حالة مؤكدة من قرحات الجلد الناتجة عن الزيلزين في شخص يتعاطى المخدرات عن طريق الحقن في ميامي، فلوريدا، الولايات المتحدة الأمريكية A confirmed case of xylazine-induced skin ulcers in a person who injects drugs in Miami, Florida, USA

المجلة: Harm Reduction Journal، المجلد: 21، العدد: 1
DOI: https://doi.org/10.1186/s12954-024-00978-z
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38491467
تاريخ النشر: 2024-03-15

حالة مؤكدة من قرحات الجلد الناتجة عن الزيلزين في شخص يتعاطى المخدرات عن طريق الحقن في ميامي، فلوريدا، الولايات المتحدة الأمريكية

بيتون ف. وارب , مايا هاوشيلد , ديفيد ب. سيروتا , كاترينا سيرالدو , إيراسيما كروز , تايلر س. بارثولوميو و هانسيل إ. توكس

الملخص

خلفية: الزيلزين هو منبه لمستقبلات الأدرينالين ألفا-2 وقد ظهر كملوث في إمدادات المخدرات غير المشروعة من الفنتانيل. قد يُشتبه في استخدام الزيلزين في حالات الجرعة الزائدة المقاومة للنالوكسون والجروح المزمنة غير النمطية لدى الأشخاص الذين يتعاطون المخدرات (PWUD). هذه الحالة فريدة لأنها الحالة الأولى التي نعلم بها التي تصف رعاية الجروح الناتجة عن الزيلزين مع شريط اختبار الزيلزين المؤكّد (XTS) في إطار برنامج خدمات الحقن (SSP) وفي ولاية فلوريدا. عرض الحالة: امرأة تبلغ من العمر 43 عامًا لديها تاريخ طبي سابق من اضطراب استخدام الأفيونيات الشديد واضطراب استخدام المنشطات قدمت إلى عيادة يديرها الطلاب في SSP في ميامي لرعاية الجروح. كانت تعاني من تقرحات متعددة منتشرة على ساعديها مع احمرار وسخونة محيطة. بعد سبعة أسابيع، قدمت إلى العيادة مرة أخرى لرعاية الجروح لأن جروحها قد تفاقمت. في هذه الزيارة، تم استخدام XTS لتأكيد وجود الزيلزين في بولها. كانت إدارة رعاية الجروح واستراتيجيات تقليل الأذى المستخدمة في كلتا الزيارتين مستندة إلى أفضل حكم سريري بسبب عدم وجود إرشادات رسمية في ذلك الوقت. نتائج الجروح غير معروفة حيث لم تعد المريضة إلى العيادة. الاستنتاجات: العديد من الأشخاص الذين يتعاطون المخدرات في أعلى خطر من العواقب الصحية الحادة والمزمنة الناتجة عن الفنتانيل الملوث بالزيلزين لا يمكنهم الوصول إلى الرعاية الصحية خارج العيادات ذات الحواجز المنخفضة وSSPs بسبب عدم وجود تأمين أو عدم الثقة في النظام الصحي التقليدي بسبب الوصمة. هناك حاجة ملحة للوصول إلى XTS للأشخاص الذين يتعاطون المخدرات وإرشادات الممارسة السريرية لعلاج الجروح المتعلقة بالزيلزين في العيادات الخارجية.

الكلمات الرئيسية: الزيلزين، اضطراب استخدام الأفيونيات، استخدام المخدرات عن طريق الحقن، الجروح، شريط اختبار الزيلزين، تقليل الأذى

الخلفية

الزيلزين هو منبه لمستقبلات الأدرينالين ألفا-2 وهو دواء غير أفيوني يستخدم للتخدير واسترخاء العضلات في الطب البيطري [1]. الزيلزين غير معتمد للاستخدام البشري في الولايات المتحدة؛ ومع ذلك، فقد دخل إمدادات المخدرات في الشارع كمضاف للفنتانيل، الهيروين، ومواد أخرى [2]. ظهر الزيلزين لأول مرة في أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين في بورتو ريكو ودخل الولايات المتحدة القارية بعد بضع سنوات في فيلادلفيا وكونيتيكت [3]. قد يستخدم الموزعون على مستوى الشارع الزيلزين، المعروف أيضًا باسم “tranq”، كعامل تعبئة لتمديد إمدادات منتجاتهم الأخرى من المخدرات [4]. يمنع الزيلزين إفراز النورإبينفرين، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم، بطء القلب، الاكتئاب التنفسي، النعاس، وفقدان الذاكرة. بينما لا يزال يُوصى بالنالوكسون في حالة الجرعة الزائدة، لا يزال غير معروف ما إذا كانت آثار الزيلزين يمكن عكسها بواسطة النالوكسون [5]. يجب أن يكون لدى الأطباء شك سريري عالٍ بشأن الفنتانيل الملوث بالزيلزين لتشخيص الجرعات الزائدة المقاومة للنالوكسون بدقة والجروح النخرية غير الشافية لدى الأشخاص الذين يتعاطون المخدرات (PWUD).
لقد تم وصف ارتباط الزيلزين بتقرحات الجلد النخرية بشكل جيد في الأدبيات [6، 7]. يُعتقد أن آلية الإصابة مرتبطة مباشرة بتأثيره على الأوعية الدموية المحلية، مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم إلى الجلد [8]. يؤدي انخفاض تدفق الدم إلى الجلد إلى إعاقة شفاء الجروح وزيادة خطر العدوى الثانوية. عندما يقترن ذلك بإصابات متكررة من الحقن، يمكن أن يؤدي الزيلزين إلى تقرحات واسعة. في دراسة أجريت في بورتو ريكو، تم الإبلاغ عن أن الأشخاص الذين استخدموا الزيلزين كان لديهم انتشار أعلى بشكل ملحوظ من تقرحات الجلد ( مقابل ) وصحة أسوأ من أولئك الذين لم يستخدموا الزيلزين [9]. قد تظهر تقرحات الجلد الناتجة عن الزيلزين بشكل منتشر في جميع أنحاء الجسم، حتى في مواقع بعيدة عن موقع الحقن. هذه التقرحات عادة ما تكون تقدمية، كبيرة، ونخرية [10].
تم استخدام فحص المخدرات في الإعدادات الطبية والمجتمعية لتحديد محتويات المخدرات منذ التسعينيات [11]. وقد ارتبطت هذه الطريقة لتقليل الأذى ذات الحواجز المنخفضة بزيادة اعتماد ممارسات استخدام المخدرات الأكثر أمانًا [12]. للأسف، فإن اختبار الزيلزين ليس متاحًا على نطاق واسع، لذا فإن الأشخاص الذين يتعاطون المخدرات غير مدركين إلى حد كبير ما إذا كانت مخدراتهم تحتوي على الزيلزين. بسبب الانتشار الجغرافي المستمر وزيادة انتشار الفنتانيل الملوث بالزيلزين، أصبحت شرائط اختبار الزيلزين (XTS) متاحة للسماح بإجراء اختبارات سريعة للمخدرات في الميدان. أظهرت XTS المصنعة بواسطة BTNX، وهي شركة كندية للتكنولوجيا الحيوية، حساسية عالية ( ), نوعية ( ) ودقة ( ) في تقييم أجري بواسطة مختبر شرعي مقره في فيلادلفيا [13].
هنا نقدم حالة تمثيلية من تقرحات الجلد الناتجة عن الزيلزين تم إدارتها من خلال عيادة مجانية يديرها الطلاب تتبع منظمة لتقليل الأذى.

عرض الحالة

كانت المريضة امرأة تبلغ من العمر 43 عامًا تعاني من اضطراب استخدام الأفيونيات الشديد (OUD)، واضطراب استخدام المنشطات، وتاريخ من الجرعة الزائدة ومضاعفات عدوى من استخدام المخدرات عن طريق الحقن. كانت المريضة لديها تاريخ يمتد لست سنوات من حقن الفنتانيل والكوكايين. كانت تعاني من التشرد في ميامي، فلوريدا.
قدمت إلى عيادة مجانية يديرها الطلاب في برنامج خدمات الحقن IDEA Miami (SSP) لرعاية الجروح [14]. خلال تلك الفترة، كانت تقوم بحقن 0.25 جرام من الفنتانيل والكوكايين معًا يوميًا في يديها وذراعيها. في هذه الزيارة، أفادت بوجود تقرحات على الأطراف العلوية الثنائية. قالت إنها لم تعاني من جروح مثل هذه من قبل على الرغم من حقن المخدرات لمدة 6 سنوات. وصفت الجروح بأنها بدأت كمناطق مغلقة من نقص التصبغ، ثم فتحت تدريجياً، وأنتجت تصريفًا أصفر ذو رائحة كريهة. لاحظت أنه عندما بدأت الجروح، كانت تعاني من حمى تلاشت بعد يوم واحد. لم تعاني من تعرق ليلي، قشعريرة، أو تضخم الغدد الليمفاوية. في الفحص البدني، كانت تعاني من تقرحات متعددة، أكبرها 4 سم في القطر، منتشرة على ساعديها مع احمرار وسخونة محيطة (انظر الشكل 1: 1أ، 1ب). لم يكن لديها جروح على ساقيها في ذلك الوقت. تم تفضيل تشخيص تقرحات الجلد المرتبطة بالزيلزين على غيرها من الحالات الجلدية المعدية أو الالتهابية بسبب الصورة السريرية والدراسات الحديثة التي أبلغت عن حالات مشابهة في مدن بها أعداد كبيرة من الأشخاص الذين يتعاطون المخدرات. تم تنظيف الجروح بمحلول ملحي وتغطيتها بشاش مشبع بالبترول. تم توجيه المريضة لتنظيف الجروح بالماء والصابون يوميًا واستبدال الضمادة المشبعة بالبترول. كما تم وصف دورة من الدوكسيسيكلين للاشتباه في وجود عدوى بكتيرية متراكبة.
بعد سبعة أسابيع، قدمت إلى العيادة مرة أخرى لرعاية الجروح. كانت قد استمرت في حقن المخدرات وقد تفاقمت جروحها (انظر الشكل 1: 2أ، 2ب). كانت الجروح دافئة، حمراء، ومؤلمة وكانت تعاني من حمى ذاتية. كما لاحظت أن تقرحات جديدة قد تشكلت على الأطراف السفلية الثنائية. في الفحص البدني، كانت تعاني من تقرحات كبيرة متعددة على ساعديها مع تصبغ مفرط محيط و2 تقرحات صغيرة مع مركز نخر على الجانب الجانبي من ركبتيها. أفادت المريضة بأنها لم تقم بحقن في ساقيها. قالت إنها أنهت بنجاح دورة المضادات الحيوية السابقة لكنها لم تتمكن من تنظيف وتغطية جروحها بشكل متسق. في هذه الزيارة، تم اختبار بولها للزيلزين باستخدام Rapid Response XTS (سائل / مسحوق)، وهو اختبار مناعي بصري سريع للكشف النوعي، الافتراضي عن الزيلزين في
الشكل 1: الجروح الناتجة عن الزيلزين
السوائل أو المساحيق عند تركيز القطع 1000 . كانت هذه الشريحة الاختبارية إيجابية، مما يدل على وجود الزيلزين. تم تنظيف الجروح بمحلول ملحي وتغطيتها بنفس الطريقة كما في المرة السابقة، وتم إعطاؤها نفس تعليمات رعاية الجروح. كما تم وصف دورة ثانية من المضادات الحيوية (تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول) للاشتباه في وجود عدوى ثانوية للجروح.

المناقشة والاستنتاجات

أظهرت دراسة حديثة لانتشار الزيلزين بين مستخدمي المخدرات الذين يسعون للحصول على الرعاية الطبية في هذا البرنامج أن الزيلزين كان موجودًا في عينة بول المشاركين باستخدام جهاز XTS [15]. بينما كانت هناك تقارير عن استخدام الزيلزين بشكل متعمد، [16] حيث أفاد المرضى أن الزيلزين “يمدد النشوة” و”يعطي [الفنتانيل] تأثيرًا أقرب إلى الهيروين”، تؤكد الدراسات الحديثة على…
القلق الشديد بشأن إمدادات الفنتانيل الملوثة [17]. تؤدي تأثيرات زيلزين المهدئة إلى جعل الأشخاص الذين يستخدمون المخدرات غير المتواجدين في مأوى عرضة للسرقة والاعتداء، وأشارت دراسة إلى أن الجروح الناتجة عن زيلزين هي مصدر قلق رئيسي بين مستخدمي المخدرات [3]. إن الزيادة في انتشار الفنتانيل الملوث بزيلزين هي اتجاه مقلق قد يغير من ملف المخاطر المرتبطة باستخدام المواد، ويغير أنماط استخدام المواد، ويؤثر على استجابة العلاج للأفراد الذين يُشتبه في تعرضهم لجرعات زائدة [18]. على الرغم من أنه غير واضح ما إذا كانت معرفة تلوث زيلزين ستغير سلوك الاستهلاك، فإن معرفة وجوده يمكن أن تساعد مستخدمي المخدرات في اتخاذ قرارات مستنيرة تستند إلى مبادئ تقليل الأضرار.
لمنع التعرض غير المرغوب فيه للزيلزين والمخاطر الصحية الجديدة المرتبطة بإمدادات الفنتانيل الملوثة بالزيلزين، يجب أن تركز جهود تقليل الأضرار والرعاية الصحية على جعل XTS متاحًا لمستخدمي المخدرات [19]. تشير الأدلة إلى وجود موقف إيجابي لمستخدمي المخدرات تجاه XTS؛ في دراسة حديثة، الأشخاص الذين يستخدمون المخدرات الذين تم مقابلتهم حول الزيلزين في فيلادلفيا كانوا مهتمين بـ XTS الافتراضية. تدعم قابلية قبول واستخدام شرائط اختبار الفنتانيل نشر XTS على نطاق واسع بين الأشخاص الذين يستخدمون المخدرات، حيث تم الإبلاغ عن أن شرائط اختبار الفنتانيل تغير سلوك استخدام المخدرات وتحسن الشعور بالأمان من الجرعات الزائدة. تلعب برامج تقليل الأضرار، مثل برامج تبادل الإبر، دورًا مهمًا في ربط الأشخاص الذين يستخدمون المخدرات بخدمات الرعاية الصحية. يمكن أن يؤدي الوصول منخفض الحواجز إلى الأدوية المنقذة للحياة لعلاج اضطراب استخدام الأفيون (مثل البوبرينورفين) أيضًا إلى تقليل الأضرار المرتبطة بالفنتانيل الملوث بالزيلزين من خلال دعم التعافي من اضطراب استخدام الأفيون وتقليل تكرار استخدام الأفيون عن طريق الحقن. إن تقليل الحواجز للوصول إلى XTS، والأدوية لعلاج اضطراب استخدام الأفيون، وبرامج تبادل الإبر هو خطوة ضرورية في تقليل الأضرار المرتبطة بإمدادات الفنتانيل الملوث بالزيلزين.
فيما يتعلق بالجروح الناتجة عن الزيلزين، هناك حاجة ملحة لنموذج قائم على تقليل الأضرار لرعاية الجروح لإبلاغ مقدمي الرعاية الصحية وتمكين الأشخاص الذين يستخدمون المخدرات من العناية بجروحهم. توصي الإرشادات الحالية بخطط علاج فردية تأخذ في الاعتبار إزالة الأنسجة الميتة، وتنظيف الجروح بانتظام باستخدام الصابون والماء، وتطبيق ضمادات طويلة الأمد مع مرهم حاجز على الجلد المحيط بالجروح، ومراقبة المضاعفات المعدية. في هذه الحالة، قمنا بمعالجة الجروح باستخدام شاش مشبع بالبترول للحفاظ على رطوبة المنطقة. الشاش المشبع بالبترول هو ضمادة شبه مفتوحة تتكون من طبقة أولية تواجه الجرح، وطبقة ثانوية تحتوي على شاش ماص مشبع بالبترول ووسادة، وطبقة ثالثة لاصقة. مع هذا التصميم، يتسرب السائل من خلال الطبقة الأولى ويتجمع في الطبقة الثانية، مما يسمح بترطيب سرير الجرح والأنسجة المحيطة. أظهرت الدراسات أن الجروح التي تُحفظ في بيئة رطبة تلتئم بشكل أسرع مقارنة بالجروح التي تُحفظ جافة. كما أن الشاش المشبع بالبترول يعزز إزالة الأنسجة الميتة بشكل تلقائي.
لإزالة أنسجة الجرح النخرية من خلال توفير بيئة لتعزيز البلعميات الذاتية والإنزيمات البروتينية. عالجناها بدورتين من المضادات الحيوية بسبب وجود عدوى بكتيرية ثانوية، كما يتضح من الاحمرار والتصلب والأعراض الجهازية في الزيارة الأولى، والصديد في الزيارة الثانية. نظرًا للعديد من الحواجز الاجتماعية التي واجهتها هذه المريضة، كان من الصعب تحقيق تنظيف الجرح وتضميده بشكل مثالي. بالإضافة إلى ذلك، كان من الممكن أن تسمح الزيارات الأكثر تكرارًا بإجراء تعديلات على خطة العلاج لتناسب احتياجاتها بشكل أفضل وتحقيق نتائج مثالية. كانت هناك أيضًا قيود أخرى في علاج هذه المريضة تتمثل في الموارد المحدودة ونقص الفريق القوي في هذه العيادة المجانية. أخيرًا، تم تحديد الليدوكائين كعامل قد يؤدي إلى نتائج إيجابية خاطئة في اختبار XTS.
في الختام، نظرًا لزيادة انتشار الفنتانيل الملوث بالزيلزين، هناك حاجة ملحة للوصول إلى XTS للأشخاص الذين يستخدمون المخدرات ولإرشادات الممارسة السريرية لعلاج جروح الجلد الناتجة عن الزيلزين لمهنيي الرعاية الصحية. تشمل الخطوات التالية البحث الوبائي لدراسة الانتشار الجغرافي للفنتانيل الملوث بالزيلزين، وتأثيراته السريرية، وتنفيذ استراتيجيات الوقاية من الجرعات الزائدة (مثل XTS) المقدمة في الأماكن التي يرتادها ويثق بها الأشخاص الذين يستخدمون المخدرات مثل برامج تقليل الأضرار وبرامج فحص المخدرات المجتمعية.

الاختصارات

PWUD الأشخاص الذين يستخدمون المخدرات
إكس تي إس شرائط اختبار الزيلزين
عود اضطراب استخدام الأفيونيات
SSP برنامج خدمات الحقن

شكر وتقدير

نود أيضًا أن نشكر موظفي IDEA SSP على مساهماتهم في هذا المشروع: تيريزا تشيونغ وإيدي سواريز.

مساهمات المؤلفين

قام PVW وMH بتصميم الدراسة وإجراء مراجعة الأدبيات. قدم HET وKC وTSB وDPS ملاحظات كبيرة خلال تطوير المخطوطة. قرأ جميع المؤلفين ووافقوا على المخطوطة النهائية.

تمويل

تم تمويل هذه الدراسة من قبل المعهد الوطني لتعاطي المخدرات (NIDA DP2DA053720).

توفر البيانات

غير قابل للتطبيق.

الإعلانات

يعلن جميع مؤلفي المخطوطة الحالية أنهم ليس لديهم أي تضارب في المصالح. كانت جميع الإجراءات التي تم تنفيذها في الدراسات التي تشمل المشاركين البشريين متوافقة مع المعايير الأخلاقية للجنة البحث المؤسسية و/أو الوطنية ومع إعلان هلسنكي لعام 1964 وتعديلاته اللاحقة أو معايير أخلاقية مماثلة. تم الحصول على موافقة مستنيرة من جميع المشاركين الأفراد الذين تم تضمينهم في الدراسة. تم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة لنشر تفاصيلها السريرية وصورتها السريرية من المريضة. نسخة من نموذج الموافقة متاحة للمراجعة من قبل محرر هذه المجلة.
غير قابل للتطبيق.

المصالح المتنافسة

لا توجد مصالح مت competing للإبلاغ عنها في هذه المخطوطة.
تاريخ الاستلام: 22 يوليو 2023 / تاريخ القبول: 1 مارس 2024
نُشر على الإنترنت: 15 مارس 2024

References

  1. Malayala SV, Papudesi BN, Bobb R, et al. Xylazine-Induced skin ulcers in a person who injects drugs in Philadelphia, Pennsylvania, USA. Cureus. 2022;14(8). https://doi.org/10.7759/cureus.28160.
  2. Gupta R, Holtgrave DR, Ashburn MA. Xylazine – Medical and Public Health imperatives. N Engl J Med Published Online April. 2023;26. https://doi. org/10.1056/NEJMp2303120.
  3. Friedman J, Montero F, Bourgois P, et al. Xylazine spreads across the US: a growing component of the increasingly synthetic and polysubstance overdose crisis. Drug Alcohol Depend. 2022;233:109380. https://doi.org/10.1016/j. drugalcdep.2022.109380.
  4. Thangada S, Clinton HA, Ali S, et al. Notes from the field: Xylazine, a Veterinary Tranquilizer, identified as an emerging novel substance in drug overdose deaths – Connecticut, 2019-2020. Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(37):13035. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7037a5.
  5. Madigan L, Bedard JG, Murray X-P, Huang et al. Xylazine is an agonist at kappa opioid receptors and exhibits sex-specific responses to naloxone administration. bioRxiv. Published online January 1, 2023:2023.09.08.556914. https://doi. org/10.1101/2023.09.08.556914.
  6. Dowton A, Doernberg M, Heiman E et al. Recognition and Treatment of Wounds in persons using xylazine: a Case Report from New Haven, Connecticut. J Addict Med.:https://doi.org/10.1097/ADM.0000000000001198. doi:10.1097/ADM.0000000000001198.
  7. Wallace L. A Case Of Skin Necrosis Caused By Intravenous Xylazine Abuse. J Hosp Med. Accessed May 11, 2023. https://shmabstracts.org/ abstract/a-case-of-skin-necrosis-caused-by-intravenous-xylazine-abuse/.
  8. Bishnoi A, Singh V, Khanna U, Vinay K. Skin ulcerations caused by xylazine: a less-known entity. J Am Acad Dermatol Published Online April. 2023;11. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2023.04.009.
  9. Reyes JC, Negrón JL, Colón HM, et al. The Emerging of Xylazine as a New drug of abuse and its Health consequences among drug users in Puerto Rico. J Urban Health Bull N Y Acad Med. 2012;89(3):519-26. https://doi.org/10.1007/ s11524-011-9662-6.
  10. Rose L, Kirven R, Tyler K, Chung C, Korman AM. Xylazine-induced acute skin necrosis in two patients who inject fentanyl. JAAD Case Rep. 2023;36:113-5. https://doi.org/10.1016/j.jdcr.2023.04.010.
  11. Maghsoudi N, Tanguay J, Scarfone K, et al. Drug checking services for people who use drugs: a systematic review. Addict Abingdon Engl. 2022;117(3):53244. https://doi.org/10.1111/add.15734.
  12. Krieger MS, Yedinak JL, Buxton JA, et al. High willingness to use rapid fentanyl test strips among young adults who use drugs. Harm Reduct J. 2018;15(1):7. https://doi.org/10.1186/s12954-018-0213-2.
  13. Evaluation of Xylazine Test Strips (BTNX) for Drug Checking Purposes. Accessed February 20. 2024. https:// www.cfsre.org/nps-discovery/drug-checking/ evaluation-of-xylazine-test-strips-btnx-for-drug-checking-purposes.
  14. Student-Run Free Clinic at a Syringe Services Program, Miami F. 2017-2019| AJPH | Vol. 110 Issue 7. Accessed February 28, 2024. https://ajph.aphapublications.org/doi/abs/https://doi.org/10.2105/AJPH.2020.305705?journalCode=a jph.
  15. Hauschild , Warp , Tookes , et al. Prevalence of xylazine among people who inject drugs seeking medical care at a syringe services program clinic: Miami, Florida, 2023. Drug Alcohol Depend Rep. 2023;9:100209. https:// doi.org/10.1016/j.dadr.2023.100209.
  16. Stillwell ME. A reported case involving impaired driving following selfadministration of xylazine. Forensic Sci Int. 2003;134(1):25-8. https://doi. org/10.1016/s0379-0738(03)00083-5.
  17. Reed MK, Imperato NS, Bowles JM, Salcedo VJ, Guth A, Rising KL. Perspectives of people in Philadelphia who use fentanyl/heroin adulterated with the animal tranquilizer xylazine; making a case for xylazine test strips. Drug Alcohol Depend Rep. 2022;4:100074. https://doi.org/10.1016/j.dadr.2022.100074.
  18. Alexander RS, Canver BR, Sue KL, Morford KL. Xylazine and overdoses: Trends, concerns, and recommendations. Am J Public Health. 2022;112(8):1212-6. https://doi.org/10.2105/AJPH.2022.306881.
  19. In Support of Community Drug Checking Programs: Position Statement of AMERSA, Inc. (Association for Multidisciplinary Education and Research in Substance use and Addiction) – Katherine Hill, Katherine Dunham, Zoe Brokos, Jenna L. Butner, Ilana Hull, Kimberly L. Sue, Li Li, Kinna Thakarar. 2024. Accessed February 21, 2024. https://journals-sagepub-com.access.library. miami.eduhttps://doi.org/10.1177/29767342231212787.
  20. Peiper NC, Clarke SD, Vincent LB, Ciccarone D, Kral AH, Zibbell JE. Fentanyl test strips as an opioid overdose prevention strategy: findings from a syringe services program in the Southeastern United States. Int J Drug Policy. 2019;63:122-8. https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2018.08.007.
  21. Serota DP, Tookes HE, Hervera B, et al. Harm reduction for the treatment of patients with severe injection-related infections: description of the Jackson SIRI Team. Ann Med. 2021;53(1):1960-8. https://doi.org/10.1080/07853890.20 21.1993326.
  22. McFadden R, Wallace-Keeshen S, Petrillo Straub K, et al. Xylazineassociated wounds: clinical experience from a low-barrier Wound Care Clinic in Philadelphia. J Addict Med. 2024;18(1):9. https://doi.org/10.1097/ ADM. 0000000000001245.
  23. Best A, Silva DTD. Substance Use Prevention and Harm Reduction.
  24. Xylazine. What Clinicians Need to Know.
  25. IDHS: Illinois Xylazine Best Practices for Health Care Providers. Accessed February 21. 2024. https://www.dhs.state.il.us/page.aspx?item=154552.
  26. Dyson M, Young S, Pendle CL, Webster DF, Lang SM. Comparison of the effects of moist and dry conditions on dermal repair. J Invest Dermatol. 1988;91(5):434-9. https://doi.org/10.1111/1523-1747.ep12476467.
  27. Vogt PM, Andree C, Breuing K et al. Dry, moist, and wet skin wound repair. Ann Plast Surg. 1995;34(5):493-499; discussion 499-500. https://doi. org/10.1097/00000637-199505000-00007.

ملاحظة الناشر

تظل شركة سبرينجر ناتشر محايدة فيما يتعلق بالمطالبات القضائية في الخرائط المنشورة والانتماءات المؤسسية.

  1. *المراسلات:
    بيتون ف. وارب
    pvw7@med.miami.edu
    قسم التعليم الطبي، جامعة ميامي كلية الطب ميلر، 1600 NW 10th Ave، جناح 1149، ميامي، فلوريدا 33136، الولايات المتحدة الأمريكية
    قسم الأمراض المعدية، كلية الطب، جامعة ميامي ميلر، ميامي، فلوريدا، الولايات المتحدة الأمريكية
    قسم طب الأسرة، جامعة ميامي ميلر للطب، ميامي، فلوريدا، الولايات المتحدة الأمريكية
    تبادل الأفكار، كلية ميلر للطب بجامعة ميامي، ميامي، فلوريدا، الولايات المتحدة الأمريكية
    قسم علوم الصحة العامة، جامعة ميامي كلية الطب ميلر، ميامي، فلوريدا، الولايات المتحدة الأمريكية

Journal: Harm Reduction Journal, Volume: 21, Issue: 1
DOI: https://doi.org/10.1186/s12954-024-00978-z
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38491467
Publication Date: 2024-03-15

A confirmed case of xylazine-induced skin ulcers in a person who injects drugs in Miami, Florida, USA

Peyton V. Warp , Maia Hauschild , David P. Serota , Katrina Ciraldo , Irasema Cruz , Tyler S. Bartholomew and Hansel E. Tookes

Abstract

Background Xylazine is an alpha-2 adrenergic receptor agonist that has emerged as a contaminant in the illicit drug supply of fentanyl. Xylazine use may be suspected in naloxone-resistant overdoses and atypical, chronic wounds in people who use drugs (PWUD). This case is unique because it is the first case to our knowledge describing wound care for a xylazine-induced wound with a confirmatory xylazine test strip (XTS) in the setting of a syringe services program (SSP) and in the state of Florida. Case presentation A 43-year-old woman with a past medical history of severe opioid use disorder and stimulant use disorder presented to a student-run clinic at a Miami SSP for wound care. She had multiple ulcerations diffusely over her bilateral forearms with surrounding erythema and warmth. Seven weeks later, she presented to clinic again for wound care because her wounds had progressed. At this visit, a XTS was used to confirm the presence of xylazine in her urine. Wound care management and harm reduction strategies employed at both visits were informed by best clinical judgement due to lack of formal guidelines at the time. Wound outcomes are unknown as the patient has not returned to clinic. Conclusions Many PWUD at highest risk for acute and chronic health consequences of xylazine-adulterated fentanyl do not have access to healthcare outside of low barrier clinics and SSPs due to lack of insurance or mistrust of the traditional healthcare system due to stigma. There is an urgent need for access to XTS for PWUD and clinical practice guidelines for the treatment of xylazine-related wounds in outpatient clinics.

Keywords Xylazine, Opioid use disorder, Injection drug use, Wounds, Xylazine test strip, Harm reduction

Background

Xylazine is an alpha-2 adrenergic receptor agonist that is a non-opioid drug used for sedation and muscle relaxation in veterinary medicine [1]. Xylazine is not approved for human use in the United States; however, it has entered the street drug supply as an additive to fentanyl, heroin, and other substances [2]. Xylazine first emerged in the early 2000s in Puerto Rico and entered the continental United States a few years later in Philadelphia and Connecticut [3]. Street-level distributors may use xylazine, also known as “tranq,” as a bulking agent to extend the supply of their other drug products [4]. Xylazine blocks the release of norepinephrine, resulting in hypotension, bradycardia, respiratory depression, drowsiness, and amnesia. While naloxone is still recommended in the setting of an overdose, it is still unknown whether xylazine’s effects can be reversed by naloxone [5]. Physicians should have a high clinical suspicion for xylazine-adulterated fentanyl in accurately diagnosing naloxone-resistant overdoses and non-healing, necrotic ulcers in people who use drugs (PWUD).
Xylazine’s association with necrotic skin ulcers has been well described in the literature [6, 7]. The mechanism of injury is thought to be directly related to its vasoconstricting effect on local blood vessels, resulting in decreased skin perfusion [8]. Decreased skin perfusion further leads to impaired healing of wounds and increased risk of superinfection. When coupled with repeated trauma of injections, xylazine can lead to extensive ulceration. In a study conducted in Puerto Rico, it was reported that people who used xylazine had a significantly higher prevalence of skin ulcers ( vs. ) and poorer health than those who did not use xylazine [9]. Xylazine-induced skin ulcers may appear diffusely throughout the body, even at sites distant from the injection site. These ulcers are typically progressive, large, and necrotic [10].
Drug-checking has been utilized in medical and community settings to determine the contents of drugs since the 1990s [11]. This low-barrier harm reduction method has been associated with greater adoption of safer drug use practices [12]. Unfortunately, xylazine testing is not widely accessible, so PWUD are largely unaware of whether their drugs contain xylazine. Due to the continuous geographical spread and increasing prevalence of xylazine-adulterated fentanyl, lateral flow immunoassay xylazine test strips (XTS) have become available to allow for rapid, field-based drug testing. XTS manufactured by BTNX, a Canadian biotechnology company, demonstrated high sensitivity ( ), specificity ( ) and precision ( ) in an evaluation conducted by a Philadel-phia-based forensic laboratory [13].
Here we present a representative case of xylazineinduced skin ulcers managed through a student-run free clinic housed in a harm reduction organization.

Case presentation

The patient was a 43-year-old woman with severe opioid use disorder (OUD), stimulant use disorder, and a history of overdose and infectious complications from injection drug use. The patient had a 6-year history of injecting fentanyl and cocaine. She was experiencing homelessness in Miami, FL.
She presented to a free student-run clinic at the IDEA Miami syringe services program (SSP) for wound care [14]. During that time, she was injecting 0.25 g of fentanyl and cocaine together per day in her hands and arms. At this visit, she reported ulcers on bilateral upper extremities. She stated that she had never had wounds like these before despite injecting drugs for 6 years. She described the wounds starting as closed areas of hypopigmentation, then gradually opening, and producing foul-smelling yellow drainage. She noted that when the wounds began, she had a fever that subsided after one day. She had no night sweats, chills, or lymphadenopathy. On a physical exam, she had multiple ulcerations, with the largest being 4 cm in diameter, diffusely over her bilateral forearms with surrounding erythema and warmth (see Fig. 1: 1a, 1b). She did not have wounds present on her legs at this time. A diagnosis of xylazineassociated skin ulcers was favored over other infectious or inflammatory skin conditions due to the clinical picture and recent studies reporting similar case presentations in cities with large populations of PWUD. The wounds were cleaned with saline and dressed with petro-leum-impregnated gauze. The patient was instructed to clean the wounds with water and soap daily and replace the petroleum- impregnated gauze dressing. She was also prescribed a course of doxycycline for suspected superimposed bacterial infection.
Seven weeks later, she presented to clinic once again for wound care. She had continued to inject drugs and her wounds had progressed (see Fig. 1: 2a, 2b). The wounds were warm, red, and painful and she had a subjective fever. She also noted that new ulcers had formed on her bilateral lower extremities. On physical exam, she had multiple large ulcerations on her bilateral forearms with surrounding hyperpigmentation and 2 small ulcerations with a necrotic center on the lateral aspect of her bilateral knees. The patient reported that she did not inject in her legs. She stated that she had successfully finished her previous course of antibiotics but was unable to consistently clean and dress her wounds. At this visit, her urine was tested for xylazine using the Rapid Response XTS (Liquid / Powder), which is a rapid visual immunoassay for the qualitative, presumptive detection of xylazine in
Fig. 1 Xylazine-induced wounds
liquids or powders at the cut-off concentration of 1000 . This test strip was positive, indicating the presence of xylazine. The wounds were cleaned with saline solution and dressed the same as last time, and she was given the same wound care instructions. She was also prescribed a second course of antibiotics (trimethoprimsulfamethoxazole) for suspected superinfection of the wounds.

Discussion and conclusions

A recent study of xylazine prevalence among PWUD seeking medical care at this SSP found that xylazine was present in of participant’s urine sample using a XTS [15]. While there have been reports of intentional xylazine use, [16] with patients reporting that xylazine “extends the high” and “gives the [fentanyl] more of a heroin effect,” recent studies emphasize PWUD’s
overwhelming concern about the adulterated fentanyl supply [17]. Xylazine’s sedating effects leave unhoused PWUD vulnerable to robbery and assault, and one study stated that xylazine-induced wounds are a primary concern among PWUD [3]. The rising prevalence of xyl-azine-adulterated fentanyl is a concerning trend that may be changing the risk profile of substance use, altering substance use patterns, and affecting the treatment response of individuals with suspected overdose events [18]. Although it is unclear whether knowledge of xylazine contamination will change consumption behavior, knowing its presence can help PWUD make informed decisions guided by harm reduction principles.
To prevent unwanted exposure to xylazine and the novel health risks associated with a xylazine-adulterated fentanyl supply, harm reduction and healthcare efforts must focus on making XTS available to PWUD [19]. Evidence suggests a favorable attitude of PWUD toward XTS; in a recent study, of PWUD interviewed about xylazine in Philadelphia were interested in hypothetical XTS [17]. The acceptability and utility of fentanyl test strips supports widespread dissemination of XTS to PWUD, as fentanyl test strips have been reported to change drug use behavior and improve perceived overdose safety [20]. Harm reduction programs, such as SSPs, play an important role in linking PWUD to healthcare services. Low barrier access to lifesaving medications for OUD (e.g. buprenorphine) could also mitigate harm associated with xylazine-adulterated fentanyl by supporting recovery of OUD and reducing frequency of injection opioid use [21]. Reducing barriers to accessing XTS, medications for OUD, and SSPs is a necessary step in mitigating harm associated with a xylazine-adulterated fentanyl supply.
Regarding xylazine-induced wounds, there is an emergent need for a harm reduction-based model for wound care to inform healthcare providers and empower PWUD to care for their wounds [2,22]. Current guidelines recommend individualized treatment plans considering wound debridement, routine wound cleaning with soap and water, long-term dressings with barrier ointment to peri-wound skin, and monitoring for infectious complications [23-25]. In this case, we approached treating the wounds with petroleum-impregnated gauze to keep the area moist. Petroleum-impregnated gauze is a semi-open dressing consisting of a primary layer facing the wound, a secondary layer containing the petroleum-infused absorbent gauze and padding, and a third layer of adhesive. With this design, fluid seeps through the first layer and collects in the second layer, allowing for hydration of the wound bed and surrounding tissue. Studies have shown that wounds kept in a moist environment heal more rapidly compared to wounds kept dry [26, 27]. Petroleumimpregnated gauze also fosters autolytic debridement
of necrotic wound tissue by providing an environment to promote endogenous phagocytes and proteolytic enzymes. We treated her with two courses of antibiotics due to presence of bacterial superinfection, evidenced by erythema, induration, and systemic symptoms at the first visit, and purulent at the second visit. Given the many social barriers this patient faced, it was difficult to achieve optimal wound cleaning and dressing. Additionally, more frequent visits could have allowed adjustments to the treatment plan to best suit her needs and achieve optimal outcomes. Another limitation in the treatment of this patient was the limited resources and lack of robust team at this free clinic. Lastly, lidocaine was identified as an interferent that may lead to false-positive results in the XTS [13].
In conclusion, given the rising prevalence of xylazineadulterated fentanyl, there is an urgent need for access to XTS for PWUD and clinical practice guidelines for the treatment of xylazine-induced skin wounds for healthcare professionals. Next steps include epidemiologic research studying the geographic spread of xylazine-adulterated fentanyl, its clinical effects, and implementation of overdose prevention strategies (e.g. XTS) delivered in settings frequented and trusted by PWUD such as harm reduction and community drug checking programs.

Abbreviations

PWUD people who use drugs
XTS xylazine test strips
OUD opioid use disorder
SSP syringe services program

Acknowledgements

We would also like to thank the IDEA SSP staff for their contributions to this project: Teresa Cheung and Eddy Suarez.

Author contributions

PVW and MH conceptualized the study and conducted the literature review. HET, KC, TSB, and DPS provided substantial feedback during manuscript development. All authors read and approved the final manuscript.

Funding

This study is funded by the National Institute on Drug Abuse (NIDA DP2DA053720).

Data availability

Not applicable.

Declarations

All authors of the present manuscript declare that they have no conflicts of interest. All procedures performed in studies involving human participants were in accordance with the ethical standards of the institutional and/or national research committee(s) and with the 1964 Helsinki Declaration and its later amendments or comparable ethical standards. Informed consent was obtained from all individual participants included in the study. Written informed consent for the publication of her clinical details and clinical image was obtained from the patient. A copy of the consent form is available for review by the Editor of this journal.
Not applicable.

Competing interests

There are no competing interests to report for this manuscript.
Received: 22 July 2023 / Accepted: 1 March 2024
Published online: 15 March 2024

References

  1. Malayala SV, Papudesi BN, Bobb R, et al. Xylazine-Induced skin ulcers in a person who injects drugs in Philadelphia, Pennsylvania, USA. Cureus. 2022;14(8). https://doi.org/10.7759/cureus.28160.
  2. Gupta R, Holtgrave DR, Ashburn MA. Xylazine – Medical and Public Health imperatives. N Engl J Med Published Online April. 2023;26. https://doi. org/10.1056/NEJMp2303120.
  3. Friedman J, Montero F, Bourgois P, et al. Xylazine spreads across the US: a growing component of the increasingly synthetic and polysubstance overdose crisis. Drug Alcohol Depend. 2022;233:109380. https://doi.org/10.1016/j. drugalcdep.2022.109380.
  4. Thangada S, Clinton HA, Ali S, et al. Notes from the field: Xylazine, a Veterinary Tranquilizer, identified as an emerging novel substance in drug overdose deaths – Connecticut, 2019-2020. Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(37):13035. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7037a5.
  5. Madigan L, Bedard JG, Murray X-P, Huang et al. Xylazine is an agonist at kappa opioid receptors and exhibits sex-specific responses to naloxone administration. bioRxiv. Published online January 1, 2023:2023.09.08.556914. https://doi. org/10.1101/2023.09.08.556914.
  6. Dowton A, Doernberg M, Heiman E et al. Recognition and Treatment of Wounds in persons using xylazine: a Case Report from New Haven, Connecticut. J Addict Med.:https://doi.org/10.1097/ADM.0000000000001198. doi:10.1097/ADM.0000000000001198.
  7. Wallace L. A Case Of Skin Necrosis Caused By Intravenous Xylazine Abuse. J Hosp Med. Accessed May 11, 2023. https://shmabstracts.org/ abstract/a-case-of-skin-necrosis-caused-by-intravenous-xylazine-abuse/.
  8. Bishnoi A, Singh V, Khanna U, Vinay K. Skin ulcerations caused by xylazine: a less-known entity. J Am Acad Dermatol Published Online April. 2023;11. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2023.04.009.
  9. Reyes JC, Negrón JL, Colón HM, et al. The Emerging of Xylazine as a New drug of abuse and its Health consequences among drug users in Puerto Rico. J Urban Health Bull N Y Acad Med. 2012;89(3):519-26. https://doi.org/10.1007/ s11524-011-9662-6.
  10. Rose L, Kirven R, Tyler K, Chung C, Korman AM. Xylazine-induced acute skin necrosis in two patients who inject fentanyl. JAAD Case Rep. 2023;36:113-5. https://doi.org/10.1016/j.jdcr.2023.04.010.
  11. Maghsoudi N, Tanguay J, Scarfone K, et al. Drug checking services for people who use drugs: a systematic review. Addict Abingdon Engl. 2022;117(3):53244. https://doi.org/10.1111/add.15734.
  12. Krieger MS, Yedinak JL, Buxton JA, et al. High willingness to use rapid fentanyl test strips among young adults who use drugs. Harm Reduct J. 2018;15(1):7. https://doi.org/10.1186/s12954-018-0213-2.
  13. Evaluation of Xylazine Test Strips (BTNX) for Drug Checking Purposes. Accessed February 20. 2024. https:// www.cfsre.org/nps-discovery/drug-checking/ evaluation-of-xylazine-test-strips-btnx-for-drug-checking-purposes.
  14. Student-Run Free Clinic at a Syringe Services Program, Miami F. 2017-2019| AJPH | Vol. 110 Issue 7. Accessed February 28, 2024. https://ajph.aphapublications.org/doi/abs/https://doi.org/10.2105/AJPH.2020.305705?journalCode=a jph.
  15. Hauschild , Warp , Tookes , et al. Prevalence of xylazine among people who inject drugs seeking medical care at a syringe services program clinic: Miami, Florida, 2023. Drug Alcohol Depend Rep. 2023;9:100209. https:// doi.org/10.1016/j.dadr.2023.100209.
  16. Stillwell ME. A reported case involving impaired driving following selfadministration of xylazine. Forensic Sci Int. 2003;134(1):25-8. https://doi. org/10.1016/s0379-0738(03)00083-5.
  17. Reed MK, Imperato NS, Bowles JM, Salcedo VJ, Guth A, Rising KL. Perspectives of people in Philadelphia who use fentanyl/heroin adulterated with the animal tranquilizer xylazine; making a case for xylazine test strips. Drug Alcohol Depend Rep. 2022;4:100074. https://doi.org/10.1016/j.dadr.2022.100074.
  18. Alexander RS, Canver BR, Sue KL, Morford KL. Xylazine and overdoses: Trends, concerns, and recommendations. Am J Public Health. 2022;112(8):1212-6. https://doi.org/10.2105/AJPH.2022.306881.
  19. In Support of Community Drug Checking Programs: Position Statement of AMERSA, Inc. (Association for Multidisciplinary Education and Research in Substance use and Addiction) – Katherine Hill, Katherine Dunham, Zoe Brokos, Jenna L. Butner, Ilana Hull, Kimberly L. Sue, Li Li, Kinna Thakarar. 2024. Accessed February 21, 2024. https://journals-sagepub-com.access.library. miami.eduhttps://doi.org/10.1177/29767342231212787.
  20. Peiper NC, Clarke SD, Vincent LB, Ciccarone D, Kral AH, Zibbell JE. Fentanyl test strips as an opioid overdose prevention strategy: findings from a syringe services program in the Southeastern United States. Int J Drug Policy. 2019;63:122-8. https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2018.08.007.
  21. Serota DP, Tookes HE, Hervera B, et al. Harm reduction for the treatment of patients with severe injection-related infections: description of the Jackson SIRI Team. Ann Med. 2021;53(1):1960-8. https://doi.org/10.1080/07853890.20 21.1993326.
  22. McFadden R, Wallace-Keeshen S, Petrillo Straub K, et al. Xylazineassociated wounds: clinical experience from a low-barrier Wound Care Clinic in Philadelphia. J Addict Med. 2024;18(1):9. https://doi.org/10.1097/ ADM. 0000000000001245.
  23. Best A, Silva DTD. Substance Use Prevention and Harm Reduction.
  24. Xylazine. What Clinicians Need to Know.
  25. IDHS: Illinois Xylazine Best Practices for Health Care Providers. Accessed February 21. 2024. https://www.dhs.state.il.us/page.aspx?item=154552.
  26. Dyson M, Young S, Pendle CL, Webster DF, Lang SM. Comparison of the effects of moist and dry conditions on dermal repair. J Invest Dermatol. 1988;91(5):434-9. https://doi.org/10.1111/1523-1747.ep12476467.
  27. Vogt PM, Andree C, Breuing K et al. Dry, moist, and wet skin wound repair. Ann Plast Surg. 1995;34(5):493-499; discussion 499-500. https://doi. org/10.1097/00000637-199505000-00007.

Publisher’s Note

Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.

  1. *Correspondence:
    Peyton V. Warp
    pvw7@med.miami.edu
    Department of Medical Education, University of Miami Miller School of Medicine, 1600 NW 10th Ave, Suite 1149, Miami, FL 33136, USA
    Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA
    Department of Family Medicine, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA
    IDEA Exchange, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA
    Department of Public Health Sciences, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA