DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0327601
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41564031
تاريخ النشر: 2026-01-21
المؤلف: Luis Alberto Gallardo-Alburqueque وآخرون
الموضوع الرئيسي: تقييم وإدارة قرحة القدم السكري
نظرة عامة
هدفت هذه الدراسة إلى التحقق الخارجي ومقارنة الأداء التنبؤي لأربعة أنظمة تصنيف قرحات القدم السكري – ميغيت-واجنر، جامعة تكساس، سينباد، وسانت إليان – في التنبؤ بالبتر الكبير بين مرضى السكري في مستشفى ماريا أوكسيليدورا في بيرو. تم إجراء دراسة استباقية من يناير 2015 إلى ديسمبر 2019، شملت 342 مريضًا مصابًا بداء السكري من النوع الثاني وقرحات في الأطراف السفلية. كانت النتيجة الرئيسية هي البتر الكبير، الذي تم تعريفه على أنه أي إجراء فوق الكاحل، مع حدوث تراكمي لمدة ستة أشهر بنسبة 11%. تم تقييم الأداء التنبؤي باستخدام المساحة تحت منحنى التشغيل (AUROC)، مما كشف أن تصنيف سانت إليان كان لديه أعلى AUROC بنسبة 0.90، تليه جامعة تكساس (0.81)، ميغيت-واجنر (0.81)، وسينباد (0.74).
تشير النتائج إلى أن تصنيفات سانت إليان وجامعة تكساس توفر دقة تنبؤية متفوقة لتحديد المرضى المعرضين لخطر كبير من البتر، مع تحديد نقاط قطع محددة للاستخدام السريري. يُعتبر المرضى الذين لديهم درجة سانت إليان 18 أو أعلى أو مرحلة جامعة تكساس 3D معرضين لخطر كبير ويجب إحالتهم للرعاية المتخصصة. على العكس، فإن درجة واجنر 3 أو أكثر أو درجة سينباد 5 أو أكبر تتطلب مراقبة دقيقة وإدارة مكثفة. تؤكد الدراسة على أهمية دمج هذه العتبات في مسارات الرعاية المحلية وتكييف اختيار نظام التصنيف مع الموارد المتاحة وملفات تعريف المرضى لتعزيز تصنيف المخاطر وتحسين نتائج إنقاذ الأطراف في بيئات الرعاية الصحية المماثلة.
مقدمة
تسلط مقدمة ورقة البحث الضوء على العبء الكبير لمضاعفات القدم السكري، والتي تعد سببًا رئيسيًا لفقدان الأطراف غير الناتج عن إصابات، حيث يحدث بتر كل 20 ثانية على مستوى العالم. يواجه المرضى الذين يعانون من قرحات القدم السكري خطر وفاة مرتفع بمقدار 2.5 مرة خلال خمس سنوات مقارنةً بالذين لا يعانون من قرحات. التأثير الاقتصادي كبير، حيث تمثل رعاية القدم السكري حوالي ثلث إجمالي التكاليف المتعلقة بالسكري. تؤكد الدراسة على ضرورة فهم انتشار وتنبؤات القدم السكري لتحسين النتائج السريرية وتحسين موارد الرعاية الصحية. توجد أنظمة تصنيف مختلفة للتنبؤ بالنتائج مثل البتر الكبير، ومع ذلك، فإن قابليتها للتطبيق في سياقات مختلفة، وخاصة في أمريكا اللاتينية، لا تزال غير مؤكدة بسبب الاختلافات في ملفات تعريف المرضى وموارد الرعاية الصحية.
في النتائج الرئيسية، تقيم الدراسة القدرة التمييزية لأربعة أنظمة تصنيف – ميغيت-واجنر، جامعة تكساس، سينباد، وسانت إليان – في التنبؤ بالبتر الكبير خلال ستة أشهر بين المرضى في بيرو. أظهر تصنيف سانت إليان أعلى قدرة تمييزية (AUROC 0.90)، تليه مرحلة جامعة تكساس 3D (AUROC 0.811) ونظام ميغيت-واجنر (AUROC 0.805)، حيث أظهرت جميعها دقة تنبؤية جيدة. بالمقابل، أظهر درجة سينباد أداءً معتدلاً فقط (AUROC 0.747). تشير النتائج إلى أن أنظمة التصنيف متعددة الأبعاد، مثل سانت إليان وجامعة تكساس، توفر معلومات تنبؤية أكثر موثوقية من التقييمات أحادية البعد، مما يبرز إمكانياتها في اتخاذ القرارات السريرية لرعاية القدم السكري.
الطرق
تحدد قسم “الطرق” في ورقة البحث الأساليب التجريبية والتحليلية المستخدمة للتحقيق في أسئلة البحث. يتضمن تفاصيل تصميم الدراسة، بما في ذلك معايير اختيار المشاركين، والمواد المستخدمة، والإجراءات المحددة المتبعة خلال جمع البيانات. يتم وصف التحليلات الإحصائية، مع تحديد الاختبارات المطبقة لتقييم دلالة النتائج، مثل اختبارات t أو ANOVA، بالإضافة إلى أي برامج تم استخدامها لتحليل البيانات.
بالإضافة إلى ذلك، قد يتضمن القسم معلومات حول الإعداد التجريبي، بما في ذلك أي تدابير تحكم تم تنفيذها لضمان صحة وموثوقية النتائج. من الضروري ملاحظة أي قيود أو تحيزات محتملة في المنهجية التي قد تؤثر على تفسير النتائج. بشكل عام، يوفر هذا القسم نظرة شاملة على الإطار المنهجي الذي يدعم استنتاجات الدراسة.
النتائج
في هذه الدراسة، تم تسجيل إجمالي 357 مريضًا في قاعدة بيانات القدم السكري في البداية، ولكن تم استبعاد 15 مريضًا بسبب نقص بيانات تصنيف القدم السكري (12 مريضًا) أو نتائج غير معروفة (3 مرضى)، مما أسفر عن مجموعة نهائية من 342 مريضًا للتحليل. من بين هؤلاء المرضى، خضع 39 (11.4%) لبتر كبير، بينما لم يتعرض 303 لبتر كبير. ضمن المجموعة الأخيرة، كان لدى 76 مريضًا (22.2%) بتر صغير، و227 مريضًا (66.4%) لم يتعرضوا لأي بتر على الإطلاق.
بشكل عام، تشير النتائج إلى أن أي شكل من أشكال البتر، سواء كان كبيرًا أو صغيرًا، حدث في 115 مريضًا، مما يمثل 33.6% من المجموعة الإجمالية. تسلط هذه النتائج الضوء على الانتشار الكبير للبتر بين المرضى الذين يعانون من مضاعفات القدم السكري، مما يبرز الحاجة إلى استراتيجيات إدارة فعالة في هذه الفئة السكانية.
المناقشة
أجرت الدراسة تحققًا خارجيًا من أنظمة تصنيف قرحات القدم السكري باستخدام تصميم مجموعة استباقية، مع تحليل البيانات من وحدة القدم السكري في مستشفى ماريا أوكسيليدورا في ليما، بيرو، على مدى أربع سنوات. شملت المجموعة المرضى المصابين بالسكري وقرحات الأطراف السفلية، مع التركيز على أولئك الذين يعانون من قرحات عصبية، إقفارية، أو مختلطة. تم تقييم أربعة أنظمة تصنيف: ميغيت-واجنر (MW)، جامعة تكساس (TU)، سينباد، وسانت إليان (SE). أظهر كل نظام قدرات تنبؤية متفاوتة للتنبؤ بالبتر الكبير، حيث أظهر تصنيف SE أعلى منطقة تحت منحنى التشغيل (AUROC) بنسبة 0.900، مما يدل على تمييز ممتاز.
كشفت النتائج الرئيسية أن الدرجات الأعلى في تصنيفات MW وTU زادت بشكل كبير من خطر البتر الكبير، مع مخاطر نسبية تبلغ 15.7 و14.3، على التوالي، للمراحل المتقدمة. كما أبرزت الدراسة أهمية الإقفار كعامل حاسم في خطر البتر. من الجدير بالذكر أن أداء أنظمة التصنيف اختلف بناءً على إعدادات رعاية المرضى، حيث أظهر المرضى الداخليين دقة أقل مقارنة بالمرضى الخارجيين. بشكل عام، برز تصنيف SE كأكثر الأدوات فعالية لتحديد المرضى المعرضين لخطر كبير، بينما حقق نظام MW أقصى حساسية لأغراض الفحص. تؤكد هذه النتائج على الحاجة إلى أنظمة تصنيف موحدة ومصادق عليها لتحسين النتائج السريرية في رعاية القدم السكري.
القيود
تقدم الدراسة عدة قيود تستحق الاعتبار. أولاً، تم تقييم الإقفار باستخدام تحليل شكل موجة دوبلر النوعي بدلاً من مقاييس أكثر موضوعية مثل مؤشرات إصبع-عضد أو كاحل-عضد، والتي كانت غالبًا غير عملية بسبب الآفات الواسعة، الوذمة، أو الألم. على الرغم من أن هذه الطريقة مقبولة في رعاية القدم السكري عندما تكون قياسات الضغط غير موثوقة، إلا أنها قد تقدم تباينًا بناءً على مهارة المشغل. ثانيًا، قد يؤدي الاعتماد على السجلات الجراحية من المستشفى الأساسي لتحديد النتائج إلى تقدير غير دقيق للحدوث الحقيقي للبتر الكبير، حيث قد لا تكون الإجراءات التي تمت في مؤسسات أخرى موثقة. ومع ذلك، نظرًا لأن مستشفى ماريا أوكسيليدورا هو المركز العام الرئيسي للرعاية المعقدة للقدم السكري في المنطقة، فإن احتمال فقدان أعداد كبيرة من حالات البتر منخفض.
بالإضافة إلى ذلك، قد لا تكون نتائج الدراسة قابلة للتعميم خارج المركز المرجعي ذو الحجم الكبير حيث تم إجراء الدراسة، حيث قد توجد ديموغرافيات مرضى مختلفة، وتوافر الموارد، وأنماط إحالة في إعدادات الرعاية الأولية أو مستشفيات أخرى. علاوة على ذلك، على الرغم من أن مجموعة البيانات تضمنت معلومات كاملة للمتغيرات الضرورية، إلا أن بعض المتغيرات السريرية والمخبرية كانت تحتوي على درجات متفاوتة من البيانات المفقودة، مما يحد من إمكانية إجراء تحليلات معدلة أكثر شمولاً. أخيرًا، لم يتم تقييم التباين بين المراقبين في تطبيق أنظمة التصنيف متعددة الأبعاد، وخاصة نظام سانت إليان، بشكل رسمي، مما قد يؤدي إلى تصنيف غير تفاضلي وتقديرات متحيزة نحو الصفر. على الرغم من هذه القيود، تستفيد الدراسة من مجموعة متتالية من العالم الحقيقي مع متابعة لمدة ستة أشهر وتطبيق أربعة أنظمة تصنيف معترف بها على نطاق واسع، مما يوفر خصائص تشغيلية شاملة عبر درجات ونقاط قطع مختلفة.
DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0327601
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41564031
Publication Date: 2026-01-21
Author(s): Luis Alberto Gallardo-Alburqueque et al.
Primary Topic: Diabetic Foot Ulcer Assessment and Management
Overview
This study aimed to externally validate and compare the prognostic performance of four diabetic foot ulcer classification systems—Meggitt-Wagner, University of Texas, SINBAD, and Saint Elian—in predicting major amputation among diabetic patients at María Auxiliadora Hospital in Peru. A retrospective cohort study was conducted from January 2015 to December 2019, including 342 patients with type 2 diabetes and lower-limb ulcers. The primary outcome was major amputation, defined as any procedure above the ankle, with a six-month cumulative incidence of 11%. The prognostic performance was evaluated using the area under the receiver operating characteristic curve (AUROC), revealing that the Saint Elian classification had the highest AUROC of 0.90, followed by the University of Texas (0.81), Meggitt-Wagner (0.81), and SINBAD (0.74).
The findings indicate that the Saint Elian and University of Texas classifications provide superior prognostic accuracy for identifying patients at high risk of major amputation, with specific cut-off points established for clinical use. Patients with a Saint Elian score of 18 or higher or a University of Texas stage 3D are considered at high risk and should be referred for specialized care. Conversely, a Wagner grade of 3 or more or a SINBAD score of 5 or greater necessitates close monitoring and intensive management. The study emphasizes the importance of integrating these thresholds into local care pathways and tailoring the choice of classification system to available resources and patient profiles to enhance risk stratification and improve limb-salvage outcomes in similar healthcare settings.
Introduction
The introduction of the research paper highlights the significant burden of diabetic foot complications, which are a leading cause of non-traumatic limb loss, with a global amputation occurring every 20 seconds. Patients with diabetic foot ulcers face a 2.5-fold increased mortality risk within five years compared to those without ulcers. The economic impact is substantial, with diabetic foot care accounting for about one-third of total diabetes-related costs. The study emphasizes the necessity of understanding the prevalence and prognosis of diabetic foot to enhance clinical outcomes and optimize healthcare resources. Various classification systems exist to predict outcomes such as major amputations, yet their applicability in different contexts, particularly in Latin America, remains uncertain due to variations in patient profiles and healthcare resources.
In the main findings, the study evaluates the discriminative capacity of four classification systems—Meggitt-Wagner, University of Texas, SINBAD, and Saint Elian—in predicting major amputation within six months among patients in Peru. The Saint Elian classification demonstrated the highest discriminative ability (AUROC 0.90), followed by the University of Texas stage 3D (AUROC 0.811) and the Meggitt-Wagner system (AUROC 0.805), both showing good prognostic accuracy. In contrast, the SINBAD score exhibited only moderate performance (AUROC 0.747). The results indicate that multidimensional classification systems, such as Saint Elian and University of Texas, provide more reliable prognostic information than single-dimension assessments, underscoring their potential utility in clinical decision-making for diabetic foot care.
Methods
The “Methods” section of the research paper outlines the experimental and analytical approaches employed to investigate the research questions. It details the design of the study, including the selection criteria for participants, the materials used, and the specific procedures followed during data collection. Statistical analyses are described, specifying the tests applied to evaluate the significance of the results, such as t-tests or ANOVA, along with any software utilized for data analysis.
Additionally, the section may include information on the experimental setup, including any control measures implemented to ensure the validity and reliability of the findings. It is crucial to note any limitations or potential biases in the methodology that could affect the interpretation of the results. Overall, this section provides a comprehensive overview of the methodological framework that supports the study’s conclusions.
Results
In this study, a total of 357 patients were initially recorded in the diabetic foot database, but 15 were excluded due to incomplete diabetic foot classification data (12 patients) or unknown outcomes (3 patients), resulting in a final cohort of 342 patients for analysis. Among these patients, 39 (11.4%) underwent major amputations, while 303 did not experience major amputations. Within the latter group, 76 patients (22.2%) had minor amputations, and 227 patients (66.4%) had no amputations at all.
Overall, the findings indicate that any form of amputation, whether major or minor, occurred in 115 patients, representing 33.6% of the total cohort. These results highlight the significant prevalence of amputations among patients with diabetic foot complications, underscoring the need for effective management strategies in this population.
Discussion
The study conducted an external validation of diabetic foot ulcer classification systems using a retrospective cohort design, analyzing data from the Diabetic Foot Unit at María Auxiliadora Hospital in Lima, Peru, over a four-year period. The cohort included patients with diabetes and lower-limb ulcers, with a focus on those presenting with neuropathic, ischemic, or mixed ulcers. Four classification systems were evaluated: Meggitt-Wagner (MW), Texas University (TU), SINBAD, and Saint Elian (SE). Each system demonstrated varying prognostic capabilities for predicting major amputations, with the SE classification exhibiting the highest area under the receiver operating characteristic curve (AUROC) of 0.900, indicating excellent discrimination.
Key findings revealed that higher grades in the MW and TU classifications significantly increased the risk of major amputation, with relative risks of 15.7 and 14.3, respectively, for advanced stages. The study also highlighted the importance of ischemia as a critical factor in amputation risk. Notably, the performance of classification systems varied based on patient care settings, with inpatients showing diminished accuracy compared to outpatients. Overall, the SE classification emerged as the most effective tool for identifying high-risk patients, while the MW system maximized sensitivity for screening purposes. These findings underscore the need for standardized and validated classification systems to improve clinical outcomes in diabetic foot care.
Limitations
The study presents several limitations that warrant consideration. Firstly, ischemia was evaluated using qualitative Doppler waveform analysis instead of more objective measures like toe-brachial or ankle-brachial indices, which were often impractical due to extensive lesions, edema, or pain. While this method is acceptable in diabetic foot care when pressure measurements are unreliable, it may introduce variability based on the operator’s skill. Secondly, the reliance on surgical records from the index hospital for outcome ascertainment may lead to an underestimation of the true incidence of major amputations, as procedures performed at other institutions might not have been documented. However, given that María Auxiliadora Hospital is the primary high-complexity public referral center for diabetic foot care in the area, the likelihood of significant numbers of missed amputations is low.
Additionally, the study’s findings may not be generalizable beyond the single high-volume referral center where it was conducted, as different patient demographics, resource availability, and referral patterns may exist in primary care settings or other hospitals. Furthermore, while the dataset included complete information for the necessary variables, some clinical and laboratory covariates had varying degrees of missing data, limiting the potential for more extensive adjusted analyses. Lastly, the interobserver variability in applying multidimensional classification systems, particularly the Saint Elian system, was not formally assessed, which may have led to non-differential misclassification and biased estimates toward the null. Despite these limitations, the study benefits from a consecutive real-world cohort with a six-month follow-up and the application of four widely recognized classification systems, providing comprehensive operating characteristics across various scores and cut-offs.