تقدم هذه المراجعة التوصيات السريرية للإرشادات السريرية الأولى لجمعية طب الأسنان الأوروبية لإدارة التهاب اللب والتهاب الأنسجة المحيطة بالذروة.

توفر الإرشادات توصيات قائمة على الأدلة وخبيرة للتشخيص والعلاج في أربعة مجالات موضوعية: علاج التهاب اللب، العلاج غير الجراحي لالتهاب اللثة القمي، الإدارة الجراحية لالتهاب اللثة القمي، والعلاج التجديدي لالتهاب اللثة القمي.

اتبعت العملية نهجًا قويًا من المستوى S3، مع تقييم منهجي للأدبيات، وإرشادات منهجية مستقلة، وتفاعل مع أصحاب المصلحة الخارجيين، بما في ذلك المرضى، وعملية توصية قائمة على التوافق.

نشرت الجمعية الأوروبية لطب الأسنان اللبية (ESE) مؤخرًا إرشادات ممارسة سريرية من المستوى S3 للمعالجة السنية للأمراض اللبية والذروية. كانت هذه الإرشادات بشكل أساسي لفائدة الأطباء والمرضى والباحثين وغيرهم من المعنيين. وقد نشرت الجمعية الأوروبية لدراسة السمنة سابقًا معايير الجودة

إرشادات لعلاج قناة الجذر في ومع ذلك، كان من الضروري تحديث هذه، حيث إن عملية التوافق وكتابة الإرشادات قد تغيرت بشكل كبير. في تطوير الإرشادات الحالية من المستوى S3، تم إجراء 14 مراجعة منهجية للأدبيات قبل الاتفاق على التوصيات التي تركز على نتائج المرضى باستخدام إطار عمل تقييم التوصيات والتقييم والتطوير والتقييمات (GRADE). تم استخدام هذه العملية في طب الأسنان من قبل الاتحاد الأوروبي لطب الأسنان اللثوي وفقًا لإرشادات المستوى S3 لعلاج التهاب اللثة من المرحلة I-III. التي تم تلخيصها في مجلة طب الأسنان البريطانية.

تقليديًا، كانت منشورات ESE بما في ذلك الإرشادات وبيانات الموقف على مستوى S1، والذي يتضمن اختيار مجموعة من الخبراء الذين يتفقون على سلسلة من
توصيات تستند إلى معرفتهم المشتركة ولكن دون عملية توافق رسمية. لتطوير دليل إرشادي سريري (CPG)، تم الاتفاق على أن تطوير إرشادات علاجية على مستوى أعلى (S3) كان مطلوبًا، والتي استخدمت عملية منظمة ورسمية ومنهجية لضمان قوة وملاءمة النتائج.

تم الانتهاء من مشروع ESE S3 على مدار عامين تحت رعاية مجموعة توجيهية تتكون من عشرة أكاديميين كبار تم تعيينهم لأربعة مجموعات عمل (WGs) مصممة لتغطية الجوانب الرئيسية لإدارة علاج الجذور: WG1 – علاج التهاب اللب؛ WG2 – العلاج غير الجراحي لالتهاب اللثة القمي؛ WG3 – العلاج الجراحي لالتهاب اللثة القمي؛ و WG4 – العلاج التجديدي لالتهاب اللثة القمي. عملت مجموعة التوجيه طوال العملية بمساعدة من دليل مستقل كبير.
المنهجية (إينا كوب) التي قدمت المشورة بشأن عدة قضايا، بما في ذلك التدريب المنهجي، مقاييس النتائج المناسبة، اختيار الدراسات، عملية المراجعة وإعلانات المصالح. إذا تم تحديد تضارب في المصالح، تم منع الأفراد من التصويت والمشاركة في المناقشات الجماعية حول الموضوعات ذات الصلة.

كان الغرض من هذه العملية هو تحديد فعالية العلاج اللبّي للأمراض الشائعة مثل التهاب اللب والتهاب الأنسجة المحيطة بالذروة. في بيئة ممارسة واقعية، يفضل أن تكون مدعومة بتجارب مقارنة عملية قائمة على الممارسة. للأسف، مع تطور العملية، أصبح من الواضح أن الجزء الأكبر من الدراسات المؤهلة تم إجراؤه في كليات الأسنان والجامعات على مجموعات فرعية، وبالتالي تم قياس الفعالية بدلاً من الكفاءة.

باختصار، تقدم هذه الإرشادات السريرية لطب الأسنان توصيات لكل طريقة تشخيص وعلاج يمكن أن توجه رعاية الأسنان للسكان بشكل عام. ولهذا الغرض، قمنا في هذه المخطوطة بتلخيص التوصيات باستخدام العبارات: ‘نوصي بـ’، ‘نقترح بـ/نقترح عدم’ و’لا نعرف’ (الجدول 1).

غالبًا ما تعيق وجهات النظر الشخصية، والتحيز في اختيار الزملاء ذوي الآراء المماثلة، وتضارب المصالح، والتفسير الانتقائي للبيانات، تطوير بيانات الموقف والإرشادات السريرية. ونتيجة لذلك، ظهرت في السنوات الأخيرة معايير دولية لأفضل الممارسات حول الطريقة الأكثر ملاءمة لكتابة الإرشادات التي تكون قوية وصحيحة علميًا وتتمتع بأقل قدر من التحيز. هذه الإرشادات تم تطويره باستخدام نظام موثق
نهج تحت رعاية المنهجيات التي اتبعت الإرشادات المنشورة من قبل اللجنة الدائمة للإرشادات التابعة لجمعية الجمعيات الطبية العلمية في ألمانيا (AWMF) ومجموعة العمل GRADE (https://www.gradeworkinggroup.org/تم اتخاذ قرار في مرحلة التخطيط لتطوير إطار عمل يُعرف بـ “الإثبات إلى القرار” باستخدام تنسيق توصيات بسيط (الجدول 1)، حيث تم تحليل الأدلة باستخدام GRADE بناءً على جودة الأدلة الداعمة وتم تعديلها (زيادة أو نقصان) بواسطة عوامل أخرى، مثل خطر التحيز، التناسق، الصلة، حجم التأثير السريري، توازن الفوائد والأضرار، الاعتبارات الاقتصادية والقانونية، وأخيرًا، تفضيلات المرضى وقيمهم. دور رئيسي للجنة التوجيه هو تحديد النتائج الأكثر ملاءمة، وأنواع الدراسات، وطول فترة المتابعة، والأدوات المستخدمة لتقييم جودة الدراسات.

اجتمعت مجموعة التوجيه المكونة من عشرة أعضاء بشكل دوري عبر الإنترنت لمناقشة الاستراتيجية، وأيضًا بالتعاون مع مجموعة تطوير الإرشادات، التي تتكون من أكاديميين كبار قادوا المراجعات المنهجية المعتمدة.
(المراجعات النظامية)، المعنيون الخارجيون ذوو الصلة (الجمعيات والمنظمات السنية ذات الصلة [مثل الجمعيات السنية المتخصصة ذات الصلة، الجمعيات التعليمية والبحثية، الاتحاد الدولي لأخصائيي صحة الأسنان، مجموعات الصحة الفموية الأوروبية]، الطلاب، ممثلو المرضى) وأخصائيي علاج الجذور الكبار. تم تكليف هذه المجموعة بتقييم التوصيات والمشاركة في مؤتمر التوافق. تم تعيين المعنيين لكل من مجموعات العمل الأربعة وعلى مدى عامين، تم تنظيم عدة جلسات عامة واجتماعات لمجموعات العمل لمناقشة مجموعة من القضايا، بما في ذلك العملية، إعلانات المصالح، المنهجية، المراجعات النظامية، التوصيات والتوافق (الشكل 1). على الرغم من أن بعض مجموعات العمل كانت أكبر من غيرها، إلا أن كل مجموعة كانت تتكون من قائدين لمجموعتي العمل، ومؤلفين كبار من كل مراجعة لمجموعة العمل، ومعنيين خارجيين (تم اختيارهم من قبل المجموعة المدعوة) وأخصائيي علاج الجذور (كبار، يعملون في الأكاديمية أو الممارسة السنية، مؤهلين لأكثر من عشر سنوات ولديهم تاريخ من عشرة منشورات على الأقل). كانت مجموعة العمل 1 تضم 19 عضوًا، ومجموعة العمل 2 تضم 20، ومجموعة العمل 3 تضم 18 ومجموعة العمل 4 تضم 15 عضوًا، على التوالي. تم إجراء جميع التصويتات على التوصيات المستندة إلى الخبرة والأدلة في جلسة عامة، والتي، بعد النظر في إعلانات المصالح، أسفرت دائمًا عن مجموعة تصويت تتجاوز النصاب القانوني المكون من 50 عضوًا.

خلال المناقشات الأولية لمجموعة التوجيه، تم الاتفاق على أنه من أجل تسهيل المقارنة وإعادة الإنتاج بين المراجعات النظامية الفردية، يجب توحيد وترتيب مقاييس النتائج السنية. علاوة على ذلك، تم الاعتراف بأن الجزء الأكبر من نتائج علاج الجذور هي تقارير سريرية تقليدية، بدلاً من تقارير المرضى، مما يتعارض مع روح عملية التوصية المستندة إلى GRADE. لذلك، قبل بدء البحث في الأدبيات، تم تجميع قائمة بجميع نتائج علاج الجذور وترتيبها من قبل 42 عضوًا شاركوا في عملية التطوير المعتمدة لاختيار النتائج باستخدام مقياس ليكرت من تسع نقاط على مدى جولتين. تمت مشاركة ملخص درجات الاستطلاع مع أعضاء المجموعة قبل تأكيد القائمة النهائية لمقاييس النتائج التي تم تقييمها على أنها حاسمة لاتخاذ القرار. بالنسبة للمراجعات النظامية التي تتناول العلاج، تم اختيار مجموعة من مقاييس النتائج التي تم الإبلاغ عنها من قبل المرضى والأطباء، مع كون النتيجة الأكثر أهمية هي ‘بقاء السن’. تضمنت النتائج الحرجة الأخرى ‘الألم، الحساسية، التورم، الحاجة إلى الأدوية (المسكنات)’ و’دليل على الحل/ظهور الشفافية القمية’، بينما تضمنت النتائج الإضافية ‘جودة الحياة المتعلقة بالصحة الفموية.’ تم تخصيص نتائج إضافية لبعض مجموعات العمل، على سبيل المثال، التهاب اللب تضمنت ‘الاستجابة لاختبار حساسية اللب’ وعلاج الجراحة لالتهاب اللثة القمي تضمنت ‘وجود مسار الجيب، شفاء الأنسجة الرخوة بشكل مرضٍ’. كانت للمراجعات التشخيصية نتائج مختلفة تمامًا تتعلق بـ ‘الخصوصية’، ‘الحساسية’، ‘نسبة الاحتمالات التشخيصية’، ‘القيمة التنبؤية الإيجابية’ و’القيمة التنبؤية السلبية’ كاحتمالات لاختبار صحيح و’تحليل خصائص التشغيل المستقبلية’.

في الوقت نفسه، تم تحديد فترة المتابعة بعد العلاج المتعلقة بمقياس النتائج المحدد، مع حد أدنى من سنة واحدة لتقييم فعالية العلاجات لالتهاب اللب والتهاب اللثة القمي المختارين. تم تخصيص مقاييس النتائج المتعلقة بالألم، التورم، الأدوية المتناولة، أو التحقيق في دقة التشخيص لفترات متابعة أقصر. تم استخدام مقاييس النتائج وطول المتابعة جنبًا إلى جنب مع الأدوات القياسية لتقييم الجودة المنهجية للتجارب السريرية ثم تم تطبيقها على جميع المراجعات النظامية المفوضة المعنية بإرشادات مستوى ESE S3.

فيما يتعلق بالدراسات التي سيتم تضمينها، تم اعتبار فقط الدراسات المقارنة البشرية ذات المتابعة المناسبة للتضمين.

على وجه التحديد، تم اعتبار التجارب السريرية العشوائية والتجارب السريرية المقارنة غير العشوائية، بالإضافة إلى مجموعة متنوعة من الدراسات الرصدية الطولية، بما في ذلك دراسات المجموعة المقارنة ودراسات الحالة والشاهد. لمنع تقارير الحالة المقارنة، كان يجب أن يكون هناك على الأقل 20 (عشرة في كل ذراع) في نهاية الدراسة.

أخيرًا، تم تكليف 14 مراجعة نظامية من قبل مجموعة توجيه ESE CPG لتقييم الأدلة المتعلقة بأسئلة PICOT المركزة (المريض/السكان؛ التدخل/المؤشر؛ المقارنة/التحكم؛ النتيجة؛ الوقت/النوع). تم توحيد أسئلة PICOT من قبل مجموعة التوجيه في بروتوكول تم تقديمه مسبقًا إلى قاعدة بيانات PROSPERO. لاحقًا، تم نشر جميع المراجعات النظامية الأربعة عشر في المجلة الدولية لعلاج الجذور بعد عملية مراجعة دقيقة من قبل الأقران، بما في ذلك المراجعة الداخلية والخارجية. في جميع المراجعات النظامية، تم تقييم خطر التحيز باستخدام أدوات محددة لكل نوع دراسة (الجدول 2)، مع أداة RoB 2 من Cochrane للتجارب السريرية العشوائية، ومقياس Newcastle-Ottawa للدراسات الرصدية، وQUADAS-2 للدراسات التي تستثمر في الفعالية التشخيصية.

عُقدت قمة التوافق المنظم لعلاج الأمراض اللبية والقمي بمستوى ESE S3 في لشبونة، البرتغال من 29 يناير إلى 1 فبراير 2023. باستخدام المراجعات النظامية الأربعة عشر، تم مناقشة التوصيات المستندة إلى الأدلة المعدة مسبقًا من قبل لجنة تطوير الإرشادات باستخدام تنسيق تطوير توافق منظم تحت قيادة منهجي مستقل. في القمة، تم جدولة مناقشات مجموعات العمل ومناقشات عامة مفتوحة، حيث تم تقديم التوصيات المقترحة، والتصويت عليها واعتمادها بالإجماع. كما تم وصفه سابقًا، امتنع المندوبون الذين أعلنوا عن تضارب محتمل في المصالح عن التصويت أو المناقشة.

تشمل CPG 34 توصية سريرية رئيسية – عشرة مبنية على الخبرة و24 مبنية على الأدلة – لتشخيص وإدارة التهاب اللب والتهاب اللثة القمي. أدناه، تم تلخيص مجموعة من التوصيات الرئيسية. للحصول على وصف تفصيلي للطريقة، العملية والتوصيات، يرجى الرجوع إلى المنشور الأصلي.

قد يكون التهاب اللب مصحوبًا بألم وحساسية مرتبطة بالسن، بينما قد يكون التهاب اللثة القمي عرضيًا أو غير عرضي، وعادة ما يظهر بأدلة شعاعية على وجود شفاف قمي. تُسبب هذه الأمراض بشكل رئيسي تحديات بكتيرية ويمكن أن تؤثر على جودة حياة المريض وتستدعي علاج الاستخراج إذا لم يتم إجراء علاج جذري مناسب وفي الوقت المناسب. غالبًا ما لا يتم التحقيق في أساسيات الرعاية عالية الجودة في التجارب السريرية (مثل استخدام سد الأسنان)؛ ومع ذلك، فإن هذه العوامل تدعم ممارسة علاج الجذور. لهذا السبب، تم استخدام التوصيات المبنية على الخبرة لتأكيد المكونات الأساسية لإدارة علاج الجذور:

من أجل إدارة الأمراض اللبية بشكل مناسب، تم تحليل الطرق التشخيصية الحالية في قدرتها على تشخيص وجود أو غياب وشدة المرض. تم التحقيق في تشخيص التهاب اللب و التهاب اللثة القمي كلاهما تم التحقيق فيه:

تم التحقيق في فعالية علاج اللب الحيوي في إدارة التهاب اللب مع عدم وجود ألم أو ألم غير تلقائي، ألم تلقائي، فضلاً عن فعالية علاج قناة الجذر في إدارة الأسنان ذات اللب الحيوي أو النخر، تم التحقيق فيها (الجدول 3):

لتنظيم مثل هذه الدراسة. نتيجة لغياب الدراسات، تم تقديم توصيات قائمة على الخبرة، بما في ذلك أن استخدام إما إزالة التسوس الانتقائية/ خطوة بخطوة دون تعرض اللب أو بعد تعرض اللب التغطية المباشرة لللب أو بضع اللب (جزئي/ كامل) يمكن اعتباره. علاوة على ذلك، إذا كان اللب مكشوفًا، تم التوصية ببروتوكول معزز لعلاج اللب الحيوي اللاحق، والذي يتكون من استخدام سد الأسنان، وغسل مضاد للميكروبات، والتكبير، واستخدام الأسمنت الهيدروليكي من سيليكات الكالسيوم (HCSC). من منظور قائم على الأدلة، بالنسبة لالتهاب اللب في غياب الأعراض أو الألم غير التلقائي، يمكن اعتبار إما التغطية المباشرة لللب أو بضع اللب (جزئي/ كامل). يمكن أيضًا اعتبار بضع اللب الكامل وإزالة اللب بناءً على الأدلة.

تختلف إدارة الأسنان غير الناضجة فيما يتعلق بعلاج التهاب اللثة القمي، حيث لا يمكن إجراء التحضير التقليدي لقناة الجذر والتعبئة باستخدام التقنيات التقليدية:

المتعلقة بالعلاج غير الجراحي للأسنان الناضجة مع التهاب اللثة القمي
عند النظر في العلاج غير الجراحي لالتهاب اللثة القمي في الأسنان الناضجة، تم النظر في جوانب مختلفة من الإدارة، بما في ذلك أدوات قناة الجذر
الأدوات، التضميد، الري، التعبئة والمساعدات المساعدة (الجدول 4):

للعلاج الجراحي لالتهاب اللثة القمي في الأسنان الناضجة، تم النظر في جوانب مختلفة، بما في ذلك مقارنة الجراحة مع علاج قناة الجذر غير الجراحي/إعادة العلاج، فعالية استئصال الجذر

وفعالية إعادة الزراعة المقصودة (الجدول 5):

بالإضافة إلى نشر CPG المفتوح الوصول المصحوب بـ 14 SR في عدد خاص من المجلة الدولية لطب الأسنان، تم التصديق على خطة اتصالات متعددة الطبقات من قبل مجلس إدارة ESE وتفويضها إلى لجنة فوائد طب الأسنان في ESE. وشمل ذلك:

تعتبر CPG أول إرشادات شاملة لتشخيص وعلاج التهاب اللب والتهاب اللثة القمي التي تتبع إجراء مستوى S3 المنظم. تغطي المكونات الرئيسية للعلاج اللبي ولكنها لا تغطي جميع جوانب الرعاية اللبي، بما في ذلك الآفات اللثوية اللبية، الكسور الجذرية العمودية، الإصابات السنية الناتجة عن الصدمات والامتصاص، من بين أمور أخرى. يأمل أن يتم تغطية هذه في مشاريع مستقبلية من مستوى S3 أو في صيغة بيان موقف تقليدية.

لا تقتصر التوصيات على سرد المعرفة الحالية القائمة على الأدلة في هذا المجال، بل تسلط الضوء أيضًا على الفجوات في المعرفة والمجالات ذات الأولوية والبحث الإضافي. ستكون الخطوات التالية هي الانخراط في فترة من النشاط لنشر نتائج هذه الإرشادات إلى أطباء الأسنان، وأطباء الأسنان، وأصحاب المصلحة المعنيين، بما في ذلك الطلاب والمرضى.

إعلان الأخلاقيات
يعلن المؤلفون عدم وجود تضارب في المصالح.

مساهمات المؤلفين
قدم كل من HFD وIEK مساهمات كبيرة في المخطوطة ووافقا على النسخة النهائية من النص.

معلومات التمويل
جامعة دبلن، تمويل الوصول المفتوح المقدم من اتحاد IReL.

This review presents the clinical recommendations of the inaugural European Society of Endodontology clinical practice guideline for the management of pulpitis and apical periodontitis.

The guidelines provide expert and evidenced-based recommendations for diagnosis and treatment in four thematic areas: treatment of pulpitis, non-surgical treatment of apical periodontitis, surgical management of apical periodontitis, and regenerative treatment of apical periodontitis.

The process followed a robust S3-level approach, with systematic assessment of literature, independent methodological guidance, engagement with external stakeholders, including patients, and a consensus-based recommendation process.

The European Society of Endodontology (ESE) recently published inaugural S3-level clinical practice guidelines (CPG) for the treatment of pulpal and apical disease. These guidelines were principally for the benefit of clinicians, patients, researchers and other stakeholders. The ESE previously published quality

guidelines for endodontic treatment in however, these needed to be updated, as the process of consensus and guideline writing had significantly changed. In the development of the current S3-level guidelines, 14 systematic reviews of the literature were undertaken before recommendations that focus on patientcentred outcomes were agreed using the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE) framework. This process has been employed in dentistry by the European Federation of Periodontology S3-level guidelines for treatment of stage I-III periodontitis, which have been summarised in the British Dental Journal.

Traditionally, ESE publications including guidelines and position statements have been at the S1 level, which involves the selection of a group of experts who agree a series of
recommendations based on their shared knowledge but without an official consensus process. For the development of a CPG, it was agreed that the development of higherlevel treatment guidelines (S3) was required, which employed a structured, formalised and systematic process to ensure robustness and relevance of the findings.

The ESE S3-level project was completed over two years under the auspices of a steering group, comprised of ten senior academics assigned to four working groups (WGs) designed to cover the principal facets of endodontic management: WG1 – the treatment of pulpitis; WG2 – the non-surgical treatment of apical periodontitis; WG3 – the surgical treatment of apical periodontitis; and WG4 – the regenerative treatment of apical periodontitis. The steering group worked throughout the process with the assistance of a senior, independent guideline
methodologist (Ina Kopp) who advised on several issues, including methodological training, appropriate outcome measures, study selection, review process and declarations of interest. If conflicts were identified, individuals were prevented from voting and partaking in group discussion on the related subjects.

The purpose of this process was to ascertain the effectiveness of endodontic treatment for the common diseases pulpitis and apical periodontitis in a real-world practice environment, ideally evidenced by pragmatic, practice-based comparative trials. Unfortunately, as the process evolved, it became clear that the bulk of eligible studies were carried out in dental schools and universities on subpopulations and therefore measured efficacy rather than effectiveness.

In summary, this endodontic CPG makes recommendations for each diagnostic and treatment modality which can guide dental care for the general population. To that end, in this manuscript, we have summarised the recommendations using the language, ‘we recommend to, ‘we suggest to/we suggest not to’ and ‘we do not know’ (Table 1).

The development of position statements and clinical guidelines is often hampered by personal views, bias in the selection of colleagues with similar views, conflicts of interest, and selective interpretation of data. As a result, over recent years, best-practice international standards have emerged on the most appropriate way in which to write guidelines that are robust, scientifically valid and possess minimal bias. This guideline was developed using a systemic validated
approach under the auspices of methodologists who followed the guidance published by the Standing Guideline Commission of the Association of Scientific Medical Societies in Germany (AWMF) and the GRADE working group (https://www.gradeworkinggroup.org/). A decision was made in the planning stage to develop a so-called ‘evidence-to-decision’ framework using a simple recommendations format (Table 1), with the evidence analysed using GRADE based on the quality of the supporting evidence and modified (up or down) by other factors, such as risk of bias, consistency, relevance and clinical effect size, balance of benefits and harm, economic and legal considerations, and finally, patient preferences and values. A major role of the steering committee is to decide the most appropriate outcomes, study types, length of follow-up and tools used for assessing the quality of studies.

The ten-member steering group met periodically online to discuss strategy and also in combination with the guideline development group, who comprised of senior academics who led the commissioned systematic reviews
(SRs), relevant external stakeholders (related dental societies and organisations [i.e. related dental specialist societies, educational and research associations, International Federation of Dental Hygienists, European oral health groups], students, patient representatives) and senior endodontists. This group was tasked with evaluating the recommendations and participating in the consensus conference. Stakeholders were assigned to each of the four WGs and over a two-year period, several online plenaries and WG meetings were organised to discuss a range of issues, including process, declarations of interest, methodology, SRs, recommendations and consensus (Fig. 1). Although some WGs were larger than others, each consisted of two working group leads, two SR senior authors from each WG review, external stakeholders (chosen by invited group) and endodontists (senior, working in endodontic academia or practice, qualified greater than ten years and history of at least ten publications). WG1 had 19, WG2 had 20, WG3 had 18 and WG4 had 15 members, respectively. All votes on expert and evidenced-based recommendations were made in a plenary session, which, after declarations of interest considerations, always resulted in a voting group in excess of the quorum of 50 members voting.

During initial steering group discussions, it was agreed that in order to aid comparison and reproducibility between the individual SRs, the endodontic outcome measures would have to be standardised and ranked. Furthermore, it was acknowledged that the bulk of endodontic outcomes are classically clinician-reported measures, rather than patient-reported measures, which goes against the spirit of the GRADE-based recommendation process. Therefore, before the literature search began, a list of all endodontic outcomes was compiled and ranked by the 42 members involved in the validated development process for the selecting outcomes using a nine-point Likert-scale over two rounds. A summary of the survey scores was shared with the members of the group before the final list of outcome measures which were rated as critical for decision-making was confirmed. For SRs addressing treatment, a combination of patient- and clinician-reported outcome measures were selected, with the most critical outcome being ‘tooth survival’. Other critical outcomes included ‘pain, tenderness, swelling, need for medication (analgesics)’ and ‘evidence of resolution/emerging apical radiolucency’, while additional outcomes included ‘oral health-related quality of life.’ Additional outcomes were ascribed to some WGs, for example, pulpitis included ‘response to pulp sensibility test’ and surgical treatment of apical periodontitis included ‘presence of sinus tract, satisfactory soft tissue healing’. Diagnostic SRs had completely different outcomes related to ‘specificity’, ‘sensitivity’, ‘diagnostic odds ratio’, ‘positive predictive value’ and the ‘negative predictive value’ as probabilities for a correct test and ‘receiver operating characteristic analysis’.

At the same time, the follow-up period after treatment related to the specific outcome measure was also decided, with a minimum of one-year for assessing the effectiveness of treatments for pulpitis and apical periodontitis selected. Selected outcome measures relating to pain, swelling, medication taken, or investigating diagnostic accuracy were allocated shorter follow-up periods. The outcome measures and length of follow-up were used alongside standard instruments to assess the methodological quality of clinical trials and were then applied to all the commissioned SRs involved in the ESE S3-level guidelines.

In terms of the studies to be included, only human comparative studies with suitable follow-up were considered for inclusion.

Specifically, randomised control trials and nonrandomised comparative clinical trials, as well as various longitudinal observational studies, including comparative cohort and case-control studies. In order to prevent comparative case reports, there had to be at least 20 (ten in each arm) at the end of the study.

Finally, 14 SRs were commissioned by the ESE CPG steering group to evaluate the evidence in relation to focused PICOT (patient/ population; intervention/indicator; compare/ control; outcome; time/type) questions. The PICOT questions were standardised and homogenised by the steering group into a protocol that was submitted a priori to the PROSPERO database. Later, all 14 SRs were published in the International Endodontic Journal after a rigorous peer-review process, including internal and external review. In all the SRs, the risk of bias was evaluated using tools specific to each study type (Table 2), with Cochrane’s RoB 2 for randomised controlled trials, the NewcastleOttawa scale for observational studies, and QUADAS-2 for studies investing diagnostic efficacy.

The structured consensus summit for ESE S3-level treatment of pulpal and apical disease was held in Lisbon, Portugal on 29 January to 1 February 2023. Using the 14 SRs, pre-prepared evidence-based recommendations were debated by the guideline development panel using a structured consensus development format under the leadership of an independent methodologist. At the summit, WG discussions and open plenary discussions were timetabled, where the proposed recommendations were presented, voted upon and adopted by consensus. As described previously, delegates declaring potential conflicts abstained from voting or discussion.

The CPG encompasses 34 key clinical recommendations – ten expert-based and 24 evidenced-based – for the diagnosis and management of pulpitis and apical periodontitis. Below, a selection of the main recommendations are summarised. For a detailed description of the method, process and recommendations, please refer to the original publication.

Pulpitis may be accompanied by pain and sensitivity associated with a tooth, while apical periodontitis may be symptomatic or asymptomatic, generally presenting with radiographic evidence of an apical radiolucency. These diseases are principally caused by bacterial challenge and can impact on the patient’s quality of life and necessitate extraction treatment if appropriate and timely endodontic treatment is not carried out. The fundamentals of high-quality care are often not investigated in clinical trials (e.g. dental dam use); however, these factors underpin the practice of endodontics. For that reason, expert-based recommendations were used to stress the essential components of endodontic management:

In order to manage endodontic disease appropriately, current diagnostic methods were analysed in their ability to diagnose the presence or absence and severity of disease. The diagnosis of pulpitis and apical periodontitis were both investigated:

The effectiveness of vital pulp treatment in managing pulpitis with no or nonspontaneous pain, spontaneous pain, as well as the effectiveness of root canal treatment in managing teeth with vital or necrotic pulps, was investigated (Table 3):

of organising such a study. As a result of an absence of studies, expert-based recommendations were made, including that the use of either selective/stepwise caries removal without pulp exposure or after pulp exposure direct pulp capping or pulpotomy (partial/full) may be considered. Furthermore, if the pulp was exposed, an enhanced protocol was recommended for subsequent vital pulp therapy, which consists of the use of dental dam, antimicrobial lavage, magnification, and use of a hydraulic calcium silicate cement (HCSC). From an evidenced-based perspective, for pulpitis in the absence of symptoms or non-spontaneous pain, either direct pulp capping or pulpotomy (partial/ full) may be considered. Full pulpotomy and pulpectomy based on the evidence may also be considered.

The management of immature teeth differs in relation to the treatment of apical periodontitis, as conventional root canal preparation and filling is not possible using conventional techniques:

relating to the non-surgical treatment of mature teeth with apical periodontitis
When considering the non-surgical treatment of apical periodontitis in mature teeth, various aspects of management were considered, including root canal
instrumentation, dressing, irrigation, filling and adjunct aids (Table 4):

For surgical treatment of apical periodontitis in mature teeth, various aspects were considered, including comparison of surgery with non-surgical root canal treatment/ retreatment, effectiveness of root resection

and the effectiveness of intentional reimplantation (Table 5):

Further to the publication of the open-access CPG accompanied by 14 SRs in a special issue of the International Endodontic Journal, a layered communication plan was ratified by the ESE Executive Board and delegated to the ESE Benefits of Endodontics Committee. This included:

The CPG is the first comprehensive guideline for the diagnosis and treatment of pulpitis and apical periodontitis that follows the structured S3-level procedure. It covers the principal components of endodontic treatment but does not cover all aspects of endodontic care, including periodontal endodontic lesions, vertical root fractures, dental traumatic injuries and resorption, among others. It is hoped that these will be covered in future S3-level projects or in traditional position statement format.

The recommendations not only list current evidenced-based knowledge in the discipline but also highlights gaps in knowledge and areas for further priority and research. The next steps will be to engage in a period of activity to disseminate the findings of these guidelines to endodontists, dentists, and relevant stakeholders, including students and patients.

Ethics declaration
The authors declare no conflicts of interest.

Author contributions
HFD and IEK both made substantial contributions to the manuscript and approved the final version of the text.

Funding information
University of Dublin, Trinity College Open Access funding provided by the IReL Consortium.