DOI: https://doi.org/10.1186/s13012-024-01383-7
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39075496
تاريخ النشر: 2024-07-29
المؤلف: Kate Curtis وآخرون
الموضوع الرئيسي: تعليم التمريض والإدارة
نظرة عامة
تناقش ورقة البحث التحديات المتعلقة بتنفيذ الممارسات المستندة إلى الأدلة في أقسام الطوارئ (EDs)، خاصة بسبب عوامل مثل عدم اليقين في حالات المرضى، وقيود الموارد، وتناوب الموظفين العالي. لمعالجة هذه الحواجز، طور المؤلفون استراتيجية مستندة إلى تغيير السلوك لتنفيذ إطار HIRAID®، الذي يتضمن نهجًا منهجيًا للتمريض الطارئ يشمل جمع التاريخ، وتقييم المخاطر، والتواصل. كان الهدف الأساسي هو تقييم فعالية هذه الاستراتيجية في التنفيذ من حيث الوصول، والفعالية، والتبني، والجودة، والاستدامة.
باستخدام تصميم تجربة عشوائية محكمة على شكل خطوة (SW-cRCT)، شملت الدراسة أكثر من 1,300 ممرض طوارئ عبر 29 قسم طوارئ في أستراليا. استخدمت التقييم أداة تقييم RE-AIM، حيث تم تحليل البيانات الكمية والنوعية من الاستطلاعات وتدقيق الوثائق. أظهرت النتائج تنفيذًا ناجحًا لإطار HIRAID® في جميع أقسام الطوارئ المشاركة، حيث أكمل 82% من الممرضين التدريب وحققوا التزامًا بنسبة 100% بمكونات التدخل. أظهرت الاستراتيجية وفاءً عاليًا واستدامة، حيث استخدم 95% من الممرضين قوالب توثيق HIRAID® بعد ستة أشهر وحافظوا على استدامة الإعداد بنسبة 100% بعد ثلاث سنوات. تشير النتائج إلى أن النهج المستند إلى تغيير السلوك سهل بشكل كبير تبني وإخلاص إطار HIRAID® في بيئات الطوارئ المتنوعة، مما يوفر نموذجًا موثوقًا لجهود التنفيذ المستقبلية.
مقدمة
تسلط مقدمة ورقة البحث الضوء على الطلب المتزايد عالميًا على الرعاية الطارئة والدور الحاسم لممرضات الطوارئ في ضمان سلامة المرضى من خلال التقييم والإدارة الفورية للمرضى المصابين بأمراض حادة وإصابات. لتعزيز جودة رعاية التمريض الطارئ، تم تطوير إطار HIRAID®، وهو الإطار الوحيد المعتمد المصمم لتقييم المرضى وإدارتهم بشكل منهجي في أقسام الطوارئ (EDs). أظهرت الدراسات أن تنفيذ HIRAID® يؤدي إلى تقليل التدهور السريري، وتحسين التوثيق السريري، وتقليل تكاليف العلاج. ومع ذلك، فإن التنفيذ الناجح لمثل هذه التدخلات في بيئات الرعاية الصحية، وخاصة في أقسام الطوارئ التي تتميز بعدم اليقين العالي وقيود الموارد، يمثل تحديات كبيرة.
لمعالجة هذه التحديات، استخدمت الدراسة استراتيجية تنفيذ مستندة إلى تغيير السلوك مستندة إلى عجلة تغيير السلوك وإطار المجالات النظرية. تضمنت هذه الاستراتيجية متعددة الأوجه برامج تعليمية، ومحفزات بصرية في السجلات الطبية الإلكترونية، ومشاركة أبطال التغيير المحليين. كانت الدراسة تهدف إلى تقييم فعالية هذه الاستراتيجية في التنفيذ على نتائج متنوعة، بما في ذلك الوصول، والفعالية، والتبني، والاستدامة. ومن الجدير بالذكر أنه بعد ثلاث سنوات من التنفيذ، تم دمج HIRAID® في برامج التوجيه لـ 29 قسم طوارئ، مع معدلات عالية من الالتزام بالتقييمات السريرية المنظمة وممارسات التوثيق بين موظفي التمريض، مما يدل على نجاح دمج الإطار في الممارسة السريرية الروتينية.
الطرق
استخدمت الدراسة تصميم هجين من النوع الثاني للفعالية والتنفيذ، وتحديدًا تجربة عشوائية محكمة على شكل خطوة (SW-cRCT)، لتقييم كل من نتائج المرضى من تنفيذ HIRAID® على نطاق واسع والاستراتيجيات التي تسهل استيعابه الأمثل. يتيح هذا النهج الهجين التقييم المتزامن لاستراتيجيات التنفيذ ونتائج التدخل. تم هيكلة خطة التقييم حول إطار RE-AIM، مع التركيز على خمسة أبعاد رئيسية: الوصول، والفعالية، والتبني، والتنفيذ (الجرعة والوفاء)، والصيانة/الاستدامة.
تم قياس الوصول من خلال معدل مشاركة الممرضين المؤهلين، بينما تم قياس الفعالية من خلال تصورات الممرضين حول فائدة HIRAID®. تم قياس التبني من خلال نسبة المواقع المؤهلة التي تنفذ HIRAID®، وتم تقييم الجرعة من خلال اتساق التعرض عبر الإعدادات. تم تقييم الوفاء بناءً على الالتزام باستراتيجية التنفيذ، مع مقاييس محددة لدورات المدربين والمزودين. تم تحديد الاستدامة من خلال الدمج المستمر لـ HIRAID® في الممارسة الروتينية بعد ستة أشهر من التدخل. استخدمت الدراسة كل من البيانات الكمية والنوعية لفهم شامل لعملية التنفيذ، مع الحصول على موافقات أخلاقية من اللجان المعنية وتسجيل الدراسة في سجل التجارب السريرية الأسترالية النيوزيلندية.
النتائج
في هذه الدراسة، نفذت جميع المواقع الـ 29 المشاركة برنامج تدريب HIRAID® بنجاح، حيث خصصت وقتًا غير سريري لـ 1,377 ممرضًا لإكمال تدريب مزود HIRAID®. أكمل 534 ممرض طوارئ (39%) استطلاعًا بعد ستة أشهر من التنفيذ، كاشفًا عن وسيلة (IQR) من 4 (1-11) سنوات من الخبرة في أقسام الطوارئ (ED). ومن الجدير بالذكر أن الممرضين من التجمعات الريفية الإقليمية أظهروا خبرة أكبر، مع وسائط من 5 (2-13) و8 (2-15) سنوات، مقارنة بالتجمعات الحضرية، التي كانت لديها وسائط من 2 (1-5) و3 (1-10) سنوات (اختبار كروسكال-واليس: $KW(df=3) = 49.7; p < 0.0001$). بالإضافة إلى ذلك، كانت نسبة أعلى من المستجيبين من المناطق الريفية الإقليمية يحملون مؤهلات تمريض دراسات عليا، حيث كانت النسب 63.9% و71.3% مقارنة بـ 43% و58.1% في المناطق الحضرية (اختبار كاي-تربيع: $X^2(df=9) = 27.7; p = 0.001$). من بين المدربين المعينين، أكمل 64% (n = 90/145) استطلاع المدرب، ممثلين جميع التجمعات. ومع ذلك، قد تكون هذه النسبة أقرب إلى 70% بسبب تناوب المدربين خلال مرحلة التنفيذ، كما هو موثق في سجل التنفيذ الذي يحتفظ به الباحث الرئيسي لكل تجمع.
المناقشة
نجح تجربة HIRAID®، وهي تجربة عشوائية محكمة على شكل خطوة (SW-cRCT) تشمل 29 قسم طوارئ (EDs) عبر ولايتين أستراليتين، في تنفيذ استراتيجية مستندة إلى تغيير السلوك للتمريض الطارئ. شارك في التجربة أكثر من 1300 ممرض طوارئ، محققين 100% من تبني المواقع وارتفاع الوصول الفردي، حيث أكمل 96% من الممرضين المؤهلين تدريب HIRAID® خلال ستة أشهر. كانت استراتيجية التنفيذ مصممة لتناسب بيئات سريرية متنوعة، من المستشفيات التعليمية الكبيرة إلى الخدمات الريفية، وشملت تعيين مدربين لـ HIRAID® لضمان الوفاء في تقديم التدريب. شملت جمع البيانات استطلاعات وتدقيقات وثائقية، والتي أشارت إلى أن 83% من الممرضين استخدموا قوالب توثيق HIRAID® بشكل مناسب، مع زيادة ملحوظة في الاستخدام بمرور الوقت.
أظهرت النتائج أن إطار HIRAID® ساعد الممرضين بشكل كبير في تقييم المرضى، حيث أفاد 78.1% من الموظفين الذين تم استطلاع آرائهم بأنه ساعد في تعليم الممرضين الجدد كيفية تقييم وإدارة المرضى. على الرغم من عدم تحقيق الهدف المتمثل في 80% من التعليقات الإيجابية، اعترف غالبية المستجيبين بدور الإطار في تعزيز اتساق التقييم والتواصل. سلطت الدراسة الضوء على أهمية القابلية للتكيف في التنفيذ، خاصة في مواجهة التحديات مثل جائحة COVID-19 والكوارث الطبيعية. ساعد استخدام نظريات تغيير السلوك في تحقيق وفاء عالٍ والالتزام بالتدخل، مما يبرز الدور الحاسم للدعم القيادي القوي والتواصل الفعال في التغلب على الحواجز أمام التنفيذ في بيئات سريرية معقدة.
القيود
تقدم الدراسة عدة قيود منهجية قد تؤثر على قابلية تعميم وتفسير نتائجها. على الرغم من أن مواقع البحث شملت بيئات ريفية وإقليمية وحضرية، قد لا تكون النتائج قابلة للتطبيق على جميع السياقات، مما يتطلب اعتبارًا دقيقًا لاستراتيجية التنفيذ في بيئات مختلفة. بالإضافة إلى ذلك، قد لا تعكس تدقيقات الوثائق بدقة استخدام إطار HIRAID® من قبل الموظفين، وكانت الاستطلاعات، التي تم تطويرها لتلبية معايير RE-AIM، تفتقر إلى أسئلة موحدة. قد تحد هذه القيود، جنبًا إلى جنب مع التركيز على استخدام الأدوات بدلاً من تقييم العمليات في الأسئلة النوعية، من عمق الرؤى المكتسبة.
علاوة على ذلك، قد يؤدي توقيت الاستطلاعات، الذي حدث بعد تأخير بعد التنفيذ، إلى تحيز الذاكرة بين المشاركين. يعد استبعاد الموظفين غير الدائمين من تدقيقات الوثائق قيدًا ملحوظًا آخر، حيث إن مساهماتهم في الرعاية الطارئة كبيرة وتستحق مزيدًا من التحقيق. ستسعى الأبحاث المستقبلية إلى تقييم تأثير تنفيذ HIRAID® على نتائج المرضى وخدمات الصحة، بما في ذلك تحليل التكلفة والفائدة لتقييم الجدوى الاقتصادية للتدخل.
DOI: https://doi.org/10.1186/s13012-024-01383-7
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39075496
Publication Date: 2024-07-29
Author(s): Kate Curtis et al.
Primary Topic: Nursing education and management
Overview
The research paper discusses the challenges of implementing evidence-based practices in emergency departments (EDs), particularly due to factors such as uncertainty in patient conditions, resource limitations, and high staff turnover. To address these barriers, the authors developed a behavior-change informed strategy for the implementation of the HIRAID® framework, which encompasses a systematic approach to emergency nursing that includes history taking, risk assessment, and communication. The primary aim was to evaluate the effectiveness of this implementation strategy in terms of reach, effectiveness, adoption, quality, and sustainability.
Utilizing a step-wedge cluster randomized control trial (SW-cRCT) design, the study involved over 1,300 emergency nurses across 29 EDs in Australia. The evaluation employed the RE-AIM Scoring Instrument, analyzing both quantitative and qualitative data from surveys and documentation audits. Results indicated successful implementation of HIRAID® in all participating EDs, with 82% of nurses completing the training and achieving 100% adherence to the intervention’s components. The strategy demonstrated high fidelity and sustainability, with 95% of nurses using HIRAID® documentation templates at six months and maintaining 100% setting sustainability after three years. The findings suggest that the behavior-change informed approach significantly facilitated the adoption and fidelity of the HIRAID® framework in diverse ED settings, providing a reliable model for future implementation efforts.
Introduction
The introduction of the research paper highlights the increasing global demand for emergency care and the critical role of emergency nurses in ensuring patient safety through timely assessment and management of acutely ill and injured patients. To enhance the quality of emergency nursing care, the HIRAID® framework was developed, which is the only validated framework designed for systematic patient assessment and management in emergency departments (EDs). Studies have shown that the implementation of HIRAID® leads to reduced clinical deterioration, improved clinical documentation, and decreased treatment costs. However, the successful implementation of such interventions in healthcare settings, particularly in EDs characterized by high uncertainty and resource limitations, poses significant challenges.
To address these challenges, the study employed a behaviour-change implementation strategy informed by the behaviour change wheel and theoretical domains framework. This multifaceted strategy included educational programs, visual prompts in electronic medical records, and the involvement of local change champions. The study aimed to evaluate the effectiveness of this implementation strategy on various outcomes, including reach, effectiveness, adoption, and sustainability. Notably, three years post-implementation, HIRAID® has been integrated into the orientation programs of 29 EDs, with high rates of adherence to structured clinical assessments and documentation practices among nursing staff, indicating a successful embedding of the framework into routine clinical practice.
Methods
The study employed a type II effectiveness-implementation hybrid design, specifically a step-wedge cluster randomized control trial (SW-cRCT), to evaluate both the patient outcomes of the HIRAID® implementation at scale and the strategies facilitating its optimal uptake. This hybrid approach enables simultaneous assessment of implementation strategies and intervention outcomes. The evaluation plan was structured around the RE-AIM framework, focusing on five key dimensions: Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation (Dose and Fidelity), and Maintenance/Sustainability.
Reach was quantified by the participation rate of eligible nurses, while effectiveness was gauged through nurses’ perceptions of HIRAID®’s usefulness. Adoption was measured by the proportion of eligible sites implementing HIRAID®, and dose was assessed by the consistency of exposure across settings. Fidelity was evaluated based on adherence to the implementation strategy, with specific metrics for instructor and provider courses. Sustainability was determined by the ongoing integration of HIRAID® into routine practice six months post-intervention. The study utilized both quantitative and qualitative data to comprehensively understand the implementation process, with ethical approvals obtained from relevant committees and the study registered with the Australian New Zealand Clinical Trials Registry.
Results
In this study, all 29 participating sites successfully implemented the HIRAID® training program, dedicating non-clinical time for 1,377 nurses to complete the HIRAID® Provider training. A total of 534 emergency nurses (39%) completed a six-month post-implementation survey, revealing a median (IQR) of 4 (1-11) years of experience in emergency departments (ED). Notably, nurses from rural regional clusters exhibited greater experience, with medians of 5 (2-13) and 8 (2-15) years, compared to metropolitan clusters, which had medians of 2 (1-5) and 3 (1-10) years (Kruskal-Wallis test: $KW(df=3) = 49.7; p < 0.0001$). Additionally, a higher proportion of rural regional respondents held postgraduate nursing qualifications, with 63.9% and 71.3% compared to 43% and 58.1% in metropolitan areas (Chi-square test: $X^2(df=9) = 27.7; p = 0.001$). Among the designated instructors, 64% (n = 90/145) completed the Instructor survey, representing all clusters. However, this figure may be closer to 70% due to instructor turnover during the implementation phase, as documented in the implementation log maintained by the lead investigator for each cluster.
Discussion
The HIRAID® trial, a stepped-wedge cluster randomized controlled trial (SW-cRCT) involving 29 emergency departments (EDs) across two Australian states, successfully implemented a behavior-change informed strategy for emergency nursing. The trial engaged over 1300 emergency nurses, achieving 100% site adoption and high individual reach, with 96% of eligible nurses completing HIRAID® training within six months. The implementation strategy was tailored to diverse clinical settings, from large teaching hospitals to rural services, and included the appointment of HIRAID® Instructors to ensure fidelity in training delivery. Data collection involved surveys and documentation audits, which indicated that 83% of nurses used HIRAID® documentation templates appropriately, with a notable increase in usage over time.
The findings demonstrated that the HIRAID® framework significantly aided nurses in patient assessment, with 78.1% of surveyed staff reporting it helped teach new emergency nurses how to assess and manage patients. Despite falling short of the target of 80% positive feedback, the majority of respondents acknowledged the framework’s role in enhancing assessment consistency and communication. The study highlighted the importance of adaptability in implementation, particularly in the face of challenges such as the COVID-19 pandemic and natural disasters. The use of behavior change theories facilitated high fidelity and adherence to the intervention, underscoring the critical role of strong leadership support and effective communication in overcoming barriers to implementation in complex clinical environments.
Limitations
The study presents several methodological limitations that may affect the generalizability and interpretation of its findings. Although the research sites included rural, regional, and metropolitan settings, the results may not be applicable to all contexts, necessitating careful consideration of the implementation strategy in different environments. Additionally, documentation audits may not accurately reflect the use of the HIRAID® framework by staff, and the surveys, developed to meet RE-AIM criteria, lacked standardized questions. This limitation, combined with a focus on tool usage rather than process evaluation in qualitative questions, may restrict the depth of insights gained.
Furthermore, the timing of the surveys, which occurred after a delay post-implementation, could lead to recall bias among participants. The exclusion of non-permanent staff from documentation audits is another notable limitation, as their contributions to emergency care are significant and warrant further investigation. Future research will aim to assess the impact of HIRAID® implementation on patient and health service outcomes, including a cost-benefit analysis to evaluate the economic viability of the intervention.