيب المرء بالحصبة، حيث يصبح الإصابة بها شبه مؤكدة.

على هذا الأساس، فإن خطر الوفاة مدى الحياة من أسباب تتعلق بالحمل أعلى بكثير من خطر الوفاة مدى الحياة من الحصبة في البلدان التي لديها برنامج تطعيم. هذا صحيح على الرغم من أن تلك البلدان من المحتمل أن تكون هي نفسها التي لديها خدمات صحية أمومية فعالة. إذا قارنا مخاطر الحمل في البلدان التي لا تتوفر فيها مثل هذه الخدمات بمخاطر الحصبة في البلدان التي لا توجد فيها برامج تطعيم، فإن الصورة تكون أكثر وضوحًا. خطر الوفاة أثناء الولادة في البلدان ذات الدخل المنخفض هو 1 من وخطر الوفاة من الحصبة سيقترب من 1 من 5000. مع أو بدون خدمات صحية فعالة، فإن خطر الوفاة أثناء الولادة يتجاوز بشكل كبير خطر الوفاة من الحصبة.

ومع ذلك، على عكس الحصبة، فإن الحمل هو حالة تؤثر فقط على مجموعة معينة من الناس: أولئك الذين لديهم أعضاء تناسلية أنثوية. ربما يفسر هذا جزئيًا لماذا تكون المخاطر المرتبطة بالحمل أعلى في الأماكن التي تتلقى فيها حقوق المرأة واستقلالها حماية اجتماعية وقانونية أقل.

إذا لم تتوفر الخدمات الطبية، فإن العديد من الحوامل سيتعرضن لإصابات خطيرة نتيجة المرحلة الثانية من الحمل، وسيموت عدد كبير منهن. تقول منظمة الصحة العالمية: ‘[ي]جب أن تحصل جميع النساء على رعاية عالية الجودة مقدمة من محترفين صحيين ذوي كفاءة ومهارة خلال فترة الحمل […] من المهم بشكل خاص أن يحضر جميع الولادات محترفون صحيون مهرة، حيث يمكن أن يحدث التدبير والعلاج في الوقت المناسب فرقًا بين الحياة والموت.

ومع ذلك، لا يعتبر العديد من الناس الحمل مرضًا؛ في الواقع، فإن الفكرة التي قد تُفهم على أنها كذلك مثيرة للجدل للغاية. إذا كانت الحمل ليس مرضًا على الرغم من مخاطره، فلا بد أن يكون هناك عامل إضافي يجب أخذه في الاعتبار. قد تكون إحدى هذه الاعتبارات هي الدرجة التي يتم بها تقدير الحالة.

الحمل غالبًا ما يكون سببًا للاحتفال. يمكن أن يمنح حياة الناس معنى، وهو مصدر للوفاء العميق والأهمية الكبيرة للعديد من الأفراد. يُقال عادةً إن النساء الحوامل ‘يتألقن’. ومع ذلك، كما تشير إيريس ماريون يونغ، فإن أولئك الذين يتمتعون بالامتياز الكافي لرؤية الحمل كخيار هم أقلية. بالنسبة لمعظم سكان العالم، لا يوجد شيء طوعي بشأن الحمل، وقد تكون النساء بعيدات جدًا عن الاحتفال بكل حمل يمرون به.

على عكس الحصبة، تعتبر الحمل حالة قد يتبنى الناس حولها مجموعة متنوعة من الآراء. قد يشعر المرء بالقلق أو بالفرح الشديد بسبب الحمل. قد تبدو هذه الاستجابات الذاتية وكأنها تستبعد الحمل من تصنيفه كمرض. عادةً، الناس
فكر في تصنيف الأمراض على أنه مسعى موضوعي وعلمي، لكن بعض الفلاسفة يرون أنه يتعلق في المقام الأول بالقيمة. تقترح راشيل كوبر، على سبيل المثال، أنه يجب أن يستوفي الظاهرة – P – ثلاثة شروط ليتم تصنيفها كمرض. هذه الشروط هي:

تشير كوبر إلى أن نهجها قد يدل على أن الحمل غير المرغوب فيه يُعتبر مرضًا. ومع ذلك، هدفنا هو تحديد ما إذا كان يمكن اعتبار الحمل نفسه كذلك، بغض النظر عما إذا كان مرغوبًا فيه. هنا، لذلك، نلقي نظرة فاحصة على كيفية تعامل الحمل المرغوب فيه مع المعايير الثلاثة لكوبر المذكورة أعلاه.

يتطلب الشرط الأول لكوبر أن يكون P سيئًا للمصاب. يمكن أن تكون الأمراض سيئة للمصاب بطرق متنوعة. من الواضح أنها قد تسبب الألم والمعاناة، وزيادة خطر المضاعفات الصحية على المدى الطويل، وتقليل العمر المتوقع. بقدر ما تسبب الحمل أيضًا الألم والمعاناة، يبدو أنه يمكننا بالفعل أن نقول إنه ‘سيء’ للشخص الذي يختبره. لكن هل تحمل الحملات المرغوبة هذه الآثار؟

الشخص الذي يشعر بالسعادة لكونه حاملاً قد يرحب حتى بالأعراض غير السارة مثل علامات التمدد والغثيان. قد يُعتبر ألم الولادة شارة شرف. ربما يمكن في هذه الحالات تجاهل عنصر ‘السوء’ في الحمل. إذا كان الأمر كذلك، فإن الحمل المرغوب فيه ليس مرضًا، بغض النظر عن تأثيره على صحة الشخص. ومع ذلك، من أجل التناسق، قد يعني هذا أنه في حالات أخرى حيث يجد الشخص قيمة في تجربته، لا يمكنه بعد الآن الادعاء بأنه مصاب بمرض. هناك ثروة من الأبحاث النوعية التي تظهر أن المعانين غالبًا ما ينسبون قيمة لتجربتهم مع حالات تُعتبر بلا جدال أمراضًا، مثل السرطان وأمراض القلب. إذا استنتجنا بعد ذلك أن حالة هؤلاء الأشخاص لم تعد سيئة بالنسبة لهم، وبالتالي أنهم لا يعانون من مرض، فإن هذا يعني فهمًا صارمًا وثنائيًا للعلاقة بين القيمة الذاتية والمرض. إما أن يقدر الناس P، وفي هذه الحالة ليس مرضًا، أو لا يقدرونه، وفي هذه الحالة قد يكون مرضًا.

في الواقع، فإن المعتقدات والقيم الذاتية لدى الناس ليست ثابتة بهذه الطريقة الثنائية. لذلك، إذا كانت القيم تلعب دورًا في تصنيف المرض، فلا ينبغي أن نتوقع أن يؤدي ذلك إلى تمييز واضح وموثوق بين ما يشكل مرضًا وما لا يشكله. طريقة أكثر احتمالاً لاستيعاب القيمة هي الاعتراف بأن تجربة تقدير بعض جوانب P لا تتعارض بالضرورة مع سوء P بالنسبة للمعانين من حيث الأضرار والمخاطر الموضوعية كما هو موضح أعلاه. وبناءً عليه، قد تؤهل الحمل المرغوب فيه كمرض وفقًا لهذا التفسير.

علاوة على ذلك، من المهم التأكيد على أن الحمل غالبًا ما يسبب أعراضًا أكثر خطورة وغير مريحة بكثير من تلك التي ذكرناها أعلاه. قد يكون من المفهوم أن يُنظر إلى الألم والغثيان وعلامات التمدد بفرح من قبل النساء الحوامل. لكن الحمل غالبًا ما ينطوي على مخاطر أكثر خطورة. ولهذا السبب، كما تم الإشارة إليه أعلاه، تؤكد منظمة الصحة العالمية أن الرعاية الطبية تحدث فرقًا بين الحياة والموت للنساء أثناء الولادة. في عالم لا تزال فيه كراهية النساء والدعوة إلى الإنجاب تمارس تأثيرًا قويًا، ليس من غير المعقول أن يتم اعتبار حتى المخاطر والإصابات الجادة من قبل الحوامل و

الأشخاص غير الحوامل على حد سواء كعلامة على الملاءمة للأمومة: تأكيد على أن الأم المحتملة مستعدة لقبول المعاناة كجزء من مصيرها.

بسبب ذلك، نقترح أنه من الضروري التفكير بعناية في الظروف الاجتماعية التي تؤثر على إدراك المريض لـ P، قبل أن نؤيد بفورة فكرة أن القيمة الذاتية هي ما يجعل P مرضًا أم لا. أخيرًا، يجدر بالذكر أنه في الأيام القديمة للطب، كان العديد من المرضى الذين تم تشخيصهم بـ ‘أمراض’ مثل المثلية الجنسية أو الفساد يوافقون تمامًا على فكرة أنهم مرضى بالفعل؛ وأن هذه الحالات كانت ‘سيئة’ بالنسبة لهم. مرة أخرى، يثير هذا تساؤلات حول العلاقة بين الإدراكات الذاتية، وتصنيف شيء ما كمرض. غالبًا ما تتعرض الفئات الاجتماعية الضعيفة والمحرومة للضغط لتصنيف تجاربها بطرق تتماشى مع المعايير الاجتماعية. حيث تؤدي هذه التصنيفات إلى مزيد من التهميش أو الضعف، يجب أن ننظر إليها بشك. نحن نناقش هذا بمزيد من التفصيل في قسمنا عن الممارسة الطبية، أدناه.

الشرط الثالث لكوبر هو أنه يمكن معالجة P طبيًا. يتم الوفاء بهذا الشرط بالكامل من خلال الحمل، سواء كان مرغوبًا فيه أم لا. حيث تتوفر الخدمات، يكون الحمل محور اهتمام طبي مكثف وغالبًا ما يتطلب التدخل. مرة أخرى، نناقش هذا بمزيد من التفصيل في قسمنا عن الممارسة الطبية.

ننتقل الآن إلى الشرط الثاني الأكثر تحديًا لكوبر. هل من المنطقي اعتبار الحمل المرغوب فيه ‘غير محظوظ’ بالنسبة للشخص الحامل؟ كما لاحظنا، يعتبر العديد من الناس أنفسهم محظوظين عندما يصبحون حوامل. لكن هل هذه هي نهاية القصة؟ هناك حالات يتم فيها السعي بنشاط للحصول على ظروف معينة، في ظروف قد يشعر فيها المرء بأنه محظوظ لالتقاطها، حيث لا يتحدى ذلك بشكل بديهي وضعهم كمرضى. كانت بعض الأمراض الشائعة، مثل جدري الماء والحصبة، تُعتبر بهذه الطريقة. للاستشهاد بمثال أكثر حداثة، شعر العديد من الأشخاص الذين أصيبوا بنسخة أوميكرون الأخف من COVID-19، بعد أن تم تطعيمهم بالكامل، بأنهم محظوظون لحدوث ذلك. مثال آخر قد يكون هو التظاهر بالمرض للهروب من التجنيد.

ربما، مع ذلك، يمكننا أن نعتبر هؤلاء المعانين غير محظوظين للمعاناة من على الرغم من أنهم سعوا إليها بنشاط. أولئك الذين يسعون إلى P من أجل تجنب التجنيد، أو نسخة أسوأ من P، يختارون ما يعتقدون أنه الشر الأقل من بين شرين. يمكن أن يُنظر إلى المعاناة على أنها غير محظوظة بطريقتين: أولاً، بقدر ما هم في وضع غير مرغوب فيه، ومجبرون على الاختيار بين شيئين غير مريحين، أو ثانياً لأن P لا يزال سيئًا، حتى في الحالات التي يكون فيها أقل سوءًا من البديل.

فكيف يمكن أن ينطبق هذا على الحمل المرغوب؟ نقترح أن الحمل المرغوب يمكن أن يُعتبر في بعض الحالات الأقل سوءًا من اثنين من الشرور. في هذه الحالة، الشر الأكبر هو العقم. قد تكون المرأة محظوظة إذا أصبحت حاملًا، إذا كانت تتوق لأن تصبح أمًا ولا ترى وسيلة أخرى لتحقيق ذلك. لكنها غير محظوظة لأن الحمل، مثل COVID-19 و جدري الماء، يشكل تهديدًا موضوعيًا لصحتها. وهي غير محظوظة لأنها في وضع يبدو فيه أن الحمل – بكل مخاطره – هو الطريق الوحيد نحو الأمومة.

قد يُعترض هنا بأن بعض النساء يرغبن بشكل خاص في تجربة الحمل كجزء مما يتطلبه الأمومة. إنهن لا يعتبرن الحمل كالأقل سوءًا من اثنين من الشرور، بل كتجربة قيمة في حد ذاتها. ومع ذلك، طالما أن الحمل هو الطريق الوحيد للتكاثر لمعظم النساء، فإنه من الصعب، إن لم يكن مستحيلًا، قياس قيمة الحمل في حد ذاته. لدفع هذا الأمر إلى أبعد من ذلك، قد يفكر المرء في كيفية استجابة الأطباء أو الأصدقاء والعائلة لشخص أصبح
حاملًا فقط من أجل تجربة الحمل، دون أي نية لتربية الطفل، وبغض النظر عن أي دافع إضافي، مثل الرغبة في تسهيل رغبات الوالدين الآخرين، عبر الأم البديلة. نقترح أنه في مثل هذه الحالة، قد يبدو رغبة الشخص في الحمل مرضية.

إذا قبل المرء هذا، فإنه يتبع ذلك أنه في العديد من الحالات، ربما معظم حالات الحمل المرغوب، فإن ‘المعاناة’ غير محظوظة بقدر ما هي ملزمة بالخضوع للمخاطر المرتبطة بها من أجل تحقيق الخير الذي تسعى إليه. كما تم الاقتراح أعلاه، فإن هذا لا يتعارض مع فكرة أنها قد تضع مع ذلك قيمة كبيرة على تجربتها في الحمل.

يقترح بعض الفلاسفة أن المرض هو ببساطة ما يُعتبر كذلك من قبل المجتمع الطبي. تتجاوز هذه الرواية نهج كوبر، حيث تشير إمكانية علاج P طبيًا فقط إلى أن P هو مرض إذا تم استيفاء معاييرها الأخرى أيضًا. يتطلب النهج النسبي البحت عدم وجود أي معيار أو مبرر إضافي. هذه هي نفس نوع الحجة التي يمكننا من خلالها تحديد الفن ببساطة من خلال ملاحظة ما يُعتبر ‘فنًا’ في عالم الفن.

في هذا القسم، نعتبر مدى قوة هذا المعيار كتعريف كامل أو جزئي للمرض، ونتفكر في مدى إمكانية تحقيق الحمل المرغوب لهذا المطلب.

على الرغم من أن الحمل لا يُصنف رسميًا كمرض بحد ذاته في الممارسة الطبية الحديثة، إلا أنه يُعامل على هذا النحو بطرق عديدة. تستخدم الطب الوقائي مجموعة متنوعة من الأساليب لمنع حدوث الحمل، بما في ذلك توفير الواقيات الذكرية، ووصف حبوب منع الحمل الهرمونية، وإدخال الأجهزة داخل الرحم، وحقن وسائل منع الحمل الهرمونية، وإزالة أو تقييد الأعضاء التناسلية جراحيًا. في الحالات التي حدث فيها الحمل بالفعل، قد يُعتبر الإجهاض شكلًا من أشكال العلاج الطبي الذي يهدف إلى ‘علاج’ الحالة من خلال منعها من التقدم إلى المرحلة الثانية الأكثر عدوانية. من هذه الناحية، فإن تجنب الحمل هو جانب روتيني وغير استثنائي من الممارسة الطبية في الولايات القضائية حيث تتوفر وسائل منع الحمل والإجهاض.

في الحالات التي يكون فيها الحمل مرغوبًا، أو حيث لا تتوفر وسائل منع الحمل والإجهاض، لا يزال الحمل محور اهتمام طبي كبير وتدخل. يُتوقع من النساء الحوامل حضور العيادات أو المستشفيات كمسألة روتينية لتسهيل المراقبة الطبية. يتم تتبع خيارات نمط حياة المرأة الحامل بعناية. تصبح عاداتها الغذائية والوزن وممارسة الرياضة، واستهلاك الكحول والمخدرات والتبغ موضوعًا لمراقبة طبية مكثفة.

يُعتبر عادةً أمرًا عاجلاً لضمان أن المرأة التي تلد لديها وصول إلى الرعاية الطبية. قد يتم استخدام تدخلات بدرجات متفاوتة من التدخل: الملاقط وغيرها من المساعدات الميكانيكية، الأدوية، الإزالة الجراحية للطفل. تُعتبر النساء الحوامل اللاتي يرفضن التدخلات الطبية التي تُعتبر ضرورية لصحة أطفالهن عمومًا غير أخلاقيات أو غير عقلانيات. حتى في الولايات القضائية حيث يُحمي الحق القانوني للبالغين في رفض العلاج الطبي، من المحتمل أن تواجه المرأة الحامل تدخلات جراحية في ظروف حيث لا تكون بروتوكولات الموافقة القوية ممكنة، أو لا تُعتبر ضرورية. على العكس، حيث تطلب النساء التدخلات لصالح صحتهن أو رفاههن في سياق الولادة، قد يُنظر إليهن على أنهن متذمرات أو أنانيات، وقد يتم تقديم مثل هذه التدخلات متأخرة، أو بشكل فظ، أو يتم حجبها.

بعد الولادة، ستحتاج معظم النساء إلى وقت للتعافي من الآثار الفورية للولادة. ستعاني العديد منهن من مضاعفات مستمرة، ربما مدى الحياة، تتطلب مزيدًا من
أخلاقيات الطب: نُشر لأول مرة كـ 10.1136/jme-2023-109651 في 29 يناير 2024. تم تنزيله منhttp://jme.bmj.com/ في 28 أغسطس 2025 بواسطة ضيف. محمي بموجب حقوق الطبع والنشر، بما في ذلك الاستخدامات المتعلقة بتعدين النصوص والبيانات، وتدريب الذكاء الاصطناعي، والتقنيات المماثلة.
التدخلات الطبية؛ مثل الإصلاح الجراحي للهبوط، أو العلاج من السلس.

لذا، إذا عرفنا المرض ببساطة على أنه شيء تعتبره الطب هدفًا مناسبًا للاهتمام و/أو التدخل، يبدو أن الحمل يُعامل بالفعل كمرض، على الرغم من أنه لا يُصنف صراحة على هذا النحو. ومع ذلك، هناك انتقائية غريبة بشأن معالجة الطب للحمل. لا تُعتبر الآلام والأعراض المرهقة التي تعاني منها المرأة دائمًا أساسًا للتدخل الطبي بالطريقة التي ستكون عليها في سياقات أخرى. بالمقابل، إذا كان الجنين في خطر (وبعض جوانب العلاج الطبي تبدو وكأنها تشير إلى أن التواجد في الرحم هو في حد ذاته وضع يحمل مخاطر متأصلة)، يجد المتخصصون في الصحة أنه من الأسهل بكثير الانتقال إلى وضع المرض، حيث يصبح موقع الجنين في جسم المرأة مرضيًا. باختصار، يُعامل الحمل في بعض النواحي مثل مرض يهدد صحة الجنين، وإلى حد أقل مثل مرض يهدد صحة المرأة.

مشكلة إضافية هنا هي أنه في بعض النواحي، يُعتبر الجسم غير الحامل مريضًا. في سياق علاج الخصوبة، يُخضع جسم صحي بخلاف ذلك لمجموعة من التدخلات الطبية المؤلمة والمتطفلة، من أجل تحقيق حالة تسبب جميع المخاطر والأعراض الموصوفة في قسمنا الأول أعلاه. مثال آخر قد يكون غير بديهي هو حالة قطع القناة الدافقة الاختياري. فعليًا، يُعتبر هذا علاجًا لخصوبة الذكور كمرض.

لذا، فإن معالجة الحمل في الممارسة الطبية متناقضة. إن تحقيق الحمل هو هدف صريح للطب في بعض الحالات. الحمل، بمجرد أن يتم، يُعالج بشكل مفرط وغير كافٍ. يُتوقع من النساء الحوامل تحمل درجة من الألم والمعاناة التي تستحق العلاج في سياقات طبية أخرى، دون شكوى أو علاج. ومع ذلك، يُعتبر الجنين النامي ضعيفًا بشكل استثنائي ويحتاج إلى مراقبة طبية واسعة، وتحكم وتدخل.

لإعادة صياغة هذا بمصطلحات كوبر، يبذل الأطباء الوقت والطاقة والموارد في محاولة لتحقيق P. كما يقضون الوقت والجهد في محاولة منع P. عندما يتم تأسيس P، ينتقلون بعد ذلك إلى معالجة P كحالة مقلقة تتطلب تدخلًا طبيًا. P هو مرض وليس مرضًا!

لذا يبدو أن نهج الممارسة الطبية غير مرضٍ. على مستوى أنثروبولوجي، قد يكون مُنيرًا. لكن السؤال الذي نطرحه هو جزئيًا معياري: هل ينبغي اعتبار P مرضًا؟ مثل النسبية الأخلاقية، فإن النسبية الطبية لا تساعد فقط في الأسئلة المعيارية، بل تجعل من الصعب التعبير عن مثل هذه الأسئلة.

ما نحن مستعدون للنظر إليه كمرض يتأثر بالقيم التاريخية والثقافية النسبية. كانت حالات مثل ‘دراپيتومانيا’ و’هيستيريا’ تُصنف يومًا ما كأمراض. تم التعامل مع المثلية الجنسية كمرض حتى وقت قريب في الطب الغربي التقليدي. الآن نحن نعرف أفضل. ببساطة لا توجد حالة مثل ‘الهستيريا’ حيث يترك الرحم مكانه المعتاد ويجوب الجسم، مسببًا الفوضى. بعض الحالات ليست مبنية بوضوح على حقائق خاطئة، ولكن يبدو أنها تستمد حالة مرضها من مزيج من الحقائق والقيم الاجتماعية. على سبيل المثال، كانت الدربتومانية حالة تؤثر على العبيد في أجزاء من الولايات المتحدة التي تمتلك العبيد. كانت أعراضها الرئيسية هي الإكراه على الهروب، والذي لم يكن قابلاً لأي تهديدات بالعقاب. في سياق مجتمع يمتلك العبيد، كانت هذه الظاهرة تُعتبر مرضًا حقيقيًا. وبالمثل، فإن المثلية الجنسية ليست مجرد خيال. من المحتمل أن يكون الأشخاص المغايرون جنسياً مختلفين بيولوجيًا بطريقة ما عن الأشخاص المثليين. لكن تصنيف المجتمعات لهذه الاختلافات كمرض يعكس قناعة أخلاقية – أنه من الخطأ أن تكون مثليًا.

إذا كنا نرغب في الحصول على الأدوات المفاهيمية للاحتجاج لصالح أو ضد تصنيف أي حالة كمرض – وهذه الأمثلة تظهر بالتأكيد أننا بحاجة إلى مثل هذه الأدوات – فإن النهج الوصفي البحت غير مرضٍ.

لقد أظهرنا أن الحمل ضار (مثل الحصبة). مثل الحصبة، يحدث الحمل أيضًا بسبب كائن خارجي يدخل الجسم ويسبب النتائج الضارة التي وصفناها. وبناءً على هذا الرأي، يمكن اعتبار الحيوانات المنوية كعامل ممرض بنفس الطريقة التي يُعتبر بها فيروس الحصبة. يمكن أيضًا علاج الحصبة والحمل طبيًا، والوقاية منهما، وعلاجهما أو إدارتهما. من المرجح أن يُنظر إلى الحصبة على أنها مصيبة، بينما قد يكون الحمل (المطلوب) سببًا للفرح، ولكن كما اقترحنا، فإن هذا ليس أساسًا كافيًا لإجراء تمييز قوي بين الاثنين من حيث حالة المرض.

ومع ذلك، هناك فرق مهم من البديهة بين الحمل والحصبة. الحصبة هي مشكلة: دلالة على أن شيئًا ما قد حدث بشكل خاطئ. مؤيدو حسابات الخلل في المرض، مثل ويكفيلد، تشير إلى أن الخلل هو جانب ضروري مما نعتبره مرضًا. الخلل هو شيء ينحرف عن الطريقة التي من المفترض أن يكون عليها الكائن الحي. وهذا بدوره يسبب المعاناة أو الضرر. المعاناة أو الضرر وحدهما، في غياب مثل هذا الخلل، لا يعتبران مرضًا.

الحصبة غير وظيفية. بالمقابل، يُعتبر عادةً علامة على صحة الجسم أنه يمكنه أن يصبح حاملاً. ربما يكون هذا هو ما يبرر استخدام التدخل الطبي لتحقيق الحمل، على الرغم من أنه سيعرض صحة ‘المعاناة’ للخطر. إن معالجة العجز هو العمل المناسب للطب، وما ليس عجزًا لا يمكن أن يكون مرضًا.

من الواضح أن مفهوم الخلل يلعب دورًا مهمًا في الفهم العام للمرض. لكن هذا أيضًا يثير عددًا من المشكلات المعقدة وربما التي لا يمكن التغلب عليها. وهذا، بعد كل شيء، هو السبب في أن الفلاسفة مثل كوبر وآخرين، يبحثون عن تفسير للمرض لا يعتمد على أفكار حول كيفية عمل الكائن الحي.

يتم تعريف الخلل الوظيفي بالنسبة لعكسه. عندما يكون هناك شيء غير وظيفي، فإنه يعمل بشكل خاطئ؛ إنه لا يتصرف وفقًا لنية المصمم. لكن هذا يبدو أنه يفترض وجود طريقة صحيحة للأداء، أو تصميم، وأن هذا التصميم يمكن إدراكه من قبلنا. بعبارة أخرى، هذه طريقة لفهم المرض تسعى إلى تأسيس تصنيفاتها على حقائق موضوعية حول كيفية تصرف الكائن الحي. لكن مفهوم الوظيفة الصحية نفسه يتطلب تقييمًا معياريًا. إنه يتجاوز كونه مجرد وصف. بالمقارنة مع نهج كوبر الذاتي، فإن العنصر التقييمي متجذر في مستوى بعيد عن التجربة الحياتية للمعانين. بدلاً من ذلك، يقوم الخبراء بإصدار هذه الأحكام، ويقبلها المرضى والممارسون ويتصرفون وفقًا لذلك. إنه في جوهره إقصائي.

إن نهج العجز يعاني من مشكلة أساسية أيضًا. أي أنه يستنتج ‘ما يجب أن يكون’ من ‘ما هو موجود’. يلاحظ الخبير الظواهر المعنية، ويضع نظريات، ثم يعلن كيف يجب أن يتصرف الكائن الحي. هذه القفزة من الوصف إلى المعيارية تمثل مشكلة كبيرة. ويبدو أن هذه المشكلة لا يمكن التغلب عليها بالنسبة لأي شخص يحاول أن يستند إلى فهم المرض على مفاهيم الخلل الوظيفي.

سؤال ما الذي يشكل الأداء الجيد ليس واضحًا أنه يمكننا استنتاجه ببساطة من خلال ملاحظة السلوك.
من كائن حي، أو دراسة علم الأحياء أو الكيمياء، أو من التفكير في هذه الظواهر. مفهوم الوظيفة السليمة يستمد من وجهة نظر غائية للكائنات الحية، أو بدلاً من ذلك، من الاعتقاد بأنه يوجد بالفعل مصمم. هل يمكننا حقًا أن نتوقع التعرف على كيف يجب أن يكون الكائن الحي؟ هل من المنطقي حتى أن نفترض أن هناك طريقة ‘صحيحة’ يجب أن يعمل بها الكائن الحي؟ عادةً، يعتقد معظم الناس المتعلمين أن البشر تطوروا، جنبًا إلى جنب مع جميع الأنواع الأخرى، كنتيجة لسلسلة طويلة من إعادة ترتيب الجينات العشوائية. نحن لسنا نتاج مصمم ذكي محب ورحيم. إن عمل أجسادنا بطريقة معينة ليس دليلاً على كيف ‘يجب’ أن تكون، بل هو ببساطة دليل على أنه في مرحلة ما من ماضينا، لم تكن هذه الصفات غير متوافقة مع بقائنا المستمر في البيئات التي سكنّاها.

كما أظهرنا، من حيث المخاطر الصحية والأعراض والعلاج الطبي، تشترك الحمل في العديد من الميزات مع الحالات التي نعتبرها أمراضًا. ومع ذلك، لا يُعتبر الحمل عادةً مرضًا على الرغم من هذه التشابهات. ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن الحمل لا يُعتبر غير وظيفي. ومع ذلك، كما نقترح، فإنه من الخطأ الاعتماد على مفاهيم العجز كوسيلة لتصنيف الظواهر. اقتراحنا هنا هو أن نتجاهل مفهوم العجز، ونتوجه إلى مسألة الوظيفة الطبيعية. الوظيفة الطبيعية هي مفهوم وصفي يسمح بفهم قائم على الحقائق البحتة للمرض. فهل يُحدث هذا فرقًا في الطريقة التي يجب أن نفهم بها الحمل؟

تم استخدام مفهوم ‘وظيفة الأنواع الطبيعية’ من قبل بعض الكتاب لتمييز ما يجب أو لا يجب تصنيفه كمرض. نميل إلى التفكير في الحمل كجانب طبيعي من جوانب الحياة البشرية بطريقة لا تعتبر الحصبة، على سبيل المثال، كذلك. لكن ماذا يعني ‘الوظيفة الطبيعية للنوع’ هنا حقًا؟ معظم البشر غير قادرين على الحمل. علاوة على ذلك، في العديد من الأنواع، بما في ذلك البشر، ليس من ‘الطبيعي’ أن يتكاثر كل فرد. ذكور الدراج التي لا تؤسس أراضي تميل إلى عدم التزاوج. وغالبًا ما تحتوي مجموعات الرئيسيات على ذكر واحد نشط جنسيًا فقط.

الحمل ليس طبيعياً للرجال، ولا للفتيات تحت سن 11 أو النساء فوق سن 51. ولكن ماذا لو ضيقنا نطاق التفكير ليشمل فقط أولئك في ‘سن الإنجاب’، أي من 15 إلى 49 عاماً؟ هل الحمل طبيعي لهذه المجموعة؟ حالياً، هناك حوالي 1.8 مليار امرأة من هذا النوع موجودة. لكن هناك حوالي 211 مليون حمل سنويًا. لذا، فإن القاعدة بالنسبة للأشخاص في هذه المجموعة هي عدم الحمل. بناءً على الأرقام فقط، فإن الحمل غير طبيعي، حتى ضمن أضيق مجموعة مستهدفة يمكننا تعريفها. فهل يمكننا حقًا الإصرار على أن الحمل يشكل ‘وظيفة طبيعية للنوع’ عندما لا تكون معظم الأشخاص في المجموعة المستهدفة حوامل؟

من بين المنظرين الذين يدعون أن الصحة والمرض يمكن تعريفهما بطرق خالية من الافتراضات أو القيم الخارجية، فإن نظرية كريستوفر بورس الإحصائية الحيوية (BST) ربما تكون

الأكثر بروزًا. يتجنب بورس فكرة أن الفهم المحمّل بالقيم أو القيم ضرورية لتحديد المرض. ما يهم هو الإحصائيات البحتة. وبالتالي، وفقًا لنهج بورس، فإن الظواهر التي تكون نموذجية إحصائيًا ضمن فئات معينة، مثل الجنس والعمر، تُعتبر صحية بالنسبة للأفراد المعنيين.

كما أظهرنا، فإن الحمل ليس طبيعياً لأي فئة مرجعية، مهما كانت ضيقة تعريفها. ولكن بالنسبة لبورز، فإن اعتبارات ‘…البقاء، التكاثر، الكائن الحي، الجزء، العملية، النوع، الجنس، العمر والسببية’… يجب أيضًا أخذها في الاعتبار. على هذا الأساس، يبدو أن الحمل يمكن اعتباره ‘طبيعيًا’ على الرغم من أن معظم الناس ليسوا حوامل. ومن المثير للاهتمام أن هذا الجانب من نهج بورس يعني أن المثلية الجنسية تُصنف كمرض. حتى لو كان هناك المزيد من الأشخاص المثليين مقارنة بالهتروسيكسيين، يُفترض أن المثلية الجنسية غير متوافقة مع التكاثر.

إذا قبلنا وجهة نظر بورس، فلا يمكننا أن نجادل بأن الحمل نفسه هو مرض. في الواقع، ربما لا يمكن تصنيف أي شيء كمرض، بشرط أن يساهم في البقاء و/أو التكاثر. هنا، تظهر بعض التحديات الأخرى. لقد لاحظنا بالفعل أن المثلية الجنسية تُعتبر ببساطة مرضًا وفقًا لحساب بورس. على ما يبدو، يمكن أن تُصنف أيضًا انقطاع الطمث كمرض، على الرغم من أنه ظاهرة شبه عالمية للنساء اللواتي يعشن بعد سن الخمسين. يعيق انقطاع الطمث خصوبة الفرد لعدة عقود من عمره. بالطبع، قد يجادل بورس، كما فعل العديد من علماء التطور، بأن انقطاع الطمث يحرر النساء من العمل الإنجابي المباشر، ليجعلهن متاحات لمهام الجدة. في الواقع، تم تقديم حجج مماثلة لدعم القيمة التناسلية والبقاء للمثلية الجنسية.

ومع ذلك، فإن المشكلة في هذا النوع من الشرح والتبرير هي أن الجوهر – الجزء الإحصائي من BST يبدو أنه يفقد أهميته. بدلاً من ذلك، لدينا استئناف إلى الطبيعية الإحصائية ضمن مجموعة من المعايير المحملة بشكل كبير بالقيم. علاوة على ذلك، في نوع اجتماعي مثل البشر، تؤثر العوامل الاجتماعية على السلوك التناسلي، وليس مجرد الخصوبة البيولوجية. نحن نوع تكنولوجي؛ نستغل الأدوات لتحقيق أهدافنا الأيديولوجية. وبالتالي، بينما لا يمكن للأشخاص المثليين والنساء بعد انقطاع الطمث أن ينجبوا ‘طبيعيًا’، إلا أنهم يمكنهم ويقومون بإنجاب الأطفال في مجتمع اليوم، بمساعدة تكنولوجية.

يعني نهج بورس أن حالة المرض ليست جوهرية لأي ظاهرة معينة، بل تنشأ من علاقتها الظرفية مع الفرد الذي تتعلق به، والبيئة التي يتواجد فيها ذلك الحيوان. البشر هم حيوانات تتمتع بقدرات استثنائية على التلاعب ببيئاتهم والتكيف معها. لذلك، فإن ما يشجع أو يعيق التكاثر عرضة للتغيير.

ترك هذا جانبًا في الوقت الحالي، يبدو أن هناك طرقًا قد تفشل بها تقنية BST في حماية الحمل تمامًا من حالة المرض. على سبيل المثال، إذا لم يعد الحمل ضروريًا للتكاثر، فإن حالة صحته/مرضه تعود إلى التساؤل. قد يبدو أن هذه نقطة خيالية لطرحها. ومع ذلك، أدت التطورات في البحث الطبي الحيوي إلى جعل الخبراء في السنوات الأخيرة يتساءلون عما إذا كان الحمل جزءًا ضروريًا وحتميًا من التكاثر البشري. تجارب بشرية في ‘الأرحام خارج الجسم’ – أو الأرحام الاصطناعية – يتم التخطيط لها حاليًا، كمتابعة لنجاح حمل الحملان في ‘الأكياس الحيوية’.

تحدٍ إضافي ينشأ من نهج بورس هو أن وسائل منع الحمل، والتعليم، والمساواة بين الجنسين مرتبطة بوضوح بعدد أقل من حالات الحمل. ربما بدلاً من اعتبار الحمل مرضًا، يجب أن نعتبر تحرير المرأة مرضيًا، واستخدام وسائل منع الحمل (على الرغم من شعبيتها) كشيء مريض في جوهره. تحليل بورس
كما يتركنا في موقف صعب فيما يتعلق بالإجهاض. في هذا السياق، البقاء والتكاثر في تناقض عميق: المرأة التي في الثلث الأول من الحمل من المرجح إحصائيًا أن تنجو إذا أجرت إجهاضًا أكثر من إذا استمرت في الحمل. فهل الإجهاض هو المرض هنا أم الحمل، أم كلاهما، أم لا شيء منهما؟

المشكلة النهائية مع نظرية بوورس حول الأنواع الطبيعية ووظيفة الأنواع الطبيعية هي أنها لا تستطيع بسهولة تفسير العوامل التي قد تربط بين التكاثر والبقاء بطرق سلبية، سواء على مستوى الأفراد أو الأنواع. كما أظهرنا، فإن التكاثر ينطوي على مخاطر بالنسبة للإناث البشر على المستوى الفردي (ربما يكون هذا أحد الأسباب وراء انخفاض معدلات المواليد في البلدان التي تستطيع فيها النساء اختيار ما إذا كن يرغبن في الإنجاب ومتى). لا يمكن فصل المخاطر التي يتعرض لها الأفراد تمامًا عن تلك التي تتعرض لها الأنواع نفسها. تتطور الأنواع وتنفد لأسباب عديدة. في بعض السياقات، قد لا تكون عادات التكاثر لدى نوع ما مواتية للبقاء على المدى الطويل، وفي النهاية، تنقرض الأنواع. في هذه الحالة، لا يكون التكاثر ‘صحيًا’ بوضوح، لأنه يقود النوع نحو الانقراض. مثال على ذلك هو الاختيار الجنسي الذي يؤدي إلى قرون غير ملائمة في الغزلان، أو ريش ذيل غير متوافق مع الطيران في الطيور.

هل يمكن أن يحدث شيء مثل هذا للبشر أيضًا؟ نحن نوع موجود منذ فترة زمنية قصيرة للغاية من الناحية التطورية. الولادة البشرية مؤلمة بشكل كبير، ومطولة، وفتاكة أكثر من الولادة في أنواع الثدييات الأخرى. كما هو مذكور، تؤدي المساواة بين الجنسين إلى انخفاض معدلات المواليد، ربما بالضبط لأن الولادة البشرية مؤلمة جدًا لجسم الإنسان، وغير متوافقة مع العديد من الأشياء الأخرى التي يقدرها البشر. لا يمكننا أن نستنتج من وجودنا الآن أننا مجهزون للبقاء إلى الأبد، ولا أن التكاثر سيستمر كما نعرفه.

مؤخراً، تم إيلاء اهتمام كبير للسؤال حول ما إذا كانت العقم مرضاً. تم طرح العديد من الاعتبارات نفسها، كما نناقش هنا. تحليل كوكلا ذو صلة كبيرة لاستكشافنا هنا، على الرغم من أننا نجادل، كما لو كنا، من أطراف مختلفة من طيف الخصوبة. يلاحظ كوكلا أن تصنيف شيء ما كمرض يجعله في مجال معين: يمكن البحث فيه، وعلاجه؛ أولئك الذين يعانون منه هم ‘معانون’ أو مرضى ولهم حق ضمني في مواردنا الصحية، واهتمامنا، وربما حتى تعاطفنا. وبالمثل، بالطبع، كما نلاحظ أعلاه، هناك مخاطر في تصنيف شيء ما كمرض. قد يؤدي ذلك إلى ترسيخ الفقر الاجتماعي، ويغذي الصور النمطية الضارة. في أقصى الحالات، يمكن أن تكون بلاغة الصحة والمرض سمة من سمات الإيديولوجيات الإبادة الجماعية مثل تلك التي اعتنقها النازيون.

يقترح كوكلا أنه لا يمكن تحديد شيء ما كمرض على أساس واقعي أو محايد بحت، كما يحاول بورس أن يفعل. في تحديد ما إذا كان كمرض، أو ليس مرضًا، نحتاج إلى التفاعل مع سؤال ما هو مستوى المخاطر المقبول. بعبارة أخرى، ما مدى سوء الأمر إذا قمنا بتصنيفه بشكل خاطئ؟

من المثير للاهتمام أن هناك فوائد كبيرة مرتبطة بتصنيف العقم كمرض. والأهم من ذلك، بالطبع، أنه سيقترح، كما تقول كوكلا، أن العقم يستحق العلاج. لذا فإن الذين يعانون من العقم لديهم سبب قوي لتفضيل اعتبار العقم مرضًا. ومع ذلك، لتسمية ظاهرة ما كمرض، نحتاج إلى أن نكون واضحين بشأن ما نشير إليه. في تحليلها، تشير كوكلا إلى أنه لا يوجد تعريف قياسي مقبول عالميًا للعقم. التعريفات الموجودة مليئة بالتناقضات والتوترات: “فوضى معرفية”.

وفقًا لكوكلا، فإن التركيز في تصنيف العقم كمرض لا يعتمد على الدقة الطبية أو العلمية أو الخدمة المعرفية، بل على طرق تعزيز قيم معينة، ووصم روايات معينة تتعارض مع هذه القيم. جميع الأمراض، وفقًا لرؤية كوكلا، مرتبطة بالقيمة إلى حد ما. لكن ما يميز العقم بشكل خاص هو أن الأمراض الأخرى المرتبطة أيضًا بالقيم الاجتماعية يمكن أن ترتبط بشكل موثوق بميزات مستقلة. سرطان الثدي، على سبيل المثال، ليس مجرد نتاج لكيفية شعور الشخص، بل يأتي أيضًا مع مجموعة محددة من الخصائص الفيزيائية الموضوعية التي يمكن قياسها والتحقق منها تجريبيًا. بالمقابل، فإن مرض العقم موجود فقط بالنسبة لرغبة معينة: الرغبة في إنجاب طفل. بدون هذه الرغبة، قد لا يدرك الشخص (أو الزوجان) حتى أنهم عقيمون.

نحن نتفق مع كوكلا على أن تصنيف العقم كمرض هو إشكالي من الناحية المعرفية. يتم التعامل مع العقم كمرض ليس بسبب ميزاته الفيزيولوجية أو العلمية الموضوعية، ولكن بسبب المعايير الاجتماعية التي تميل بنا إلى التفكير بأن الناس يجب أن ينجبوا أطفالاً. هنا، ندفع بتفكير كوكلا إلى أبعد من ذلك لنقترح أن هناك فشلاً متزامناً من المؤسسة الطبية والمجتمع والفلاسفة في تصنيف الحمل نفسه كمرض. هذه هي الوجه الآخر للعملة التي تقدمها كوكلا.

يقدم كوكلا أربعة أسباب تجعلنا نقديّين بشأن تصنيف العقم كمرض. وهذه هي:

لأخذ المعيار الأول: تشير كوكلا بشكل صحيح إلى تباين التعريفات المتعلقة بالعقم. بالمقابل، هناك القليل جداً من التناقض في تعريف الحمل. نكتة شائعة هي أنه لا يمكن أن تكون ‘حاملاً قليلاً’. علاوة على ذلك، يمكن التحقق من الحمل بشكل موضوعي؛ فهو ثنائي كما تقول كوكلا عن السرطان. -إما أن تكون المرأة حاملًا أو لا. مسألة ما إذا كانت المرأة حاملًا لا تعتمد على شعور الشخص حيال ذلك، على عكس العقم، الذي يتضمن في تعريفه الرغبة في إنجاب طفل. مخاطر الحمل هي طبية باستخدام مصطلحات كوكلا، بدلاً من أن تكون اجتماعية، على الرغم من أنها بالطبع يمكن أن تكون، وغالبًا ما تكون، كلاهما. أهمية حجة كوكلا هي أن المعيار الاجتماعي الذي يفرض على الناس إنجاب الأطفال هو ما يجعل العقم مرضًا. وبالمثل، نقترح أن المعيار الاجتماعي الذي يفرض على الناس إنجاب الأطفال هو ما يميل إلى منع قدرتنا على التعرف على الحمل كمرض. الاثنان يسيران جنبًا إلى جنب.

العديد من الذين كتبوا عن الحمل والولادة، خاصة من منظور نسوي، يشعرون بالقلق بشأن الطرق التي يمكن أن يتم فيها الإفراط في الطبابة لهذه الظواهر. إذا كانت نظرة المرض للحمل تؤدي إلى تدخل أبوي أو إكراه أو مراقبة متطفلة، يجب أن نكون

ومع ذلك، يتم بالفعل مراقبة الحمل والتحكم فيه بشكل روتيني؛ حيث تتعرض النساء بالفعل لضغوط كبيرة من المجتمع ومن الخبراء الطبيين، لتوجيه قدرتهن على الحمل بطرق تُعتبر مناسبة.

قد يؤدي تصنيف الحمل كمرض، في الواقع، إلى تحسين العلاج للنساء. إذا تم اعتبار الحمل مرضًا والوصول إلى وسائل منع الحمل والإجهاض كطب وقائي، فإن ذلك يضع توفير هذه التدخلات في إطار مختلف. هذا ليس عن ‘تخطيط الأسرة’ أو الاستقلالية الإنجابية، بل عن الحاجة الطبية. بين النساء الحوامل، يتم تجاهل تفضيلاتهن من حيث تخفيف الألم، وطريقة الولادة، في كثير من الأحيان، بالضبط لأن ‘طبيعية’ هذه الحالات تعني أن آثارها الضارة على النساء يتم تجاهلها وغالبًا ما يتم تجاهل معايير الأخلاقيات الطبية التي تحكم تفاعلات الطبيب/المريض. قد يوفر اعتبار الحمل والولادة كمرض فرصة لإعادة تشكيل العلاقة بين المرأة الحامل والمؤسسة الطبية.

لقد جادلنا بأن هناك أسبابًا عملية لتصنيف الحمل كمرض بناءً على أنه يشترك في ميزات مهمة مع أمراض أخرى، مثل الحصبة. أن تكون حاملاً يعني أن تعاني من أعراض وتواجه مخاطر كبيرة على الحياة والصحة. نحن نعترف بأنه وفقًا لحسابات مثل حسابات بورس، فإن الحمل ليس مرضًا بوضوح، لكننا نلاحظ أن مثل هذه الحسابات تبدو أنها تفتح أسئلة إشكالية أخرى حول العلاقة بين الحمل، والتطور، وبقاء الأنواع. نقترح أنه من الممكن العثور على قيمة في تجربة المرض، وبالتالي فإن تصنيف الحمل كمرض لا يمنع إمكانية أن يكون ذا قيمة لأولئك الذين يختبرونه. وبالمثل، على الرغم من أننا نعترف بمخاطر الطبنة، فإننا نؤكد على النقطة التي تفيد بأن الحمل قد تم طبنه بالفعل بشكل كبير، ولكن بطرق تميل في الوقت نفسه إلى حرمان النساء من وضع المريض، مما يزيد من ضعفهن في النظام الطبي.

في الوقت الحالي، تعتبر عملية الولادة القيصرية واحدة من أكثر التدخلات الطبية شيوعًا. وأحد الأسباب الأكثر شيوعًا لدخول المستشفى في المجتمعات الحديثة هو الولادة. ومع ذلك، غالبًا ما تكون خدمات الأمومة غير ممولة بشكل كاف. تروي النساء تجارب مروعة أثناء الولادة، وفي الوقت نفسه، يتعرضن لضغوط شديدة من أجل الحمل. نستنتج أنه، كما أظهر كوكلا في سياق العقم، فإن تصنيف شيء ما كمرض أو عدم مرض له تداعيات معيارية عميقة. بينما يأتي تصنيف الحمل كمرض مع بعض المخاطر، نقترح أن الفشل في التعرف على ميزاته الشبيهة بالمرض والاستجابة لها يعد أيضًا مشكلة، ويعرض العديد من الحوامل لمخاطر متزايدة، بالإضافة إلى أنه يعزز ويكرس الضغوط الاجتماعية على النساء بشكل خاص.

المساهمون اقترح JR الفكرة في البداية؛ كتب AS المسودة الأولى؛ قام JR وAS بإجراء الأبحاث والتحليلات والتعديلات اللاحقة. العمل النهائي يمثل تقريبًا من إدخال و من س.
تم تمويل JR من برنامج الأبحاث والابتكار Horizon Europe التابع للاتحاد الأوروبي بموجب اتفاقية منحة Marie Skłodowska-Curie Actions رقم 101081293.

موافقة المريض للنشر غير قابلة للتطبيق.
الأصل ومراجعة الأقران: لم يتم تكليفه؛ تمت مراجعته من قبل أقران خارجيين.
بيان توفر البيانات لا ينطبق تبادل البيانات حيث لم يتم إنتاج أو تحليل أي مجموعات بيانات لهذه الدراسة. جميع البيانات ذات الصلة بالدراسة مدرجة في المقالة أو تم تحميلها كمعلومات إضافية عبر الإنترنت.

الوصول المفتوح هذه مقالة مفتوحة الوصول موزعة وفقًا لرخصة المشاع الإبداعي النسب غير التجاري (CC BY-NC 4.0)، التي تسمح للآخرين بتوزيع، وإعادة مزج، وتكييف، والبناء على هذا العمل بشكل غير تجاري، وترخيص أعمالهم المشتقة بشروط مختلفة، بشرط أن يتم الاستشهاد بالعمل الأصلي بشكل صحيح، ومنح الائتمان المناسب، والإشارة إلى أي تغييرات تم إجراؤها، وأن يكون الاستخدام غير تجاري. انظر:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

آنا سمايدورhttp://orcid.org/0000-0002-9752-6302
جونا راسيننhttp://orcid.org/0000-0002-7383-6138

1 Tikkinen KAO, Leinonen JS, Guyatt GH, et al. What is a disease? Perspectives of the public, health professionals and legislators. BMJ Open 2012;2:e001632.
2 Demšar K, Svetina M, Verdenik I, et al. Tokophobia (fear of childbirth): prevalence and risk factors. J Perinat Med 2018;46:151-4.
3 Jethwa H, Lam S, Smith C, et al. Does rheumatoid arthritis really improve during pregnancy? A systematic review and Metaanalysis. J Rheumatol 2019;46:245-50.
4 NHS. Common health problems in pregnancy. 2018. Available: https://www.nhs.uk/ conditions/pregnancy-and-baby/common-pregnancy-problems/ [Accessed 31 Aug 2023].
5 European Centre for Disease Prevention and Control. Factsheet about measles. In: European Centre for Disease Prevention and Control. European Union, 2022. Available: https://www.ecdc.europa.eu/en/measles/facts [accessed 31 Aug 2023].
6 Tolu LB, Jeldu WG, Feyissa GT. Effectiveness of utilizing the WHO safe childbirth checklist on improving essential childbirth practices and maternal and perinatal outcome: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2020;15:e0234320.
7 World Health Organisation. Maternal mortality evidence brief. World Health Organisation Department of Reproductive Health and Research; 2019. Available: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329886/WHO-RHR-19.20-eng.pdf? sequence [Accessed 31 Aug 2023].
8 Paul A G, Susan B R, Nakia S C, et al. Chapter 7: measles. In: Sandra W R, Linda M B, eds. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. 2019. Available: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt07-measles.html
9 Richie CS. Not sick: liberal, Trans, and Crip feminist Critiques of Medicalization. J Bioeth Inq 2019;16:375-87.
10 Young IM. Pregnant embodiment: subjectivity and alienation. In: On Female Body Experience:’Throwing Like a Girl’ and Other Essays. New York: Studies in Feminist Philosophy, 2005.
11 Cooper R. Disease. studies in history and philosophy of science part C. Stud Hist Philos Biol Biomed Sci 2002;33:263-82.
12 Loeffler S, Poehlmann K, Hornemann B. Finding meaning in Suffering?-Meaning making and psychological adjustment over the course of a breast cancer disease. Eur J Cancer Care (Eng/) 2018;27:e12841.
13 Lechner SC, Zakowski SG, Antoni MH, et al. Do Sociodemographic and DiseaseRelated variables influence Benefit-Finding in cancer patients Psychooncology 2003;12:491-9.
14 Urcuyo KR, Boyers AE, Carver CS, et al. Finding benefit in breast cancer: relations with personality, coping, and concurrent well-being. Psychology & Health 2005;20:175-92.
15 Marino BS, Tomlinson RS, Drotar D, et al. Quality-of-life concerns differ among patients, parents, and medical providers in children and adolescents with congenital and acquired heart disease. Pediatrics 2009;123:e708-15.
16 Hambleton S, Arvin AM. Chickenpox party or Varicella vaccine? In: Hot Topics in Infection and Immunity in Children II. 2005: 11-24.
17 Li Wan Po A. Omicron variant as nature’s solution to the COVID-19 pandemic. J Clin Pharm Ther 2022;47:3-5.
18 Matthews J. Reluctant warriors: Republican popular army and nationalist army conscripts in the Spanish Civil War, 1936-1939. Oxford Historical Monographs July 12, 2012.

19 Smajdor A. The moral imperative for Ectogenesis. Cambridge Q Healthcare Ethics 2007;16.
20 Merskey H. Variable meanings for the definition of disease. Journal of Medicine and Philosophy 1986;11:215-32.
21 van der Pijl M, Verhoeven C, Hollander M, et al. The ethics of consent during labour and birth: Episiotomies. J Med Ethics 2023;49:611-7.
22 Lee JY. Consent and the problem of Epistemic injustice in obstetric care. J Med Ethics 2023;49:618-9.
23 Murphy H, Strong J. Just another ordinary bad birth?A narrative analysis of first time mothers’ traumatic birth experiences. Health Care for Women International 2018;39:619-43.
24 Aktaş S, Aydın R. The analysis of negative birth experiences of mothers: a qualitative study. Journal of Reproductive and Infant Psychology 2019;37:176-92.
25 Rothman BK. Pregnancy, birth and risk: an introduction. Health, Risk & Society 2014;16:1-6.
26 Baron T. Surrogacy and the fiction of medical necessity. Camb Q Healthc Ethics 2023;12:1-8.
27 Bynum B. Discarded diagnoses. The Lancet 2000;356:1615.
28 Wakefield JC. The Biostatistical theory versus the harmful dysfunction analysis, part 1: is Partdysfunction a sufficient condition for medical disorder J Med Philos 2014;39:648-82.

29 كوهون ر، إدوارد NZ. موسوعة ستانفورد للفلسفة (إصدار خريف 2018). في: فلسفة هوم الأخلاقية. متاح:https://plato.stanford.edu/archives/fall2018/مدخل/هيوم-الأخلاق/
30 دانيلز ن. الرعاية الصحية العادلة. كامبريدج، نيويورك: مطبعة جامعة كامبريدج، 1985.
31 بيدج ب. الازدهار البيولوجي: المثلية الجنسية في الحيوانات والتنوع الطبيعي. مطبعة سانت مارتن، 1999: 196.
32 إلفلاين ج. عدد النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 15-49 في الولايات المتحدة وحول العالم في عامي 2013 و2025. ستاتيستا، 2019. متاح:https://www.statista.com/statistics/654630/female-population-aged-15-49-us-worldwide/[تم الوصول إليه في 13 مايو 2022].
33 بيغنا جي جي، توشيه جي إن، تونوجا دي إن، وآخرون. الانتشار العالمي والإقليمي والبلدي للأجسام المضادة لتوكسوبلازما غوندي في النساء الحوامل: مراجعة منهجية، نمذجة وتحليل ميتا. ساي ريب 2020.
34 بورسي سي. الصحة كمفهوم نظري. فلسفة العلوم 1977;44:542-73.
35 بورسي سي. رد ثانٍ حول الصحة. مجلة الفلسفة الطبية 2014;39:683-724.
36 تاكاهashi م، سينغ آر إس، ستون ج. نظرية حول أصل انقطاع الطمث البشري. Front Genet 2016;7:222.
37 لوطو س. هل قاد السلوك الإيجابي تطور المثلية الجنسية؟ أرشيف سلوكيات الجنس 2020؛49:2239-44.

38 كينغما إ. ماذا يعني أن تكون بصحة جيدة؟ تحليل 2007؛67:128-33.
39 راسانيين ج، سمايدور أ. أخلاقيات الإكتوجينيس. الأخلاقيات الحيوية 2020؛ 34: 328-30.
40 سيجرز س. الطريق نحو الإكتوجينيس: النظر إلى ما وراء التحديات التقنية. BMC Med Ethics 2021;22:59.
41 لارسون إيه سي، دي بيه إف آر، تشانغ ج، وآخرون. البيئة خارج الرحم لتطور حديثي الولادة: الحاضر والمستقبل. مسار تطور الأطفال 2022؛ 25: 253-62.
42 كوكو إتش، بروكس آر. أناليس زولوجيكي فنيكيني. مجلس النشر الزولوجي والنباتي الفنلندي، 2003: 207-19.
43 كوكلا ر. العقم، المخاطر المعرفية، وتعريفات الأمراض. سينثيس 2019؛ 196:4409-28.
44 Romanis EC، Begović D، Brazier MR، وآخرون. مراجعة الرحم. J Med Ethics 2021؛47:820-9.
45 جانيو E، جروبمان W. تحرير القسم القيصري: مقدمة للإجراء الجراحي ‘رقم 1 في العالم’. في: جانيو E، جروبمان W، محرران. كتاب القسم القيصري. أكسفورد، المملكة المتحدة: مطبعة جامعة أكسفورد، 2016.
46 المعهد الكندي للمعلومات الصحية. الإقامات في المستشفيات في كندا. 2019. متاح: https://www.cihi.ca/en/hospital-stays-in-canada [تم الوصول إليه في 13 مايو 2022].

IFIKK, University of Oslo, Oslo, Norway
Department of Philosophy, Contemporary History and Political Science & Turku Institute for Advanced Studies, University of Turku, Turku, Finland

Correspondence to Dr Anna Smajdor, IFIKK, University of Oslo, Oslo, Norway; anna.smajdor@ifikk.uio.no

Received 9 October 2023 Accepted 19 November 2023
© Author(s) (or their employer(s)) 2024. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions. Published by BMJ.

To cite: Smajdor A, Räsänen J. J Med Ethics Epub ahead of print: [please include Day Month Year]. doi:10.1136/jme-2023109651

Imagine a patient who visits the doctor having an abdominal mass that is increasing in size, causing pain, vomiting and displacement of other internal organs. Tests are booked, and investigations are planned. But when the patient mentions that she has missed her period, these alarming symptoms suddenly become trivial. She is pregnant! No disease, nothing to worry about. But is this the right way to think about things?

What counts as a disease is a recurring question in philosophy of medicine. Experts disagree about the criteria by which we can distinguish diseases from other phenomena. Some believe that diseases can be defined with reference to some objective truth, others that the term is purely or partly socially constructed. Whichever view one takes, it is difficult to find a theory that accommodates all those conditions we take, intuitively, to be diseases, while excluding all those that, intuitively, we do not. We argue that there are several pragmatic reasonsbased on a combination of biological, social and normative considerations-to classify pregnancy as a disease.

Diseases are harmful. They cause suffering and are bad for the health of the person who experiences them. Commonly, though, in a wanted pregnancy, we focus on the longed-for child rather than whatever harms the pregnant woman may experience. The risks of pregnancy may appear negligible or
insignificant in this context. The harms of pregnancy are often transient, and most pregnant women survive the experience. Fear of becoming pregnant is in itself regarded as a pathological condition-‘to-kaphobia’-that may require medical treatment. Pregnancy also has some medical benefits. Some women who suffer from rheumatoid arthritis report improved symptoms during pregnancy. Carrying a pregnancy to term early in life can reduce the lifetime risk of breast cancer. Pregnancy, of course, also has subjective benefits; we discuss these in our section on subjective value.

Two questions emerge here. First, how do the risks of pregnancy compare with those of other conditions that are regarded as bona fide diseases? And second, are health risks themselves a sufficient basis on which to designate a condition as a disease?

In order to answer the first question, we can compare pregnancy with measles. Measles is uncontroversially regarded as a disease and treated as such by public health authorities and health professionals. Measles is harmful to nearly all of those who catch it. However, most patients will survive. Very few will die, and only a small proportion will go on to experience longer term impacts on their health. So how do the risks of pregnancy compare against those of measles?

Like measles, pregnancy is a self-limiting condition. It follows a predictable trajectory that usually ends in the patient’s recovery. Both pregnancy and measles also involve symptoms that can impair one’s normal functional ability. Common symptoms experienced during pregnancy include: back pain, bleeding gums, headaches, heartburn and indigestion, leaking from the nipples, nosebleeds, pelvic pain, piles, stomach pain, stretch marks, swollen ankles, feet and fingers, tiredness and sleep problems, thrush, vaginal bleeding, vaginal discharge, vomiting, morning sickness and weight gain. Like many diseases, including measles, pregnancy is a condition that has distinct stages. The first stage of pregnancy commonly involves many of the symptoms described above. The second stage-labourwill usually involve extreme pain, powerful cramps, and the ripping, stretching and damaging of tissue. This second stage is far riskier than the first, in terms of long-term threats to life and health.

What about mortality rates? Here, we can compare the lifetime risk of dying from measles with the lifetime risk of dying from pregancyrelated harms. The WHO states ‘A woman’s lifetime risk of maternal death is the probability that

J Med Ethics: first published as 10.1136/jme-2023-109651 on 29 January 2024. Downloaded from http://jme.bmj.com/ on August 28, 2025 by guest. Protected by copyright, including for uses related to text and data mining, AI training, and similar technologies.
a 15-year-old woman will eventually die from a maternal cause. In high income countries, this is 1 in 5400, vs 1 in 45 in lowincome countries.,

The risk of dying should one catch measles is around 1 in 5000. However, the lifetime risk of dying from measles is not simply 1 in 5000-it is far less than this, largely because vaccination programmes have diminished the likelihood of contracting measles during one’s lifetime. The incidence of measles has diminished in the USA, for example, to less than one per million. Of these one per million who contract measles, only 1 in 5000 will die. Thus, the lifetime risk of dying from measles in a country with an effective vaccination programme is 1 in . The same source notes that prior to vaccination, almost everyone would expect to be infected with measles at some point during their lifetime. In this case, the lifetime risk of dying from measles would be more or less identical with the 1 in 5000 chance of dying should one catch measles, since catching it becomes almost a certainty.

On this basis, the lifetime risk of dying from pregnancy-related causes is dramatically higher than the lifetime risk of dying from measles in countries with a vaccination programme. This is true despite the fact that those countries are also likely to be the ones that have effective maternity health services. If we compare the risks of pregnancy in countries without such services with the risks of measles in countries without vaccination programmes, the picture is even starker. The lifetime risk of dying in childbirth in low-income countries is 1 in And the lifetime risk of dying from measles would approach 1 in 5000 . With or without effective health services, the lifetime risk of dying of childbirth significantly outweighs that of dying from measles.

However, unlike measles, pregnancy is a condition that affects only a certain group of people: those with female reproductive organs. Perhaps this partly explains why the risks involved in pregnancy are higher in places where women’s rights and independence receive less social and legal protection.

If medical services are not available, many pregnant people will be seriously injured as a result of second-stage pregnancy, and a significant number of them will die. The WHO states: ‘[a]ll women need access to high quality care provided by competent skilled health professionals during pregnancy […] It is particularly important that all births are attended by skilled health professionals, as timely management and treatment can make the difference between life and death.,

However, many people do not regard pregnancy as a disease; indeed, the idea that it might be thus construed is highly contentious. If pregnancy is not a disease despite its risks, then there must be some additional factor to take into account. One such consideration might be the degree to which the condition is valued.

Pregnancy is often a cause for celebration. It can give people’s lives meaning, and is a source of intense fulfilment and profound significance for many individuals. Pregnant women are popularly said to be ‘blooming’. Nevertheless, as Iris Marion Young points out, those who are privileged enough to regard pregnancy as a choice are in a minority. For most of the world’s inhabitants, there is nothing voluntary about pregnancy, and women may be very far from celebrating each pregnancy they experience.

Unlike measles, pregnancy is a condition about which people may take a variety of views. One may be dismayed or overjoyed to be pregnant. These subjective responses might seem to disqualify pregnancy from being classified as a disease. Typically, people
think of the classification of disease as being an objective, scientific endeavour, but some philosophers hold that it is primarily a matter of value. Rachel Cooper, for example, proposes that to be classified as a disease, a phenomenon- P -must satisfy three conditions. These conditions are:

Cooper notes that her approach could indicate that unwanted pregnancy counts as a disease. However, our aim is to establish whether pregnancy itself can be construed as such, irrespective of whether it is wanted. Here, therefore, we take a closer look at how a wanted pregnancy might fare in regard to Cooper’s three criteria above.

Cooper’s first condition requires that P is bad for the sufferer. Diseases may be bad for the sufferer in a variety of ways. Most obviously, they may cause pain and suffering, increased risk of long term health complications and shortened lifespans. Insofar as pregnancy also causes pain, suffering, etc, it seems that we may indeed say that it is ‘bad’ for the person who experiences it. But do wanted pregnancies have these effects?

A person who is happy to be pregnant may welcome even unpleasant symptoms such as stretch marks and nausea. The pain of childbirth may be treated as a badge of honour. Perhaps then, the ‘badness’ component of pregnancy can simply be disregarded in such cases. If so, a wanted pregnancy is not a disease, whatever its impact on a person’s health. However, for consistency, this might imply that in other cases where a person finds value in their experience, they can no longer claim to have a disease. There is a wealth of qualitative research showing that sufferers often ascribe value to their experience of conditions that are uncontroversially regarded as being diseases, such as cancer and heart disease. If we then conclude that for such people their condition is no longer bad for them, and thus that they do not have a disease, this implies a very rigid and binary understanding of the relationship between subjective value and disease. People either value P , in which case it is not a disease, or they do not value it, in which case it may be a disease.

In reality, people’s subjective beliefs and values are not fixed in this binary way. Therefore, if values play a role in classifying disease, we should not expect this to yield a neat, reliable distinction between what constitutes a disease and what does not. A more plausible way of accommodating value is to acknowledge that the experience of valuing some aspect of P does not necessarily conflict with P’s badness for the sufferer in terms of the objective harms and risks as outlined above. Accordingly, a wanted pregnancy may qualify as a disease on this interpretation.

Moreover, it is worth emphasising that pregnancy commonly causes far more risky and unpleasant symptoms than those we have listed above. The idea that pregnant women should regard pain, nausea and stretch marks with joy may be understandable. But pregnancy frequently involves far more serious risks. It is for this reason that the WHO, as noted above, emphasis that medical care makes the difference between life and death for birthing women. In a world in which misogyny and pronatalism continue to exercise powerful sway, it is not implausible that even serious risks and injuries may be viewed by pregnant and

non-pregnant people alike as a mark of suitability for motherhood: a confirmation that the prospective mother is prepared to accept suffering as her lot.

Because of this, we suggest that it is vital to think carefully about the social conditions that inform a patient’s perception of P , before endorsing too eagerly the idea that subjective value is what makes P a disease or not. Finally, it is worth noting that in the old days of medicine, many patients diagnosed with ‘diseases’ such as homosexuality or immorality fully endorsed the idea that they were indeed sick; that these conditions were ‘bad’ for them. Again, this calls into question the relationship between subjective perceptions, and the designation of something as a disease. Vulnerable and disadvantaged social groups are often pressured to categorise their experiences in ways that fit in with social norms. Where these categorisations result in further disadvantage or vulnerability, we should regard them with suspicion. We discuss this in more detail in our section on medical practice, below.

Cooper’s third condition is that P can be treated medically. This condition is fully met by pregnancy, whether wanted or not. Where services are available, pregnancy is the focus of intense medical attention and often intervention. Again, we discuss this further in our section on medical practice.

We now turn to Cooper’s more challenging second condition. Does it make sense to regard a wanted pregnancy as being ‘unlucky’ for the pregnant person? As we have noted, many people regard themselves as fortunate when they become pregnant. But is this the end of the story? There are occasions where conditions are actively sought, in circumstances where one might feel lucky to have caught them, and where this does not intuitively challenge their disease status. Some common diseases, such as chickenpox and measles used to be regarded in this way. To draw on a more recent example, many people who contracted the milder omicron version of COVID-19, after having been fully vaccinated, felt themselves fortunate to have done so. Another example might be that of courting disease in order to escape the draft.

Perhaps, though, we can still regard these sufferers as being unlucky to suffer from , even though they have actively sought it. Those who seek P in order to avoid the draft, or some worse version of P are choosing what they believe to be the lesser of two evils. The sufferer could still be viewed as unlucky in one of two ways: first, insofar as they are in an invidious position, and are obliged to choose between two unpleasant things, or second because P is still bad, even in cases where it is less bad than the alternative.

So how might this apply to the wanted pregnancy? We suggest that a wanted pregnancy can be seen in at least some cases as the lesser of two evils. In this case, the greater evil is childlessness. A woman might be lucky to become pregnant, if she longs to become a mother and sees no other way to achieve this. But she is unlucky that pregnancy, like COVID-19 and chickenpox, is objectively threatening to her health. And she is unlucky to be in a position where pregnancy-with all its risks-appears to be her only route to motherhood.

It might be objected here that some women specifically want to experience pregnancy as part of what is entailed by motherhood. They do not regard pregnancy as the lesser of two evils, but as a valuable experience in its own right. However, as long as pregnancy is the only route to reproduction for most women, it is difficult, if not impossible, to gauge the value of pregnancy in its own right. To push this further, one might consider how doctors or friends and family ought to respond to someone who became
pregnant purely in order to experience pregnancy, without any intention of parenting the child, and independently of any additional motive, such as wanting to facilitate the parental wishes of others, via surrogacy. We suggest that in such a case a person’s wish to be pregnant might seem pathological.

If one accepts this, it follows that in many, perhaps most cases of wanted pregnancy, the ‘sufferer’ is unlucky insofar as she is obliged to undergo the associated risks in order to achieve the good she seeks. As suggested above, this does not conflict with the idea that she may nevertheless place significant value on her experience of pregnancy.

Some philosophers suggest that disease is simply what is treated as such by the medical community. This account goes beyond Cooper’s approach, in which the possibility of treating P medically only indicates that P is a disease if her other criteria are also met. A purely relativist approach requires no additional criterion or justification. This is the same kind of argument as that we can identify art simply by observing what is treated as ‘art’ in the art world.

In this section, we consider how compelling this criterion is as a full or partial definition of disease, and think about how far a wanted pregnancy might fulfil this requirement.

Although pregnancy is not formally classified as a disease per se in modern medical practice, in many ways it is treated as such. Preventive medicine employs a variety of methods to stop pregnancy from occurring, including the provision of condoms, prescription of hormonal birth control pills, insertion of intrauterine devices, injection of hormonal contraception, and surgical removal or restriction of the reproductive organs. In cases where pregnancy has already occurred, abortion may be regarded as a form of medical treatment that aims to ‘cure’ the condition by preventing it from progressing to the more aggressive second stage. In this sense, the avoidance of pregnancy is a fairly routine and unexceptional aspect of medical practice in jurisdictions where contraception and abortion are available.

In cases where pregnancy is wanted, or where contraception and abortion are not available, pregnancy is still the focus of considerable medical attention and intervention. Pregnant women are expected to attend clinics or hospitals as a matter of course in order to facilitate medical surveillance. The pregnant woman’s lifestyle choices are carefully tracked. Her weight, diet and exercise habits, alcohol, drug and tobacco consumption become a matter of intense medical scrutiny.

It is commonly regarded as a matter of urgency to ensure that a birthing woman has access to medical care. Interventions of various degrees of invasiveness may be employed: forceps and other mechanical aids, drugs, surgical removal of the baby. Pregnant women who refuse medical interventions deemed necessary for their baby’s health are commonly regarded as immoral or irrational. Even in jurisdictions where adults’ right to refuse medical treatment is legally protected, a pregnant woman is likely to experience invasive interventions in circumstances where robust consent protocols are either not possible, or are not regarded as being necessary. Conversely, where women request interventions for their own health or welfare in the birthing context, they may be regarded as whiny or selfish, and such interventions may be delivered late, brusquely or withheld.

After the birth, most women will need time to recover from the immediate effects of the delivery. Many will experience ongoing, perhaps lifelong complications, requiring further
J Med Ethics: first published as 10.1136/jme-2023-109651 on 29 January 2024. Downloaded from http://jme.bmj.com/ on August 28, 2025 by guest. Protected by copyright, including for uses related to text and data mining, AI training, and similar technologies.
medical interventions; surgical repair of prolapse, for example, or treatment for incontinence.

Thus, if we define a disease simply as something that medicine regards as an appropriate target for attention and/or intervention, it seems that pregnancy is indeed treated as a disease, even though it is not explicitly classified as such. However, there is a strange selectivity about medicine’s treatment of pregnancy. Pain and debilitating symptoms experienced by the woman are not always regarded as a basis for medical intervention in ways that they would be in other contexts. In contrast, if the fetus is at risk (and some aspects of medical treatment seem to suggest that being in a uterus is in itself a situation of inherent risk), health professionals find it much easier to move into disease mode, whereby the fetus’ location in the woman’s body becomes pathological. In short, pregnancy is in some respects treated like a disease that threatens the fetus’ health, and to a lesser extent like a disease that threatens the woman’s health.

A further complication here is that in some respects, the nonpregnant body is regarded as being diseased. In the context of fertility treatment, an otherwise healthy body is subjected to a range of painful and invasive medical interventions, in order to bring about a condition that causes all the risks and symptoms described in our first section above. Another potentially counterintuitive example is that of elective vasectomy. Effectively, this treats male fertility as a disease.

The treatment of pregnancy in medical practice is thus contradictory. To bring about a pregnancy is an explicit goal of medicine in some cases. Pregnancies, once established, are both overtreated and undertreated. Pregnant women are expected to bear a degree of pain and suffering that would merit treatment in other medical contexts, without complaint or remedy. The gestating fetus, however, is regarded as being exquisitely vulnerable and in need of extensive medical surveillance, control and intervention.

To reformulate this in Cooper’s terms, medics expend time, energy and resources on attempting to bring about P . They also spend time and effort trying to prevent P . When P is established, they then go on to treat P as a worrying state of affairs, requiring medical intervention. P is both a disease and not a disease!

The medical practice approach thus seems unsatisfactory. On an anthropological level, it may be illuminating. But the question we are asking is partly normative: should P be regarded as a disease? Like moral relativism, medical relativism not only fails to help with normative questions, it makes it difficult to articulate such questions.

What we are willing to consider disease is influenced by historically and culturally relative values. Conditions such as ‘drapetomania’ and ‘hysteria’ were once classified as diseases. Homosexuality was treated as a disease up to fairly recently in orthodox western medicine. Now we know better. There simply is no condition such as ‘hysteria’ in which the womb leaves its usual place and rampages around the body, causing havoc. Other conditions are not so clearly based on mistaken facts, but seem to derive their disease status from a combination of facts and social values. Drapetomania, for example, was a condition that affected slaves in the slave-owning parts of the USA. Its main symptom was a compulsion to run away, which was unamenable to any threats of punishment. In the context of a slave-owning society, this phenomenon was regarded as a bona fide disease. Likewise, homosexuality is not a mere figment of the imagination. It is plausible that heterosexual people are biologically different in some way from gay people. But societies’ categorisation of this difference as a disease reflected a moral conviction-that it is wrong to be gay.

If we are to have the conceptual tools to argue for or against the categorisation of any condition as a disease-and these examples surely show that we do need such tools-then the purely descriptive approach is unsatisfactory.

We have shown that pregnancy is harmful (like measles). Like measles, pregnancy is also caused by an externally originating organism that enters the body and causes the harmful results we have described. Accordingly, on this view, sperm could be seen as a pathogen in the same way that the measles virus is. Measles and pregnancy can also be medically treated, prevented, cured or managed. Measles is more likely to be viewed as a misfortune, while (a wanted) pregnancy may be a cause for rejoicing, but as we have suggested, this is not a sufficient basis on which to make a robust distinction between the two in terms of their disease status.

However, there is an important common-sense difference between pregnancy and measles. Measles is a problem: an indication that something has gone wrong. Proponents of dysfunction accounts of disease, such as Wakefield, suggest that dysfunction is a necessary aspect of what we view as a disease. Dysfunction is something that deviates from the way an organism is supposed to be. In turn, this causes suffering or harm. Suffering or harm alone, in the absence of such dysfunction does not count as a disease.

Measles is dysfunctional. In contrast, it is commonly regarded as a mark of a healthy body that it can become pregnant. It is this, perhaps, that justifies the use of medical intervention to bring about pregnancy, despite the fact that it will put the ‘sufferer’s’ health at risk. Remedying dysfunction is the appropriate business of medicine, and that which is not a dysfunction cannot be a disease.

It is clear that the concept of dysfunction plays an important role in a common-sense understanding of disease. But this also gives rise to a number of very complex and perhaps insurmountable problems. This, after all, is why philosophers such as Cooper and others, look for an account of disease that does not rely on ideas of how an organism ought to function.

Dysfunction is defined in relation to its opposite. When something is dysfunctional, it is performing wrongly; it is not behaving in accordance with the intention of the designer. But this seems to presuppose that there is a right way to perform, or a design, and that this design is perceptible to us. In other words, this is a way of understanding disease that seeks to base its classifications in objective facts about how an organism should behave. But the concept of healthy functioning itself demands a normative evaluation. It goes beyond being merely descriptive. In contrast with Cooper’s subjective approach, the evaluative element is baked in at a far removed level from the lived experience of the sufferer. Instead, experts make these judgements, and patients and practitioners accept them and act accordingly. It is fundamentally elitist.

The dysfunction approach is also problematic in a more basic way. That is, it derives an ‘ought’ from an ‘is’. The expert observes the phenomena in question, theorises and then makes his pronouncement as to how the organism should behave. This leap from the descriptive to the normative is enormously problematic. And this problem seems insurmountable for anyone who would try to base an understanding of disease on concepts of dysfunction.

The question of what constitutes good functioning is not obviously one that we can divine simply from observing the behaviour
of an organism, or studying biology or chemistry, or from theorising about these phenomena. The notion of proper functioning borrows from a teleological view of biological organisms, or alternatively, from the belief that there is indeed a designer. Can we really expect to recognise how an organism should be? Does it even make sense to suppose that there is a ‘right’ way for an organism should function? Typically, most educated people believe that humans evolved, along with all other species, as a product of a long series of random genetic reshufflings. We are not the product of a loving, careful intelligent designer. That our bodies work in a particular way is not an indication of how they ‘should’ be, but is simply an indication that at some point in our past, these traits were not incompatible with our ongoing survival in the environments we inhabited.

As we have shown, in terms of health risks, symptoms and medical treatment, pregnancy shares many features with conditions that we regard as being diseases. Yet pregnancy is not usually considered a disease despite these similarities. This is partly because pregnancy is not regarded as dysfunctional. However, as we suggest, it is a mistake to rely on concepts of dysfunction as a mode of classifying phenomena. Our suggestion here is that we set aside the notion of dysfunction, and turn to the question of normal function. Normal functioning is a descriptive concept that allows for a purely fact-based understanding of disease. So does this make a difference for the way we should understand pregnancy?

The concept of ‘normal species function’ has been used by some writers in order to distinguish what should or should not be classified as disease. We tend to think of pregnancy as a normal aspect of human life in a way that measles, for example, is not. But what does ‘normal species function’ really mean here? Most humans are not capable of becoming pregnant. Moreover, in many species, including humans, it is not ‘normal’ for every individual to reproduce. Male pheasants which do not establish territory tend not to mate. Groups of primates often contain only one sexually active male.

Pregnancy is not normal for men, nor girls under 11 or women over 51. But what if we narrow down to consider only those of ‘reproductive age’, that is, 15-49? Is pregnancy normal for this group? Currently, there are approximately 1.8 billion such women in existence. But there are only around 211 million pregnancies yearly. Thus, the norm for people in this group is not to be pregnant. Based purely on numbers, pregnancy is abnormal, even within the narrowest target group we can define. So can we really insist that pregnancy constitutes ‘normal species function’ when most of the people in the target group are not pregnant?

Among the theorists who claim that health and disease can be defined in ways that are free of extraneous assumptions or values, Christopher Boorse’s biostatistical theory (BST) is perhaps the

most prominent. Boorse eschews the idea that normatively laden understandings, or values are necessary for the identification of disease. What matters is pure statistics. Thus, on Boorse’s approach, phenomena that are statistically typical within certain categories, for example, sex and age, are healthy for the individuals concerned.

As we have shown, being pregnant is not normal for any reference class, however, narrowly we define it. But for Boorse, considerations of ‘…survival, reproduction, organism, part, process, species, sex, age and causation are also to be taken into account. On this basis, it looks as if pregnancy can indeed be considered ‘normal’ even though most people are not pregnant. Interestingly, this aspect of Boorse’s approach means that homosexuality is classified as a disease. Even if more people were homosexual than heterosexual, homosexuality-it is assumedis not compatible with reproduction.

If we accept Boorse’s view, we cannot argue that pregnancy itself is a disease. Indeed, perhaps nothing could be classified as a disease, provided that it contributes to survival and/or reproduction. Here, some other challenges emerge. We have already noted that homosexuality is straightforwardly a disease on Boorse’s account. Seemingly, menopause could also qualify as a disease, despite the fact that it is a near-universal phenomenon for women who live beyond 50. Menopause impedes an individual’s fertility for several decades of their lifespan. Of course, Boorse might argue, as have various evolutionary theorists, that the menopause frees women from direct reproductive labour, in order to make them available for grandmothering duties. In fact, similar arguments have been made to support the reproductive and survival value of homosexuality.

However, a problem with this kind of explanation and justification is that the essence-the statistical part of BST seems to lose its significance. Instead, we have an appeal to statistical normality within a set of very normatively laden parameters. Moreover, in a social species such as humans, social factors influence reproductive behaviour, not mere biological fertility. We are a technological species; we harness tools to further our ideological goals. Thus, while homosexual people and postmenopausal women cannot conceive ‘naturally’, they can and do produce offspring in today’s society, with technological help.

Boorse’s approach means that disease status is not intrinsic to any specific phenomenon, but arises from its circumstantial relationship with the individual it pertains to, and the environment in which that animal finds itself. Humans are animals that have extraordinary abilities to manipulate and adapt their environments. Therefore, what encourages or hinders reproduction is subject to change.

Setting this aside for now, it seems that there are ways in which the BST may still fail fully to protect pregnancy from disease status. For example, if pregnancy is no longer necessary for reproduction, its health/disease status comes back into question. This might seem a fanciful point to raise. However, developments in biomedical research have led experts in recent years to question whether pregnancy is inevitably and inexorably a necessary part of human reproduction. Human trials in ‘extracorporeal uteruses’-or artificial wombs-are currently being planned, as a follow-up to the successful gestation of lambs in ‘biobags’.

An additional challenge arising from Boorse’s approach is that contraception, education, and gender equality are very clearly correlated with fewer pregnancies. Perhaps rather than construing pregnancy as a disease, we should regard women’s liberation as pathological, and the use of contraception (despite its popularity) as fundamentally diseased. Boorse’s analysis
also leaves us in a difficult position as regards abortion. In this context, survival and reproduction are profoundly at odds: a woman who is in the first trimester of pregnancy is statistically more likely to survive if she has an abortion than if she continues with the pregnancy. So is it abortion or pregnancy that is pathological here, or both, or neither?

A final problem with Boorse’s BST and the normal species function account is that they cannot easily account for factors that may connect reproduction and survival in negative ways, whether at the individual or the species level. As we have shown, reproduction is risky for human females at the individual level (perhaps this is one reason for the plummeting birth rates in countries where women are able to choose whether and when to reproduce). Risks to individuals cannot be entirely separated from those to the species itself. Species evolve and become extinct for many reasons. In some contexts, a species’ reproductive habits may not be conducive to longer-term survival, and ultimately, the species dies out. In this case, reproduction is not obviously ‘healthy’, since it leads the species towards extinction. An example of this is, for example, sexual selection that leads to unwieldy antlers in deer, or tail feathers that are incompatible with flight in birds.

Could something like this also happen to humans? We are a species that has been around for an extraordinarily short period of time in evolutionary terms. Human childbirth is significantly more painful, protracted, and lethal than delivery in other mammal species. As noted, gender equality leads to plummeting birthdates, perhaps precisely because human birth is so traumatic for the human body, and is incompatible with many other goods that humans value. We cannot infer from our existence now that we are equipped to survive indefinitely, nor that reproduction will continue as we know it.

Recently, considerable attention has been given to the question of whether infertility is a disease. Many of the same considerations have been raised, as those that we discuss here. Kukla’s analysis is highly relevant for our exploration here, although we argue, as it were, from different ends of the fertility spectrum. Kukla notes that to classify something as a disease brings it into a certain domain: it can be researched, treated; those who have it are ‘sufferers’ or patients and have an implicit claim on our health resources, our concern, and perhaps even our compassion. Equally, of course, as we note above, there are risks in designating something as a disease. It may serve to entrench social disadvantage, and feed into harmful stereotypes. At the most extreme, the rhetoric of health and disease can be a feature of genocidal ideologies such as those embraced by the Nazis.

Kukla suggests that to designate something as a disease cannot be done on a purely factual or neutral basis, as Boorse attempts to do. In determining whether as a disease, or not a disease, we need to engage with the question of what level of risk is acceptable. In other words, how bad would it be if we mis-classified it?

Interestingly, there seem to be considerable benefits associated with the classification of infertility as a disease. Most significantly, of course, it would suggest, as Kukla says, that infertility merits treatment. Those who suffer from infertility thus have a strong reason to prefer that infertility is treated as a disease. Yet to designate a phenomenon as a disease, we need to be clear about what it is that we are referring to. In her analysis, Kukla notes that there is no standard, universally accepted definition of infertility. Those definitions that do exist are full of contradictions and tensions: an ‘epistemic mess’.

According to Kukla, the focus in classifying infertility as a disease is not based on medical or scientific precision or epistemic serviceability, but ways of reinforcing certain values, and pathologising certain narratives that go against these values. All diseases, on Kukla’s view, are associated with value to a certain degree. But what marks out infertility in particular is that other diseases which are also attached to social values, can be reliably associated with independent features. Breast cancer, for example, is not just a product of how one feels, but also comes with an identifiable set of objective physical characteristics that can be measured and verified empirically. In contrast, the disease of infertility exists only in relation to a particular wish: the wish to have a child. Without this, a person (or couple) may never even realise that they are infertile.

We agree with Kukla that the classification of infertility as a disease is epistemically problematic. Infertility is treated as a disease not because of its objective physiological or scientific features, but because of social norms that incline us to think people should have children. Here, we push Kukla’s reasoning further to suggest that there is a corresponding failure of the medical establishment, society and philosophers, to pathologise pregnancy itself. This is the flip side of the coin that Kukla presents.

Kukla gives four grounds on which we should be critical about the classification of infertility as a disease. These are:

To take the first criterion: Kukla rightly notes the variability in definitions of infertility. In contrast, there is very little inconsistency in the definition of pregnancy. A common joke is that one cannot be ‘a little bit’ pregnant. Moreover, pregnancy is objectively verifiable; it is binary in the way that Kukla says cancer is -one either is pregnant or not. The question of whether one is pregnant does not depend on how the person feels about it, unlike infertility, into the definition of which, the wish for a child is written. The risks of pregnancy are medical to use Kukla’s terminology, rather than social, though of course they can be, and often are, both. The import of Kukla’s argument is that it is the social norm that people should have children that makes infertility a disease. Likewise, we would suggest it is the social norm that people should have children that tends to preclude our ability to recognise pregnancy as a disease. The two go hand in hand.

Many of those who have written about pregnancy and childbirth, especially from a feminist perspective, are concerned about the ways in which these phenomena can be overmedicalised. If the disease view of pregnancy results in patriarchal interference, coercion or intrusive surveillance, we should be

concerned. However, pregnancy is already routinely monitored and controlled; women are already under heavy pressure from society and from medical experts, to channel their gestational capacity in ways that are deemed suitable.

Pathologising pregnancy could, in fact, lead to better treatment for women. If pregnancy is construed as a disease and access to contraception and abortion as preventive medicine, it puts the provision of these interventions on a different footing. This is not about ‘family planning’ or reproductive autonomy, but about medical need. Among women who are pregnant, their preferences in terms of pain relief, mode of delivery, are frequently ignored precisely because the ‘normalness’ of these conditions mean that their detrimental effects on women are disregarded and the norms of medical ethics that govern doctor/patient interactions are often swept aside. To construe pregnancy and childbirth as a disease may offer an opportunity to reconfigure the relationship between the pregnant woman and the medical establishment.

We have argued that there are pragmatic grounds for classifying pregnancy as a disease on the basis that it shares important features with other diseases, such as measles. To be pregnant is to experience symptoms and face significant risks to life and health. We acknowledge that on accounts such as Boorse’s, pregnancy is not obviously a disease, but we note that such accounts seem to open further problematic questions about the relationship between pregnancy, evolution and species survival. We suggest that it is possible to find value in the experience of disease, and that therefore to classify of pregnancy as a disease does not preclude the possibility of its being valuable to those who experience it. Likewise, although we acknowledge the risks of medicalisation, we emphasise the point that pregnancy is already heavily medicalised, but in ways that simultaneously tend to deprive women of patient status, thus increasing their vulnerability in the medical system.

As things currently stand, caesarean section is one of the most common medical interventions and one of the most common reason for hospitalisation in modern societies is childbirth. Yet maternity services are often underfunded. Women report terrible experiences while giving birth, and at the same time, heavy pressure to become pregnant. We conclude that, as Kukla has shown in the context of infertility, the classification of something as either disease or not disease has profound normative implications. While classifying pregnancy as a disease comes with some risks, we suggest that a failure to recognise and respond to its disease-like features is likewise problematic, and puts many pregnant people at increased risk, as well as serving to reinforce and entrench social pressures on women in particular.

Contributors JR initially proposed the idea; AS wrote the first draft; JR and AS undertook subsequent research, analysis and revisions. The final work represents approximately of input and of s.
Funding Funding for JR came from the European Union’s Horizon Europe research and innovation programme under the Marie Skłodowska-Curie Actions grant agreement No. 101081293.

Patient consent for publication Not applicable.
Provenance and peer review Not commissioned; externally peer reviewed.
Data availability statement Data sharing not applicable as no datasets generated and/or analysed for this study. All data relevant to the study are included in the article or uploaded as online supplemental information.

Open access This is an open access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0) license, which permits others to distribute, remix, adapt, build upon this work non-commercially, and license their derivative works on different terms, provided the original work is properly cited, appropriate credit is given, any changes made indicated, and the use is non-commercial. See: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

Anna Smajdor http://orcid.org/0000-0002-9752-6302
Joona Räsänen http://orcid.org/0000-0002-7383-6138

1 Tikkinen KAO, Leinonen JS, Guyatt GH, et al. What is a disease? Perspectives of the public, health professionals and legislators. BMJ Open 2012;2:e001632.
2 Demšar K, Svetina M, Verdenik I, et al. Tokophobia (fear of childbirth): prevalence and risk factors. J Perinat Med 2018;46:151-4.
3 Jethwa H, Lam S, Smith C, et al. Does rheumatoid arthritis really improve during pregnancy? A systematic review and Metaanalysis. J Rheumatol 2019;46:245-50.
4 NHS. Common health problems in pregnancy. 2018. Available: https://www.nhs.uk/ conditions/pregnancy-and-baby/common-pregnancy-problems/ [Accessed 31 Aug 2023].
5 European Centre for Disease Prevention and Control. Factsheet about measles. In: European Centre for Disease Prevention and Control. European Union, 2022. Available: https://www.ecdc.europa.eu/en/measles/facts [accessed 31 Aug 2023].
6 Tolu LB, Jeldu WG, Feyissa GT. Effectiveness of utilizing the WHO safe childbirth checklist on improving essential childbirth practices and maternal and perinatal outcome: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2020;15:e0234320.
7 World Health Organisation. Maternal mortality evidence brief. World Health Organisation Department of Reproductive Health and Research; 2019. Available: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329886/WHO-RHR-19.20-eng.pdf? sequence [Accessed 31 Aug 2023].
8 Paul A G, Susan B R, Nakia S C, et al. Chapter 7: measles. In: Sandra W R, Linda M B, eds. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. 2019. Available: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt07-measles.html
9 Richie CS. Not sick: liberal, Trans, and Crip feminist Critiques of Medicalization. J Bioeth Inq 2019;16:375-87.
10 Young IM. Pregnant embodiment: subjectivity and alienation. In: On Female Body Experience:’Throwing Like a Girl’ and Other Essays. New York: Studies in Feminist Philosophy, 2005.
11 Cooper R. Disease. studies in history and philosophy of science part C. Stud Hist Philos Biol Biomed Sci 2002;33:263-82.
12 Loeffler S, Poehlmann K, Hornemann B. Finding meaning in Suffering?-Meaning making and psychological adjustment over the course of a breast cancer disease. Eur J Cancer Care (Eng/) 2018;27:e12841.
13 Lechner SC, Zakowski SG, Antoni MH, et al. Do Sociodemographic and DiseaseRelated variables influence Benefit-Finding in cancer patients Psychooncology 2003;12:491-9.
14 Urcuyo KR, Boyers AE, Carver CS, et al. Finding benefit in breast cancer: relations with personality, coping, and concurrent well-being. Psychology & Health 2005;20:175-92.
15 Marino BS, Tomlinson RS, Drotar D, et al. Quality-of-life concerns differ among patients, parents, and medical providers in children and adolescents with congenital and acquired heart disease. Pediatrics 2009;123:e708-15.
16 Hambleton S, Arvin AM. Chickenpox party or Varicella vaccine? In: Hot Topics in Infection and Immunity in Children II. 2005: 11-24.
17 Li Wan Po A. Omicron variant as nature’s solution to the COVID-19 pandemic. J Clin Pharm Ther 2022;47:3-5.
18 Matthews J. Reluctant warriors: Republican popular army and nationalist army conscripts in the Spanish Civil War, 1936-1939. Oxford Historical Monographs July 12, 2012.

19 Smajdor A. The moral imperative for Ectogenesis. Cambridge Q Healthcare Ethics 2007;16.
20 Merskey H. Variable meanings for the definition of disease. Journal of Medicine and Philosophy 1986;11:215-32.
21 van der Pijl M, Verhoeven C, Hollander M, et al. The ethics of consent during labour and birth: Episiotomies. J Med Ethics 2023;49:611-7.
22 Lee JY. Consent and the problem of Epistemic injustice in obstetric care. J Med Ethics 2023;49:618-9.
23 Murphy H, Strong J. Just another ordinary bad birth?A narrative analysis of first time mothers’ traumatic birth experiences. Health Care for Women International 2018;39:619-43.
24 Aktaş S, Aydın R. The analysis of negative birth experiences of mothers: a qualitative study. Journal of Reproductive and Infant Psychology 2019;37:176-92.
25 Rothman BK. Pregnancy, birth and risk: an introduction. Health, Risk & Society 2014;16:1-6.
26 Baron T. Surrogacy and the fiction of medical necessity. Camb Q Healthc Ethics 2023;12:1-8.
27 Bynum B. Discarded diagnoses. The Lancet 2000;356:1615.
28 Wakefield JC. The Biostatistical theory versus the harmful dysfunction analysis, part 1: is Partdysfunction a sufficient condition for medical disorder J Med Philos 2014;39:648-82.

29 Cohon R, Edward NZ. The Stanford encyclopedia of philosophy (fall 2018 edition). In: Hume’s Moral Philosophy. Available: https://plato.stanford.edu/archives/fall2018/ entries/hume-moral/
30 Daniels N. Just health care. Cambridge, New York: Cambridge University Press, 1985.
31 Bage B. Biological exuberance: animal homosexuality and natural diversity. St Martin’s Press, 1999: 196.
32 Elflein J. Population of women aged 15-49 in the U.S. and worldwide in 2013 and 2025. Statista, 2019. Available: https://www.statista.com/statistics/654630/female-population-aged-15-49-us-worldwide/ [accessed 13 May 2022].
33 Bigna JJ, Tochie JN, Tounouga DN, et al. Global, regional, and country Seroprevalence of Toxoplasma Gondii in pregnant women: a systematic review, Modelling and metaanalysis. Sci Rep 2020.
34 Boorse C. Health as a theoretical concept. Philos of Sci 1977;44:542-73.
35 Boorse C. A second rebuttal on health. J Med Philos 2014;39:683-724.
36 Takahashi M, Singh RS, Stone J. A theory for the origin of human Menopause. Front Genet 2016;7:222.
37 Luoto S. Did Prosociality drive the evolution of Homosexuality? Arch Sex Behav 2020;49:2239-44.

38 Kingma E. What does it mean to be healthy? Analysis 2007;67:128-33.
39 Räsänen J, Smajdor A. The ethics of Ectogenesis. Bioethics 2020;34:328-30.
40 Segers S. The path toward Ectogenesis: looking beyond the technical challenges. BMC Med Ethics 2021;22:59.
41 Larson AC, De Bie FR, Chang J, et al. The Extrauterine environment for neonatal development: present and future. Pediatr Dev Pathol 2022;25:253-62.
42 Kokko H, Brooks R. Annales Zoologici Fennicni. Finnish Zoological and Botanical Publishing Board, 2003: 207-19.
43 Kukla R. Infertility, Epistemic risk, and disease definitions. Synthese 2019;196:4409-28.
44 Romanis EC, Begović D, Brazier MR, et al. Reviewing the womb. J Med Ethics 2021;47:820-9.
45 Jauniaux E, Grobman W. Editorial caesarean section: introduction to the ‘world’s No.1’ surgical procedure. In: Jauniaux E, Grobman W, eds. Textbook of Caesarean Section. Oxford, UK: Oxford University Press, 2016.
46 Canadian Institute for Health Information. Hospital stays in Canada. 2019. Available: https://www.cihi.ca/en/hospital-stays-in-canada [Accessed 13 May 2022].