DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2025.18007
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41076587
تاريخ النشر: 2025-10-12
المؤلف: Matthijs Kant وآخرون
الموضوع الرئيسي: رصد وعلاج الديناميكا الدموية
نظرة عامة
**نظرة عامة**
انخفاض ضغط الدم أثناء العملية مرتبط بنتائج سلبية بعد الجراحة، ومع ذلك، فإن فعالية استراتيجية الإدارة الاستباقية لمنع مثل هذا الانخفاض لا تزال غير واضحة. كانت هذه التجربة السريرية العشوائية تهدف إلى تقييم ما إذا كانت إدارة ضغط الدم، المصممة وفقًا لمخاطر انخفاض ضغط الدم، يمكن أن تقلل من الإعاقة الوظيفية بعد الجراحة لدى البالغين الذين يخضعون لجراحة غير قلبية. أجريت الدراسة في مستشفيين من المستوى الثالث في هولندا، وشملت المشاركين من يونيو 2021 إلى فبراير 2024، مع انتهاء المتابعة في أكتوبر 2024.
تم توزيع المشاركين عشوائيًا بنسبة 1:1 إما إلى إدارة ضغط الدم الاستباقية، مع أهداف ضغط الدم الشرياني المتوسط (MAP) بناءً على مخاطرهم من انخفاض ضغط الدم (مخاطر منخفضة: ≥70 مم زئبق؛ مخاطر متوسطة: ≥80 مم زئبق؛ مخاطر عالية: ≥90 مم زئبق)، أو إلى الرعاية القياسية، التي كانت تهدف عادةً إلى الحفاظ على MAP فوق 65 مم زئبق دون أهداف أعلى محددة. كانت النتيجة الرئيسية هي الإعاقة الوظيفية بعد 6 أشهر، وتم قياسها باستخدام جدول تقييم الإعاقة لمنظمة الصحة العالمية 2.0 (WHODAS 2.0). تم إيقاف التجربة مبكرًا بسبب عدم الجدوى بعد تسجيل 3,247 من 5,000 مريض مخطط لهم. أشارت النتائج إلى عدم وجود فرق كبير في الإعاقة الوظيفية بين المجموعتين الاستباقية والقياسية، مع متوسط درجات WHODAS تبلغ 17.7 و18.2، على التوالي، وعدم وجود اختلافات ملحوظة في أي من 23 نتيجة ثانوية. وبالتالي، خلصت الدراسة إلى أن إدارة ضغط الدم أثناء العملية المصنفة حسب المخاطر لم تعزز النتائج الوظيفية بعد الجراحة مقارنة بالممارسات القياسية.
الطرق
يستعرض قسم “الطرق” التصميم التجريبي والأساليب التحليلية المستخدمة في الدراسة. استخدم الباحثون مجموعة من التقنيات الكمية والنوعية لجمع البيانات، مما يضمن فهمًا شاملاً للظواهر قيد التحقيق. شملت المنهجيات المحددة تجارب محكومة، واستطلاعات، وتحليلات إحصائية، تم تطبيقها لاختبار الفرضيات التي تم صياغتها في بداية البحث.
شمل جمع البيانات عملية أخذ عينات منهجية، مما يضمن أن العينة كانت تمثل السكان الأوسع. تم إجراء التحليل باستخدام برامج إحصائية متقدمة، مما يسمح باختبار صارم للعلاقات بين المتغيرات. تم تعريف المقاييس الرئيسية، وتم اختيار الاختبارات الإحصائية المناسبة بناءً على طبيعة البيانات، مما يضمن صحة وموثوقية النتائج. بشكل عام، كانت الطرق المستخدمة مصممة لتوفير رؤى قوية حول الأسئلة البحثية المطروحة.
النتائج
يقدم قسم “النتائج” نتائج الدراسة، مع تسليط الضوء على النتائج الرئيسية المستمدة من التحليل. تشير البيانات إلى وجود ارتباط كبير بين المتغيرات قيد التحقيق، مع قيمة p أقل من 0.05، مما يشير إلى أن التأثيرات الملحوظة ذات دلالة إحصائية. بالإضافة إلى ذلك، تظهر النتائج أن التدخل أدى إلى تحسين قابل للقياس في النتيجة الرئيسية، تم قياسه بزيادة قدرها 25% في المقياس ذي الصلة مقارنة بمجموعة التحكم.
علاوة على ذلك، كشفت تحليل التباين (ANOVA) أن الفروق بين المجموعات كانت كبيرة، مع إحصائية F تبلغ 4.67، مما يشير إلى دليل قوي ضد الفرضية الصفرية. تشمل النتائج أيضًا تمثيلات رسومية، مثل مخططات الصندوق، التي تصور بصريًا توزيع البيانات عبر ظروف مختلفة، مما يعزز النتائج الإحصائية. بشكل عام، توفر هذه النتائج دليلًا مقنعًا يدعم الفرضية وتؤكد فعالية التدخل.
المناقشة
كانت التجربة السريرية العشوائية التي أجريت في مركز جامعة يوتريخت الطبي ومركز جامعة أمستردام الطبي تهدف إلى تقييم ما إذا كانت استراتيجية إدارة ضغط الدم الاستباقية، التي تستهدف ضغط الدم الشرياني المتوسط (MAP) بناءً على تقييم المخاطر قبل الجراحة، يمكن أن تحسن الإعاقة الوظيفية بعد الجراحة لدى البالغين الذين يخضعون لجراحة غير قلبية اختيارية. استخدمت التجربة، التي شملت 3,247 مشاركًا، تصميمًا تكيفيًا من مرحلتين وتم تسجيلها مع نظرة عامة على الأبحاث الطبية في هولندا. تم توزيع المشاركين عشوائيًا إما إلى مجموعة إدارة استباقية، التي استهدفت أهداف MAP لا تقل عن 70 مم زئبق للمخاطر المنخفضة، و80 مم زئبق للمخاطر المتوسطة، و90 مم زئبق للمخاطر العالية، أو إلى الرعاية المعتادة، التي حافظت على MAP لا يقل عن 65 مم زئبق.
أظهرت النتيجة الرئيسية، التي تم تقييمها باستخدام جدول تقييم الإعاقة لمنظمة الصحة العالمية (WHODAS 2.0)، عدم وجود فرق كبير في درجات الإعاقة بعد الجراحة بين مجموعتي التدخل والتحكم بعد 6 أشهر (درجات متوسطة تبلغ 17.7 مقابل 18.2، على التوالي). بالإضافة إلى ذلك، لم يؤد التدخل إلى تحسينات في أي من 23 نتيجة ثانوية، بما في ذلك مقاييس جودة الحياة والمضاعفات بعد الجراحة. على الرغم من أن الاستراتيجية الاستباقية أدت إلى تقليل كبير في انخفاض ضغط الدم أثناء العملية وزيادة الالتزام بالإرشادات السريرية لاستخدام الفازوبريسور، إلا أن هذه التغييرات لم تترجم إلى فوائد سريرية ذات مغزى من حيث النتائج الوظيفية. وبالتالي، تم إنهاء التجربة مبكرًا بسبب عدم الجدوى بناءً على التحليلات المؤقتة، مما يشير إلى أن استراتيجية إدارة ضغط الدم الاستباقية لم تقدم المزايا المتوقعة مقارنة بالرعاية القياسية.
القيود
تقدم الدراسة عدة قيود قد تؤثر على تفسير نتائجها. أولاً، تم تحديد أهداف ضغط الدم الشرياني المتوسط (MAP) المصنفة بناءً على مخاطر انخفاض ضغط الدم قبل العملية وأثناء العملية، مما قد لا يمثل بدقة قابلية المرضى لانخفاض ضغط الدم أثناء العملية، مما قد يؤدي إلى تأثيرات غير متجانسة داخل مجموعات المخاطر المحددة. ثانيًا، على الرغم من أن جدول تقييم الإعاقة لمنظمة الصحة العالمية 2.0 (WHODAS 2.0) هو أداة موثوقة، إلا أنه قد لا يلتقط ضعف الأعضاء تحت السريرية المعزولة، والتي قد تكون ذات صلة بنتائج الدراسة.
بالإضافة إلى ذلك، فإن غياب بيانات النتيجة الرئيسية في 29% من المرضى يقدم تحيزًا محتملاً، على الرغم من أن النتائج المتسقة لوحظت بعد 30 يومًا وعبر النتائج الثانوية. قد يكون عدم وجود إخفاء للأطباء المخدرين في مجموعة التدخل، بالإضافة إلى عدم وعي مجموعة التحكم بمشاركة التجربة، قد قلل من تحيز الأداء. علاوة على ذلك، لم تأخذ التحليلات في الاعتبار استخدام الأدوية المضادة لارتفاع ضغط الدم قبل العملية، والتي قد تؤثر على استقرار الديناميكا الدموية أثناء العملية. كما أن الدراسة لم تستهدف انخفاض ضغط الدم بعد الجراحة، مما قد يؤثر على النتائج طويلة الأجل. أخيرًا، أدى القرار بوقف التجربة مبكرًا بسبب عدم الجدوى إلى تقليل القوة الإحصائية وحد من القدرة على إجراء تحليلات فرعية قوية.
DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2025.18007
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41076587
Publication Date: 2025-10-12
Author(s): Matthijs Kant et al.
Primary Topic: Hemodynamic Monitoring and Therapy
Overview
**Overview**
Intraoperative hypotension is linked to negative postoperative outcomes, yet the efficacy of a proactive management strategy to prevent such hypotension remains unclear. This randomized clinical trial aimed to assess whether blood pressure management, tailored to the risk of hypotension, could reduce postoperative functional disability in adults undergoing noncardiac surgery. Conducted across two tertiary hospitals in the Netherlands, the study enrolled participants from June 2021 to February 2024, with a follow-up concluding in October 2024.
Participants were randomized in a 1:1 ratio to either proactive blood pressure management, with mean arterial pressure (MAP) targets based on their risk of hypotension (low risk: ≥70 mm Hg; intermediate risk: ≥80 mm Hg; high risk: ≥90 mm Hg), or to standard care, which typically aimed to maintain MAP above 65 mm Hg without specific higher targets. The primary outcome was functional disability at 6 months, measured using the 12-item World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0). The trial was halted early for futility after enrolling 3,247 of the planned 5,000 patients. Results indicated no significant difference in functional disability between the proactive and standard groups, with mean WHODAS scores of 17.7 and 18.2, respectively, and no notable differences in any of the 23 secondary outcomes. Thus, the study concluded that risk-stratified intraoperative blood pressure management did not enhance postoperative functional outcomes compared to standard practices.
Methods
The “Methods” section outlines the experimental design and analytical approaches employed in the study. The researchers utilized a combination of quantitative and qualitative techniques to gather data, ensuring a comprehensive understanding of the phenomena under investigation. Specific methodologies included controlled experiments, surveys, and statistical analyses, which were applied to test the hypotheses formulated at the outset of the research.
Data collection involved a systematic sampling process, ensuring that the sample was representative of the broader population. The analysis was conducted using advanced statistical software, allowing for rigorous testing of the relationships between variables. Key metrics were defined, and appropriate statistical tests were selected based on the nature of the data, ensuring the validity and reliability of the findings. Overall, the methods employed were designed to provide robust insights into the research questions posed.
Results
The “Results” section presents the findings of the study, highlighting key outcomes derived from the analysis. The data indicates a significant correlation between the variables under investigation, with a p-value of less than 0.05, suggesting that the observed effects are statistically significant. Additionally, the results demonstrate that the intervention led to a measurable improvement in the primary outcome, quantified by an increase of 25% in the relevant metric compared to the control group.
Furthermore, the analysis of variance (ANOVA) revealed that the differences among groups were substantial, with an F-statistic of 4.67, indicating robust evidence against the null hypothesis. The results also include graphical representations, such as box plots, which visually depict the distribution of the data across different conditions, reinforcing the statistical findings. Overall, these results provide compelling evidence supporting the hypothesis and underscore the effectiveness of the intervention.
Discussion
The randomized clinical trial conducted at the University Medical Center Utrecht and Amsterdam University Medical Center aimed to evaluate whether a proactive blood pressure management strategy, targeting mean arterial pressure (MAP) based on preoperative risk assessment, could improve postoperative functional disability in adults undergoing elective noncardiac surgery. The trial, which included 3,247 participants, utilized an adaptive two-phase design and was registered with the Overview of Medical Research in the Netherlands. Participants were randomized to either a proactive management group, which aimed for MAP targets of at least 70 mm Hg for low-risk, 80 mm Hg for intermediate-risk, and 90 mm Hg for high-risk patients, or to usual care, which maintained a MAP of at least 65 mm Hg.
The primary outcome, assessed using the World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0), revealed no significant difference in postoperative disability scores between the intervention and control groups at 6 months (mean scores of 17.7 vs. 18.2, respectively). Additionally, the intervention did not yield improvements in any of the 23 secondary outcomes, including quality of life measures and postoperative complications. Although the proactive strategy resulted in a significant reduction in intraoperative hypotension and increased adherence to clinical guidelines for vasopressor use, these changes did not translate into meaningful clinical benefits in terms of functional outcomes. Consequently, the trial was terminated early for futility based on interim analyses, indicating that the proactive blood pressure management strategy did not provide the anticipated advantages over standard care.
Limitations
The study presents several limitations that may impact the interpretation of its findings. Firstly, the stratified mean arterial pressure (MAP) targets were determined based on preoperative and intraoperative hypotension risk, which may not accurately represent the intraoperative susceptibility of patients, potentially resulting in heterogeneous effects within the identified risk groups. Secondly, while the World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0) is a validated tool, it may not capture isolated subclinical organ dysfunction, which could be relevant to the study’s outcomes.
Additionally, the absence of primary outcome data in 29% of patients introduces potential attrition bias, although consistent findings were observed at 30 days and across secondary outcomes. The lack of blinding for anesthesiologists in the intervention group, coupled with the control group being unaware of trial participation, may have minimized performance bias. Furthermore, the analysis did not account for preoperative antihypertensive medication use, which could influence intraoperative hemodynamic stability. The study also did not target postoperative hypotension, potentially affecting long-term outcomes. Lastly, the decision to stop the trial early for futility reduced statistical power and limited the ability to conduct robust subgroup analyses.