DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2024.106229
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39025408
تاريخ النشر: 2024-07-16
المؤلف: Jon Salmanton‐García وآخرون
الموضوع الرئيسي: مقاومة الفطريات وقابلية الإصابة
نظرة عامة
تسلط دراسة ECMM Candida III الضوء على التحدي المستمر لعدوى الكانديدا في الدم، التي تحافظ على معدل وفيات يصل إلى 40%. شملت هذه الدراسة الملاحظة مجموعة من 171 زوجًا من البالغين الذين تم إثبات إصابتهم بعدوى الكانديدا في الدم من خلال زراعة الدم ومجموعة مطابقة من 28 مستشفى في جميع أنحاء أوروبا. البيانات الرئيسية التي تم جمعها شملت التركيبة السكانية للمرضى، وعوامل الخطر، والنتائج على مدى فترة متابعة مدتها 90 يومًا. وجدت الدراسة أن معدل الوفيات الإجمالي في حالات عدوى الكانديدا كان 40.4%، مع معدل وفيات مرتبط قدره 18.1%. ومن الجدير بالذكر أن معدل الوفيات اختلف بشكل كبير حسب الأنواع: 7.7% لـ *Candida albicans*، 23.7% لـ *Candida glabrata/Nakaseomyces glabratus*، 7.7% لـ *Candida parapsilosis*، و63.6% مذهلة لـ *Candida tropicalis*.
كانت عوامل الخطر مثل وجود قسطرة وريدية مركزية، والتغذية الكاملة عن طريق الوريد، وأمراض الكلى أكثر شيوعًا في مرضى عدوى الكانديدا مقارنة بالمجموعة الضابطة. بالإضافة إلى ذلك، عانى المصابون بعدوى الكانديدا من فترات إقامة أطول في المستشفى، خاصة في وحدة العناية المركزة (20 يومًا مقابل 15 يومًا للمجموعة الضابطة؛ p = 0.004). بينما تظل معدلات الوفيات الإجمالية والمرتبطة مرتفعة، تشير الدراسة إلى انخفاض في معدل الوفيات المرتبطة مقارنة بالبيانات التاريخية، مما قد يعكس تحسن النتائج للعدوى الناتجة عن *Candida albicans* و *Candida parapsilosis*، بينما تواصل الأنواع الأخرى تقديم مخاطر كبيرة.
مقدمة
تسلط المقدمة الضوء على التحدي المستمر الذي تطرحه أنواع الكانديدا كعوامل ممرضة مهمة مسؤولة عن العدوى في مجرى الدم، مما يؤدي إلى فترات إقامة طويلة في المستشفيات وزيادة تكاليف الرعاية الصحية. على الرغم من التقدم في العلاجات المضادة للفطريات على مدى العقود الأخيرة، تظل معدلات الوفيات للمرضى الذين يعانون من حالات حرجة في وحدات العناية المركزة مرتفعة بشكل مقلق، حيث تبلغ الأرقام حوالي 40%. لقد تغيرت وبائيات عدوى الكانديدا، حيث أظهرت زيادة في الأنواع غير الألبكانية التي تظهر انخفاضًا في القابلية أو مقاومة للعلاجات المضادة للفطريات المستخدمة بشكل شائع مثل الفلوكونازول والإيخينوكاندين. ومن الجدير بالذكر أن *Candida auris* ظهرت كنوع مقاوم متعدد مرتبط بتفشي العدوى في وحدات العناية المركزة.
تشير البيانات التاريخية إلى اتجاه مقلق في معدلات الوفيات المرتبطة بعدوى الكانديدا، حيث ارتفعت الأرقام من 38% في الثمانينيات إلى 49% في الدراسات اللاحقة، وتعكس البيانات الأكثر حداثة معدل وفيات قدره 27% في مستشفى رعاية ثالثية في ألمانيا. استجابةً لهذه الاتجاهات، بدأت الكونفدرالية الأوروبية لعلم الفطريات الطبية (ECMM) دراسة ECMM Candida III لتعزيز فهم عدوى الكانديدا في جميع أنحاء أوروبا. تهدف هذه الدراسة إلى التحقيق في الوبائيات، والامتثال للإرشادات السريرية، والنتائج المرتبطة بعدوى الكانديدا، مع دمج مجموعة ضابطة مطابقة لتقييم معدلات الوفيات المرتبطة لكل من عدوى الكانديدا الألبكانية وغير الألبكانية بشكل أفضل.
الطرق
في هذه الدراسة الأوروبية متعددة المراكز، قام الباحثون بتسجيل أول عشرة بالغين متتاليين (≥ 18 عامًا) تم إثبات إصابتهم بعدوى الكانديدا في الدم من مستشفيات رعاية ثالثية مختلفة بين 1 يوليو 2018 و30 يونيو 2019، وفقًا لمعايير ESCMID. تم مطابقة كل حالة عدوى كانديدا مع مجموعة ضابطة بدون عدوى كانديدا بناءً على معايير محددة، بما في ذلك العمر، والإقامة في وحدة العناية المركزة، والأمراض الأساسية، والإجراءات الجراحية الأخيرة، لتقليل عوامل التشويش. تم الحصول على الموافقة الأخلاقية من جامعة كولونيا، وتم جمع البيانات من خلال سجل ECMM للكانديدا، الذي يشمل التركيبة السكانية للمرضى، وعوامل الخطر، ومدة الإقامة في المستشفى، وإجراءات التشخيص، والنتائج السريرية.
استخدمت الدراسة نهجًا إحصائيًا شاملاً، حيث تم استخدام مقارنات المتغيرات الفئوية والمستمرة من خلال اختبار مك نيمار واختبار ويلكوكسون للرتب الموقعة، على التوالي. تم تقييم معدلات احتمال البقاء باستخدام اختبار الرتبة اللوغاريتمي وتم تصورها باستخدام مخططات كابلان-ماير. تم حساب الوفيات المرتبطة على أنها الفرق في معدلات الوفيات الخام بين حالات عدوى الكانديدا والمجموعة الضابطة المطابقة. تم تطوير نموذج انحدار كوكس متعدد المتغيرات لتحليل العوامل المؤثرة على الوفيات، مع تحديد عتبة دلالة عند p < 0.05. كانت الدراسة تهدف إلى توضيح العلاقة بين الامتثال للإرشادات السريرية والنتائج في حالات عدوى الكانديدا في جميع أنحاء أوروبا، مع ضمان موثوقية البيانات من خلال عمليات التحقق الدقيقة.
النتائج
في هذه الدراسة، تم تحليل ما مجموعه 171 زوجًا من المرضى الذين تم تشخيصهم بعدوى الكانديدا ومجموعاتهم الضابطة المطابقة. تم تفصيل الخصائص الأساسية للمرضى في الجدول 1، بينما تم توضيح الأنواع المحددة من الكانديدا المسؤولة عن العدوى، جنبًا إلى جنب مع أنظمة العلاج المطبقة على مرضى عدوى الكانديدا، في الجدول 2 والجدول التكميلي 1. توفر هذه النتائج نظرة شاملة على التركيبة السكانية للمرضى والسياق السريري المحيط بحالات عدوى الكانديدا.
المناقشة
تقدم قسم المناقشة في هذه الورقة البحثية تحليلًا شاملاً لحالات عدوى الكانديدا في دراسة متعددة المراكز، مبرزًا النتائج المهمة المتعلقة بالوفيات وعوامل الخطر المرتبطة بالحالة. كشفت الدراسة أن عدوى الكانديدا كانت مرتبطة بمعدل وفيات أعلى بشكل ملحوظ قدره 40.4% مقارنة بـ 22.2% في مجموعة الضبط غير المصابة، مما أدى إلى معدل وفيات مرتبط قدره 18.2%. كانت عوامل الخطر الرئيسية لزيادة الوفيات تشمل تاريخ مرض الكبد المزمن والدخول إلى وحدة العناية المركزة. ومن الجدير بالذكر أن *Candida tropicalis* أظهرت أعلى معدل وفيات يعتمد على الأنواع عند 63.6%، مما يبرز أهمية التقييمات الخاصة بالأنواع في وفيات عدوى الكانديدا.
كما أشار التحليل إلى أن مرضى عدوى الكانديدا عانوا من فترات إقامة أطول في المستشفى ووحدة العناية المركزة، مع متوسط فترات قدرها 20 يومًا و13 يومًا، على التوالي، مقارنة بنظرائهم غير المصابين. كانت استراتيجيات العلاج السائدة تشمل العلاج المضاد للفطريات، بشكل أساسي مع الإيخينوكاندين والفلوكونازول. على الرغم من التحسينات الملحوظة في معدلات الوفيات المرتبطة مقارنة بالبيانات التاريخية، فإن استمرار ارتفاع الوفيات المرتبطة بالأنواع غير الألبكانية، وخاصة *Candida glabrata* و *Candida tropicalis*، يثير القلق بشأن تطور وبائيات الكانديدا ومقاومة الفطريات. تؤكد الدراسة على الحاجة إلى المراقبة المستمرة وطرق العلاج المخصصة للتخفيف من تأثير عدوى الكانديدا على نتائج المرضى.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2024.106229
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39025408
Publication Date: 2024-07-16
Author(s): Jon Salmanton‐García et al.
Primary Topic: Antifungal resistance and susceptibility
Overview
The ECMM Candida III study highlights the persistent challenge of candidaemia, which maintains a mortality rate of up to 40%. This observational cohort study involved 171 pairs of adults with blood culture-proven candidemia and matched controls from 28 hospitals across Europe. Key data collected included patient demographics, risk factors, and outcomes over a 90-day follow-up period. The study found an overall mortality rate of 40.4% in candidemia cases, with an attributable mortality of 18.1%. Notably, the mortality varied significantly by species: 7.7% for *Candida albicans*, 23.7% for *Candida glabrata/Nakaseomyces glabratus*, 7.7% for *Candida parapsilosis*, and a striking 63.6% for *Candida tropicalis*.
Risk factors such as the presence of a central venous catheter, total parenteral nutrition, and renal disease were more prevalent in candidemia patients compared to controls. Additionally, those with candidemia experienced longer hospital stays, particularly in the ICU (20 days vs. 15 days for controls; p = 0.004). While the overall and attributable mortality rates remain high, the study suggests a decrease in attributable mortality compared to historical data, potentially reflecting improved outcomes for infections caused by *Candida albicans* and *Candida parapsilosis*, while other species continue to pose significant risks.
Introduction
The introduction highlights the persistent challenge posed by Candida species as significant pathogens responsible for bloodstream infections, leading to extended hospitalizations and elevated healthcare costs. Despite advancements in antifungal treatments over recent decades, mortality rates for critically ill patients in intensive care units (ICUs) remain alarmingly high, with figures around 40%. The epidemiology of Candida infections has shifted, showing an increase in non-albicans species that exhibit reduced susceptibility or resistance to commonly used antifungals like fluconazole and echinocandins. Notably, Candida auris has emerged as a multi-resistant species associated with outbreaks in ICUs.
Historical data indicate a concerning trend in attributable mortality rates for candidemia, with figures rising from 38% in the 1980s to 49% in subsequent studies, and more recent data reflecting a mortality rate of 27% at a German tertiary care hospital. In response to these trends, the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) initiated the ECMM Candida III study to enhance understanding of candidemia across Europe. This study aims to investigate the epidemiology, adherence to clinical guidelines, and outcomes associated with candidemia, while also incorporating a matched control group to better assess attributable mortality rates for both albicans and non-albicans candidemia.
Methods
In this European multicentre observational case-control study, researchers enrolled the first ten consecutive adults (≥ 18 years) with blood culture-proven candidemia from various tertiary care hospitals between July 1, 2018, and June 30, 2019, following ESCMID criteria. Each candidemia case was matched with controls without candidemia based on specific criteria, including age, ICU stay, underlying diseases, and recent surgical procedures, to minimize confounding factors. Ethical approval was secured from the University of Cologne, and data were collected through the ECMM Candida Registry, encompassing patient demographics, risk factors, hospital stay duration, diagnostic procedures, and clinical outcomes.
The study employed a comprehensive statistical approach, utilizing categorical and continuous variable comparisons through the McNemar test and Wilcoxon signed-rank test, respectively. Survival probability rates were assessed using the log-rank test and visualized with Kaplan-Meier plots. Attributable mortality was calculated as the difference in crude mortality rates between candidemia cases and matched controls. A multivariable Cox regression model was developed to analyze factors influencing mortality, with a significance threshold set at p < 0.05. The study aimed to elucidate the relationship between adherence to clinical guidelines and outcomes in candidemia cases across Europe, ensuring data reliability through rigorous validation processes.
Results
In this study, a total of 171 pairs of patients diagnosed with candidemia and their matched controls were analyzed. The baseline characteristics of the patients are detailed in Table 1, while the specific Candida species responsible for the infections, along with treatment regimens administered to the candidemia patients, are outlined in Table 2 and Supplementary Table 1. These findings provide a comprehensive overview of the patient demographics and the clinical context surrounding candidemia cases.
Discussion
The discussion section of this research paper presents a comprehensive analysis of candidemia cases in a multicenter, observational study, highlighting significant findings regarding mortality and risk factors associated with the condition. The study revealed that candidemia was associated with a notably higher mortality rate of 40.4% compared to 22.2% in matched non-candidemia controls, resulting in an attributable mortality of 18.2%. Key risk factors for increased mortality included prior chronic liver disease and ICU admission. Notably, Candida tropicalis exhibited the highest species-dependent mortality at 63.6%, underscoring the importance of species-specific assessments in candidemia-related mortality.
The analysis also indicated that candidemia patients experienced longer hospital and ICU stays, with median durations of 20 days and 13 days, respectively, compared to their non-candidemia counterparts. The predominant treatment strategies involved antifungal therapy, primarily with echinocandins and fluconazole. Despite the observed improvements in attributable mortality rates compared to historical data, the persistence of high mortality associated with non-albicans species, particularly Candida glabrata and Candida tropicalis, raises concerns about evolving Candida epidemiology and antifungal resistance. The study emphasizes the need for ongoing monitoring and tailored treatment approaches to mitigate the impact of candidemia on patient outcomes.