أثر النظام الغذائي منخفض الصوديوم وعالي البوتاسيوم على خفض ضغط الدم والأحداث القلبية الوعائية Effect of low sodium and high potassium diet on lowering blood pressure and cardiovascular events

المجلة: Clinical Hypertension، المجلد: 30، العدد: 1
DOI: https://doi.org/10.1186/s40885-023-00259-0
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38163867
تاريخ النشر: 2024-01-02

أثر النظام الغذائي منخفض الصوديوم وعالي البوتاسيوم على خفض ضغط الدم والأحداث القلبية الوعائية

بيونغ سيك كيم مي-يون يو وجينهو شين (®)

الملخص

إن دمج التعديلات الحياتية العدوانية مع العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم هو استراتيجية علاجية حاسمة لتعزيز معدل السيطرة على ارتفاع ضغط الدم. يُعتبر تعديل النظام الغذائي أحد التدخلات الحياتية المهمة لارتفاع ضغط الدم، وقد ثبت أن له تأثيرًا واضحًا. من بين مكونات الطعام، وُجد أن الصوديوم والبوتاسيوم لهما أقوى ارتباط بضغط الدم. لقد تم إثبات تأثير النظام الغذائي منخفض الصوديوم وعالي البوتاسيوم في خفض ضغط الدم، خاصة في السكان الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. كما أن تناول كميات كبيرة من البوتاسيوم، وهو عنصر رئيسي في النظام الغذائي المعروف باسم “النهج الغذائي لوقف ارتفاع ضغط الدم” (DASH)، قد أظهر أيضًا تأثيرًا إيجابيًا على خطر الأحداث القلبية الوعائية. بالإضافة إلى ذلك، أظهرت الأبحاث التي أجريت باستخدام طرق قياس قوية فوائد قلبية وعائية لتناول كميات منخفضة من الصوديوم. في هذه المراجعة، نهدف إلى مناقشة الأدلة المتعلقة بالعلاقة بين النظام الغذائي منخفض الصوديوم وعالي البوتاسيوم وضغط الدم والأحداث القلبية الوعائية.

الكلمات الرئيسية: الصوديوم، البوتاسيوم، ضغط الدم، ارتفاع ضغط الدم، حدث قلبي وعائي

الخلفية

ارتفاع ضغط الدم هو عامل خطر رئيسي للأحداث القلبية الوعائية والوفيات في جميع أنحاء العالم [1]. على الرغم من التحسن في استراتيجيات العلاج، بما في ذلك الأدوية لعلاج ارتفاع ضغط الدم، إلا أن معدل السيطرة على ارتفاع ضغط الدم لم يصل إلى ولا يزال تحديًا غير مُلبى للصحة العامة [2، 3]. إن تنفيذ تعديلات نمط الحياة بشكل مكثف بالإضافة إلى العلاج بالأدوية الخافضة لضغط الدم هو استراتيجية علاجية مهمة جدًا لتحسين معدل السيطرة على ارتفاع ضغط الدم [4، 5]. يُعتبر تعديل النظام الغذائي أحد التدخلات المهمة في نمط الحياة لارتفاع ضغط الدم، وقد ثبت أن له تأثيرًا واضحًا. الصوديوم والبوتاسيوم هما العنصران الأكثر ارتباطًا بضغط الدم بين مكونات الطعام [5]. الصوديوم هو الأيون الذي له أعلى تركيز في السائل خارج الخلوي ويحدد الضغط الأسموزي للسائل خارج الخلوي، بينما البوتاسيوم هو الأيون الذي له أعلى تركيز داخل الخلايا ويمكن أن يؤثر بشكل غير مباشر على ضغط الدم من خلال المشاركة في الإخراج الكلوي للصوديوم بدلاً من تنظيم ضغط الدم بشكل مباشر [6]. مع تقدم السكان في العمر وزيادة عدد الأفراد البدينين، من المتوقع أن تزداد أهمية تعديل النظام الغذائي في السيطرة على ضغط الدم [7].
لذلك، تهدف هذه الورقة إلى مراجعة تأثير خفض ضغط الدم الناتج عن انخفاض الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم
تتعلق الأنظمة الغذائية وأحدث التطبيقات السريرية. عادةً ما تشير كلمة “ملح” إلى كلوريد الصوديوم، ولكن من أجل الوضوح في هذه الورقة، يتم استخدام مصطلح “صوديوم” بشكل موحد باستثناء المصطلحات المحددة. من منظور تركيز الأيونات بين السائل داخل الخلايا والسائل خارج الخلايا، فإن تركيز الأيونات في السائل خارج الخلايا هو تعبير أكثر دقة من تركيز الأيونات في البلازما. ومع ذلك، نظرًا لعدم وجود فرق كبير في تركيز الأيونات بين السائل خارج الخلايا والبلازما، تعتبر هذه الورقة أن تركيز الأيونات بدون إضافات تشير إلى تركيز الأيونات في كل من السائل خارج الخلايا والبلازما.

آثار الصوديوم على ضغط الدم

الصوديوم، توازن السوائل خارج الخلايا، وضغط الدم

الصوديوم هو عنصر يشكل أعلى تركيز في السائل خارج الخلايا، ويظهر في شكل أيونات الصوديوم في سوائل الجسم، مما يحدد الضغط الأسموزي للسائل خارج الخلايا. إن الضغط الأسموزي الثابت للسائل خارج الخلايا هو عنصر أساسي للبقاء، وفي الممارسة السريرية، يتم الحفاظ عليه بشكل ثابت طالما أن تناول الماء وإخراجه لا يتعرضان للاضطراب. إذا تم ملاحظته في فترة زمنية قصيرة جدًا، قد يؤدي زيادة تناول الصوديوم إلى زيادة في الضغط الأسموزي للسائل خارج الخلايا وظاهرة خلايا مستقبلات الأسموزية في السائل داخل الخلايا.
يتم تحفيز الشعور بالعطش من خلال حركة الماء خارج الخلايا. ومع ذلك، فإن هذه العملية هي عملية ديناميكية، ويمكن ملاحظة التغيرات في الضغط الأسموزي فقط على أنها زيادة في السائل خارج الخلايا، ومن الصعب ملاحظة زيادة فعلية في تركيز الصوديوم. لذلك، عند استهلاك الصوديوم، تزداد فقط السوائل خارج الخلايا دون تغيير في تركيز الصوديوم، مما يعني أن تناول الصوديوم يعني زيادة في السائل خارج الخلايا. وعلى العكس، فإن تقليل تناول الصوديوم يعني تقليل السائل خارج الخلايا.
في جسم الإنسان، يتم تقسيم السائل خارج الخلايا إلى قسمين: السائل بين الخلايا، الذي يشكل حوالي السائل خارج الخلايا، والسائل داخل الأوعية، وهو حجم البلازما، الذي يشكل حوالي السائل خارج الخلية. يتم تدوير السائل خارج الخلية بالكامل تقريبًا كل 3 ساعات، وفي هذه العملية التبادلية، يمكن تصفية حوالي 180 لترًا من الكلى يوميًا [9]. تتكون الكلى البشرية من أكثر من مليون وحدة وظيفية تُعرف بالنفرونات. يدخل الدم إلى الكلى عبر الشريان الوارد ويتم تصفيته في شبكة من الأوعية الدموية الصغيرة المعروفة باسم الكبيبة، التي تودع السائل المصفى في كبسولة بومان – المكون الأول من النفرون. ثم يمر السائل المصفى عبر الأنبوب القريب، وحلقة هنلي (مع أطرافها النازلة والصاعدة)، والأنبوب البعيد، والقناة الجامعة. تقريبًا يتم إعادة امتصاص جزء من الصوديوم الذي يدخل النفرونات من الأنابيب الكلوية إلى السائل بين الخلايا ثم إلى الدورة الدموية العامة من خلال الشعيرات الدموية المحيطة بالأنابيب. يقوم الطرف الصاعد من حلقة هنلي بإفراز الصوديوم بنشاط إلى الفضاء بين الخلايا ولكنه غير نفاذ للماء، مما يؤدي إلى أن يكون الفضاء بين الطرفين الصاعد والنازل مفرط التوتر. هذه المفرطة في التوتر تؤسس تدرجًا أسموزيًا بين السائل داخل الطرف النازل والفضاء بين الخلايا، مما يزيل الماء من الطرف النازل ويزيد من توتر السائل داخله. نظرًا لأن الطرف الصاعد غير نفاذ للماء، يستمر ضخ الصوديوم بنشاط إلى الخارج. وبالتالي، فإن الكلى متخصصة وفقًا للموقع، مما يسمح بالتحكم الدقيق في الماء والصوديوم من خلال تمايز تركيز الصوديوم اعتمادًا على الموقع. تعتمد معدل الإدرار البولي للصوديوم على النسبة بين معدل الترشيح الكبيبي، وإعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب، وإفراز السائل المحتوي على الصوديوم إلى تجويف الأنابيب النفرونية.
مع زيادة تناول الصوديوم، يزداد حجم السائل خارج الخلايا، ويزداد حجم الدم داخل الأوعية بشكل متناسب. ونتيجة لذلك، يزداد الناتج القلبي، مما يؤدي إلى زيادة لاحقة في ضغط الدم. الآلية الفسيولوجية التي تؤدي إلى زيادة ضغط الدم في الشرايين الكلوية والتي تؤدي إلى زيادة في إخراج الملح والماء تُسمى ناتريوريسيس الضغط.

حساسية الملح وضغط الدم

في جسم الإنسان، تختلف كفاءة إخراج الصوديوم استجابةً لزيادة ضغط الدم بشكل كبير من فرد إلى آخر. على سبيل المثال، إذا كان هناك زيادة طفيفة في ضغط الدم بسبب زيادة في السائل خارج الخلوي، ولكن إذا تم إخراج السائل الزائد على الفور من خلال الكلى وعاد ضغط الدم إلى طبيعته، فقد يبدو في الإعداد السريري أن ضغط الدم لا يرتفع حتى مع تناول كميات كبيرة من الصوديوم. من ناحية أخرى، إذا زاد ضغط الدم قليلاً بعد زيادة في السائل خارج الخلوي، وإذا لم يكن بالإمكان إخراج السائل أو الصوديوم من خلال الكلى حتى يتم الحفاظ على ضغط دم مرتفع بشكل كبير، سيبقى ضغط الدم مرتفعًا حتى يتم إخراج كل السائل الزائد خارج الخلوي بعد تناول الصوديوم. إذا لم يتم تطبيع السائل الزائد خارج الخلوي وتم تناول كمية أخرى عالية من الصوديوم قبل أن يتعافى ضغط الدم تمامًا، فقد يستمر ضغط الدم في الارتفاع ويتم تشخيصه على أنه ارتفاع مستمر في ضغط الدم. وبالتالي، يتم تعريف درجة زيادة ضغط الدم بسبب زيادة السائل خارج الخلوي بعد تناول الصوديوم أو إعطاء سوائل تحتوي على الصوديوم على أنها حساسية الملح.
في الأفراد العاديين، يتم إخراج نصف الصوديوم المستهلك خلال يوم واحد، وبعد 3-4 أيام، يعود إجمالي كمية الصوديوم إلى مستواه الأصلي. يتم تحديد درجة ارتفاع ضغط الدم في هذا الوقت من خلال حساسية الفرد للملح. ميل إخراج الصوديوم في البول اليومي يوم قد ينخفض مستوى 0.79 في الأفراد الطبيعيين لدى كبار السن ومرضى الفشل الكلوي المزمن، مما قد يؤدي إلى فترة أطول لعودة السائل خارج الخلية إلى مستواه الأصلي تتجاوز 3-4 أيام [6]. لذلك، إذا تم تناول الصوديوم بشكل متكرر قبل التعافي، فإن المرضى الذين لديهم حساسية عالية للملح يكونون في خطر أكبر من تشخيص ارتفاع ضغط الدم [17]. تشمل الآليات التي تؤثر على حساسية الملح تنشيط نظام الرينين-أنجيوتنسين، وتنشيط الجهاز العصبي الودي، واضطراب قناة الصوديوم الكلوية، وضعف وظيفة الخلايا البطانية [18]. في الممارسة السريرية، تشمل الحالات المهمة المتعلقة بحساسية الملح الشيخوخة، والفشل الكلوي المزمن، والاضطرابات الأيضية بما في ذلك السمنة البطنية التي ترتبط ارتباطًا وثيقًا بهذه الآليات [19].

الصوديوم في الأنسجة البشرية

أحد الآليات التي تفسر حساسية الملح هو أنه إذا كان الصوديوم المستهلك موجودًا في شكل مركز في السائل خارج الخلوي، فقد يعاني حتى المرضى ذوي الحساسية للملح من تأخير زمني كبير في ارتفاع ضغط الدم حتى النقطة التي يتم فيها الوصول إلى سعة تخزين الصوديوم، على الرغم من تناول الصوديوم. حتى وقت قريب، تم الإبلاغ عن أن الصوديوم الموجود في
يمكن أن توجد الجلد أو العضلات في شكل مركز، منفصل عن مبدأ الضغط الأسموزي، لتمكين هذا العمل العازل. ومع ذلك، أفادت بعض الدراسات الحديثة أيضًا أن الضغط الأسموزي للصوديوم الموجود في الجلد ليس أعلى من ذلك في السائل خارج الخلية، مما يشير إلى أن التركيز العالي للصوديوم في الجلد قد يعكس فقط وذمة نسيجية تحت السريرية.

آثار البوتاسيوم على ضغط الدم

تنظيم توازن البوتاسيوم

البوتاسيوم هو إلكتروليت غير مرتبط بالضغط الأسموزي، وعلى عكس الصوديوم، لا يوجد آلية فورية للحفاظ على تركيز السائل خارج الخلوي. كمية البوتاسيوم المستهلكة من خلال الطعام وكمية التي يتم إخراجها من خلال الكلى، والجهاز الهضمي، والعرق، وما إلى ذلك، تحدد حالة التوازن. لذلك، تحت نفس ظروف الإخراج، يمكن أن تؤثر كمية البوتاسيوم المستهلكة من خلال الطعام على تركيز البوتاسيوم في السائل خارج الخلوي.

أثر البوتاسيوم على توازن الصوديوم

تم الإبلاغ عن أن تناول البوتاسيوم يقلل من ضغط الدم في كل من النماذج البشرية والحيوانية، وهو فعال بشكل خاص عندما تكون حساسية الملح عالية أو يكون تناول الصوديوم مرتفعًا [24،25]. النفرون البعيد الحساس للألدوستيرون (ASDN) مسؤول عن النقل أحادي الاتجاه للصوديوم المنظم بالهرمونات والنقل ثنائي الاتجاه للبوتاسيوم [26-28]. يتكون ASDN من الثلث الأخير من الأنبوب الملتوي البعيد (DCT2)، الأنبوب المتصل (CNT)، والقناة التجميعية القشرية (CCD). في الثلثين الأولين من DCT (DCT1)، يعتبر الناقل المشترك للصوديوم والكلوريد في القمة (NCC) هو الناقل الرئيسي للصوديوم، الذي يساهم في إعادة امتصاص الصوديوم بشكل غير كهربائي. في DCT2، يتم التعبير عن NCC بالتزامن مع قناة الصوديوم الظهارية (ENaC) وقناة البوتاسيوم في النخاع الخارجي الكلوي (ROMK) [29، 30]. الناقل الرئيسي في القمة المسؤول عن إعادة امتصاص Na + الكهربائية في ASDN هو ENaC [31]. ينظم ناقل ENaC إعادة امتصاص Na + الكهربائية بشكل رئيسي. إعادة الامتصاص في ASDN، مما يولد جهدًا عبر الظهارة سالبًا في التجويف الذي يلعب في النهاية دورًا محوريًا في دفع إفراز البوتاسيوم عبر ROMK. بالإضافة إلى ROMK، يعبر ASDN أيضًا عن قنوات البوتاسيوم الكبيرة (قنوات BK)، التي تلعب دورًا حاسمًا في إفراز البوتاسيوم المعتمد على التدفق. وهذا يسمح لـ ASDN بالتبديل بين إعادة امتصاص الصوديوم غير الكهربائية (عبر NCC) وإعادة امتصاص الصوديوم الكهربائية (عبر ENaC)، مما يمكّن من التعديلات في إفراز البوتاسيوم والصوديوم في البول استجابةً للتغيرات الغذائية.
تشير الأبحاث الحديثة إلى أن القناة القريبة من الدائرة (DCT) تعمل كحساس للبوتاسيوم وتؤثر على معالجة البوتاسيوم في الأسفل من خلال تنظيم توصيل الصوديوم.
بشكل عام، يعني القناة الموصلة للداخل أن القناة البوتاسية التي تحفز فرط الاستقطاب تسمح بدخول الأيونات لتثبيت جهد الغشاء. ولكن في الجزء القريب من الأنبوب الكلوي (DCT)، تعتبر قنوات Kir4.1/Kir5.1 هي القناة البوتاسية الوحيدة المعبر عنها على الغشاء القاعدي الجانبي لـ DCT، مما يجعلها تعمل كقناة تسرب بوتاسي بدلاً من كونها موصلة للداخل، وهو أمر حاسم في الحفاظ على جهد الغشاء. كما تلعب دورًا في اكتشاف مستويات البوتاسيوم في البلازما، ومن ثم تعديل نشاط NCC. في ظل ظروف النظام الغذائي المنخفض البوتاسيوم، تكتشف قناة البوتاسيوم Kir4.1/Kir5.1 انخفاض تركيز البوتاسيوم خارج الخلية، مما يؤدي إلى تدفق البوتاسيوم خارج الخلية عبر الغشاء البلازمي القاعدي الجانبي لخلايا DCT. هذه العملية تحفز فرط الاستقطاب للغشاء وتحفز تدفق الكلوريد. الانخفاض الناتج في تركيز الكلوريد داخل الخلية يخفف من تثبيط كينازات حساسة للكلوريد، خاصة كينازات بدون ليسين (K) (WNKs)، مما يحفز الفسفرة الذاتية. ونتيجة لذلك، يؤدي تنشيط هذه الكينازات المفسفرة WNKs إلى تنشيط كينازات وسيطة مثل كيناز البروتين الغني بالبروتين الألانين المرتبط بـ Ste-20 (SPAK)، والتي تنشط بعد ذلك NCC، مما يسهل إعادة امتصاص الصوديوم إلى الخلية عبر NCC ويؤدي إلى انخفاض في النترية، وزيادة في الكاليوريس، وارتفاع ضغط الدم. يرتبط ارتفاع ضغط الدم الحساس للملح بتحفيز NCC تحت تناول منخفض من البوتاسيوم. على العكس من ذلك، مع نظام غذائي مرتفع البوتاسيوم، يتم قمع قنوات Kir4.1/Kir5.1، مما يؤدي إلى إزالة فسفرة NCC وانخفاض النشاط، مما يقلل من إعادة امتصاص الصوديوم. يشجع قمع نشاط NCC على الكاليوريس بينما يحد من الحفاظ على الصوديوم، حتى في ظل ارتفاع مستويات الألدوستيرون. التأثير الكاليوريسي الناتج عن تناول البوتاسيوم الغذائي يسبق في الواقع ارتفاع الألدوستيرون في البلازما ويصاحبه نترية. علاوة على ذلك، بسبب الانخفاض في إعادة امتصاص الصوديوم عبر NCC، هناك زيادة في توصيل الصوديوم إلى ASDN السفلي. هذا يعزز إعادة امتصاص الصوديوم الكهروجنسي الذي يتم بوساطة ENaC، مما يؤدي إلى إنشاء تدرج كهربائي كيميائي يدفع إفراز البوتاسيوم عبر قنوات ROMK. يلعب الألدوستيرون دورًا في تنظيم إفراز البوتاسيوم في البول وإعادة امتصاص الصوديوم من خلال العمل على مستقبلات المعدن الكورتيكويد في CNT المتأخر وCCD بالكامل والتحكم في نشاط الجينات المعنية بتنظيم ENaC.
يؤثر الصوديوم الغذائي على فسفرة NCC. يقيّد تناول الصوديوم العالي فسفرة NCC، بينما يحفز تناول الصوديوم المنخفض ذلك [49]. على الرغم من تناول الصوديوم العالي، فإن تنشيط NCC بسبب نظام غذائي منخفض البوتاسيوم يحتفظ بالصوديوم، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم. وعلى العكس، تحت تناول الصوديوم المنخفض، يقلل نظام غذائي عالي البوتاسيوم من نشاط NCC، حتى مع الأنظمة المنشطة [43، 50]. أشار جنسن وآخرون إلى أن البوتاسيوم الحاد
الشكل 1 نظرة عامة على معالجة الصوديوم والبوتاسيوم في النفرون البعيد
الشكل 2 دور الأنبوب الملتوي البعيد كحساس للبوتاسيوم ينظم معالجة البوتاسيوم في الأسفل من خلال توصيل الصوديوم استجابة لمستويات البوتاسيوم الغذائية (أ) تأثير نظام غذائي منخفض البوتاسيوم (ب) تأثير نظام غذائي عالي البوتاسيوم
تحميل المحفزات إزالة الفوسفات من NCC وإدرار البول، بغض النظر عن مستويات الصوديوم [45]. تؤكد هذه النتائج على أولوية توازن البوتاسيوم على تنظيم الصوديوم.
في الختام، فإن تنظيم تنشيط NCC يستجيب بشكل ملحوظ للتغيرات في مستويات البوتاسيوم خارج الخلايا. تشير هذه الحساسية إلى أنه حتى في ظل ظروف تناول الصوديوم المرتفع، إذا كانت مستويات البوتاسيوم خارج الخلايا مرتفعة أيضًا، فإن نشاط NCC يت hinder، مما يؤدي إلى زيادة إخراج الصوديوم. هذه الآلية تعاكس بشكل فعال ارتفاع ضغط الدم، وهو ما يكون مفيدًا بشكل خاص للأفراد الذين يعانون من حساسية الملح وزيادة ضغط الدم.

فائدة نظام غذائي منخفض الصوديوم

هناك العديد من الأدلة التي تشير إلى أن تناول الصوديوم بكميات كبيرة مرتبط بارتفاع ضغط الدم في كل من البشر والحيوانات [55-57]. المتطلبات الفسيولوجية للصوديوم هي يوم في معظم الأفراد الأصحاء، ولكن حاليًا يكون تناول الصوديوم المعتاد بين 3.5 و يوم (الذي يتوافق مع من الملح يوميًا) على مستوى العالم [58]. توصي منظمة الصحة العالمية (WHO) بحد أقصى يومي يبلغ 2 جرام من الصوديوم الغذائي (5 جرامات من الملح) للبالغين [59]. بالإضافة إلى ذلك، تقترح معظم الدول والإرشادات أيضًا تقليل المدخول إلى أقل من يومياً كجزء من نهج غذائي للوقاية من ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب والأوعية الدموية [5، 59-62]. على الرغم من وجود اتفاق عام بشأن تقليل تناول الصوديوم الغذائي لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والسكان بشكل عام، هناك العديد من القضايا المتعلقة بتفسير الأدلة التي تدعم هذا النهج. في السكان بشكل عام، هناك ادعاءات بأن التقييد المفرط للصوديوم قد لا يكون له فوائد كبيرة في خفض ضغط الدم، ولكنه قد يزيد أيضاً من مستويات الكوليسترول في الدم وخطر الوفاة [63، 64]. من ناحية أخرى، يجادل البعض بأن ارتفاع خطر الوفاة في مجموعة تناول الصوديوم المنخفض قد يكون ناتجاً عن السببية العكسية وعدم دقة تقدير تناول الصوديوم [65-67]. تشمل القضايا الأخرى ما إذا كان هناك تقييم متكرر لتناول الصوديوم، ومدة فترة التدخل المنخفض للصوديوم، وما إذا كان خفض ضغط الدم الناتج عن تقليل الصوديوم مستداماً أم لا [68-70].

تقييم استهلاك الصوديوم

قياس تناول الصوديوم الغذائي بدقة أمر بالغ الأهمية للصحة الفردية والعامة، ولكن الحصول على قياس غير متحيز لتناول الصوديوم يعد تحديًا. تُستخدم أدوات تقييم التغذية، مثل الاستبيانات، ومذكرات الطعام، واسترجاع الحمية، غالبًا في المسوحات الغذائية الكبيرة. ومع ذلك، غالبًا ما تظهر هذه الأدوات عدم دقة.
عند قياس تناول الصوديوم الغذائي الفردي مقارنةً بالمعيار الذهبي لإخراج الصوديوم في البول على مدار 24 ساعة. يُعتبر إخراج الصوديوم في البول على مدار 24 ساعة الطريقة الأكثر دقة لقياس تناول الصوديوم الغذائي. إنه يعكس حوالي من الصوديوم المستهلك على مدار يوم [73]. ومع ذلك، يمكن أن تتأثر الدقة بكل من نقص الجمع وزيادة الجمع، فضلاً عن التباين العالي في تناول الصوديوم لدى الفرد بين الأيام. لذلك، يتطلب الأمر جمع عينات متعددة للحصول على تقدير موثوق [74]. للتغلب على التحديات المنهجية لجمع عينات البول الكاملة على مدار 24 ساعة في الدراسات السكانية الكبيرة، تم تقديم طرق تقدير بديلة باستخدام البول العشوائي. وقد اكتسبت طرق مثل كاواساكي، وتاناكا، والدراسة التعاونية الدولية حول الملح، وعوامل أخرى، وضغط الدم (INTERSALT)، التي تقدر إخراج الصوديوم في البول على مدار 24 ساعة، شعبية في الدراسات السكانية [75-78]. ومع ذلك، فإن هذه الطرق غير مناسبة لتقدير تناول الملح لدى الأفراد بسبب عدم موثوقيتها والتحيز المنهجي المتأصل فيها [79]. يمكن أن تؤدي عينات البول العشوائي إلى تقدير زائد عندما يكون تناول الصوديوم منخفضًا وتقدير ناقص عندما يكون تناول الصوديوم مرتفعًا [80]. وقد لوحظ ذلك باستمرار في دراسات التحقق التي أجريت حتى الآن، بما في ذلك دراسة PURE [65، 81].

أثر تقليل الصوديوم على خفض ضغط الدم

أظهرت عدة دراسات تحد من تناول الصوديوم تأثيرًا خافضًا لضغط الدم. وقد أظهرت التحليلات التلوية الأخيرة أن تأثير تقليل الصوديوم من متوسط ​​تناول مرتفع عادةً اليوم) إلى المستوى الموصى به ( اليوم) من قبل جمعية القلب الأمريكية (AHA) كان صغيرًا في السكان ذوي ضغط الدم الطبيعي في ضغط الدم الانقباضي/الانبساطي). كان تأثير تقليل الصوديوم على ضغط الدم انخفاضًا ملحوظًا في في السكان الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. كان تأثير تقليل الصوديوم أكبر قليلاً لدى الأشخاص الآسيويين والسود مقارنة بالأشخاص البيض [64]. بالإضافة إلى ذلك، كان تأثير تقليل الصوديوم في خفض ضغط الدم أكثر وضوحًا لدى المرضى الذين لديهم حساسية متزايدة للملح، مثل كبار السن، ومرضى السكري، ومتلازمة الأيض، أو مرضى الكلى المزمن [82].
إن تأثير تقليل ضغط الدم الناتج عن تقليل الصوديوم يكون أكثر فعالية في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم مقارنة بالمرضى ذوي الضغط الطبيعي، وحتى المرضى الذين يتلقون بالفعل علاجًا دوائيًا يمكنهم توقع انخفاض إضافي بمقدار 3 ملم زئبقي في ضغط الدم من خلال تطبيق تقليل الصوديوم، مما يسهل تقليل الأدوية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي إضافة فقدان الوزن إلى تقليل الصوديوم إلى تأثير إضافي يكون بنفس أهمية تأثير تقليل ضغط الدم الناتج عن تقليل الصوديوم بمفرده. علاوة على ذلك، يمكن أن يقلل تقليل الصوديوم بشكل فعال.
ضغط الدم حتى في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم. بالإضافة إلى ذلك، من المعروف أن تناول الصوديوم بكميات زائدة يضعف تأثير مثبطات نظام الرينين-أنجيوتنسين.

فائدة خفض الصوديوم على القلب والأوعية الدموية

على الرغم من وجود جدل في بعض دراسات بنك المملكة المتحدة الحيوي [86-88]، إلا أن معظم الدراسات الكبيرة على المجموعات أظهرت ارتباطًا إيجابيًا بين تناول الصوديوم العالي والأحداث القلبية الوعائية [78، 89-91]. ومع ذلك، لم تُظهر الدراسات الكبيرة الملاحظة اتساقًا بشأن العلاقة بين تناول الصوديوم المنخفض والأحداث القلبية الوعائية. أظهرت دراسة تحليلية شاملة لدراسات المجموعات المستقبلية عالية الجودة علاقة تعتمد على الجرعة بين تناول الصوديوم والأحداث القلبية الوعائية [92، 93]. بينما، حددت بعض الدراسات الكبيرة، مثل دراسة الوبائيات الحضرية والريفية المستقبلية (PURE)، ظاهرة منحنى J حيث يوجد ارتباط عكسي بين تناول الصوديوم المنخفض والأحداث القلبية الوعائية [78، 94-96]. يُعتقد أن هذه الظاهرة مستندة إلى دور الصوديوم، المعروف بأنه يلعب دورًا حاسمًا في الفسيولوجيا البشرية الطبيعية [97]، وتنشيط نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون، بالإضافة إلى الزيادة الملحوظة في ملف الدهون مع تناول الصوديوم المنخفض [64]. على الرغم من وجود نقاش حول تفسير ظاهرة منحنى J، إلا أن هناك توافقًا متزايدًا على أن الكثير من التأثير يمكن أن يُعزى إلى عيوب منهجية (مثل تقدير تناول الصوديوم باستخدام عينات البول العشوائية) أو تحليلات وبائية (مثل العوامل المربكة والسببية العكسية) [98].
تم إجراء العديد من التجارب العشوائية المضبوطة للتحقيق في تأثير تقليل الملح على أمراض القلب والأوعية الدموية، ولكن الغالبية العظمى من هذه الدراسات كانت ذات أحجام عينة ومدة غير كافية. وفقًا لمراجعة سابقة من كوكرين، كانت الأدلة التي تدعم فعالية التدخلات الهادفة إلى تقليل الملح الغذائي على الأحداث القلبية الوعائية ضعيفة. على عكس هذه الادعاءات، تم الإبلاغ عن نتائج متعارضة تشير إلى أن تقليل تناول الملح مرتبط بانخفاض كبير في الأحداث القلبية الوعائية. بالإضافة إلى ذلك، خلص تقرير الأكاديمية الوطنية للعلوم (NAS) إلى أن تقليل تناول الصوديوم الغذائي يمكن أن يمنع الأحداث القلبية الوعائية استنادًا إلى تحليل تلوي لتجارب طويلة الأمد مصممة بشكل جيد، بما في ذلك تجارب الوقاية من ارتفاع ضغط الدم (TOHP) وتجارب التدخل غير الدوائي لدى كبار السن (TONE). مؤخرًا، شمل تحليل تلوي دراسة متابعة المهنيين الصحيين (HPFS)، ودراسة صحة الممرضات (NHS)، وNHS II، والوقاية من مرض الكلى والأوعية الدموية في المرحلة النهائية (PREVEND)، وتجارب TOHP I وTOHP II، والتي
تم إجراء جمع البول على مدار 24 ساعة بشكل متكرر كأكثر الطرق ملاءمة، وأبلغوا عن ارتباط ذو دلالة إحصائية يعتمد على الجرعة بين تناول الصوديوم العالي وخطر الأحداث القلبية الوعائية. وأفادوا أن الزيادة اليومية بمقدار 1 جرام في إخراج الصوديوم كانت مرتبطة بـ زيادة في الأحداث القلبية الوعائية [93]. تلخص الجدول 1 الدراسات الرصدية الكبيرة (أكثر من 1000 عينة) التي قيمت العلاقة بين تناول الصوديوم والأحداث القلبية الوعائية باستخدام إخراج الصوديوم في البول على مدار 24 ساعة [79، 93، 95، 109-113].
نظرًا للمشكلات المتعلقة بالتكلفة العالية والوقت المرتبط بإجراء تجارب سريرية عشوائية كبيرة (RCTs)، تم إجراء تجارب RCTs عنقودية فعالة من حيث التكلفة نسبيًا باستخدام طريقة تقارن بين بدائل الملح الغني بالبوتاسيوم والملح العادي. في الوقت الحالي، تعتبر تجربة SSaSS (دراسة بديل الملح والسكتة الدماغية) هي الأكثر تمثيلاً على نطاق واسع، حيث شملت 20,995 مشاركًا تتراوح أعمارهم بين 60 عامًا أو أكثر ولديهم تاريخ من السكتة الدماغية أو ارتفاع ضغط الدم في 600 قرية في المناطق الريفية في الصين. في تجربة SSaSS، تلقى المشاركون الذين حصلوا على بديل الملح ( صوديوم و البوتاسيوم) كان لديهم معدلات أقل بشكل ملحوظ من الأحداث القلبية الوعائية بما في ذلك الوفاة مقارنةً بأولئك الذين تلقوا الملح العادي ( الصوديوم) [116]. قد تكون هناك جدالات حول تصميم تجربة SSaSS، مثل غياب تدخل الدواء الوهمي وعدم القدرة على تأكيد ما إذا كانت الفوائد في مجموعة التدخل ناتجة عن إمداد البوتاسيوم. ومع ذلك، لا يمكن إنكار أنها قدمت أدلة مهمة قائمة على المجتمع حول النظام الغذائي منخفض الصوديوم.
عند النظر إلى هذه الأدلة ككل، قد يكون من الصعب تقديم دليل قاطع بسبب الحواجز الصعبة. ومع ذلك، لا يزال هناك جدل حول تفسير نتائج الدراسات الملاحظة، حيث أظهرت الدراسات التي تركز على القياس الدقيق لاستهلاك الصوديوم والدراسات التدخلية وجود ارتباط إيجابي بين استهلاك الصوديوم وضغط الدم، فضلاً عن ارتباط خطي مباشر مع الأحداث القلبية الوعائية. لذلك، في هذه المرحلة، من الضروري التأكيد على الحد اليومي لاستهلاك الصوديوم (أقل من يومياً) الموصى بها من قبل منظمة الصحة العالمية وإرشادات الممارسة السريرية. بالإضافة إلى ذلك، من المحتمل أن يكون تقليل استهلاك الملح من خلال تدخلات على مستوى السكان خياراً فعالاً من حيث التكلفة في الصحة العامة [117].

استدامة تقييد تناول الصوديوم

على الرغم من هذه الآثار المفيدة، إلا أنه من الصعب جدًا الاستمرار في نظام غذائي منخفض الصوديوم. لتحقيق ذلك، فإن اتباع نهج منهجي أمر بالغ الأهمية وفقًا لمبدأ تقييم معدل الالتزام العام بالعلاج للأمراض المزمنة. بالإضافة إلى تطوير وتثقيف الكوادر الطبية لأساليب العمل الجماعي وتقديم المشورة العلاجية المناسبة لـ
الجدول 1 الدراسات الرصدية الرئيسية التي تقيم العلاقة بين تناول الصوديوم والأحداث القلبية الوعائية من خلال إخراج الصوديوم في البول على مدار 24 ساعة
دراسة (سنة) السكان تقدير استهلاك الصوديوم المتابعة (سنوات) النتائج نتيجة مرجع
ستولارز-سكرزيبيك وآخرون (2011) 3681 مشارك بدون أمراض القلب والأوعية الدموية إخراج الصوديوم في البول على مدار 24 ساعة 7.9 وفاة السيرة الذاتية ارتباط عكسي ضعيف [109]
توماس وآخرون (2011) 2807 مشاركًا مصابًا بداء السكري من النوع 1 إخراج الصوديوم في البول على مدار 24 ساعة 10.0 الوفاة بسبب جميع الأسباب ارتباط منحنى J [110]
PREVEND (2014) 7543 مشاركًا بدون أمراض القلب والأوعية الدموية إخراج الصوديوم في البول على مدار 24 ساعة 10.5 أحداث مرض القلب التاجي لا ارتباط [111]
سينجر وآخرون (2015) 3505 مشاركًا يعانون من ارتفاع ضغط الدم إخراج الصوديوم في البول على مدار 24 ساعة 18.6 وفاة بسبب فيروس كورونا والوفاة بسبب جميع الأسباب ارتباط مباشر بالوفاة من جميع الأسباب [112]
ميلز وآخرون (2016) 3757 مشاركًا يعانون من مرض الكلى المزمن إخراج الصوديوم في البول على مدار 24 ساعة 6.8 مركب من أحداث مرض القلب والأوعية الدموية الارتباط الخطي [95]
فوري وآخرون (2020) 4630 السكان العام إخراج الصوديوم في البول على مدار 24 ساعة 14.0 مركب من أحداث مرض القلب والأوعية الدموية ارتباط مباشر [113]
TOHP I و II (2016) 3011 مشاركًا يعانون من ارتفاع ضغط الدم المبدئي إخراج الصوديوم في البول على مدار 24 ساعة ٢٣.٩ و ١٨.٨ الوفاة بسبب جميع الأسباب الارتباط الخطي [79]
تحليل تلوي لدراسات HPFS و NHS I و NHS II و PREVEND و TOHP I و TOHP II (2022) 10709 السكان العام إخراج الصوديوم في البول على مدار 24 ساعة 8.8 مركب من أحداث مرض القلب والأوعية الدموية الارتباط الخطي [93]
مرض القلب والأوعية الدموية، القلب والأوعية الدموية، داء السكري من النوع الثاني، PREVEND الوقاية من مرض الكلى والأوعية الدموية في المرحلة النهائية، ارتفاع ضغط الدم، مرض الكلى المزمن، تجارب الوقاية من ارتفاع ضغط الدم، دراسة متابعة المهنيين الصحيين، دراسة صحة الممرضات.
لدعم تغيير سلوك المرضى الأفراد، يجب أيضًا أخذ الاعتبارات المتعلقة بالعوامل الاجتماعية أو البيئية المرتبطة بتقييد الصوديوم في الاعتبار. على سبيل المثال، من المعروف أنه في معظم الحالات، يتم تزويد الصوديوم الإضافي، بخلاف الصوديوم الطبيعي الموجود في المكونات الخام، أثناء معالجة الطعام أو مبيعات الطعام التجارية. لذلك، من المهم تقليل الأطعمة المعالجة والتحقق من محتوى الصوديوم المشار إليه على ملصقات الطعام. يمكن أن تعطي ملصقات الطعام دافعًا للمستهلكين لاختيار منتجات منخفضة الصوديوم. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تشجع بعض ممارسات التسمية الشركات المصنعة على إعادة صياغة منتجاتها لتحتوي على صوديوم أقل. من أجل اختيار محتوى صوديوم منخفض، من المهم اختيار المنتجات التي لا تحتوي على ملح إضافي، وتقليل الأطعمة المتبلة أو المخللة بالملح أو التوابل، واستخدام التوابل منخفضة الصوديوم ذات النكهات الحارة، واختيار بعناية عند تناول الطعام خارج المنزل، وضبط محتوى العناصر الغذائية في الطعام، وتجنب استخدام الصوديوم على الطاولة. يمكن أن تكون الاستشارة مع أخصائي تغذية ماهر حول تغيير السلوك مفيدة في تنفيذ هذه الطرق. إذا كان من الممكن تقييد الصوديوم من خلال تحسينات اجتماعية أو مؤسسية، فقد يقلل ذلك من الجهد المبذول لتقليل تناول الصوديوم بوعي، مما يزيد من الكفاءة. المراقبة الذاتية ضرورية في إدارة المرضى الذاتية، خاصة للأمراض المزمنة مثل السكري والربو وفشل القلب. الفوائد المحتملة للمراقبة الذاتية واعدة، حيث تشير الأدبيات إلى أنها قد تعزز الإدارة الذاتية، وإدارة الأعراض، وتنظيم الأمراض، مما يؤدي إلى تقليل عدد.
المضاعفات، تحسين التكيف والمواقف تجاه المرض، تحديد الأهداف الواقعية، وتحسين جودة الحياة بشكل عام. لقد أظهرت مراقبة ضغط الدم الذاتي، مثل قياس ضغط الدم في المنزل، أنها تحسن الالتزام بالعلاج في حالات ارتفاع ضغط الدم وتوصى بها بنشاط. على سبيل المثال، عند تقديم المشورة للمرضى حول نتائج قياسات ضغط الدم في المنزل، يمكن أن يساعد عرض نتائج ضغط الدم المرتفعة على مدى عدة أيام المرضى في مراقبة تأثير تناول الصوديوم على ضغط الدم، ويمكن أن يساعدهم في فهم حساسيتهم للصوديوم وتأثير تقليل الصوديوم في خفض ضغط الدم، مما يمكن أن يكون له تأثير إيجابي على تغيير السلوك المستدام.

فائدة نظام غذائي غني بالبوتاسيوم

على عكس الجدل المحيط بتأثيرات تناول الصوديوم المنخفض، هناك أدلة متسقة نسبيًا بشأن فوائد تناول البوتاسيوم العالي في خفض ضغط الدم وصحة القلب والأوعية الدموية. وجدت دراسة INTERSALT أن تناول البوتاسيوم كان محددًا مستقلًا مهمًا لضغط الدم، مستقلًا عن تناول الصوديوم. في دراسة المتابعة التي أجريت على مدى 10 سنوات في السكان الكوريين، الذين كان لديهم تناول صوديوم منخفض نسبيًا يبلغ حوالي 2500 ملغ يوميًا، كانت هناك مخاوف بشأن دقة استبيان تكرار تناول الطعام. كشفت الدراسة أن تناول البوتاسيوم و كانت النسب مؤشرات أكثر موثوقية لأمراض القلب والأوعية الدموية
النتائج [128]. كما أفادت دراسة PURE أنه مع زيادة إخراج البوتاسيوم في البول، انخفض ضغط الدم الانقباضي، وانخفضت معدلات الوفيات والأحداث القلبية الوعائية [129]. وقد أظهرت عدة تحليلات تلوية نتائج مماثلة باستمرار. في تحليل تلوى يضم 33 تجربة عشوائية محكومة ( تم جمع البيانات من خلال مقارنة مجموعات التدخل والمجموعة الضابطة حيث كانت المتغير الوحيد هو مكملات البوتاسيوم. كشفت هذه التحليل التلوي عن انخفاض كبير في ضغط الدم الانقباضي بمقدار 3.1 مم زئبقي وضغط الدم الانبساطي بمقدار 2.0 مم زئبقي في المجموعات التي تلقت مكملات البوتاسيوم [130]. وبالمثل، تم إجراء تحليل تلوي أكثر حداثة في عام 2013، شمل 22 تجربة عشوائية محكومة و11 دراسة جماعية. )، وجد انخفاضًا في ضغط الدم الانقباضي بمقدار 3.5 مم زئبقي وانخفاضًا في ضغط الدم الانبساطي بمقدار 2.0 مم زئبقي لدى البالغين الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والذين تلقوا مكملات البوتاسيوم. ومع ذلك، لم يُلاحظ هذا التأثير بين الأفراد الذين لا يعانون من ارتفاع ضغط الدم. علاوة على ذلك، كان تناول البوتاسيوم الأعلى مرتبطًا بـ خفض خطر السكتة الدماغية [131]. وبالمثل، قامت دراسة تحليلية شاملة بفحص 10 دراسات مستقبلية ( المشاركين، 8695 حالة سكتة دماغية) التي بحثت في المخاطر النسبية للسكتة الدماغية عبر ثلاث فئات من تناول البوتاسيوم أو مع تناول البوتاسيوم كمتغير مستمر. كشفت هذه التحليل أنه لكل زيادة يوم في مكملات البوتاسيوم، كان هناك تقليل في المخاطر النسبية للسكتة الدماغية [132]. لقد تم ملاحظة هذه التأثيرات المفيدة للقلب والأوعية الدموية للبوتاسيوم بشكل متسق في التحليلات التلوية، بما في ذلك الدراسات حول إخراج البوتاسيوم في البول على مدار 24 ساعة [93].
في تجربة SSaSS [116]، كانت المجموعة التي استبدلت الملح العادي ببديل الملح الذي يتكون من كلوريد الصوديوم و أظهر كلوريد البوتاسيوم انخفاضًا في خطر الأحداث القلبية الوعائية السلبية الكبرى (نسبة الخطر 0.87)، والوفاة من أي سبب (نسبة الخطر 0.88)، والوفاة بسبب إصابة وعائية (نسبة الخطر 0.87)، ومتلازمة الشريان التاجي الحادة غير المميتة (نسبة الخطر 0.70)، والسكتة الدماغية (نسبة الخطر 0.86). من المهم ملاحظة أن تجربة SSaSS استبعدت المرضى الذين كانوا معرضين لخطر فرط بوتاسيوم الدم، مثل أولئك الذين يتناولون مدرات البول المدخرة للبوتاسيوم، أو يتناولون مكملات البوتاسيوم، أو الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم. تثير هذه الاستبعاد مخاوف بشأن خطر فرط بوتاسيوم الدم المحتمل في هذه الفئة السكانية المحددة. في الأفراد الذين يعانون من مرض الكلى المزمن، يمكن أن تؤدي الوقاية من فرط بوتاسيوم الدم وإدارته إلى نفقات طبية كبيرة وأعباء على نظام الرعاية الصحية. هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتحديد الآثار طويلة المدى لمكملات البوتاسيوم في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن.

حمية داش ونسبة الصوديوم إلى البوتاسيوم

البوتاسيوم متوفر بكثرة في الخضروات والفواكه والبطاطس والبطاطا الحلوة والبقوليات، وهو مكون مهم في الأنظمة الغذائية التي تهدف إلى وقف ارتفاع ضغط الدم (DASH). الكمية الموصى بها يومياً من البوتاسيوم في الولايات المتحدة هي 4.7 جرام، بينما توصي منظمة الصحة العالمية بكمية يومية قدرها 3.5 جرام. نظام DASH الغذائي هو نظام قياسي لخفض ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. وقد أظهر تأثيراً في خفض ضغط الدم بمقدار 11 مم زئبقي و3 مم زئبقي لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والأفراد العاديين على التوالي، ويكون هذا التأثير مستقلاً عن تناول الصوديوم، مع توقع تأثيرات إضافية في خفض ضغط الدم عند دمجه مع نظام غذائي منخفض الصوديوم. يُعترف بنظام DASH الغذائي على نطاق واسع كأكثر نمط غذائي فعّال لخفض ضغط الدم. نظرًا لأن نظام DASH الغذائي غني بالفواكه والخضروات ومنتجات الألبان قليلة الدسم، فإنه يوفر وسيلة لتعزيز تناول البوتاسيوم والكالسيوم والمغنيسيوم والألياف. يرتبط البوتاسيوم بشكل رئيسي بتناول الفواكه والخضروات. عادةً ما يوفر نظام DASH الغذائي 4.7 جرام من البوتاسيوم يومياً، وهو نفس الكمية الموصى بها يومياً من البوتاسيوم. يمكن تلخيص النظام الغذائي المنخفض الصوديوم ونظام DASH الموصى به للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم على أنه نظام غذائي يقلل من الصوديوم ويزيد من البوتاسيوم، بعبارة أخرى، نظام غذائي يقلل من نسبة الصوديوم إلى البوتاسيوم. يمكن الاستنتاج أن نسبة الصوديوم إلى البوتاسيوم قد تكون أكثر أهمية في الحالات الفعلية من التأثيرات الفردية للصوديوم أو البوتاسيوم، وهو ما يتماشى مع الأساس النظري لإعادة امتصاص الصوديوم الذي تم مناقشته سابقًا. على الرغم من عدم وجود توصيات محددة لنسبة الصوديوم إلى البوتاسيوم، توصي منظمة الصحة العالمية بنسبة 1.0 بناءً على وحدات المول.

الاستنتاجات

في الختام، أظهرت الدراسات السابقة التي أجريت بطرق متنوعة ومنهجية سليمة، وخاصة القياسات الدقيقة لاستهلاك الملح، أن زيادة تناول الصوديوم لها علاقة إيجابية مع ضغط الدم والأحداث القلبية الوعائية، خاصة في السكان الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. تعكس هذه الأدلة الجهود المبذولة لتقليل تناول الصوديوم التي بدأت بالفعل في العديد من البلدان، وتوصي العديد من الإرشادات السريرية بتقليل تناول الصوديوم. بالإضافة إلى ذلك، يلعب النظام الغذائي الغني بالبوتاسيوم دورًا مهمًا في الوقاية من ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب والأوعية الدموية والسيطرة عليها. لتحقيق السيطرة الفعالة على ضغط الدم وتقليل الأحداث القلبية الوعائية، من المهم تنفيذ نظام غذائي منخفض الصوديوم وعالي البوتاسيوم في الوقت نفسه للحفاظ على نسبة منخفضة من الصوديوم إلى البوتاسيوم في النظام الغذائي.

الاختصارات

النفرون البعيد الحساس للألدستيرون
DCT الأنبوب الملتوي البعيد
سي إن تي أنبوب موصل
CCD قناة التجميع القشرية
NCC ناقل الصوديوم والكلور
ENaC قناة الصوديوم الظهارية
رومك قناة البوتاسيوم في النخاع الخارجي للكلى
بي كيه قنوات البوتاسيوم الكبيرة-K+
WNK كينازات بدون ليسين (K)
سباك كيناز البروتين الغني بالبروتينات الألانين والبروتينات البروتينات المرتبطة بـ Ste-20
OSR1 كيناز 1 المستجيب للإجهاد التأكسدي
منظمة الصحة العالمية منظمة الصحة العالمية
آها جمعية القلب الأمريكية
ناس الأكاديمية الوطنية للعلوم
تو إتش بي تجارب الوقاية من ارتفاع ضغط الدم
نغمة تجارب التدخلات غير الدوائية لدى كبار السن
HPFS دراسة متابعة المهنيين الصحيين
NHS دراسة صحة الممرضات
بريفند الوقاية من مرض الكلى والأوعية الدموية في مراحله النهائية
RCT تجربة سريرية عشوائية
SSaSS دراسة بديل الملح والسكتة الدماغية
إنترسال الدراسة التعاونية الدولية حول الملح وعوامل أخرى والدم
نقي علم الأوبئة الحضري الريفي المحتمل
داش الأساليب الغذائية لوقف ارتفاع ضغط الدم.

شكر وتقدير

لا شيء.

مساهمات المؤلفين

كانت BSK مسؤولة عن صياغة المقال، وكانت مساهمًا رئيسيًا في كتابة المخطوطة. كانت MYY مسؤولة عن إعداد المخطوطة. كانت JS مسؤولة عن التصور وتصميم الدراسة وإعداد المخطوطة. قرأ جميع المؤلفين ووافقوا على المخطوطة النهائية.

تمويل

تمت رعاية هذه الدراسة من قبل الجمعية الكورية لارتفاع ضغط الدم، كوريا الجنوبية.

توفر البيانات والمواد

غير قابل للتطبيق.

الإعلانات

غير قابل للتطبيق.
غير قابل للتطبيق.

المصالح المتنافسة

لا توجد تضارب في المصالح.
تاريخ الاستلام: 9 أغسطس 2023 تاريخ القبول: 30 نوفمبر 2023
نُشر على الإنترنت: 02 يناير 2024

References

  1. Organization WH. A global brief on hypertension: silent killer, global public health crisis: world health day 2013. In: World Health Organization; 2013.
  2. Kim HC, Cho SMJ, Lee H, Lee HH, Baek J, Heo JE. Korea hypertension fact sheet 2020: analysis of nationwide population-based data. Clin Hypertens. 2021;27(1):8.
  3. Zhou B, Carrillo-Larco RM, Danaei G, Riley LM, Paciorek CJ, Stevens GA, et al. Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet. 2021;398(10304):957-80.
  4. Kim HL, Lee EM, Ahn SY, Kim KI, Kim HC, Kim JH, et al. The 2022 focused update of the 2018 Korean Hypertension Society Guidelines for the management of hypertension. Clin Hypertens. 2023;29(1):11.
  5. Lee HY, Shin J, Kim GH, Park S, Ihm SH, Kim HC, et al. 2018 Korean Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension: part II-diagnosis and treatment of hypertension. Clin Hypertens. 2019;25:20.
  6. Walser M. Phenomenological analysis of renal regulation of sodium and potassium balance. Kidney Int. 1985;27(6):837-41.
  7. Bie P. Mechanisms of sodium balance: total body sodium, surrogate variables, and renal sodium excretion. Am J Phys Regul Integr Comp Phys. 2018;315(5):R945-r962.
  8. Bie P, Wamberg S, Kjolby M. Volume natriuresis vs. pressure natriuresis. Acta Physiol Scand. 2004;181(4):495-503.
  9. Duda K, Majerczak J, Nieckarz Z, Heymsfield SB, Zoladz JA. Chapter 1 – Human Body Composition and Muscle Mass. In: Zoladz JA, editor. Muscle and exercise physiology. Academic Press; 2019. p. 3-26.
  10. van Westing AC, Küpers LK, Geleijnse JM. Diet and Kidney Function: a Literature Review. Curr Hypertens Rep. 2020;22(2):14.
  11. Guthrie D, Yucha C. Urinary concentration and dilution. Nephrol Nurs J. 2004;31 (3):297-301. quiz 302-293
  12. Natochin YV, Golosova DV. Vasopressin receptor subtypes and renal sodium transport. Vitam Horm. 2020;113:239-58.
  13. Bernal A, Zafra MA, Simón MJ, Mahía J. Sodium Homeostasis, a Balance Necessary for Life. Nutrients. 2023;15(2):395.
  14. Girardin E, Caverzasio J, Iwai J, Bonjour JP, Muller AF, Grandchamp A. Pressure natriuresis in isolated kidneys from hypertension-prone and hypertension-resistant rats (Dahl rats). Kidney Int. 1980;18(1):10-9.
  15. Felder RA, White MJ, Williams SM, Jose PA. Diagnostic tools for hypertension and salt sensitivity testing. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013;22(1):65-76.
  16. Titze J, Dahlmann A, Lerchl K, Kopp C, Rakova N, Schröder A, et al. Spooky sodium balance. Kidney Int. 2014;85(4):759-67.
  17. Clemmer JS, Pruett WA, Coleman TG, Hall JE, Hester RL. Mechanisms of blood pressure salt sensitivity: new insights from mathematical modeling. Am J Phys Regul Integr Comp Phys. 2017;312(4):R451-r466.
  18. Elijovich F, Weinberger MH, Anderson CA, Appel LJ, Bursztyn M, Cook NR, et al. Salt Sensitivity of Blood Pressure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2016;68(3):e7-e46.
  19. Koomans HA, Roos JC, Boer P, Geyskes GG, Mees EJ. Salt sensitivity of blood pressure in chronic renal failure. Evidence for renal control of body fluid distribution in man. Hypertension. 1982;4(2):190-7.
  20. Titze J, Shakibaei M, Schafflhuber M, Schulze-Tanzil G, Porst M, Schwind KH, et al. Glycosaminoglycan polymerization may enable osmotically inactive Na+ storage in the skin. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004;287(1):H203-8.
  21. Rossitto G, Mary S, Chen JY, Boder P, Chew KS, Neves KB, et al. Tissue sodium excess is not hypertonic and reflects extracellular volume expansion. Nat Commun. 2020;11(1):4222.
  22. Bräxmeyer DL, Keyes JL. The pathophysiology of potassium balance. Crit Care Nurse. 1996;16(5):59-71. quiz 72-53
  23. Palmer BF, Clegg DJ. Physiology and pathophysiology of potassium homeostasis. Adv Physiol Educ. 2016;40(4):480-90.
  24. Staruschenko A. Beneficial Effects of High Potassium: Contribution of Renal Basolateral K(+) Channels. Hypertension. 2018;71(6):1015-22.
  25. Rodrigues SL, Baldo MP, Machado RC, Forechi L, Molina Mdel C, Mill JG. High potassium intake blunts the effect of elevated sodium intake on blood pressure levels. J Am Soc Hypertens. 2014;8(4):232-8.
  26. Giebisch G. Renal potassium transport: mechanisms and regulation. Am J Physiol Renal Physiol. 1998;274(5):F817-33.
  27. Gumz ML, Rabinowitz L, Wingo CS. An integrated view of potassium homeostasis. N Engl J Med. 2015;373(1):60-72.
  28. Roy A, Al-bataineh MM, Pastor-Soler NM. Collecting duct intercalated cell function and regulation. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(2):305.
  29. Wade JB, Fang L, Coleman RA, Liu J, Grimm PR, Wang T, et al. Differential regulation of ROMK (Kir1.1) in distal nephron segments by dietary potassium. Am J Physiol Renal Physiol. 2011;300(6):F1385-93.
  30. Gamba G. Molecular biology of distal nephron sodium transport mechanisms. Kidney Int. 1999;56(4):1606-22.
  31. Masilamani S, Kim GH, Mitchell C, Wade JB, Knepper MA. Aldosteronemediated regulation of ENaC alpha, beta, and gamma subunit proteins in rat kidney. J Clin Invest. 1999;104(7):R19-23.
  32. Rieg T, Vallon V, Sausbier M, Sausbier U, Kaissling B, Ruth P, et al. The role of the BK channel in potassium homeostasis and flow-induced renal potassium excretion. Kidney Int. 2007;72(5):566-73.
  33. Wei KY, Gritter M, Vogt L, de Borst MH, Rotmans JI, Hoorn EJ. Dietary potassium and the kidney: lifesaving physiology. Clin Kidney J. 2020;13(6):952-68.
  34. Gumz ML, Rabinowitz L, Wingo CS. An Integrated View of Potassium Homeostasis. N Engl J Med. 2015;373(1):60-72.
  35. Zhang C, Wang L, Zhang J, Su XT, Lin DH, Scholl UI, et al. KCNJ10 determines the expression of the apical cotransporter (NCC) in the early distal convoluted tubule (DCT1). Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111(32):11864-9.
  36. Su X-T, Zhang C, Wang L, Gu R, Lin D-H, Wang W-H. Disruption of KCNJ10 (Kir4. 1) stimulates the expression of ENaC in the collecting duct. Am J Physiol Renal Physiol. 2016;310(10):F985-93.
  37. Cuevas CA, Su XT, Wang MX, Terker AS, Lin DH, McCormick JA, et al. Potassium Sensing by Renal Distal Tubules Requires Kir4.1. J Am Soc Nephrol. 2017;28(6):1814-25.
  38. Wang MX, Cuevas CA, Su XT, Wu P, Gao ZX, Lin DH, et al. Potassium intake modulates the thiazide-sensitive sodium-chloride cotransporter (NCC) activity via the Kir4.1 potassium channel. Kidney Int. 2018;93(4):893-902.
  39. Hennings JC, Andrini O, Picard N, Paulais M, Huebner AK, Cayuqueo IK, et al. The CIC-K2 Chloride Channel Is Critical for Salt Handling in the Distal Nephron. J Am Soc Nephrol. 2017;28(1):209-17.
  40. Bazúa-Valenti S, Chávez-Canales M, Rojas-Vega L, González-Rodríguez X, Vázquez N, Rodríguez-Gama A, et al. The Effect of WNK4 on the Na+-ClCotransporter Is Modulated by Intracellular Chloride. J Am Soc Nephrol. 2015;26(8):1781-6.
  41. Castañeda-Bueno M, Cervantes-Perez LG, Rojas-Vega L, Arroyo-Garza I, Vázquez N, Moreno E, et al. Modulation of NCC activity by low and high intake: insights into the signaling pathways involved. Am J Physiol Ren Physiol. 2014;306(12):F1507-19.
  42. Yang YS, Xie J, Yang SS, Lin SH, Huang CL. Differential roles of WNK4 in regulation of NCC in vivo. Am J Physiol Ren Physiol. 2018;314(5):F999-f1007.
  43. Terker AS, Zhang C, McCormick JA, Lazelle RA, Zhang C, Meermeier NP, et al. Potassium modulates electrolyte balance and blood pressure through effects on distal cell voltage and chloride. Cell Metab. 2015;21(1):39-50.
  44. Hoorn EJ, Gritter M, Cuevas CA, Fenton RA. Regulation of the renal NaCl cotransporter and its role in potassium homeostasis. Physiol Rev. 2020;100(1):321-56.
  45. Jensen IS, Larsen CK, Leipziger J, Sørensen MV. Na(+) dependence of -induced natriuresis, kaliuresis and cotransporter dephosphorylation. Acta Physiol (Oxford). 2016;218(1):49-61.
  46. Sorensen MV, Grossmann S, Roesinger M, Gresko N, Todkar AP, Barmettler G, et al. Rapid dephosphorylation of the renal sodium chloride cotransporter in response to oral potassium intake in mice. Kidney Int. 2013;83(5):811-24.
  47. Shoda W, Nomura N, Ando F, Mori Y, Mori T, Sohara E, et al. Calcineurin inhibitors block sodium-chloride cotransporter dephosphorylation in response to high potassium intake. Kidney Int. 2017;91(2):402-11.
  48. Pearce D, Manis AD, Nesterov V, Korbmacher C. Regulation of distal tubule sodium transport: mechanisms and roles in homeostasis and pathophysiology. Pflug Arch Eur J Physiol. 2022;474(8):869-84.
  49. Yang LE, Sandberg MB, Can AD, Pihakaski-Maunsbach K, McDonough AA. Effects of dietary salt on renal Na+ transporter subcellular distribution, abundance, and phosphorylation status. Am J Physiol Ren Physiol. 2008;295(4):F1003-16.
  50. van der Lubbe N, Moes AD, Rosenbaek LL, Schoep S, Meima ME, Danser AH , et al. -induced natriuresis is preserved during depletion and accompanied by inhibition of the Na+-Cl- cotransporter. Am J Physiol Ren Physiol. 2013;305(8):F1177-88.
  51. Terker AS, Zhang C, Erspamer KJ, Gamba G, Yang CL, Ellison DH. Unique chloride-sensing properties of WNK4 permit the distal nephron to modulate potassium homeostasis. Kidney Int. 2016;89(1):127-34.
  52. Huang CL , Cheng CJ. A unifying mechanism for WNK kinase regulation of sodium-chloride cotransporter. Pflugers Arch. 2015;467(11):2235-41.
  53. Fujita T, Ando K. Hemodynamic and endocrine changes associated with potassium supplementation in sodium-loaded hypertensives. Hypertension. 1984;6(2 Pt 1):184-92.
  54. Wilson DK, Sica DA, Miller SB. Effects of potassium on blood pressure in salt-sensitive and salt-resistant black adolescents. Hypertension. 1999;34(2):181-6.
  55. Walkowska A, Kuczeriszka M, Sadowski J, Olszyñski KH, Dobrowolski L, Červenka L, et al. High salt intake increases blood pressure in normal rats: putative role of 20-HETE and no evidence on changes in renal vascular reactivity. Kidney Blood Press Res. 2015;40(3):323-34.
  56. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ (Clin Res ed). 1988;297(6644):319-28.
  57. Denton D, Weisinger R, Mundy NI, Wickings EJ, Dixson A, Moisson P, et al. The effect of increased salt intake on blood pressure of chimpanzees. Nat Med. 1995;1(10):1009-16.
  58. Powles J, Fahimi S, Micha R, Khatibzadeh S, Shi P, Ezzati M, et al. Global, regional and national sodium intakes in 1990 and 2010: a systematic analysis of 24 h urinary sodium excretion and dietary surveys worldwide. BMJ Open. 2013;3(12):e003733.
  59. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Guideline: Sodium Intake for Adults and Children. Geneva: World Health Organization Copyright © 2012: World Health Organization; 2012.
  60. Snetselaar LG, de Jesus JM, DeSilva DM, Stoody EE. Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025: Understanding the Scientific Process, Guidelines, and Key Recommendations. Nutr Today. 2021;56(6):287-95.
  61. EFSA Panel on Nutrition NF, Allergens F, Turck D, Castenmiller J, de Henauw S, Hirsch-Ernst K-I, et al. Dietary reference values for sodium. EFSA J. 2019;17(9):e05778.
  62. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104.
  63. Graudal N, Hubeck-Graudal T, Jürgens G, Taylor RS. Dose-response relation between dietary sodium and blood pressure: a metaregression analysis of 133 randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2019;109(5):1273-8.
  64. Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jurgens G. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):Cd004022.
  65. Cappuccio FP, Beer M, Strazzullo P. Population dietary salt reduction and the risk of cardiovascular disease. A scientific statement from the European Salt Action Network. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018;29(2):107-14.
  66. He FJ, Campbell NRC, Ma Y, MacGregor GA, Cogswell ME, Cook NR. Errors in estimating usual sodium intake by the Kawasaki formula alter its relationship with mortality: implications for public health. Int J Epidemiol. 2018;47(6):1784-95.
  67. He FJ, Campbell NRC, Woodward M, MacGregor GA. Salt reduction to prevent hypertension: the reasons of the controversy. Eur Heart J. 2021;42(25):2501-5.
  68. He FJ, Li J, Macgregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ (Clin Res ed). 2013;346:f1325.
  69. Huang L, Trieu K, Yoshimura S, Neal B, Woodward M, Campbell NRC, et al. Effect of dose and duration of reduction in dietary sodium on blood pressure levels: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ (Clin Res ed). 2020;368:m315.
  70. Olde Engberink RHG, van den Hoek TC, van Noordenne ND, van den Born BH, Peters-Sengers H, Vogt L. Use of a Single Baseline Versus Multiyear 24-Hour Urine Collection for Estimation of Long-Term Sodium Intake and Associated Cardiovascular and Renal Risk. Circulation. 2017;136(10):917-26.
  71. McLean RM, Farmer VL, Nettleton A, Cameron CM, Cook NR, Campbell NRC. Assessment of dietary sodium intake using a food frequency questionnaire and 24-hour urinary sodium excretion: a
    systematic literature review. J Clin Hypertens (Greenwich, Conn). 2017;19(12):1214-30.
  72. McLean RM, Farmer VL, Nettleton A, Cameron CM, Cook NR, Woodward M , et al. Twenty-Four-Hour Diet recall and Diet records compared with 24-hour urinary excretion to predict an individual’s sodium consumption: A Systematic Review. J Clin Hypertens (Greenwich, Conn). 2018;20(10):1360-76.
  73. Lucko AM, Doktorchik C, Woodward M, Cogswell M, Neal B, Rabi D, et al. Percentage of ingested sodium excreted in 24-hour urine collections: A systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich, Conn). 2018;20(9):1220-9.
  74. Lerchl K, Rakova N, Dahlmann A, Rauh M, Goller U, Basner M, et al. Agreement between 24 -hour salt ingestion and sodium excretion in a controlled environment. Hypertension. 2015;66(4):850-7.
  75. Tanaka T, Okamura T, Miura K, Kadowaki T, Ueshima H, Nakagawa H, et al. A simple method to estimate populational 24-h urinary sodium and potassium excretion using a casual urine specimen. J Hum Hypertens. 2002;16(2):97-103.
  76. Kawasaki T, Itoh K, Uezono K, Sasaki H. A simple method for estimating 24 h urinary sodium and potassium excretion from second morning voiding urine specimen in adults. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1993;20(1):7-14.
  77. Brown IJ, Dyer AR, Chan Q, Cogswell ME, Ueshima H, Stamler J, et al. Estimating 24-hour urinary sodium excretion from casual urinary sodium concentrations in Western populations: the INTERSALT study. Am J Epidemiol. 2013;177(11):1180-92.
  78. O’Donnell M, Mente A, Rangarajan S, McQueen MJ, Wang X, Liu L, et al. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med. 2014;371(7):612-23.
  79. Cook NR, Appel LJ, Whelton PK. Sodium Intake and All-Cause Mortality Over 20 Years in the Trials of Hypertension Prevention. J Am Coll Cardiol. 2016;68(15):1609-17.
  80. Huang L, Crino M, Wu JH, Woodward M, Barzi F, Land MA, et al. Mean population salt intake estimated from 24-h urine samples and spot urine samples: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol. 2016;45(1):239-50.
  81. Cappuccio FP, Sever PS. The importance of a valid assessment of salt intake in individuals and populations. A scientific statement of the British and Irish Hypertension Society. J Hum Hypertens. 2019;33(5):345-8.
  82. Suckling RJ, He FJ, Markandu ND, MacGregor GA. Modest Salt Reduction Lowers Blood Pressure and Albumin Excretion in Impaired Glucose Tolerance and Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Double-Blind Trial. Hypertension. 2016;67(6):1189-95.
  83. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with highnormal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. Arch Intern Med. 1997;157(6):657-67.
  84. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, Aban I, Husain S, Dell’Italia LJ, et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension. 2009;54(3):475-81.
  85. Vegter S, Perna A, Postma MJ, Navis G, Remuzzi G, Ruggenenti P. Sodium intake, ACE inhibition, and progression to ESRD. J Am Soc Nephrol. 2012;23(1):165-73.
  86. Welsh CE, Welsh P, Jhund P, Delles C, Celis-Morales C, Lewsey JD, et al. Urinary Sodium Excretion, Blood Pressure, and Risk of Future Cardiovascular Disease and Mortality in Subjects Without Prior Cardiovascular Disease. Hypertension. 2019;73(6):1202-9.
  87. Zanetti D, Bergman H, Burgess S, Assimes TL, Bhalla V, Ingelsson E. Urinary Albumin, Sodium, and Potassium and Cardiovascular Outcomes in the UK Biobank: Observational and Mendelian Randomization Analyses. Hypertension. 2020;75(3):714-22.
  88. Elliott P, Muller DC, Schneider-Luftman D, Pazoki R, Evangelou E, Dehghan A, et al. Estimated 24-Hour Urinary Sodium Excretion and Incident Cardiovascular Disease and Mortality Among 398628 Individuals in UK Biobank. Hypertension. 2020;76(3):683-91.
  89. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, Dagenais G, Lear S, McQueen M, et al. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled
    analysis of data from four studies. Lancet (London, England). 2016;388(10043):465-75.
  90. O’Donnell M, Mente A, Rangarajan S, McQueen MJ, O’Leary N, Yin L, et al. Joint association of urinary sodium and potassium excretion with cardiovascular events and mortality: prospective cohort study. BMJ (Clin Res ed). 2019;364:I772.
  91. Cook NR, Appel LJ, Whelton PK. Lower levels of sodium intake and reduced cardiovascular risk. Circulation. 2014;129(9):981-9.
  92. Strazzullo P, D’Elia L, Kandala NB, Cappuccio FP. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ (Clin Res ed). 2009;339:b4567.
  93. Ma Y, He FJ, Sun Q, Yuan C, Kieneker LM, Curhan GC, et al. 24-Hour Urinary Sodium and Potassium Excretion and Cardiovascular Risk. N Engl J Med. 2022;386(3):252-63.
  94. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, McQueen M, Dagenais G, Wielgosz A, et al. Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study. Lancet. 2018;392(10146):496-506.
  95. Mills KT, Chen J, Yang W, Appel LJ, Kusek JW, Alper A, et al. Sodium Excretion and the Risk of Cardiovascular Disease in Patients With Chronic Kidney Disease. Jama. 2016;315(20):2200-10.
  96. Kieneker LM, Eisenga MF, Gansevoort RT, de Boer RA, Navis G, Dullaart RPF, et al. Association of Low Urinary Sodium Excretion With Increased Risk of Stroke. Mayo Clin Proc. 2018;93(12):1803-9.
  97. Heaney RP. Sodium: how and how not to set a nutrient intake recommendation. Am J Hypertens. 2013;26(10):1194-7.
  98. Cook NR, He FJ, MacGregor GA, Graudal N. Sodium and health-concordance and controversy. BMJ (Clin Res ed). 2020;369:m2440.
  99. Adler AJ, Taylor F, Martin N, Gottlieb S, Taylor RS, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(12):Cd009217.
  100. Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized controlled trials (Cochrane review). Am J Hypertens. 2011;24(8):843-53.
  101. He FJ, MacGregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of outcome trials. Lancet (London, England). 2011;378(9789):380-2.
  102. National Academies of Sciences E, Medicine, Health, Medicine D, Food, Nutrition B, Committee to Review the Dietary Reference Intakes for S, Potassium. The National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health. In: Oria M, Harrison M, Stallings VA, editors. Dietary Reference Intakes for Sodium and Potassium. Washington (DC): National Academies Press (US) Copyright 2019 by the National Academy of Sciences. All rights reserved; 2019.
  103. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Kumanyika SK, et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ (Clin Res ed). 2007;334(7599):885-8.
  104. Appel LJ, Espeland MA, Easter L, Wilson AC, Folmar S, Lacy CR. Effects of reduced sodium intake on hypertension control in older individuals: results from the Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE). Arch Intern Med. 2001;161(5):685-93.
  105. Bao Y, Bertoia ML, Lenart EB, Stampfer MJ, Willett WC, Speizer FE, et al. Origin, Methods, and Evolution of the Three Nurses’ Health Studies. Am J Public Health. 2016;106(9):1573-81.
  106. Sun Q, Bertrand KA, Franke AA, Rosner B, Curhan GC, Willett WC. Reproducibility of urinary biomarkers in multiple 24-h urine samples. Am J Clin Nutr. 2017;105(1):159-68.
  107. Yuan C, Spiegelman D, Rimm EB, Rosner BA, Stampfer MJ, Barnett JB, et al. Relative Validity of Nutrient Intakes Assessed by Questionnaire, 24-Hour Recalls, and Diet Records as Compared With Urinary Recovery and Plasma Concentration Biomarkers: Findings for Women. Am J Epidemiol. 2018;187(5):1051-63.
  108. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension Prevention, Phase I. Jama 1992, 267(9):1213-1220.
  109. Stolarz-Skrzypek K, Kuznetsova T, Thijs L, Tikhonoff V, Seidlerová J, Richart T, et al. Fatal and nonfatal outcomes, incidence of hypertension, and blood pressure changes in relation to urinary sodium excretion. Jama. 2011;305(17):1777-85.
  110. Thomas MC, Moran J, Forsblom C, Harjutsalo V, Thorn L, Ahola A, et al. The association between dietary sodium intake, ESRD, and all-cause mortality in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2011;34(4):861-6.
  111. Joosten MM, Gansevoort RT, Mukamal KJ, Lambers Heerspink HJ, Geleijnse JM, Feskens EJ, et al. Sodium excretion and risk of developing coronary heart disease. Circulation. 2014;129(10):1121-8.
  112. Singer P, Cohen H, Alderman M. Assessing the associations of sodium intake with long-term all-cause and cardiovascular mortality in a hypertensive cohort. Am J Hypertens. 2015;28(3):335-42.
  113. Vuori MA, Harald K, Jula A, Valsta L, Laatikainen T, Salomaa V, et al. 24-h urinary sodium excretion and the risk of adverse outcomes. Ann Med. 2020;52(8):488-96.
  114. Chang HY, Hu YW, Yue CS, Wen YW, Yeh WT, Hsu LS, et al. Effect of potas-sium-enriched salt on cardiovascular mortality and medical expenses of elderly men. Am J Clin Nutr. 2006;83(6):1289-96.
  115. Bernabe-Ortiz A, Sal YRVG, Ponce-Lucero V, Cárdenas MK, Carrillo-Larco RM, Diez-Canseco F, et al. Effect of salt substitution on community-wide blood pressure and hypertension incidence. Nat Med. 2020;26(3):374-8.
  116. Neal B, Wu Y, Feng X, Zhang R, Zhang Y, Shi J, et al. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med. 2021;385(12):1067-77.
  117. Wang G, Labarthe D. The cost-effectiveness of interventions designed to reduce sodium intake. J Hypertens. 2011;29(9):1693-9.
  118. Whelton PK, Kumanyika SK, Cook NR, Cutler JA, Borhani NO, Hennekens CH, et al. Efficacy of nonpharmacologic interventions in adults with high-normal blood pressure: results from phase 1 of the Trials of Hypertension Prevention. Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Am J Clin Nutr. 1997;65(2 Suppl):652s-60s.
  119. Ihm SH, Kim KI, Lee KJ, Won JW, Na JO, Rha SW, et al. Interventions for Adherence Improvement in the Primary Prevention of Cardiovascular Diseases: Expert Consensus Statement. Korean Circ J. 2022;52(1):1-33.
  120. Anderson CA, Appel LJ, Okuda N, Brown IJ, Chan Q, Zhao L, et al. Dietary sources of sodium in China, Japan, the United Kingdom, and the United States, women and men aged 40 to 59 years: the INTERMAP study. J Am Diet Assoc. 2010;110(5):736-45.
  121. Cobb LK, Appel LJ, Anderson CA. Strategies to reduce dietary sodium intake. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2012;14(4):425-34.
  122. Appel L, Miller E. Promoting lifestyle modification in the office setting. In: Hypertension: hot topics. Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc; 2004. p. 155-63.
  123. Barlow J, Wright C, Sheasby J, Turner A, Hainsworth J. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Educ Couns. 2002;48(2):177-87.
  124. Wilde MH, Garvin S. A concept analysis of self-monitoring. J Adv Nurs. 2007;57(3):339-50.
  125. Richard AA, Shea K. Delineation of self-care and associated concepts. J Nurs Scholarsh. 2011;43(3):255-64.
  126. Jo SH, Kim SA, Park KH, Kim HS, Han SJ, Park WJ. Self-blood pressure monitoring is associated with improved awareness, adherence, and attainment of target blood pressure goals: Prospective observational study of 7751 patients. J Clin Hypertens (Greenwich, Conn). 2019;21(9):1298-304.
  127. Elliott P, Stamler J, Nichols R, Dyer AR, Stamler R, Kesteloot H, et al. Intersalt revisited: further analyses of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations. Intersalt Cooperative Res Group BMJ (Clin Res Ed). 1996;312(7041):1249-53.
  128. Kwon YJ, Lee HS, Park G, Lee JW. Association between dietary sodium, potassium, and the sodium-to-potassium ratio and mortality: A 10-year analysis. Front Nutr. 2022;9:1053585.
  129. Miller V, Yusuf S, Chow CK, Dehghan M, Corsi DJ, Lock K, et al. Availability, affordability, and consumption of fruits and vegetables in 18 countries across income levels: findings from the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study. Lancet Glob Health. 2016;4(10):e695-703.
  130. Whelton PK, He J, Cutler JA, Brancati FL, Appel LJ, Follmann D, et al. Effects of oral potassium on blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Jama. 1997;277(20):1624-32.
  131. Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H, Hooper L, Elliott P, Cappuccio FP. Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses. BMJ (Clin Res ed). 2013;346:f1378.
  132. Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Dietary potassium intake and risk of stroke: a dose-response meta-analysis of prospective studies. Stroke. 2011;42(10):2746-50.
  133. Gritter M, Wouda RD, Yeung SMH, Wieërs MLA, Geurts F, de Ridder MAJ, et al. Effects of Short-Term Potassium Chloride Supplementation in Patients with CKD. J Am Soc Nephrol. 2022;33(9):1779-89.
  134. Mu F, Betts KA, Woolley JM, Dua A, Wang Y, Zhong J, et al. Prevalence and economic burden of hyperkalemia in the United States Medicare population. Curr Med Res Opin. 2020;36(8):1333-41.
  135. Food Labeling. Revision of the Nutrition and Supplement Facts Labels. Final Rule Fed Regist. 2016;81(103):33741-999.
  136. Drewnowski A, Rehm CD, Maillot M, Mendoza A, Monsivais P. The feasibility of meeting the WHO guidelines for sodium and potassium: a cross-national comparison study. BMJ Open. 2015;5(3):e006625.
  137. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;336(16):1117-24.
  138. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):e13-e115.
  139. Lee CH, Shin J. Effect of low sodium and high potassium diet on lowering blood pressure. J Korean Med Assoc. 2022;65(6):368-76.
  140. He FJ, Pombo-Rodrigues S, Macgregor GA. Salt reduction in England from 2003 to 2011: its relationship to blood pressure, stroke and ischaemic heart disease mortality. BMJ Open. 2014;4(4):e004549.
  141. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57.

ملاحظة الناشر

تظل شركة سبرينجر ناتشر محايدة فيما يتعلق بالمطالبات القضائية في الخرائط المنشورة والانتماءات المؤسسية.
هل أنت مستعد لتقديم بحثك؟ اختر BMC واستفد من:
  • تقديم سريع ومريح عبر الإنترنت
  • مراجعة دقيقة من قبل باحثين ذوي خبرة في مجالك
  • نشر سريع عند القبول
  • الدعم لبيانات البحث، بما في ذلك أنواع البيانات الكبيرة والمعقدة
  • الوصول المفتوح الذهبي الذي يعزز التعاون الأوسع وزيادة الاقتباسات
  • أقصى رؤية لبحثك: أكثر من 100 مليون مشاهدة للموقع سنويًا
في BMC، البحث مستمر دائمًا.
تعلم المزيدbiomedcentral.com/submissions
  1. ساهم بيونغ سيك كيم ومي-يون يو بالتساوي في هذا العمل.
    *المراسلة:
    جينهو شين
    jhs2003@hanyang.ac.kr
    قسم أمراض القلب، قسم الطب الباطني، مستشفى هانيانغ الجامعي في غوري، غوري، كوريا الجنوبية
    قسم أمراض الكلى، قسم الطب الباطني، كلية الطب بجامعة هانيانغ، سيول، كوريا الجنوبية
    قسم أمراض القلب، قسم الطب الباطني، مركز هانيانغ الطبي، كلية الطب بجامعة هانيانغ، 222
    وانغسيمني-رو، سونغدونغ-غو، سيول 04763، كوريا الجنوبية

Journal: Clinical Hypertension, Volume: 30, Issue: 1
DOI: https://doi.org/10.1186/s40885-023-00259-0
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38163867
Publication Date: 2024-01-02

Effect of low sodium and high potassium diet on lowering blood pressure and cardiovascular events

Byung Sik Kim , Mi-Yeon Yu and Jinho Shin (®)

Abstract

Incorporating aggressive lifestyle modifications along with antihypertensive medication therapy is a crucial treatment strategy to enhance the control rate of hypertension. Dietary modification is one of the important lifestyle interventions for hypertension, and it has been proven to have a clear effect. Among food ingredients, sodium and potassium have been found to have the strongest association with blood pressure. The blood pressure-lowering effect of a low sodium diet and a high potassium diet has been well established, especially in hypertensive population. A high intake of potassium, a key component of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet, has also shown a favorable impact on the risk of cardiovascular events. Additionally, research conducted with robust measurement methods has shown cardiovascular benefits of low-sodium intake. In this review, we aim to discuss the evidence regarding the relationship between the low sodium and high potassium diet and blood pressure and cardiovascular events.

Keywords Sodium, Potassium, Blood pressure, Hypertension, Cardiovascular event

Background

Hypertension is a major risk factor for cardiovascular events and deaths worldwide [1]. Despite the improvement in treatment strategies, including medications for hypertension, the control rate of hypertension has not reached and remains an unmet challenge for public health [2, 3]. Implementing aggressive lifestyle modifications in addition to antihypertensive medication therapy is a very important treatment strategy for improving the control rate of hypertension [4, 5]. Dietary modification is one of the important lifestyle interventions for hypertension, and it has been proven to have a clear effect. Sodium and potassium are the most closely related elements to blood pressure among food ingredients [5]. Sodium is the ion with the highest concentration in extracellular fluid and determines the oncotic pressure of extracellular fluid, whereas potassium is the ion with the highest concentration inside cells and can indirectly affect blood pressure by participating in the renal excretion of sodium rather than directly regulating blood pressure [6]. As the population ages and the number of obese individuals continues to increase, the importance of dietary modification in blood pressure control is expected to increase [7].
Therefore, this paper aims to review the blood pres-sure-lowering effect of low sodium and high potassium
diets and the latest clinical applications. “Salt” usually refers to sodium chloride, but for clarity in this paper, the term “sodium” is used uniformly except for specific terms. From the perspective of ion concentration between intracellular and extracellular fluid, the ion concentration of extracellular fluid is a more accurate expression than that of plasma ion concentration. However, since there is no significant difference in ion concentration between extracellular fluid and plasma, this paper considers that the concentration of ions without additional modifiers refers to the ion concentration in both extracellular fluid and plasma.

Effects of sodium on blood pressure

Sodium, extracellular fluid balance, and blood pressure

Sodium is an element that forms the highest concentration in extracellular fluid, and it exists in the form of sodium cations in body fluids, determining the osmotic pressure of extracellular fluid [7]. A constant osmotic pressure of extracellular fluid is an essential element for the survival, and in clinical practice, it is maintained steadily as long as water intake and excretion are not disrupted. If observed in very short time period, an increase in sodium intake may cause an increase in the osmotic pressure of the extracellular fluid and the phenomenon of the osmoreceptor cells in the intracellular fluid
being stimulated by the movement of water out of the cells, causing thirst. However, this process is a dynamic process, and changes in osmotic pressure can only be observed as an increase in extracellular fluid, and it is difficult to observe an actual increase in sodium concentration [8]. Therefore, when sodium is consumed, only extracellular fluid increases without change in sodium concentration, meaning that sodium intake implies an increase in extracellular fluid. Conversely, decreasing sodium intake means decreasing extracellular fluid.
In the human body, the extracellular fluid is divided into two compartments: the interstitial fluid, which constitutes about of the extracellular fluid, and the intravascular fluid, that is plasma volume, which constitutes about of the extracellular fluid. Approximately every 3 hours, extracellular fluid is completely circulated once, and in this exchange process, about 180 L of kidney filtration is possible every day [9]. The human kidney is comprised of over a million functional units called nephrons. Blood enters the kidney through the afferent arteriole and is filtered in a network of small blood vessels known as the glomerulus, which deposits the filtrate into Bowman’s capsule – the initial component of the nephron. The glomerular filtrate then passes through the proximal tubule, the loop of Henle (with its descending and ascending limbs), the distal tubule, and the collecting duct. Approximately of the sodium that enters the nephrons is reabsorbed from the renal tubules into the interstitial fluid and then into the general circulation through peritubular capillaries. The ascending limb of the loop of Henle actively secretes sodium into the interstitial space but is impermeable to water, resulting in the interstitial space between the ascending and descending limbs being hypertonic. This hypertonicity establishes an osmotic gradient between the fluid within the descending limb and the interstitial space, which removes water from the descending limb and increases the fluid tonicity within it. As the ascending limb is impermeable to water, sodium continues to be actively pumped out. Thus, the kidney is specialized according to the location, allowing for fine control of water and sodium through differentiation of sodium concentration depending on the location [10-12]. The rate of natriuresis depends on the ratio between the glomerular filtration rate, sodium tubular reabsorption, and secretion of the fluid containing sodium into the nephron tubular lumen [13].
As sodium intake increases, extracellular fluid volume increases, and intravascular volume increases in proportion. As a result, cardiac output increases, leading to a subsequent increase in blood pressure. The physiological mechanism by which an increase in BP in the renal arteries leads to an increased salt and water excretion is called pressure natriuresis [14].

Salt sensitivity and blood pressure

In human body, the efficiency of sodium excretion in response to an increase in blood pressure varies greatly from individual to individual. For example, if there is a slight increase in blood pressure due to an increase in extracellular fluid, but if the excess fluid is immediately excreted through the kidneys and blood pressure returns to normal, it may appear in a clinical setting that blood pressure does not increase even with high sodium intake. On the other hand, if blood pressure slightly increases after an increase in extracellular fluid, and if the fluid or sodium cannot be excreted through the kidneys until a significantly high blood pressure is maintained, blood pressure will remain high until all the excess extracellular fluid is excreted after sodium intake. If the increased extracellular fluid is not normalized and another high sodium intake is consumed before blood pressure is fully recovered, blood pressure may continue to rise and be diagnosed as sustained blood pressure elevation. Thus, the degree of increase in blood pressure due to the increase in extracellular fluid following the intake of sodium or administration of sodium-containing fluids is defined as salt sensitivity [15].
In normal individuals, half of the ingested sodium is excreted within a day, and after 3-4days, the total amount of sodium returns to its original level [16]. The degree of blood pressure elevation at this time is determined by individual salt sensitivity. The daily urinary sodium excretion slope , day of 0.79 in normal individuals may decrease in the elderly and in patients with chronic kidney disease, which may result in a longer period for extracellular fluid to return to its original level than 3-4days [6]. Therefore, if sodium is repeatedly ingested before recovery, patients with high salt sensitivity are at a higher risk of being diagnosed with hypertension [17]. The mechanisms that affect salt sensitivity include activation of the renin-angiotensin system, activation of the sympathetic nervous system, dysfunction of the renal sodium channel, and impaired endothelial cell function [18]. In clinical practice, important conditions related to salt sensitivity include aging, chronic kidney disease, and metabolic disorders including abdominal obesity that are closely related to these mechanisms [19].

Sodium in human tissues

One of the mechanisms explaining salt sensitivity is that if the sodium consumed is present in a concentrated form in the extracellular fluid, even salt-sensitive patients may experience a significant temporal delay in the rise of blood pressure until the point at which the sodium storage capacity is reached, despite sodium intake. Until recently, it has been reported that sodium present in the
skin or muscle can exist in a concentrated form, separate from the principle of osmotic pressure, to enable this buffering action [20]. However, some recent studies have also reported that the osmotic pressure of sodium present in the skin is not higher than that of the extracellular fluid, suggesting that the high concentration of sodium in the skin may be reflecting only subclinical tissue edema [21].

Effects of potassium on blood pressure

Regulation of potassium balance

Potassium is an electrolyte unrelated to osmotic pressure, and unlike sodium, there is no immediate mechanism to maintain the concentration of extracellular fluid. The amount of potassium intake through food and the amount excreted through the kidneys, gastrointestinal tract, sweat, etc. determine balance state. Therefore, under same excretion conditions, the amount of potassium consumed through food can have an impact on the potassium concentration of extracellular fluid [22,23].

Effect of potassium on sodium balance

The intake of potassium has been reported to lower blood pressure in both human and animal models, and it is particularly effective when salt sensitivity is high or sodium intake is high [24,25]. The aldosterone-sensitive distal nephron (ASDN) is responsible for the hor-mone-regulated unidirectional sodium transport and bidirectional potassium transport [26-28]. The ASDN consists of the late one-third of distal convoluted tubule (DCT2), the connecting tubule (CNT), and the cortical collecting duct (CCD). In the early two-thirds of the DCT (DCT1), the apical sodium-chloride cotransporter (NCC) is the major sodium transporter, which mediates electroneutral sodium reabsorption. In DCT2, NCC is co-expressed with the epithelial sodium channel (ENaC) and the renal outer medullary K+ (ROMK) channel [29, 30]. The main apical transporter responsible for electrogenic Na + reabsorption in the ASDN is ENaC [31]. The ENaC transporter orchestrates predominant electrogenic reabsorption in the ASDN, generating a lumen-negative transepithelial voltage that ultimately plays a pivotal role in driving potassium secretion via ROMK. In addition to ROMK, the ASDN also expresses big-K+ channels (BK channels), which play a crucial role in flow-dependent potassium secretion [32]. This allows the ASDN to switch between electroneutral sodium reabsorption (via NCC) and electrogenic sodium reabsorption (via ENaC), enabling adjustments in urinary potassium and sodium excretion in response to dietary changes (Fig. 1).
Recent research indicates that the DCT acts as a potassium sensor and influences downstream potassium handling by regulating sodium delivery [33, 34]. In
general, inward rectifier means hyperpolarization triggered potassium channel permit influx to stabilize the membrane potential. But in DCT, Kir4.1/Kir5.1 is the only potassium channel expressed on the basolateral membrane of the DCT so that it acts not as inward rectifier but as potassium leakage channel which is crucial in maintaining membrane potential [35]. It also has the role in detecting plasma potassium levels, and subsequently, modulating NCC activity [36]. Under conditions of low potassium diet, the potassium channel Kir4.1/ Kir5.1 detects reduced extracellular potassium concentration, leading to potassium efflux through the basolateral plasma membrane of DCT cells [37, 38]. This process induces membrane hyperpolarization and stimulates chloride efflux [39]. The ensuing decrease in intracellular chloride concentration relieves the inhibition of chloride-sensitive kinases, especially with-no-lysine (K) kinases (WNKs), prompting autophosphorylation [40]. As a consequence, the activation of these phosphorylated WNKs triggers intermediate kinases such as Ste-20-related proline alanine-rich protein kinase (SPAK), which subsequently activate NCC, facilitating sodium reabsorption into the cell through NCC and leading to decreased natriuresis, kaliuresis, and elevated blood pressure (Fig. 2A) [41-43]. Salt-sensitive hypertension linked to NCC stimulation under low potassium intake [44]. Conversely, with a heightened potassium diet, Kir4.1/Kir5.1 channels are suppressed, leading to NCC dephosphorylation and diminished activity, subsequently decreasing sodium reabsorption. The suppression of NCC activity encourages kaliuresis while curbing sodium preservation, even in the face of heightened aldosterone levels. The kaliuretic effect resulting from dietary potassium intake actually precedes the rise in plasma aldosterone and is accompanied by natriuresis [3]. Moreover, due to the reduction in sodium reabsorption through NCC, there is an increased sodium delivery to the downstream ASDN. This intensifies the electrogenic sodium reabsorption mediated by ENaC, leading to the creation of an electrochemical gradient that propels the secretion of potassium through ROMK channels (Fig. 2B) [45-47]. Aldosterone plays a role in regulating urinary potassium excretion and sodium reabsorption by acting on the mineralocorticoid receptor at the late CNT and entire CCD and controlling the activity of genes involved in ENaC regulation [31, 48].
Dietary sodium affects NCC phosphorylation. High sodium intake restrains NCC phosphorylation, whereas low sodium intake stimulates it [49]. Despite high sodium intake, NCC activation due to a low potassium diet retains sodium, leading to elevated blood pressure. Conversely, under low sodium intake, a high potassium diet reduces NCC activity, even with activated systems [43, 50]. Jensen et al. noted that acute potassium
Fig. 1 Overview of sodium and potassium handling in distal nephron
Fig. 2 Role of the distal convoluted tubule as a potassium sensor regulating downstream potassium handling via sodium delivery in response to dietary potassium levels (A) effect of low potassium diet (B) effect of high potassium diet
loading prompts NCC dephosphorylation and natriuresis, regardless of sodium levels [45]. These findings emphasize prioritized potassium homeostasis over sodium regulation.
To conclude, the regulation of NCC activation is remarkably responsive to alterations in extracellular potassium levels [51, 52]. This sensitivity implies that even under conditions of elevated sodium intake, if extracellular potassium levels are also high, NCC activity is hindered, resulting in increased sodium excretion. This mechanism effectively counteracts blood pressure elevation, particularly beneficial for individuals with salt sensitivity increases in blood pressure [53, 54].

Benefit of low sodium diet

There are many evidences that high sodium intake is associated with high blood pressure in both humans and animals [55-57]. Physiological requirements for sodium are day in most healthy individuals, but currently usual sodium intake is between 3.5 and day (which corresponds to of salt per day) in worldwide [58]. The World Health Organization (WHO) recommends a maximum daily intake of 2 g of dietary sodium ( 5 g of salt) for adults [59]. In addition, most countries and guidelines also suggest limiting intake to less than per day as part of a dietary approach to prevent high blood pressure and cardiovascular disease [5, 59-62]. Although there is general agreement regarding the reduction of dietary sodium intake in hypertensive patients and the general population, there are several issues related to the interpretation of the evidence supporting this approach. In the general population, there are claims that excessive restriction of sodium may not only have minimal benefits for lowering blood pressure, but may also increase blood cholesterol levels and the risk of mortality [63, 64]. On the other hand, some argue that a higher risk of mortality in low sodium intake group may be caused by reverse causality and estimation inaccuracy of sodium intake [65-67]. The other issues include whether there is repeated evaluation of sodium intake, the duration of the low sodium intervention period, and whether blood pressure reduction induced by sodium reduction is sustained or not [68-70].

Assessment of sodium intake

Accurately measuring dietary sodium intake is crucial in individual and public healthy, but obtaining an unbiased measurement of sodium intake is challenging. Nutritional assessment tools, such as questionnaires, food diaries, and diet recalls, are often used in large nutrition surveys. However, these tools often exhibit inaccuracies
when measuring individual dietary sodium intake compared to the gold standard of 24 -hour urinary sodium excretion [71, 72]. The 24 -hour urinary sodium excretion is widely regarded as the most accurate method of measurement of dietary sodium intake. It reflects about of the sodium ingested over a day [73]. However, the accuracy can be affected by both undercollection and overcollection, as well as the high variability of sodium intake in an individual between days. Therefore, multiple collections are required to obtain a reliable estimation [74]. To overcome the methodological challenges of collecting complete 24 -hour urine samples in large popula-tion-based studies, alternative estimation methods using spot urine have been introduced. Methods like Kawasaki, Tanaka, and International Cooperative Study on Salt, Other Factors, and Blood Pressure (INTERSALT), which estimate 24-hour urinary sodium excretion, have gained popularity in population-based studies [75-78]. However, these methods are not suitable for estimating salt intake in individuals due to their unreliability and inherent systematic bias [79]. Spot urine samples can lead to overestimation when sodium intake is low and underestimation when sodium intake is high [80]. This has been consistently observed in validation studies conducted to date, including the PURE Study [65, 81].

Blood pressure-lowering effect of sodium restriction

Several studies restricting sodium intake have demonstrated a blood pressure-lowering effect. Recent metaanalyses have shown that effect of sodium reduction from an average high usual intake ( day ) to the recommended level ( day) by the American Heart Association (AHA) was small in normotensive population in systolic/diastolic blood pressure). The effect of sodium reduction on blood pressure was pronounced decrease of in hypertensive population. The effect of sodium reduction was a little greater in Asian and black people than in white people [64]. In addition, the blood pressure-lowering effect of sodium reduction was more pronounced in patients with increased salt sensitivity, such as elderly, diabetic, metabolic syndrome or chronic kidney disease patients [82].
The blood pressure-lowering effect of sodium restriction is more effective in hypertensive patients than in normotensive patients, and even patients who are already receiving drug therapy can expect an additional 3 mmHg reduction in blood pressure by implementing sodium restriction, making it easier to reduce medication. Additionally, adding weight loss to sodium restriction can lead to an additional effect that is as significant as the blood pressure lowering effect of sodium restriction alone [83]. Moreover, sodium restriction can effectively reduce
blood pressure even in patients with resistant hypertension [84]. In addition, excessive sodium intake is known to weaken the effect of renin-angiotensin system blockers [85].

Cardiovascular benefit of sodium reduction

Although there was controversy in some UK Biobank studies [86-88], most large-scale cohort studies have shown an positive association between high sodium intake and cardiovascular events [78, 89-91]. However, large observational studies have not shown consistency regarding the relationship between low sodium intake and cardiovascular events. A meta-analysis of high-quality prospective cohort studies demonstrated a dose-dependent relationship between sodium intake and cardiovascular events [92, 93]. Whereas, certain large cohort studies, such as the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study, have identified a J-curve phenomenon in which an inverse association exists between low sodium intake and cardiovascular events [78, 94-96]. This J-curve phenomenon is thought to be hypothesized based on the role of sodium, which is known to play a critical role in normal human physiology [97], and the activation of the renin-angiotensin-aldosterone system, as well as the observed increase in the lipid profile with low sodium intake [64]. Although there has been a debate surrounding the explanation for the J-curve phenomenon, there is a growing consensus that much of the effect can be attributed to methodological artifacts (such as the estimation of sodium intake using spot urine samples) or epidemiological analyses (such as confounders and reverse causality) [98].
Several randomized controlled trials also have conducted to investigate the impact of salt reduction on cardiovascular disease, but the majority of these studies had inadequate sample sizes and durations. According to a previous Cochrane review, the evidence supporting the effectiveness of interventions aimed at reducing dietary salt on cardiovascular events was small [99, 100]. Contrary to these claims, opposing results have also been reported that reducing salt intake is associated with a significant decrease in cardiovascular events [101].. In addition, National Academy of Sciences (NAS) report concluded that reducing dietary sodium intake can prevent cardiovascular events based on a meta-analysis of well-designed relatively long-term trials, including the Trials of Hypertension Prevention (TOHP), and the Trials of Nonpharmacologic Intervention in the Elderly (TONE) [102-104]. More recently, a metaanalysis including the Health Professionals Follow-up Study (HPFS), the Nurses’ Health Study (NHS), NHS II, the Prevention of Renal and Vascular End-Stage Disease (PREVEND), TOHP I, and TOHP II trials, which
repeatedly conducted 24 -hour urine collection as the most appropriate method, reported a dose-dependent and significant association between high sodium intake and risk of cardiovascular events [83, 96, 105-108]. They reported that daily increment of 1 g in sodium excretion was associated with an increase in cardiovascular events [93]. Table 1 summarizes large observational studies (more than 1000 sample) that have evaluated the association between sodium intake and cardiovascular events using 24 -hour urinary sodium excretion [79, 93, 95, 109-113].
Due to the issues of high cost and time associated with conducting large randomized clinical trials (RCTs), relatively cost-effective cluster RCTs have been conducted using a method that compares potassium-rich salt substitutes with regular salt [114-116]. At present, the most representative large-scale cluster RCT is the Salt Substitute and Stroke Study (SSaSS) trial, which included 20,995 participants aged 60 years or older with a history of stroke or hypertension in 600 villages in rural China. In the SSaSS trial, the participants who received the salt substitute ( sodium and potassium) had significantly lower rates of cardiovascular events including death than those who received regular salt ( sodium) [116]. There may be controversies about the design of the SSaSS trial, such as the absence of a placebo intervention and the inability to confirm whether the benefits in the intervention group were due to potassium supply. However, it cannot be denied that it provided important com-munity-based evidence on low sodium diet.
When considering these pieces of evidence as a whole, it may be difficult to provide conclusive evidence due to challenging barriers. However, there is still controversy over the interpretation of observational study results, studies emphasizing the accurate measurement of sodium intake and intervention studies have demonstrated a positive association between sodium intake and blood pressure, as well as a direct linear association with cardiovascular events. Therefore, at this point, it is necessary to emphasize the daily sodium intake limit (less than per day) recommended by the WHO and clinical practice guidelines. In addition, reducing salt intake through population-wide interventions is likely to be a cost-effective choice in public health [117].

Sustainability of sodium intake restriction

Despite these beneficial effects, it is quite difficult to continue a low sodium diet [118]. To achieve this, a systematic approach is crucial in accordance with the principle of evaluating the general treatment adherence rate of chronic diseases. In addition to the development and education of medical personnel for team-based approaches and appropriate therapeutic counseling to
Table 1 Major observational studies evaluating the relationship between sodium intake and cardiovascular events through 24-hour urinary sodium excretion
Study (year) Population Estimation of sodium intake Follow-up (years) Outcomes Result Reference
Stolarz-Skrzypek et al. (2011) 3681 participants without CVD 24-hour urinary sodium excretion 7.9 CV death Weak inverse association [109]
Thomas et al. (2011) 2807 participants with type 1 DM 24-hour urinary sodium excretion 10.0 All-cause death J-curve association [110]
PREVEND (2014) 7543 participants without CVD 24-hour urinary sodium excretion 10.5 Coronary heart disease events No association [111]
Singer et al. (2015) 3505 participants with HTN 24-hour urinary sodium excretion 18.6 CV death and allcause death Direct association with all-cause death [112]
Mills et al. (2016) 3757 participants with CKD Multiple 24-hour urinary sodium excretion 6.8 Composite of CVD events Linear association [95]
Vuori et al. (2020) 4630 general population 24-hour urinary sodium excretion 14.0 Composite of CVD events Direct association [113]
TOHP I and II (2016) 3011 participants with prehypertension Multiple 24-hour urinary sodium excretion 23.9 and 18.8 All-cause death Linear association [79]
Meta-analysis of HPFS, NHS I, NHS II, PREVEND, TOHP I, and TOHP II (2022) 10709 general population Multiple 24-hour urinary sodium excretion 8.8 Composite of CVD events Linear association [93]
CVD cardiovascular disease, CV cardiovascular, DM diabetes mellitus, PREVEND the Prevention of Renal and Vascular End-Stage Disease, HTN hypertension, CKD chronic kidney disease, TOHP the Trials of Hypertension Prevention, HPFS the Health Professionals Follow-up Study, NHS the Nurses’ Health Study.
support individual patient behavioral change, considerations for social or ecological factors related to sodium restriction must also be included [119]. For example, it is known that in most cases, additional sodium beyond the natural sodium found in raw ingredients is supplied during food processing or commercial food sales. Therefore, it is important to reduce processed foods and check the sodium content indicated on food labels [120]. Food labeling can give motivation to consumers choose low sodium products [121]. Additionally, certain labeling practices can encourage manufacturers to reformulate their products to contain less sodium. In order to choose low sodium content, it is important to choose products without additional salt, reduce foods seasoned or pickled with salt or seasonings, use low sodium spices with spicy flavors, choose carefully when eating out, adjust the nutrient content of food, and avoid using sodium at the table. Consultation with a skilled nutritionist on behavior change can be helpful in implementing these methods. If sodium restriction is possible through social or institutional improvements, it can reduce the effort to consciously reduce sodium intake, thus maximizing efficiency [122]. Self-monitoring is crucial in patients’ selfmanagement, particularly for chronic diseases such as diabetes, asthma, and heart failure [123]. The potential benefits of self-monitoring are promising, as literature indicates it may enhance self-management, symptom management, and disease regulation, resulting in fewer
complications, improved coping and attitudes towards the illness, realistic goal setting, and an overall better quality of life [124, 125]. Self-blood pressure monitoring, such as home blood pressure, has been shown to improve treatment adherence in hypertension and is actively recommended [5, 126]. For example, when counseling patients on their home blood pressure measurement results, regularly showing patients with a few days of blood pressure increases can help them monitor the effects of sodium intake on blood pressure and can help them understand their salt sensitivity and the blood pressure-lowering effect of sodium restriction, which can have a positive effect on sustained behavior change.

Benefit of high potassium diet

Unlike the controversy surrounding the effects of low sodium intake, there is relatively consistent evidence regarding the blood pressure-lowering and cardiovascular benefits of high potassium intake. The INTERSALT study found that potassium intake was an important independent determinant of blood pressure, independent from sodium intake [127]. In the 10-year follow-up study conducted in the Korean population, which had a relatively low sodium intake of approximately 2500 mg per day, there were concerns regarding the accuracy of the food frequency questionnaire. The study revealed that potassium intake and the ratio were more reliable predictors of cardiovascular
outcomes [128]. The PURE study also reported that as urinary potassium excretion increased, systolic blood pressure decreased, and the rates of mortality and cardiovascular events were decreased [129]. Several metaanalyses have consistently shown similar results. In a meta-analysis comprising 33 randomized controlled trials ( ), data were collected by comparing intervention and control groups in which the only variable was potassium supplementation. This meta-analysis revealed a significant reduction in systolic blood pressure of 3.1 mmHg and diastolic blood pressure of 2.0 mmHg in the groups that received potassium supplementation [130]. Similarly, a more recent metaanalysis conducted in 2013, including 22 randomized controlled trials and 11 cohort studies ( ), found a systolic blood pressure reduction of 3.5 mmHg and diastolic blood pressure reduction of 2.0 mmHg in adults with hypertension who received potassium supplementation. However, this effect was not observed among individuals without hypertension. Furthermore, higher potassium intake was associated with a reduced risk of stroke [131]. Similarly, a metaanalysis examined 10 prospective studies ( participants, 8695 stroke cases) that investigated the relative risks of stroke across three categories of potassium intake or with potassium intake as a continuous variable. This analysis revealed that for every day increase in potassium supplementation, there was an reduction in the relative risk of stroke [132]. These cardiovascular beneficial effects of potassium have been consistently observed in meta-analyses, including studies on 24-hour urinary potassium excretion [93].
In a SSaSS trial [116], the group that replaced regular salt with a salt-substitute consisting of sodium chloride and potassium chloride showed a reduced risk of major adverse cardiovascular events (risk ratio 0.87 ), death from any cause (risk ratio 0.88 ), death from vascular insult (risk ratio 0.87 ), nonfatal acute coronary syndrome (risk ratio 0.70), and stroke (risk ratio 0.86). It is important to note that the SSaSS trial excluded patients who were at risk of hyperkalemia, such as those on potassium-sparing diuretics, taking potassium supplements, or with advanced chronic kidney disease. This exclusion raises concerns about the potential risk of hyperkalemia in this specific population. In individuals with chronic kidney disease, the prevention and management of hyperkalemia can result in significant medical expenses and burdens on the healthcare system [133, 134]. Further research is required to determine the long-term effects of potassium supplementation in patients with chronic kidney disease.

DASH diet and sodium potassium ratio

Potassium is abundant in vegetables, fruits, potatoes, sweet potatoes, and legumes and is an important component of the dietary approaches to stop hypertension (DASH). The recommended daily intake of potassium in the US is 4.7 g , while the WHO recommends a daily intake of 3.5 g [135, 136]. The DASH diet is a standard diet for lowering blood pressure in hypertensive patients. It showed a blood pressure lowering effect of 11 mmHg and 3 mmHg in hypertensive patients and normal individuals, respectively, and the effect is independent of sodium intake, with additional blood pressure-lowering effects expected when combined with a low sodium diet [137]. The DASH diet is widely recognized as the most effective dietary pattern for lowering blood pressure. Because the DASH diet is high in fruits, vegetables, and low-fat dairy products, it provides a means to enhance intake of potassium, calcium, magnesium, and fiber [138]. Potassium is mainly related to fruit and vegetable intake. The DASH diet typically provides 4.7 g of potassium per day, which is the same as the recommended daily intake of potassium [139]. A low sodium diet and DASH diet recommended for patients with hypertension can be summarized as a diet that reduces sodium and increases potassium, in other words, a diet that reduces the sodium-potassium ratio. It can be inferred that the sodium-potassium ratio may be more important in actual situations than the individual effects of sodium or potassium, which is consistent with the theoretical basis for sodium reabsorption discussed earlier. Although there are no established recommendations for the sodiumpotassium ratio, WHO recommends a ratio of 1.0 based on mol units [59].

Conclusions

In conclusion, increased sodium intake has been shown to have a positive correlation with blood pressure and cardiovascular events, especially in hypertensive population, in past studies conducted in various ways with sound methodology, particularly accurate measurements of salt intake. Reflecting this evidence, efforts to reduce sodium intake are already underway in many countries [140], and many clinical guidelines recommend reducing sodium intake [5, 62, 138, 141]. In addition, a high potassium diet also plays an important role in preventing and controlling hypertension and cardiovascular diseases. To achieve effective blood pressure control and reducing cardiovascular events, it is important to implement a low sodium diet and a high potassium diet simultaneously to maintain a low sodium-potassium ratio in the diet.

Abbreviations

ASDN aldosterone-sensitive distal nephron
DCT distal convoluted tubule
CNT connecting tubule
CCD cortical collecting duct
NCC sodium-chloride cotransporter
ENaC epithelial sodium channel
ROMK renal outer medullary K+ channel
BK big-K+ channels
WNK with-no-lysine (K) kinases
SPAK Ste-20-related proline alanine-rich protein kinase
OSR1 oxidative stress-responsive kinase 1
WHO World Health Organization
AHA American Heart Association
NAS National Academy of Sciences
TOHP the Trials of Hypertension Prevention
TONE the Trials of Nonpharmacologic Intervention in the Elderly
HPFS the Health Professionals Follow-up Study
NHS the Nurses’ Health Study
PREVEND the Prevention of Renal and Vascular End-Stage Disease
RCT randomized clinical trial
SSaSS the Salt Substitute and Stroke Study
INTERSALT the International Cooperative Study on Salt, Other Factors, and Blood
PURE the Prospective Urban Rural Epidemiology
DASH the dietary approaches to stop hypertension.

Acknowledgments

None.

Authors’ contributions

BSK was responsible for drafting the article, and was a major contributor in writing the manuscript. MYY were responsible for manuscript preparation. JS was responsible for conceptualization, study design, and manuscript preparation. All authors read and approved the final manuscript.

Funding

This study was sponsored by Korean Society of Hypertension, South Korea.

Availability of data and materials

Not applicable.

Declarations

Not applicable.
Not applicable.

Competing interests

There are no conflicts of interest.
Received: 9 August 2023 Accepted: 30 November 2023
Published online: 02 January 2024

References

  1. Organization WH. A global brief on hypertension: silent killer, global public health crisis: world health day 2013. In: World Health Organization; 2013.
  2. Kim HC, Cho SMJ, Lee H, Lee HH, Baek J, Heo JE. Korea hypertension fact sheet 2020: analysis of nationwide population-based data. Clin Hypertens. 2021;27(1):8.
  3. Zhou B, Carrillo-Larco RM, Danaei G, Riley LM, Paciorek CJ, Stevens GA, et al. Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet. 2021;398(10304):957-80.
  4. Kim HL, Lee EM, Ahn SY, Kim KI, Kim HC, Kim JH, et al. The 2022 focused update of the 2018 Korean Hypertension Society Guidelines for the management of hypertension. Clin Hypertens. 2023;29(1):11.
  5. Lee HY, Shin J, Kim GH, Park S, Ihm SH, Kim HC, et al. 2018 Korean Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension: part II-diagnosis and treatment of hypertension. Clin Hypertens. 2019;25:20.
  6. Walser M. Phenomenological analysis of renal regulation of sodium and potassium balance. Kidney Int. 1985;27(6):837-41.
  7. Bie P. Mechanisms of sodium balance: total body sodium, surrogate variables, and renal sodium excretion. Am J Phys Regul Integr Comp Phys. 2018;315(5):R945-r962.
  8. Bie P, Wamberg S, Kjolby M. Volume natriuresis vs. pressure natriuresis. Acta Physiol Scand. 2004;181(4):495-503.
  9. Duda K, Majerczak J, Nieckarz Z, Heymsfield SB, Zoladz JA. Chapter 1 – Human Body Composition and Muscle Mass. In: Zoladz JA, editor. Muscle and exercise physiology. Academic Press; 2019. p. 3-26.
  10. van Westing AC, Küpers LK, Geleijnse JM. Diet and Kidney Function: a Literature Review. Curr Hypertens Rep. 2020;22(2):14.
  11. Guthrie D, Yucha C. Urinary concentration and dilution. Nephrol Nurs J. 2004;31 (3):297-301. quiz 302-293
  12. Natochin YV, Golosova DV. Vasopressin receptor subtypes and renal sodium transport. Vitam Horm. 2020;113:239-58.
  13. Bernal A, Zafra MA, Simón MJ, Mahía J. Sodium Homeostasis, a Balance Necessary for Life. Nutrients. 2023;15(2):395.
  14. Girardin E, Caverzasio J, Iwai J, Bonjour JP, Muller AF, Grandchamp A. Pressure natriuresis in isolated kidneys from hypertension-prone and hypertension-resistant rats (Dahl rats). Kidney Int. 1980;18(1):10-9.
  15. Felder RA, White MJ, Williams SM, Jose PA. Diagnostic tools for hypertension and salt sensitivity testing. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013;22(1):65-76.
  16. Titze J, Dahlmann A, Lerchl K, Kopp C, Rakova N, Schröder A, et al. Spooky sodium balance. Kidney Int. 2014;85(4):759-67.
  17. Clemmer JS, Pruett WA, Coleman TG, Hall JE, Hester RL. Mechanisms of blood pressure salt sensitivity: new insights from mathematical modeling. Am J Phys Regul Integr Comp Phys. 2017;312(4):R451-r466.
  18. Elijovich F, Weinberger MH, Anderson CA, Appel LJ, Bursztyn M, Cook NR, et al. Salt Sensitivity of Blood Pressure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2016;68(3):e7-e46.
  19. Koomans HA, Roos JC, Boer P, Geyskes GG, Mees EJ. Salt sensitivity of blood pressure in chronic renal failure. Evidence for renal control of body fluid distribution in man. Hypertension. 1982;4(2):190-7.
  20. Titze J, Shakibaei M, Schafflhuber M, Schulze-Tanzil G, Porst M, Schwind KH, et al. Glycosaminoglycan polymerization may enable osmotically inactive Na+ storage in the skin. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004;287(1):H203-8.
  21. Rossitto G, Mary S, Chen JY, Boder P, Chew KS, Neves KB, et al. Tissue sodium excess is not hypertonic and reflects extracellular volume expansion. Nat Commun. 2020;11(1):4222.
  22. Bräxmeyer DL, Keyes JL. The pathophysiology of potassium balance. Crit Care Nurse. 1996;16(5):59-71. quiz 72-53
  23. Palmer BF, Clegg DJ. Physiology and pathophysiology of potassium homeostasis. Adv Physiol Educ. 2016;40(4):480-90.
  24. Staruschenko A. Beneficial Effects of High Potassium: Contribution of Renal Basolateral K(+) Channels. Hypertension. 2018;71(6):1015-22.
  25. Rodrigues SL, Baldo MP, Machado RC, Forechi L, Molina Mdel C, Mill JG. High potassium intake blunts the effect of elevated sodium intake on blood pressure levels. J Am Soc Hypertens. 2014;8(4):232-8.
  26. Giebisch G. Renal potassium transport: mechanisms and regulation. Am J Physiol Renal Physiol. 1998;274(5):F817-33.
  27. Gumz ML, Rabinowitz L, Wingo CS. An integrated view of potassium homeostasis. N Engl J Med. 2015;373(1):60-72.
  28. Roy A, Al-bataineh MM, Pastor-Soler NM. Collecting duct intercalated cell function and regulation. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(2):305.
  29. Wade JB, Fang L, Coleman RA, Liu J, Grimm PR, Wang T, et al. Differential regulation of ROMK (Kir1.1) in distal nephron segments by dietary potassium. Am J Physiol Renal Physiol. 2011;300(6):F1385-93.
  30. Gamba G. Molecular biology of distal nephron sodium transport mechanisms. Kidney Int. 1999;56(4):1606-22.
  31. Masilamani S, Kim GH, Mitchell C, Wade JB, Knepper MA. Aldosteronemediated regulation of ENaC alpha, beta, and gamma subunit proteins in rat kidney. J Clin Invest. 1999;104(7):R19-23.
  32. Rieg T, Vallon V, Sausbier M, Sausbier U, Kaissling B, Ruth P, et al. The role of the BK channel in potassium homeostasis and flow-induced renal potassium excretion. Kidney Int. 2007;72(5):566-73.
  33. Wei KY, Gritter M, Vogt L, de Borst MH, Rotmans JI, Hoorn EJ. Dietary potassium and the kidney: lifesaving physiology. Clin Kidney J. 2020;13(6):952-68.
  34. Gumz ML, Rabinowitz L, Wingo CS. An Integrated View of Potassium Homeostasis. N Engl J Med. 2015;373(1):60-72.
  35. Zhang C, Wang L, Zhang J, Su XT, Lin DH, Scholl UI, et al. KCNJ10 determines the expression of the apical cotransporter (NCC) in the early distal convoluted tubule (DCT1). Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111(32):11864-9.
  36. Su X-T, Zhang C, Wang L, Gu R, Lin D-H, Wang W-H. Disruption of KCNJ10 (Kir4. 1) stimulates the expression of ENaC in the collecting duct. Am J Physiol Renal Physiol. 2016;310(10):F985-93.
  37. Cuevas CA, Su XT, Wang MX, Terker AS, Lin DH, McCormick JA, et al. Potassium Sensing by Renal Distal Tubules Requires Kir4.1. J Am Soc Nephrol. 2017;28(6):1814-25.
  38. Wang MX, Cuevas CA, Su XT, Wu P, Gao ZX, Lin DH, et al. Potassium intake modulates the thiazide-sensitive sodium-chloride cotransporter (NCC) activity via the Kir4.1 potassium channel. Kidney Int. 2018;93(4):893-902.
  39. Hennings JC, Andrini O, Picard N, Paulais M, Huebner AK, Cayuqueo IK, et al. The CIC-K2 Chloride Channel Is Critical for Salt Handling in the Distal Nephron. J Am Soc Nephrol. 2017;28(1):209-17.
  40. Bazúa-Valenti S, Chávez-Canales M, Rojas-Vega L, González-Rodríguez X, Vázquez N, Rodríguez-Gama A, et al. The Effect of WNK4 on the Na+-ClCotransporter Is Modulated by Intracellular Chloride. J Am Soc Nephrol. 2015;26(8):1781-6.
  41. Castañeda-Bueno M, Cervantes-Perez LG, Rojas-Vega L, Arroyo-Garza I, Vázquez N, Moreno E, et al. Modulation of NCC activity by low and high intake: insights into the signaling pathways involved. Am J Physiol Ren Physiol. 2014;306(12):F1507-19.
  42. Yang YS, Xie J, Yang SS, Lin SH, Huang CL. Differential roles of WNK4 in regulation of NCC in vivo. Am J Physiol Ren Physiol. 2018;314(5):F999-f1007.
  43. Terker AS, Zhang C, McCormick JA, Lazelle RA, Zhang C, Meermeier NP, et al. Potassium modulates electrolyte balance and blood pressure through effects on distal cell voltage and chloride. Cell Metab. 2015;21(1):39-50.
  44. Hoorn EJ, Gritter M, Cuevas CA, Fenton RA. Regulation of the renal NaCl cotransporter and its role in potassium homeostasis. Physiol Rev. 2020;100(1):321-56.
  45. Jensen IS, Larsen CK, Leipziger J, Sørensen MV. Na(+) dependence of -induced natriuresis, kaliuresis and cotransporter dephosphorylation. Acta Physiol (Oxford). 2016;218(1):49-61.
  46. Sorensen MV, Grossmann S, Roesinger M, Gresko N, Todkar AP, Barmettler G, et al. Rapid dephosphorylation of the renal sodium chloride cotransporter in response to oral potassium intake in mice. Kidney Int. 2013;83(5):811-24.
  47. Shoda W, Nomura N, Ando F, Mori Y, Mori T, Sohara E, et al. Calcineurin inhibitors block sodium-chloride cotransporter dephosphorylation in response to high potassium intake. Kidney Int. 2017;91(2):402-11.
  48. Pearce D, Manis AD, Nesterov V, Korbmacher C. Regulation of distal tubule sodium transport: mechanisms and roles in homeostasis and pathophysiology. Pflug Arch Eur J Physiol. 2022;474(8):869-84.
  49. Yang LE, Sandberg MB, Can AD, Pihakaski-Maunsbach K, McDonough AA. Effects of dietary salt on renal Na+ transporter subcellular distribution, abundance, and phosphorylation status. Am J Physiol Ren Physiol. 2008;295(4):F1003-16.
  50. van der Lubbe N, Moes AD, Rosenbaek LL, Schoep S, Meima ME, Danser AH , et al. -induced natriuresis is preserved during depletion and accompanied by inhibition of the Na+-Cl- cotransporter. Am J Physiol Ren Physiol. 2013;305(8):F1177-88.
  51. Terker AS, Zhang C, Erspamer KJ, Gamba G, Yang CL, Ellison DH. Unique chloride-sensing properties of WNK4 permit the distal nephron to modulate potassium homeostasis. Kidney Int. 2016;89(1):127-34.
  52. Huang CL , Cheng CJ. A unifying mechanism for WNK kinase regulation of sodium-chloride cotransporter. Pflugers Arch. 2015;467(11):2235-41.
  53. Fujita T, Ando K. Hemodynamic and endocrine changes associated with potassium supplementation in sodium-loaded hypertensives. Hypertension. 1984;6(2 Pt 1):184-92.
  54. Wilson DK, Sica DA, Miller SB. Effects of potassium on blood pressure in salt-sensitive and salt-resistant black adolescents. Hypertension. 1999;34(2):181-6.
  55. Walkowska A, Kuczeriszka M, Sadowski J, Olszyñski KH, Dobrowolski L, Červenka L, et al. High salt intake increases blood pressure in normal rats: putative role of 20-HETE and no evidence on changes in renal vascular reactivity. Kidney Blood Press Res. 2015;40(3):323-34.
  56. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ (Clin Res ed). 1988;297(6644):319-28.
  57. Denton D, Weisinger R, Mundy NI, Wickings EJ, Dixson A, Moisson P, et al. The effect of increased salt intake on blood pressure of chimpanzees. Nat Med. 1995;1(10):1009-16.
  58. Powles J, Fahimi S, Micha R, Khatibzadeh S, Shi P, Ezzati M, et al. Global, regional and national sodium intakes in 1990 and 2010: a systematic analysis of 24 h urinary sodium excretion and dietary surveys worldwide. BMJ Open. 2013;3(12):e003733.
  59. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Guideline: Sodium Intake for Adults and Children. Geneva: World Health Organization Copyright © 2012: World Health Organization; 2012.
  60. Snetselaar LG, de Jesus JM, DeSilva DM, Stoody EE. Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025: Understanding the Scientific Process, Guidelines, and Key Recommendations. Nutr Today. 2021;56(6):287-95.
  61. EFSA Panel on Nutrition NF, Allergens F, Turck D, Castenmiller J, de Henauw S, Hirsch-Ernst K-I, et al. Dietary reference values for sodium. EFSA J. 2019;17(9):e05778.
  62. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104.
  63. Graudal N, Hubeck-Graudal T, Jürgens G, Taylor RS. Dose-response relation between dietary sodium and blood pressure: a metaregression analysis of 133 randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2019;109(5):1273-8.
  64. Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jurgens G. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):Cd004022.
  65. Cappuccio FP, Beer M, Strazzullo P. Population dietary salt reduction and the risk of cardiovascular disease. A scientific statement from the European Salt Action Network. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018;29(2):107-14.
  66. He FJ, Campbell NRC, Ma Y, MacGregor GA, Cogswell ME, Cook NR. Errors in estimating usual sodium intake by the Kawasaki formula alter its relationship with mortality: implications for public health. Int J Epidemiol. 2018;47(6):1784-95.
  67. He FJ, Campbell NRC, Woodward M, MacGregor GA. Salt reduction to prevent hypertension: the reasons of the controversy. Eur Heart J. 2021;42(25):2501-5.
  68. He FJ, Li J, Macgregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ (Clin Res ed). 2013;346:f1325.
  69. Huang L, Trieu K, Yoshimura S, Neal B, Woodward M, Campbell NRC, et al. Effect of dose and duration of reduction in dietary sodium on blood pressure levels: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ (Clin Res ed). 2020;368:m315.
  70. Olde Engberink RHG, van den Hoek TC, van Noordenne ND, van den Born BH, Peters-Sengers H, Vogt L. Use of a Single Baseline Versus Multiyear 24-Hour Urine Collection for Estimation of Long-Term Sodium Intake and Associated Cardiovascular and Renal Risk. Circulation. 2017;136(10):917-26.
  71. McLean RM, Farmer VL, Nettleton A, Cameron CM, Cook NR, Campbell NRC. Assessment of dietary sodium intake using a food frequency questionnaire and 24-hour urinary sodium excretion: a
    systematic literature review. J Clin Hypertens (Greenwich, Conn). 2017;19(12):1214-30.
  72. McLean RM, Farmer VL, Nettleton A, Cameron CM, Cook NR, Woodward M , et al. Twenty-Four-Hour Diet recall and Diet records compared with 24-hour urinary excretion to predict an individual’s sodium consumption: A Systematic Review. J Clin Hypertens (Greenwich, Conn). 2018;20(10):1360-76.
  73. Lucko AM, Doktorchik C, Woodward M, Cogswell M, Neal B, Rabi D, et al. Percentage of ingested sodium excreted in 24-hour urine collections: A systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich, Conn). 2018;20(9):1220-9.
  74. Lerchl K, Rakova N, Dahlmann A, Rauh M, Goller U, Basner M, et al. Agreement between 24 -hour salt ingestion and sodium excretion in a controlled environment. Hypertension. 2015;66(4):850-7.
  75. Tanaka T, Okamura T, Miura K, Kadowaki T, Ueshima H, Nakagawa H, et al. A simple method to estimate populational 24-h urinary sodium and potassium excretion using a casual urine specimen. J Hum Hypertens. 2002;16(2):97-103.
  76. Kawasaki T, Itoh K, Uezono K, Sasaki H. A simple method for estimating 24 h urinary sodium and potassium excretion from second morning voiding urine specimen in adults. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1993;20(1):7-14.
  77. Brown IJ, Dyer AR, Chan Q, Cogswell ME, Ueshima H, Stamler J, et al. Estimating 24-hour urinary sodium excretion from casual urinary sodium concentrations in Western populations: the INTERSALT study. Am J Epidemiol. 2013;177(11):1180-92.
  78. O’Donnell M, Mente A, Rangarajan S, McQueen MJ, Wang X, Liu L, et al. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med. 2014;371(7):612-23.
  79. Cook NR, Appel LJ, Whelton PK. Sodium Intake and All-Cause Mortality Over 20 Years in the Trials of Hypertension Prevention. J Am Coll Cardiol. 2016;68(15):1609-17.
  80. Huang L, Crino M, Wu JH, Woodward M, Barzi F, Land MA, et al. Mean population salt intake estimated from 24-h urine samples and spot urine samples: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol. 2016;45(1):239-50.
  81. Cappuccio FP, Sever PS. The importance of a valid assessment of salt intake in individuals and populations. A scientific statement of the British and Irish Hypertension Society. J Hum Hypertens. 2019;33(5):345-8.
  82. Suckling RJ, He FJ, Markandu ND, MacGregor GA. Modest Salt Reduction Lowers Blood Pressure and Albumin Excretion in Impaired Glucose Tolerance and Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Double-Blind Trial. Hypertension. 2016;67(6):1189-95.
  83. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with highnormal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. Arch Intern Med. 1997;157(6):657-67.
  84. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, Aban I, Husain S, Dell’Italia LJ, et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension. 2009;54(3):475-81.
  85. Vegter S, Perna A, Postma MJ, Navis G, Remuzzi G, Ruggenenti P. Sodium intake, ACE inhibition, and progression to ESRD. J Am Soc Nephrol. 2012;23(1):165-73.
  86. Welsh CE, Welsh P, Jhund P, Delles C, Celis-Morales C, Lewsey JD, et al. Urinary Sodium Excretion, Blood Pressure, and Risk of Future Cardiovascular Disease and Mortality in Subjects Without Prior Cardiovascular Disease. Hypertension. 2019;73(6):1202-9.
  87. Zanetti D, Bergman H, Burgess S, Assimes TL, Bhalla V, Ingelsson E. Urinary Albumin, Sodium, and Potassium and Cardiovascular Outcomes in the UK Biobank: Observational and Mendelian Randomization Analyses. Hypertension. 2020;75(3):714-22.
  88. Elliott P, Muller DC, Schneider-Luftman D, Pazoki R, Evangelou E, Dehghan A, et al. Estimated 24-Hour Urinary Sodium Excretion and Incident Cardiovascular Disease and Mortality Among 398628 Individuals in UK Biobank. Hypertension. 2020;76(3):683-91.
  89. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, Dagenais G, Lear S, McQueen M, et al. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled
    analysis of data from four studies. Lancet (London, England). 2016;388(10043):465-75.
  90. O’Donnell M, Mente A, Rangarajan S, McQueen MJ, O’Leary N, Yin L, et al. Joint association of urinary sodium and potassium excretion with cardiovascular events and mortality: prospective cohort study. BMJ (Clin Res ed). 2019;364:I772.
  91. Cook NR, Appel LJ, Whelton PK. Lower levels of sodium intake and reduced cardiovascular risk. Circulation. 2014;129(9):981-9.
  92. Strazzullo P, D’Elia L, Kandala NB, Cappuccio FP. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ (Clin Res ed). 2009;339:b4567.
  93. Ma Y, He FJ, Sun Q, Yuan C, Kieneker LM, Curhan GC, et al. 24-Hour Urinary Sodium and Potassium Excretion and Cardiovascular Risk. N Engl J Med. 2022;386(3):252-63.
  94. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, McQueen M, Dagenais G, Wielgosz A, et al. Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study. Lancet. 2018;392(10146):496-506.
  95. Mills KT, Chen J, Yang W, Appel LJ, Kusek JW, Alper A, et al. Sodium Excretion and the Risk of Cardiovascular Disease in Patients With Chronic Kidney Disease. Jama. 2016;315(20):2200-10.
  96. Kieneker LM, Eisenga MF, Gansevoort RT, de Boer RA, Navis G, Dullaart RPF, et al. Association of Low Urinary Sodium Excretion With Increased Risk of Stroke. Mayo Clin Proc. 2018;93(12):1803-9.
  97. Heaney RP. Sodium: how and how not to set a nutrient intake recommendation. Am J Hypertens. 2013;26(10):1194-7.
  98. Cook NR, He FJ, MacGregor GA, Graudal N. Sodium and health-concordance and controversy. BMJ (Clin Res ed). 2020;369:m2440.
  99. Adler AJ, Taylor F, Martin N, Gottlieb S, Taylor RS, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(12):Cd009217.
  100. Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized controlled trials (Cochrane review). Am J Hypertens. 2011;24(8):843-53.
  101. He FJ, MacGregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of outcome trials. Lancet (London, England). 2011;378(9789):380-2.
  102. National Academies of Sciences E, Medicine, Health, Medicine D, Food, Nutrition B, Committee to Review the Dietary Reference Intakes for S, Potassium. The National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health. In: Oria M, Harrison M, Stallings VA, editors. Dietary Reference Intakes for Sodium and Potassium. Washington (DC): National Academies Press (US) Copyright 2019 by the National Academy of Sciences. All rights reserved; 2019.
  103. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Kumanyika SK, et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ (Clin Res ed). 2007;334(7599):885-8.
  104. Appel LJ, Espeland MA, Easter L, Wilson AC, Folmar S, Lacy CR. Effects of reduced sodium intake on hypertension control in older individuals: results from the Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE). Arch Intern Med. 2001;161(5):685-93.
  105. Bao Y, Bertoia ML, Lenart EB, Stampfer MJ, Willett WC, Speizer FE, et al. Origin, Methods, and Evolution of the Three Nurses’ Health Studies. Am J Public Health. 2016;106(9):1573-81.
  106. Sun Q, Bertrand KA, Franke AA, Rosner B, Curhan GC, Willett WC. Reproducibility of urinary biomarkers in multiple 24-h urine samples. Am J Clin Nutr. 2017;105(1):159-68.
  107. Yuan C, Spiegelman D, Rimm EB, Rosner BA, Stampfer MJ, Barnett JB, et al. Relative Validity of Nutrient Intakes Assessed by Questionnaire, 24-Hour Recalls, and Diet Records as Compared With Urinary Recovery and Plasma Concentration Biomarkers: Findings for Women. Am J Epidemiol. 2018;187(5):1051-63.
  108. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension Prevention, Phase I. Jama 1992, 267(9):1213-1220.
  109. Stolarz-Skrzypek K, Kuznetsova T, Thijs L, Tikhonoff V, Seidlerová J, Richart T, et al. Fatal and nonfatal outcomes, incidence of hypertension, and blood pressure changes in relation to urinary sodium excretion. Jama. 2011;305(17):1777-85.
  110. Thomas MC, Moran J, Forsblom C, Harjutsalo V, Thorn L, Ahola A, et al. The association between dietary sodium intake, ESRD, and all-cause mortality in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2011;34(4):861-6.
  111. Joosten MM, Gansevoort RT, Mukamal KJ, Lambers Heerspink HJ, Geleijnse JM, Feskens EJ, et al. Sodium excretion and risk of developing coronary heart disease. Circulation. 2014;129(10):1121-8.
  112. Singer P, Cohen H, Alderman M. Assessing the associations of sodium intake with long-term all-cause and cardiovascular mortality in a hypertensive cohort. Am J Hypertens. 2015;28(3):335-42.
  113. Vuori MA, Harald K, Jula A, Valsta L, Laatikainen T, Salomaa V, et al. 24-h urinary sodium excretion and the risk of adverse outcomes. Ann Med. 2020;52(8):488-96.
  114. Chang HY, Hu YW, Yue CS, Wen YW, Yeh WT, Hsu LS, et al. Effect of potas-sium-enriched salt on cardiovascular mortality and medical expenses of elderly men. Am J Clin Nutr. 2006;83(6):1289-96.
  115. Bernabe-Ortiz A, Sal YRVG, Ponce-Lucero V, Cárdenas MK, Carrillo-Larco RM, Diez-Canseco F, et al. Effect of salt substitution on community-wide blood pressure and hypertension incidence. Nat Med. 2020;26(3):374-8.
  116. Neal B, Wu Y, Feng X, Zhang R, Zhang Y, Shi J, et al. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med. 2021;385(12):1067-77.
  117. Wang G, Labarthe D. The cost-effectiveness of interventions designed to reduce sodium intake. J Hypertens. 2011;29(9):1693-9.
  118. Whelton PK, Kumanyika SK, Cook NR, Cutler JA, Borhani NO, Hennekens CH, et al. Efficacy of nonpharmacologic interventions in adults with high-normal blood pressure: results from phase 1 of the Trials of Hypertension Prevention. Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Am J Clin Nutr. 1997;65(2 Suppl):652s-60s.
  119. Ihm SH, Kim KI, Lee KJ, Won JW, Na JO, Rha SW, et al. Interventions for Adherence Improvement in the Primary Prevention of Cardiovascular Diseases: Expert Consensus Statement. Korean Circ J. 2022;52(1):1-33.
  120. Anderson CA, Appel LJ, Okuda N, Brown IJ, Chan Q, Zhao L, et al. Dietary sources of sodium in China, Japan, the United Kingdom, and the United States, women and men aged 40 to 59 years: the INTERMAP study. J Am Diet Assoc. 2010;110(5):736-45.
  121. Cobb LK, Appel LJ, Anderson CA. Strategies to reduce dietary sodium intake. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2012;14(4):425-34.
  122. Appel L, Miller E. Promoting lifestyle modification in the office setting. In: Hypertension: hot topics. Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc; 2004. p. 155-63.
  123. Barlow J, Wright C, Sheasby J, Turner A, Hainsworth J. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Educ Couns. 2002;48(2):177-87.
  124. Wilde MH, Garvin S. A concept analysis of self-monitoring. J Adv Nurs. 2007;57(3):339-50.
  125. Richard AA, Shea K. Delineation of self-care and associated concepts. J Nurs Scholarsh. 2011;43(3):255-64.
  126. Jo SH, Kim SA, Park KH, Kim HS, Han SJ, Park WJ. Self-blood pressure monitoring is associated with improved awareness, adherence, and attainment of target blood pressure goals: Prospective observational study of 7751 patients. J Clin Hypertens (Greenwich, Conn). 2019;21(9):1298-304.
  127. Elliott P, Stamler J, Nichols R, Dyer AR, Stamler R, Kesteloot H, et al. Intersalt revisited: further analyses of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations. Intersalt Cooperative Res Group BMJ (Clin Res Ed). 1996;312(7041):1249-53.
  128. Kwon YJ, Lee HS, Park G, Lee JW. Association between dietary sodium, potassium, and the sodium-to-potassium ratio and mortality: A 10-year analysis. Front Nutr. 2022;9:1053585.
  129. Miller V, Yusuf S, Chow CK, Dehghan M, Corsi DJ, Lock K, et al. Availability, affordability, and consumption of fruits and vegetables in 18 countries across income levels: findings from the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study. Lancet Glob Health. 2016;4(10):e695-703.
  130. Whelton PK, He J, Cutler JA, Brancati FL, Appel LJ, Follmann D, et al. Effects of oral potassium on blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Jama. 1997;277(20):1624-32.
  131. Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H, Hooper L, Elliott P, Cappuccio FP. Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses. BMJ (Clin Res ed). 2013;346:f1378.
  132. Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Dietary potassium intake and risk of stroke: a dose-response meta-analysis of prospective studies. Stroke. 2011;42(10):2746-50.
  133. Gritter M, Wouda RD, Yeung SMH, Wieërs MLA, Geurts F, de Ridder MAJ, et al. Effects of Short-Term Potassium Chloride Supplementation in Patients with CKD. J Am Soc Nephrol. 2022;33(9):1779-89.
  134. Mu F, Betts KA, Woolley JM, Dua A, Wang Y, Zhong J, et al. Prevalence and economic burden of hyperkalemia in the United States Medicare population. Curr Med Res Opin. 2020;36(8):1333-41.
  135. Food Labeling. Revision of the Nutrition and Supplement Facts Labels. Final Rule Fed Regist. 2016;81(103):33741-999.
  136. Drewnowski A, Rehm CD, Maillot M, Mendoza A, Monsivais P. The feasibility of meeting the WHO guidelines for sodium and potassium: a cross-national comparison study. BMJ Open. 2015;5(3):e006625.
  137. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;336(16):1117-24.
  138. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):e13-e115.
  139. Lee CH, Shin J. Effect of low sodium and high potassium diet on lowering blood pressure. J Korean Med Assoc. 2022;65(6):368-76.
  140. He FJ, Pombo-Rodrigues S, Macgregor GA. Salt reduction in England from 2003 to 2011: its relationship to blood pressure, stroke and ischaemic heart disease mortality. BMJ Open. 2014;4(4):e004549.
  141. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57.

Publisher’s Note

Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.
Ready to submit your research? Choose BMC and benefit from:
  • fast, convenient online submission
  • thorough peer review by experienced researchers in your field
  • rapid publication on acceptance
  • support for research data, including large and complex data types
  • gold Open Access which fosters wider collaboration and increased citations
  • maximum visibility for your research: over 100 M website views per year
At BMC, research is always in progress.
Learn more biomedcentral.com/submissions
  1. 4Byung Sik Kim and Mi-Yeon Yu contributed equally to this work.
    *Correspondence:
    Jinho Shin
    jhs2003@hanyang.ac.kr
    Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Hanyang University Guri Hospital, Guri, South Korea
    Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, South Korea
    Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Hanyang University Medical Center, Hanyang University College of Medicine, 222,
    Wangsimni-ro, Sungdong-gu, Seoul 04763, South Korea