DOI: https://doi.org/10.1056/nejmoa2305582
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38265644
تاريخ النشر: 2024-01-24
المؤلف: Samir Gupta وآخرون
الموضوع الرئيسي: حالات القلب والأوعية الدموية والعلاجات
نظرة عامة
تتناول ورقة البحث إدارة القناة الشريانية السالكة (PDA) في الرضع الخدج للغاية، مع التركيز بشكل خاص على فعالية العلاج المبكر بالإيبوبروفين مقارنةً بالعلاج الوهمي. وجدت الدراسة أن العلاج المبكر بالإيبوبروفين لم يقلل بشكل كبير من خطر الوفاة أو من حدوث خلل تنفسي متوسط إلى شديد عند 36 أسبوعًا من العمر بعد الولادة. على الرغم من التقدم في معدلات البقاء على قيد الحياة بين الرضع الخدج للغاية على مدى العقدين الماضيين، إلا أن حدوث خلل تنفسي قد زاد، خاصةً في أولئك الذين يعانون من PDA مستمرة، والتي تكون أكثر شيوعًا في الرضع المولودين قبل 28 أسبوعًا من الحمل.
تسلط الورقة الضوء على أنه بينما يمكن أن تقلل العلاجات الوقائية مثل الإندوميثاسين والإيبوبروفين من خطر المضاعفات الشديدة مثل النزيف داخل البطين، إلا أنها لا تحسن من البقاء على المدى الطويل دون إعاقة عصبية حسية. علاوة على ذلك، يسمح استخدام تخطيط صدى القلب الوظيفي بجانب السرير بتحديد PDAs الكبيرة التي من غير المحتمل أن تغلق بشكل تلقائي، مما يشير إلى تحول نحو العلاج المبكر الانتقائي بدلاً من الوقاية الشاملة. تشير النتائج إلى أنه بينما قد يكون للإيبوبروفين ملف تعريف آثار جانبية مواتية، فإن علاجه الانتقائي المبكر لا يوفر فوائد إضافية مقارنةً بالعلاج الوهمي من حيث الوفيات أو النتائج قصيرة المدى للرضع الذين يعانون من PDA كبيرة.
الطرق
في هذه التجربة متعددة المراكز، العشوائية، المزدوجة التعمية، التي تسيطر عليها العلاج الوهمي، قمنا بالتحقيق في فعالية العلاج المبكر بالإيبوبروفين (المعطى خلال 72 ساعة بعد الولادة) للقناة الشريانية السالكة الكبيرة (PDA)، والتي تعرف بأنها بقطر ≥1.5 مم مع تدفق نبضي، في الرضع الخدج للغاية المولودين بين 23 أسبوعًا و0 يومًا و28 أسبوعًا و6 أيام من الحمل. كانت النتيجة الأساسية المقاسة هي مجموعة من الوفاة أو تطور خلل تنفسي متوسط إلى شديد، تم تقييمه عند 36 أسبوعًا من العمر بعد الولادة. تهدف هذه الدراسة إلى تقديم رؤى حول الفوائد المحتملة للإيبوبروفين في هذه الفئة السكانية الضعيفة.
النتائج
في هذه الدراسة، تم توزيع 653 رضيعًا عشوائيًا لتلقي إما الإيبوبروفين (n=326) أو العلاج الوهمي (n=327)، مع توفر بيانات النتائج لـ 324 و322 رضيعًا، على التوالي. تم ملاحظة الحدث الناتج الأساسي في 220 من 318 رضيعًا (69.2%) في مجموعة الإيبوبروفين مقارنةً بـ 202 من 318 رضيعًا (63.5%) في مجموعة العلاج الوهمي، مما أسفر عن نسبة خطر معدلة قدرها 1.09 (فترة الثقة 95% [CI]، 0.98 إلى 1.20؛ P = 0.10). كانت معدلات الوفيات 13.6% (44 من 323) في مجموعة الإيبوبروفين و10.3% (33 من 321) في مجموعة العلاج الوهمي، مما أدى إلى نسبة خطر معدلة قدرها 1.32 (فترة الثقة 95%، 0.92 إلى 1.90).
بين الرضع الذين نجوا حتى 36 أسبوعًا من العمر بعد الولادة، تم الإبلاغ عن خلل تنفسي متوسط أو شديد في 176 من 274 (64.2%) في مجموعة الإيبوبروفين و169 من 285 (59.3%) في مجموعة العلاج الوهمي، مع نسبة خطر معدلة قدرها 1.09 (فترة الثقة 95%، 0.96 إلى 1.23). بالإضافة إلى ذلك، تم تحديد حدثين سلبيين خطيرين قد يكونان مرتبطين بعلاج الإيبوبروفين. تشير هذه النتائج إلى أنه بينما لم يحسن الإيبوبروفين بشكل كبير النتائج الأساسية أو يقلل من الوفيات، إلا أنه كان مرتبطًا بحدوث مماثل لخلل التنفس مقارنةً بالعلاج الوهمي.
المناقشة
في هذه التجربة متعددة المراكز، المزدوجة التعمية، العشوائية، التي تسيطر عليها العلاج الوهمي والتي تشمل الرضع الخدج للغاية الذين يعانون من قناة شريانية سالكة كبيرة (PDA)، لم يظهر إعطاء الإيبوبروفين انخفاضًا كبيرًا في حدوث الوفاة أو خلل تنفسي متوسط إلى شديد عند 36 أسبوعًا من العمر بعد الولادة مقارنةً بالعلاج الوهمي. على وجه التحديد، كانت نسبة الخطر المعدلة للنتيجة الأساسية 1.09 (فترة الثقة 95%، 0.98 إلى 1.20)، مما يشير إلى عدم وجود فرق ذي دلالة بين المجموعتين. تتماشى هذه النتائج مع الدراسات السابقة التي فشلت أيضًا في إثبات فائدة واضحة لعلاج الإيبوبروفين المبكر على النتائج السريرية الحرجة، على الرغم من بعض الأدلة التي تشير إلى تقليل النزيف الرئوي وتخفيف الأعراض المتعلقة بـ PDA.
شملت التجربة الرضع الذين يعانون من PDA كبيرة، والتي تعرف بأنها ذات قطر لا يقل عن 1.5 مم، ووجدت أن 55.5% فقط من أولئك الذين تم علاجهم بالإيبوبروفين حققوا إغلاقًا أو PDA صغيرة بحلول ثلاثة أسابيع من العمر. تتماشى هذه النسبة مع الأدبيات الحديثة، التي تسلط الضوء على التباين في النتائج بناءً على عوامل مثل توقيت ونظام جرعات إعطاء الإيبوبروفين. بشكل عام، بينما تعزز الدراسة التحديات في إدارة PDA في هذه الفئة السكانية الضعيفة، فإنها تؤكد على الحاجة إلى مزيد من البحث لاستكشاف استراتيجيات العلاج الفعالة التي يمكن أن تحسن النتائج على المدى الطويل للرضع الخدج للغاية.
DOI: https://doi.org/10.1056/nejmoa2305582
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38265644
Publication Date: 2024-01-24
Author(s): Samir Gupta et al.
Primary Topic: Cardiovascular Conditions and Treatments
Overview
The research paper discusses the management of patent ductus arteriosus (PDA) in extremely preterm infants, particularly focusing on the efficacy of early treatment with ibuprofen compared to placebo. The study found that early ibuprofen treatment did not significantly reduce the risk of death or moderate to severe bronchopulmonary dysplasia at 36 weeks of postmenstrual age. Despite advancements in survival rates among extremely preterm infants over the past two decades, the incidence of bronchopulmonary dysplasia has increased, particularly in those with persistent PDA, which is more common in infants born before 28 weeks of gestation.
The paper highlights that while prophylactic treatments like indomethacin and ibuprofen can reduce the risk of severe complications such as intraventricular hemorrhage, they do not improve long-term survival without neurosensory impairment. Furthermore, the use of bedside functional echocardiography allows for the identification of significant PDAs that are unlikely to close spontaneously, suggesting a shift towards selective early treatment rather than universal prophylaxis. The findings indicate that while ibuprofen may have a favorable side effect profile, its early selective treatment does not confer additional benefits over placebo in terms of mortality or short-term outcomes for infants with significant PDA.
Methods
In this multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial, we investigated the efficacy of early ibuprofen treatment (administered within 72 hours post-birth) for large patent ductus arteriosus (PDA), defined as a diameter of ≥1.5 mm with pulsatile flow, in extremely preterm infants born between 23 weeks 0 days and 28 weeks 6 days of gestation. The primary outcome measured was a composite of death or the development of moderate to severe bronchopulmonary dysplasia, assessed at 36 weeks of postmenstrual age. This study aims to provide insights into the potential benefits of ibuprofen in this vulnerable population.
Results
In this study, a total of 653 infants were randomized to receive either ibuprofen (n=326) or a placebo (n=327), with outcome data available for 324 and 322 infants, respectively. The primary outcome event was observed in 220 of 318 infants (69.2%) in the ibuprofen group compared to 202 of 318 infants (63.5%) in the placebo group, yielding an adjusted risk ratio of 1.09 (95% confidence interval [CI], 0.98 to 1.20; P = 0.10). Mortality rates were 13.6% (44 of 323) in the ibuprofen group and 10.3% (33 of 321) in the placebo group, resulting in an adjusted risk ratio of 1.32 (95% CI, 0.92 to 1.90).
Among infants who survived to 36 weeks of postmenstrual age, moderate or severe bronchopulmonary dysplasia was reported in 176 of 274 (64.2%) in the ibuprofen group and 169 of 285 (59.3%) in the placebo group, with an adjusted risk ratio of 1.09 (95% CI, 0.96 to 1.23). Additionally, two serious adverse events were identified that may have been related to ibuprofen treatment. These findings suggest that while ibuprofen did not significantly improve primary outcomes or reduce mortality, it was associated with a similar incidence of bronchopulmonary dysplasia compared to placebo.
Discussion
In this multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial involving extremely preterm infants with a large patent ductus arteriosus (PDA), the administration of ibuprofen did not demonstrate a significant reduction in the incidence of death or moderate to severe bronchopulmonary dysplasia at 36 weeks of postmenstrual age compared to placebo. Specifically, the adjusted risk ratio for the primary outcome was 1.09 (95% CI, 0.98 to 1.20), indicating no meaningful difference between the two groups. These findings align with previous studies that similarly failed to establish a clear benefit of early ibuprofen treatment on critical clinical outcomes, despite some evidence suggesting reduced pulmonary hemorrhage and symptomatic relief related to PDA.
The trial enrolled infants with a large PDA, defined as having a diameter of at least 1.5 mm, and found that only 55.5% of those treated with ibuprofen achieved closure or a small PDA by three weeks of age. This closure rate is consistent with recent literature, which highlights variability in outcomes based on factors such as the timing and dosing regimen of ibuprofen administration. Overall, while the study reinforces the challenges in managing PDA in this vulnerable population, it underscores the need for further research to explore effective treatment strategies that could improve long-term outcomes for extremely preterm infants.