تقديم نظرة عامة على خيارات العلاج المختلفة المتاحة.

تلخيص السيناريوهات السريرية التي تشير إلى الإجراءات الترميمية لالتهاب المحيط بالزرع.

تقديم نظرة عامة على فوائد إجراء الإجراءات الترميمية لالتهاب المحيط بالزرع.

تهدف الإدارة الفعالة لالتهاب المحيط بالزرع إلى تطهير سطح الزرع المصاب وتقليل عمق جيب المحيط إلى لتحقيق ذلك، تم اقتراح استراتيجيات متنوعة، مستمدة من العلاج اللثوي وتشمل كل من التدخلات غير الجراحية والجراحية.

على الرغم من المحاولات العديدة لعلاج التهاب المحيط بالزرع بوسائل غير جراحية، مثل إزالة الأنسجة الميكانيكية أو الأساليب بدون شريحة، غالبًا ما تكون مصحوبة بتدابير مساعدة مثل المضادات الحيوية أو العلاج بالليزر، لاحظ الأطباء تحسنًا محدودًا

في المعايير السريرية، مثل تقليل عمق جيب المحيط (PPD) والنزيف عند الاستكشاف (BoP). التحدي يكمن في الحصول على وصول مناسب إلى أسطح الزرع للتطهير الشامل وإزالة الأغشية الحيوية، خاصة في الحالات التي تحتوي على جيوب عميقة وتصاميم متنوعة لأسطح الزرع.

وبناءً عليه، توصي الإرشادات السريرية S3 للاتحاد الأوروبي لطب اللثة (EFP) باستخدام بروتوكولات غير جراحية لتأسيس ظروف أنسجة لينة أكثر صحة حول الزرع قبل النظر في العلاج الجراحي المساعد. تتطلب التدخلات الجراحية تقييمًا دقيقًا لعوامل المريض والزرع التي تؤثر على الشفاء المبكر والنتائج على المدى الطويل.

تشمل الإجراءات الجراحية عادةً رفع شريحة كاملة السماكة للوصول إلى سطح الزرع الملوث، تليها إزالة الأنسجة الرخوة المعيبة والتطهير الشامل لسطح الزرع. تم اقتراح العديد من الأجهزة اليدوية والمدفوعة بالطاقة على مر السنين لتعظيم إزالة الأغشية الحيوية مع الحفاظ على سلامة سطح الزرع المصنوع من التيتانيوم. ومع ذلك، لم يظهر أي جهاز واحد تفوقًا في تطهير سطح الزرع.

تشمل التطورات الحديثة جهاز تنظيف كهربائي جديد يطبق جهدًا على تركيب الزرع أثناء توصيل محلول الفورمات الصوديومي مباشرةً على سطح الزرع المصنوع من التيتانيوم. على الرغم من النتائج الواعدة قبل السريرية والنتائج السريرية قصيرة المدى، لا يُوصى حاليًا بالاستخدام الروتيني لهذا الجهاز.

في ضوء الأدلة المتاحة، يُنصح باتباع نهج مزدوج يجمع بين التطهير الميكانيكي والكيميائي قبل تقييم تكوين عيوب العظام حول الزرع. من وجهة نظر سريرية، تظهر طريقتان رئيسيتان للعلاج:
a. إجراءات شريحة الوصول، ربما تكون مصحوبة بتقنيات استئصالية أو زراعة الزرع، و
b. إجراءات ترميمية تهدف إلى استعادة العظام المفقودة حول الزرع باستخدام بدائل العظام.

تشمل إزالة الأنسجة باستخدام شريحة الوصول (AFD) رفع شريحة مخاطية عظمية ومن ثم إزالة الأنسجة الالتهابية للوصول إلى سطح الزرع الملوث. بعد إزالة الأنسجة الحبيبية، يتم
تطهير سطح الزرع باستخدام طرق ميكانيكية وكيميائية، وربما طرق مساعدة أخرى مثل العلاج الضوئي الديناميكي أو العلاج بالليزر. ثم يتم إعادة وضع الشريحة وخياطتها في مكانها.

أظهرت الدراسات فعالية إزالة الأنسجة باستخدام شريحة مفتوحة بدون إجراءات استئصالية، مع معدلات بقاء مواتية ومعدلات نجاح معتدلة (مثل PPD , غياب النزيف/الصديد عند الاستكشاف، وعدم فقدان العظام التدريجي) لوحظت حتى خمس سنوات بعد العلاج. ومع ذلك، على الرغم من النجاح الأولي، فإن الحفاظ على نتائج جيدة على المدى الطويل يمثل تحديات. أفادت الدراسات بأن تحقيق حل مستدام للمرض يمكن أن يتحقق فقط في 53% من الزرعات و63% من المرضى بعد AFD، حتى عند اقترانها بالعلاج المضاد للميكروبات النظامي.

في دراسة استمرت خمس سنوات تحلل نهج استئصالي يتضمن إعادة تشكيل العظام والعلاج المضاد للميكروبات النظامي، من الزرعات حققت نتائج ناجحة تم تعريفها على أنها حل للمرض. ومع ذلك، من الزرعات شهدت تكرار المرض أو تقدمه، مما أدى إلى إزالة 27 زرعًا. ومن الجدير بالذكر أنه تم ملاحظة ارتباط ذو دلالة إحصائية بين PPD المتبقي حول الزرع في متابعة لمدة عام واحد ومستويات العظام الهامشية المنخفضة، مما يشير إلى خطر أعلى لتكرار أو تقدم التهاب المحيط بالزرع. بالإضافة إلى ذلك، أظهرت الزرعات ذات الأسطح المعدلة خطرًا أكبر لتقدم المرض مقارنة بتلك ذات الأسطح غير المعدلة.

أظهرت دراسة جماعية استعادية طويلة الأمد تمتد حتى 11 عامًا نتائج سريرية وإشعاعية مواتية بعد AFD المدمجة مع إعادة تشكيل العظام. أكدت الدراسة على تأثير نوع سطح الزرع، حيث كانت الأسطح المدورة تحقق نتائج أفضل من الأسطح الخشنة المعدلة.

تم تسليط الضوء على تأثير ميزات سطح الزرع على بقاء الزرع ومعدلات النجاح بعد العلاج الجراحي لالتهاب المحيط بالزرع من قبل مؤلفين مختلفين. أظهرت زراعة العظام باستخدام معدن العظام البقري المنزوع البروتين (DBBM) و الكولاجين معدلات بقاء متباينة للزرع مع الزرعات الرملية والمحفورة بحمض تظهر معدل بقاء مقارنة ب لزرعات التيتانيوم المطلية بالبلازما على مدى فترة متابعة من 7-10 سنوات.

تشمل زراعة الزرع تنعيم خيوط الزرع فوق القمة والأسطح الخشنة المكشوفة للمساعدة في إزالة الأغشية الحيوية وتقليل التصاقها خلال مرحلة الصيانة. ومع ذلك، فإن الأدلة الحالية بشأن مزايا زراعة الزرع مقارنة بطرق التطهير الأخرى في العلاج الجراحي لالتهاب المحيط بالزرع غير حاسمة.
قيمت الدراسات المقارنة فعالية زراعة الزرع مقابل التطهير البديل باستخدام تلميع الهواء مع مسحوق الجلايسين. أظهرت التقييمات السريرية عند ثلاثة وستة أشهر نتائج مشابهة من حيث PPD وBoP، مما يشير إلى فعالية متقاربة بين زراعة الزرع وتلميع الهواء بالجلايسين.

ومع ذلك، فإن المخاوف بشأن زراعة الزرع، بما في ذلك جزيئات التيتانيوم المتبقية في الأنسجة الرخوة حول الزرع أو كسر الزرع، تتطلب مزيدًا من التحقيق. من المستحسن توخي الحذر عند إجراء زراعة الزرع مع زرعات ذات قطر ضيق قد تصبح أكثر عرضة للكسر.

سريريًا، من الضروري مراعاة الزيادة المحتملة في تراجع الأنسجة الرخوة حول الزرع بعد الجراحة المرتبطة بزراعة الزرع مقارنة بإجراءات شريحة الوصول والإجراءات الترميمية، خاصة في الحالات التي قد تتعرض فيها الجمالية للخطر.

بعد إزالة نسيج التكوين والتعقيم لسطح الزرع، فإن إعادة البناء الجراحي مرغوبة، حيث لديها القدرة على استعادة تشريح الأنسجة المفقودة، وتحقيق إعادة الاندماج العظمي، والحد من تراجع الأنسجة الرخوة حول الزرع. وقد أفادت المراجعات المنهجية بنتائج مثل هذه الإجراءات الترميمية مع نتائج مختلطة. قد يُعزى التباين الواسع في النتائج إلى تباين الدراسات، فيما يتعلق بشدة المرض، والاختلافات في التقنيات الجراحية المستخدمة. أشار تقرير الإجماع لمجموعة 4 من ورشة العمل الأوروبية الخامسة عشرة حول علم اللثة بشأن تجديد العظام إلى العوامل المتعلقة بالمريض والموقع التي يجب على الأطباء أخذها في الاعتبار عند التوصية بالإجراءات الترميمية في العلاج الجراحي لالتهاب ما حول الزرع.

كجزء من عملية التخطيط التفصيلية لأساليب إعادة البناء في علاج التهاب ما حول الزرع، يجب على الأطباء السعي لتلبية الشروط المتعلقة بالمريض التالية:

بالإضافة إلى هذه العوامل المتعلقة بالمريض، يجب على الأطباء أيضًا تقييم العوامل المتعلقة بالموقع التالية:

بعد النظر في أحدث التقارير الأدبية حول الموضوع، من الواضح أن الغالبية العظمى من الدراسات لم تأخذ جميع هذه العوامل في الاعتبار، وهذا يخلق ارتباكًا بين الأطباء بشأن متى وأين يجب أن يُشار إلى نهج ترميمي.
كان الهدف الرئيسي من ورشة العمل الأوروبية الثامنة عشرة حول علم اللثة هو تلخيص التوصيات المستندة إلى الأدلة للتدخلات الفردية المستخدمة في إدارة التهاب ما حول الزرع
الأمراض، استنادًا إلى أفضل الأدلة المتاحة و/أو توافق الخبراء. لعملية تطوير الإرشادات بشأن فعالية العلاجات الترميمية للعظام في إدارة عيوب التهاب ما حول الزرع، تم إجراء مراجعة منهجية بواسطة دونوس وزملائه. استنادًا إلى التحليل التلوي، تم الاستنتاج أن “كلا من الطية الوصول والجراحة الترميمية يمكن أن تحسن بشكل كبير المعايير السريرية حول الزرع بعد 12 شهرًا من المتابعة، مع تحسين الجراحة الترميمية للنتائج الشعاعية”. لذلك، نظرًا لأن الجراحة الترميمية لا تبدو أنها تقدم تحسينات كبيرة في المعايير السريرية حول الزرع مقارنة بأساليب الطية الوصول، قد يميل الطبيب إلى اعتبار النهج الأقل تعقيدًا فقط (أي جراحة الطية الوصول). يجب أن يؤخذ في الاعتبار، مع ذلك، أن طرقًا مختلفة من الجراحة الترميمية تم النظر فيها في ورشة العمل: أملوجينين؛ DBBM أو طعم DBBM مع كولاجين إما بمفرده أو مع استخدام غشاء كولاجين؛ حبيبات التيتانيوم؛ وطعم فوسفات ثلاثي الكالسيوم بيتا مع دوكسيسيكلين محلي طويل المفعول. لم يكن من الممكن إجراء تحليل تلوي إلا لتقييم تغييرات PPD بين خط الأساس و12 شهرًا من المتابعة لأربعة دراسات استخدمت طعم عظام مرتبط أو غير مرتبط بغشاء حاجز، بينما لم تشمل الدراسات التي استخدمت حبيبات التيتانيوم أو عوامل حيوية بمفردها.

علاوة على ذلك، لم يكن من الممكن تحديد تسلسل فعال بين المواد الحيوية المختلفة المستخدمة في الجراحة الترميمية. هذا لا يعني أن الطعوم المستخدمة حاليًا ليست فعالة. على وجه الخصوص، حصل DBBM مع كولاجين بمفرده على الكثير من الاهتمام الإيجابي في السنوات الأخيرة من قبل عدة مؤلفين. علاوة على ذلك، أفادت بعض الدراسات أن استخدام غشاء حاجز قد يزيد من خطر حدوث مضاعفات مبكرة، بشكل أساسي انفصال الأنسجة الرخوة وكشف الغشاء/الطعم.

كان خارج نطاق المراجعة تقديم مؤشرات تتعلق بتأثير تصميم الطية والإدارة الجراحية على نتيجة العلاج. ومع ذلك، قد تلعب هذه الخصائص دورًا حاسمًا عند اتخاذ القرار بشأن النهج الجراحي الترميمي. في الواقع، يجب التأكيد على أن العلاج الترميمي لعيوب التهاب ما حول الزرع هو أكثر بكثير من مجرد إضافة طعم إلى طية الوصول، كما تم التحقيق فيه غالبًا خلال التجارب السريرية العشوائية حتى الآن.

نظرًا لهذه القيود، لا يوجد حاليًا نهج قائم على الأدلة قوي للجراحة الترميمية في عيوب التهاب ما حول الزرع. تميل الإدارة السريرية لمثل هذه الحالات إلى أن تكون قائمة على “رأي الخبراء” وتستند إلى الخبرة في العلاج التجديدي لعيوب اللثة. هدف أساسي لمثل هذه الأساليب الجراحية هو الحد من تراجع الأنسجة الرخوة بعد الجراحة.

لتجديد علاج عيوب اللثة، تم تطوير عدة تقنيات جراحية لتحسين الإغلاق الأولي وكذلك لتقليل الصدمة الجراحية في العيوب داخل العظم. المبدأ الأساسي يتكون من رفع طية واحدة (أي على الجانب الخد أو الحنكي/اللساني فقط، اعتمادًا على الامتداد الرئيسي للعيب) للوصول إلى العيب، مع ترك على الأقل حلمة بين الأسنان واحدة سليمة.

جانب آخر مهم هو تشكيل حاجز فعال مبكر وطويل الأمد حول طوق الزرع، قادر على حماية الهياكل المحيطة بالزرع بيولوجيًا.

في غياب إرشادات جراحية قائمة على الأدلة واضحة، يجب أن تؤخذ بعض المفاهيم العامة في الاعتبار لعلاج عيوب التهاب ما حول الزرع:

الحالة المعروضة في الشكل 1 والشكل 2 والشكل 3 توضح علاجًا ناجحًا نموذجيًا لعيب شديد في التهاب المحيط بالزرع.

مع وضع هذه المفاهيم في الاعتبار، من المعقول أن نقول إن عيوب التهاب اللثة حول الزرعات داخل العظم، حول الزرعات الموضوعة بشكل صحيح، يمكن علاجها بنجاح من خلال الجراحة الترميمية في نسبة عالية من الحالات.

الشكل 3 المتابعة (رعاية دعم اللثة). أ) الأشعة السينية المأخوذة في مايو 2019 تكشف عن ملء كامل للعظم في العيب. ب) بعد العلاج الجراحي، طُلب من المريض اتباع برنامج رعاية داعمة فردية يتضمن تدابير نظافة الفم، وإزالة البكتيريا الحيوية، ومراقبة مؤشرات المخاطر. ج) الصورة السريرية في نوفمبر 2021 تظهر أنسجة صحية حول الزرع. يكشف الفحص عن جيب ضحل وغياب النزيف. د) الأشعة السينية المأخوذة في مارس 2023، بعد 16 عامًا من وضع الزرع، تظهر مستويات عظمية بين الأسنان مثالية.

الشكل 5 أ) بعد إزالة نسيج التكوين، تم تطهير سطح الزرعة باستخدام EDTA 24% لمدة دقيقتين. ب) بعد شطف الملح، تم تطبيق جل الكلورهيكسيدين 1% لمدة دقيقتين. ج) خياطة 4/0 فيكرل للغشاء تضمن شفاءً مثاليًا غير مغمور. د) تم الشفاء دون مضاعفات.

الهدف الرئيسي من علاج التهاب المحيط بالزرع هو القضاء على العدوى وإيقاف تقدم فقدان العظام المحيطة بالزرع.

على عكس التهاب اللثة، فإن العلاج غير الجراحي عادة ما يكون غير كافٍ لعلاج التهاب المحيط بالزرع، خاصة في الحالات المتقدمة التي تحتوي على عيوب عظمية عميقة. ومع ذلك، فإن العلاج غير الجراحي عادة ما يمثل الخط الأول
خطوة من خطوات الرعاية، حيث تخلق ظروفًا أفضل حول الزرع قبل التدخل الجراحي.

بغض النظر عن نهج العلاج الجراحي المختار، فإن السيطرة الكافية على اللويحات هي أساس تحقيق نجاح العلاج.

قد تكون جراحة الوصول مرتبطة بتراجع ما بعد العملية لهامش الغشاء المخاطي ونتيجة لذلك حدوث انفصال في الأنسجة الرخوة، مما قد يسبب مشاكل جمالية.

تحاول العلاجات الترميمية إعادة إنشاء ظروف مثالية للأنسجة الصلبة واللينة، من أجل
لتسهيل الصيانة على المدى الطويل وللحفاظ على الجمالية.

تشمل معالجة التهاب المحيط بالزرع العلاجي إعادة بناء تصاميم شقوق محددة بهدف تقليل الصدمة الجراحية، والحفاظ على الأنسجة بين الأسنان، والحفاظ على مستوى هامش الغشاء المخاطي المحيط بالزرع.

قد يلعب تصميم الشريحة دورًا رئيسيًا في تحسين النتائج في العلاج الترميمي لعيوب التهاب المحيط بالزرع، ويجب أن يتحدد بناءً على تكوين العيب (الشكل، عدد الجدران، العمق)، شدة العيب، نوع الزرع، موضع الزرع وخصائص الأنسجة الرخوة المحيطة بالزرع، وجميع هذه العوامل تجعل من الصعب إجراء تجارب عشوائية محكومة.

يجب تشجيع استخدام نهج الحد الأدنى من التدخل الجراحي من أجل تقليل الصدمة للأنسجة، ويجب موازنته مع الحاجة للحصول على وصول كافٍ إلى عيب العظم بالكامل (انظر الأشكال 4 و5 و6).

يعلن المؤلفون عدم وجود أي تضارب في المصالح.

تم توفير تمويل الوصول المفتوح من قبل جامعة برن.

ماريو روكوزو وأندريا روكوزو وضعا الأفكار وقادا عملية الكتابة. دافيد ميرا ساهم في الكتابة. جميع المؤلفين وافقوا على النسخة النهائية من المخطوطة.

Peri-implantitis: A Randomized Clinical Trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2020; 35: 197-206.
18. Stavropoulos A, Bertl K, Eren Setal. Mechanical and biological complications after implantoplasty -A systematic review. Clin Oral Implants Res 2019; 30: 833-848.
19. Stavropoulos A, Bertl K, Isidor F et al. Implantoplasty and the risk of fracture of narrow implants with advanced bone loss: A laboratory study. Clin Oral Implants Res 2023; 34: 1038-1046.
20. Schwarz F, Alcoforado G, Guerrero A et al. Periimplantitis: Summary and consensus statements of group 3. The 6th EAO Consensus Conference 2021 Clin Oral Implants Res 2021; 32: 245-253.
21. Derks J, Ortiz-Vigón A, Guerrero A et al. Reconstructive surgical therapy of peri-implantitis: A multicenter randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2022; 33: 921-944.
22. Jepsen S, Schwarz F, Cordaro Letal. Regeneration of alveolar ridge defects. Consensus report of group 4 of the 15th European Workshop on Periodontology on Bone Regeneration. J Clin Periodontol 2019; 46: 277-286.
23. Donos N, Calciolari E, Ghuman M etal. The efficacy of bone reconstructive therapies in the management of peri-implantitis. A systematic review and metaanalysis. J Clin Periodontol 2023; 50: 285-316.
24. Roccuzzo M, Bonino F, Bonino Let al. Surgical therapy of peri-implantitis lesions by means of a bovine- derived xeno-graft: Comparative results of a prospective study on two different implant surfaces. J Clin Periodontol 2011; 38: 738-745.
25. Roccuzzo M, Gaudioso L, Lungo M et al. Surgical therapy of single peri-implantitis intrabony defects, by means of depro- teinized bovine bone mineral with 10% collagen. J Clin Periodontol 2016; 43: 311-318.
26. Rotenberg S A, Steiner R, Tatakis D N. Collagen-Coated Bovine Bone in Peri-implantitis Defects: A Pilot Study on a Novel Approach. Int J Oral Maxillofac Implants 2016; 31: 701-707.
27. Mercado F, Hamlet S, Ivanovski S. Regenerative surgical therapy for peri-implantitis using deproteinized bovine bone mineral with 10% collagen, enamel matrix derivative and Doxycycline-A prospective 3 -year cohort study. Clin Oral Implants Res 2018; 29: 583-591.
28. Ichioka Y, Trullenque-Eriksson A, Ortiz-Vigón A etal. Factors influencing outcomes of surgical therapy of periimplantitis: A secondary analysis of 1-year results from a randomized clinical study. J Clin Periodontol 2023; 50: 1282-1304.
29. Roos-Jansåker A M, Persson G R, Lindahl C et al. Surgical treatment of peri-implantitis using a bone substitute with or without a resorbable membrane: a 5-year follow-up. J Clin Periodontol 2014; 41: 1108-1114.
30. Monje A, Pons R, Vilarrasa J et al. Significance of barrier membrane on the reconstructive therapy of periimplantitis: A randomized controlled trial.J Periodontol 2023; 94: 323-335.
31. Roccuzzo M, Mirra D, Pittoni D etal. Reconstructive treatment of peri-implantitis infrabony defects of various configurations: 5-year survival and success. Clin Oral Implants Res 2021; 32: 1209-1217.

To provide an overview on the different available treatment options.

To summarise the clinical scenarios where reconstructive procedures of peri-implantitis are indicated.

To provide an overview of the benefits of performing reconstructive procedures of peri-implantitis.

Effective management of peri-implantitis aims to decontaminate the infected implant surface and reduce the peri-implant pocket depth to To achieve this, various strategies have been proposed, drawing from periodontal therapy and encompassing both non-surgical and surgical interventions.

Despite numerous attempts to treat periimplantitis through non-surgical means, such as mechanical debridement or flapless approaches, often coupled with adjunctive measures like antibiotics or laser therapy, clinicians have observed limited improvements

in clinical parameters, such as peri-implant probing pocket depth (PPD) reduction and bleeding on probing (BoP). The challenge lies in gaining proper access to implant surfaces for thorough decontamination and biofilm removal, particularly in cases with deep periimplant pockets and diverse implant surface designs.

Accordingly, the European Federation of Periodontology (EFP) S3 clinical guidelines recommend using non-surgical protocols to establish healthier peri-implant soft tissue conditions before considering adjunctive surgical therapy. Surgical intervention necessitates a meticulous assessment of patient and implant factors influencing early healing and long-term outcomes.

The surgical procedure typically involves raising a full-thickness flap to access the contaminated implant surface, followed by degranulation of soft tissue defects and thorough peri-implant surface decontamination. Various hand- and powerdriven devices have been proposed over the years to maximise biofilm removal while preserving the integrity of the titanium implant surface. However, no single device has demonstrated superiority in peri-implant surface decontamination.

Recent advancements include a novel electrolytic cleaning device that applies a voltage to the implant fixture while delivering a sodium formate solution directly onto the titanium implant surface. Despite promising pre-clinical and short-term clinical results, routine use of this device is not currently recommended.

In light of available evidence, a dual approach combining mechanical and chemical decontamination is advised before evaluating the configuration of peri-implant bone defects. From a clinical standpoint, two major treatment modalities emerge:
a. Access flap procedures, possibly combined with resective techniques or implantoplasty, and
b. Reconstructive procedures aimed at restoring lost peri-implant bone using bone substitutes.

Access flap debridement (AFD) involves raising a mucoperiosteal flap and subsequently removing inflammatory tissue to access the contaminated implant surface. Following granulation tissue removal, the implant surface
is decontaminated using mechanical, chemical, and potentially other adjunctive methods such as photodynamic therapy or laser treatment. The flap is then repositioned and sutured in place.

Studies have demonstrated the efficacy of open flap debridement without resective procedures, with favourable survival rates and moderate success rates (eg PPD , absence of bleeding/suppuration on probing, and no progressive bone loss) observed up to five years post-treatment. However, despite initial success, maintaining good, long-term results poses challenges. Studies have reported that sustained disease resolution could only be achieved in 53% of implants and 63% of patients following AFD, even when coupled with systemic antimicrobial therapy.

In a five-year study analysing a resective approach involving bone recontouring and systemic antimicrobial therapy, of implants achieved successful outcomes defined as disease resolution. However, of implants experienced disease recurrence or progression, leading to the removal of 27 implants. Notably, a statistically significant correlation was observed between residual peri-implant PPD at one-year follow-up and reduced marginal bone levels, indicating a higher risk of recurrence or progression of peri-implantitis. Additionally, implants with modified surfaces exhibited a greater risk of disease progression compared to those with non-modified surfaces.

A long-term retrospective cohort study spanning up to 11 years has demonstrated favourable clinical and radiographic outcomes following AFD combined with osseous recontouring. The study emphasised the influence of implant surface type, with turned surfaces yielding better results than modified rough surfaces.

The impact of implant surface features on implant survival and success rates following surgical treatment of peri-implantitis has been previously highlighted by various authors. Bone grafting with deproteinised bovine bone mineral (DBBM) and collagen showed varying implant survival rates with sandblasted and acid-etched implants exhibiting an survival rate compared to for titanium plasma-sprayed implants over a 7-10year follow-up period.

Implantoplasty involves smoothing supracrestal implant threads and exposed rough surfaces to aid biofilm removal and minimise its adherence during the maintenance phase. However, current evidence regarding the advantages of implantoplasty over other decontamination methods in the surgical treatment of peri-implantitis is inconclusive.
Comparative studies have evaluated the efficacy of implantoplasty against alternative decontamination with air-polishing with glycine powder. Clinical evaluations at three and six months showed similar outcomes in terms of PPD and BoP, suggesting comparable effectiveness between implantoplasty and glycine air-polishing.

However, concerns regarding implantoplasty, including residual titanium particles in peri-implant soft tissues or implant fracture, warrant further investigation. It is advisable to exercise caution when performing implantoplasty with narrowdiameter implants that may be become more prone to fracture.

Clinically, it is essential to consider the potential increase in post-operative periimplant mid-buccal soft tissue recession associated with implantoplasty compared to access flap and reconstructive procedures, particularly in cases where aesthetics may be compromised.

After the removal of the granulation tissue and the decontamination of the implant surface, surgical reconstruction is desirable, as it has the potential to restore the anatomy of the lost tissues, achieve re-osseointegration, and limit peri-implant soft-tissue recession. Systematic reviews have reported on the outcomes of such reconstructive procedures with mixed results. The wide variation of results may be attributed to the heterogeneity of the studies, with regards to the severity of the disease, and the differences in the surgical techniques employed. The consensus report of Group 4 of the 15th European Workshop on Periodontology on Bone Regeneration indicated which patient-related and site-related factors clinicians should consider when recommending reconstructive procedures in the surgical therapy of peri-implantitis.

As part of the detailed planning process for reconstructive approaches in the treatment of peri-implantitis, clinicians should aim to meet the following patient-related conditions:

In addition to these patient-related factors, clinicians should also assess the following siterelated factors:

After consideration of the most recent literature reports on the topic, it is clear that the vast majority of studies have not taken all these factors into consideration, and this creates confusion among the clinicians regarding when and where a reconstructive approach should be indicated.
The main objective of the XVIII European Workshop on Periodontology was to summarise the evidence-based recommendations for individual interventions used in the management of peri-implant
diseases, based on the best available evidence and/or expert consensus. For the guideline development process on the efficacy of bone reconstructive therapies in the management of peri-implantitis defects, a systematic review was conducted by Donos and co-workers. Based on the meta-analysis, it was concluded that ‘both access flap and reconstructive surgery can significantly improve periimplant clinical parameters at 12 months of follow-up, with reconstructive surgeries leading to improved radiographic outcomes’. Therefore, since reconstructive surgery does not seem to offer significant improvements in peri-implant clinical parameters as compared to access flap approaches, the clinician may be inclined to consider only the less complex approach (ie access flap surgery). It must be considered, however, that various methods of reconstructive surgeries were considered in the workshop: amelogenin; DBBM or DBBM graft with collagen either alone or with the use of a collagen membrane; titanium granules; and beta-tricalcium phosphate graft with prolonged-release local doxycycline. Metaanalysis could only be performed to assess PPD changes between baseline and 12 months of follow-up for four studies which employed a bone graft associated or not with a barrier membrane, while studies employing titanium granules or bioactive factors alone were not included.

Moreover, it was not possible to establish a hierarchy of efficacy among the different biomaterials employed for reconstructive surgery. This is not to say that currently used grafts are not effective. In particular, DBBM with collagen alone has received much positive attention in the last years by several authors. Furthermore, some studies have reported that the use of a barrier membrane might enhance the risk of early complications, primarily soft-tissue dehiscence and exposure of the membrane/ graft.

It was beyond the remit of the review to provide indications related to the impact of the flap design and surgical management on the treatment outcome. However, these characteristics may play a crucial role when deciding on the surgical reconstructive approach. Indeed, it must be reaffirmed that reconstructive treatment of peri-implantitis defects is much more than simply adding a graft to an access flap, as has often been investigated during randomised controlled trials to date.

In consideration of these limitations, there is not presently a strong evidence-based approach for reconstructive surgery in peri-implantitis defects. The clinical management of such cases tends to be based on ‘expert opinion’ and is taken from experience in the regenerative treatment of the periodontal defects. A fundamental goal of such surgical approaches is to limit the postsurgical recession of the soft tissues.

For the regenerative treatment of periodontal defects, several surgical techniques have been developed to optimise primary closure as well as to minimise surgical trauma in intraosseous defects. The basic principle consists of the elevation of a single flap (ie on the buccal or palatal/lingual aspect only, depending on the main extension of the defect) to access the defect, leaving at least one interproximal papilla intact.

Another important aspect is the formation of an early and long-standing effective barrier around the collar of the implant, capable of biologically protecting the peri-implant structures.

In absence of clear evidence-based surgical guidelines, some general concepts should be kept in mind for the reconstructive therapy of peri-implantitis defects:

The case presented in Figure 1, Figure 2 and Figure 3 illustrates a typical successful treatment of a severe peri-implantitis defect.

With these concepts in mind, it is reasonable to state that intrabony periimplantitis defects, around properly placed implants, can be successfully treated by means of reconstructive surgery in a high percentage of cases.

Fig. 3 Follow-up (supportive periodontal care). a) Radiograph taken in May 2019 reveals complete bone fill of the defect. b) After the surgical treatment, the patient was asked to follow an individualised supportive care program including oral hygiene measures, biofilm removal and monitoring risk indicators. c) Clinical picture in November 2021 demonstrates healthy peri-implant tissues. The probing reveals shallow pocket and the absence of bleeding. d) Radiograph taken in March 2023, 16 years after implant placement, shows optimal interproximal bone levels

Fig. 5 a) After the removal of granulation tissue, the implant surface was decontaminated with EDTA 24% for two minutes. b) After saline irrigation, chlorhexidine 1% gel was applied for two minutes. c) 4/0 Vycril suture of the flap ensures an optimal not-submerged healing. d) Healing proceed with no complications

The primary goal of the treatment of periimplantitis is to eliminate the infection and to arrest the progression of peri-implant bone loss.

Unlike for periodontitis, non-surgical treatment is usually inadequate to treat periimplantitis, particularly in advanced cases with deep bone defects. Nevertheless, nonsurgical treatment usually represents the first
step of care, as it creates better peri-implant conditions before surgical intervention.

Regardless of the surgical treatment approach selected, adequate plaque control is fundamental to achieving treatment success.

Access flap surgery may be linked to postoperative recession of the mucosal margin and consequent soft tissue dehiscences, which may create aesthetic problems.

Reconstructive therapies attempt to recreate ideal hard and soft-tissue conditions, in order
to facilitate the long-term maintenance and to preserve aesthetics.

The reconstructive treatment of periimplantitis includes specific flap designs with the objectives to minimise surgical trauma, maintain the interproximal tissue and maintain the level of the peri-implant mucosal margin.

Flap design may play a key role in enhancing the outcomes in reconstructive therapy of periimplantitis defects and should be dictated by the defect configuration (shape, number of walls, depth), defect severity, implant type, implant position and peri-implant soft tissue characteristics, and all of these factors make randomised controlled trials difficult to conduct.

The use of a minimally invasive approach should be encouraged in order to minimise trauma to the tissues and must be weighed against the requirement to obtain adequate access to the entire bone defect (see Figures 4, 5 and 6).

The authors declare no conflicts of interest.

Open access funding provided by University of Bern.

Mario Roccuzzo and Andrea Roccuzzo conceived the ideas and led to the writing. Davide Mirra contributed to the writing. All authors approved the final version of the manuscript.

Peri-implantitis: A Randomized Clinical Trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2020; 35: 197-206.
18. Stavropoulos A, Bertl K, Eren Setal. Mechanical and biological complications after implantoplasty -A systematic review. Clin Oral Implants Res 2019; 30: 833-848.
19. Stavropoulos A, Bertl K, Isidor F et al. Implantoplasty and the risk of fracture of narrow implants with advanced bone loss: A laboratory study. Clin Oral Implants Res 2023; 34: 1038-1046.
20. Schwarz F, Alcoforado G, Guerrero A et al. Periimplantitis: Summary and consensus statements of group 3. The 6th EAO Consensus Conference 2021 Clin Oral Implants Res 2021; 32: 245-253.
21. Derks J, Ortiz-Vigón A, Guerrero A et al. Reconstructive surgical therapy of peri-implantitis: A multicenter randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2022; 33: 921-944.
22. Jepsen S, Schwarz F, Cordaro Letal. Regeneration of alveolar ridge defects. Consensus report of group 4 of the 15th European Workshop on Periodontology on Bone Regeneration. J Clin Periodontol 2019; 46: 277-286.
23. Donos N, Calciolari E, Ghuman M etal. The efficacy of bone reconstructive therapies in the management of peri-implantitis. A systematic review and metaanalysis. J Clin Periodontol 2023; 50: 285-316.
24. Roccuzzo M, Bonino F, Bonino Let al. Surgical therapy of peri-implantitis lesions by means of a bovine- derived xeno-graft: Comparative results of a prospective study on two different implant surfaces. J Clin Periodontol 2011; 38: 738-745.
25. Roccuzzo M, Gaudioso L, Lungo M et al. Surgical therapy of single peri-implantitis intrabony defects, by means of depro- teinized bovine bone mineral with 10% collagen. J Clin Periodontol 2016; 43: 311-318.
26. Rotenberg S A, Steiner R, Tatakis D N. Collagen-Coated Bovine Bone in Peri-implantitis Defects: A Pilot Study on a Novel Approach. Int J Oral Maxillofac Implants 2016; 31: 701-707.
27. Mercado F, Hamlet S, Ivanovski S. Regenerative surgical therapy for peri-implantitis using deproteinized bovine bone mineral with 10% collagen, enamel matrix derivative and Doxycycline-A prospective 3 -year cohort study. Clin Oral Implants Res 2018; 29: 583-591.
28. Ichioka Y, Trullenque-Eriksson A, Ortiz-Vigón A etal. Factors influencing outcomes of surgical therapy of periimplantitis: A secondary analysis of 1-year results from a randomized clinical study. J Clin Periodontol 2023; 50: 1282-1304.
29. Roos-Jansåker A M, Persson G R, Lindahl C et al. Surgical treatment of peri-implantitis using a bone substitute with or without a resorbable membrane: a 5-year follow-up. J Clin Periodontol 2014; 41: 1108-1114.
30. Monje A, Pons R, Vilarrasa J et al. Significance of barrier membrane on the reconstructive therapy of periimplantitis: A randomized controlled trial.J Periodontol 2023; 94: 323-335.
31. Roccuzzo M, Mirra D, Pittoni D etal. Reconstructive treatment of peri-implantitis infrabony defects of various configurations: 5-year survival and success. Clin Oral Implants Res 2021; 32: 1209-1217.