DOI: https://doi.org/10.5334/gh.1541
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41908167
تاريخ النشر: 2026-01-01
المؤلف: Laurence Sperling وآخرون
الموضوع الرئيسي: استراتيجيات إدارة الأمراض المزمنة
نظرة عامة
تحدد هذه الفقرة التحدي الكبير الذي تطرحه التعايش بين أمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) والعديد من الحالات طويلة الأمد (MLTC)، مثل السكري وأمراض الكلى المزمنة. يؤدي هذا العبء الوبائي إلى نتائج صحية أسوأ، وزيادة في تعدد الأدوية، وارتفاع تكاليف الرعاية الصحية، مما يبرز عدم كفاية نماذج الرعاية المجزأة التي تركز على مرض واحد. تدعو خريطة الطريق التابعة للاتحاد العالمي للقلب (WHF) إلى تحول جذري نحو رعاية متكاملة تركز على الشخص وتعالج تعقيدات CVD وMLTC. تؤكد على الحاجة إلى العمل الجماعي متعدد التخصصات، والتمويل المتماشي، وبنية تحتية صحية رقمية قوية لتعزيز تقديم الرعاية عبر مختلف مستويات الدخل.
تؤكد الخاتمة على أن الرعاية المتكاملة ضرورية، حيث يتعايش CVD عادةً مع MLTC، مما يجعل أساليب العلاج المعزولة غير قابلة للتطبيق. تقدم خريطة الطريق استراتيجيات قابلة للتنفيذ استنادًا إلى إطار عمل SELFIE، مع التركيز على تقديم الخدمات المنسقة، واستخدام التكنولوجيا، والتقييم المستمر. تشدد على أهمية توافق أنظمة الصحة مع الأطر الحكومية والتنظيمية مع معالجة الفجوات في القوى العاملة والتكاليف البشرية الناتجة عن عدم التحرك، خاصة بالنسبة للسكان الضعفاء. من خلال مراعاة قدرة المرضى والإدارة الواقعية لأعباء العلاج، تهدف خريطة الطريق إلى توجيه المهنيين الصحيين وصانعي السياسات في تطوير أنظمة رعاية فعالة وحساسة للسياق للأفراد الذين يعانون من CVD وMLTC.
مقدمة
يهدف الاتحاد العالمي للقلب (WHF) إلى مكافحة العبء العالمي لأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) من خلال استراتيجيات قائمة على الأدلة وجهود تعاونية، خاصة من خلال مبادرة خرائط الطريق التي أُطلقت في عام 2014. تتماشى هذه المبادرة مع هدف التنمية المستدامة للأمم المتحدة للحد من الوفيات المبكرة الناتجة عن الأمراض غير المعدية (NCDs)، بما في ذلك CVD، بنسبة 30% بحلول عام 2030. أحد المكونات الرئيسية لهذه المبادرة هو خريطة الطريق للرعاية المتكاملة للأفراد الذين يعيشون مع أو في خطر الإصابة بـ CVD والعديد من الحالات طويلة الأمد (MLTC). يبرز مصطلح MLTC نهجًا يركز على الشخص، معترفًا بالتعايش بين حالات صحية متعددة تتفاعل مع مرور الوقت، مما يستلزم رعاية منسقة وشاملة.
على الرغم من التقدم في الوقاية من CVD وعلاجها، لا تزال تمثل سببًا رئيسيًا للمراضة والوفيات في جميع أنحاء العالم، مما تفاقمه عوامل مثل السمنة، التي تسهم في مجموعة متنوعة من الحالات القلبية الأيضية. تزداد انتشار MLTC عالميًا، مما يؤثر على كل من البلدان ذات الدخل المرتفع والبلدان ذات الدخل المنخفض إلى المتوسط، ويرتبط بتقليل جودة الحياة وزيادة تكاليف الرعاية الصحية. تعقد التفاعلات بين CVD واضطرابات الصحة العقلية، وخاصة الاكتئاب، الالتزام بالعلاج وتغييرات نمط الحياة. يتطلب معالجة هذه التحديات التغلب على الحواجز النظامية، وتحسين تنسيق الرعاية، وتعزيز التوافق الرقمي بين أنظمة الرعاية الصحية.
النتائج
تشير نتائج الدراسة إلى أن تنفيذ نموذج الرعاية المتكاملة الجديد أدى إلى انخفاض كبير في حالات دخول المستشفى بنسبة 18% وانخفاض في مواعيد العيادات المتخصصة بنسبة 13% مقارنةً بفترة ما قبل التدخل. كانت رضا المرضى والموظفين مرتفعة بشكل ملحوظ، حيث أفاد 87% من الموظفين و91% من المرضى بتجارب إيجابية. اقترح التجربة التي شملت 260 مشاركًا اتجاهًا نحو تقليل الأحداث الكبيرة المتعلقة بالكلى أو القلب والأوعية الدموية، مع تسليط الضوء بشكل خاص على انخفاض حالات دخول المستشفى بسبب فشل القلب (نسبة المخاطر 0.55؛ P = .016) بين المرضى الذين يعانون من فشل القلب. بالإضافة إلى ذلك، أظهرت تقييمات جودة الحياة تحسينات في الوظائف الجسدية والاجتماعية، كما تم قياسها بواسطة RAND-36، إلى جانب زيادة الدرجات على مقياس EQ-5D البصري.
أظهر التحليل الإضافي أن معدلات تعيين وإكمال مقاييس نتائج المرضى (PROM) تحسنت مع مرور الوقت، حيث وصلت إلى 80.7% بحلول سبتمبر 2023، مع زيادة في الاستخدام في مستشفى تورونتو العام ووجود نسبة أكبر من PROM المكتملة من المرضى الذكور. على الرغم من أن حوالي 80% من المرضى أفادوا باستمرار بجودة حياة عالية، لوحظ انخفاض مؤقت في منتصف العام. ومع ذلك، كان تفاعل الأطباء مع PROMs غير متسق، حيث قام 11% فقط بتعيينها بانتظام و68% لم يفعلوا ذلك أبدًا. حددت المقابلات مع الأطباء الحواجز مثل الثقة، وضغوط سير العمل، والعوامل العاطفية، مما أدى إلى توصيات للتعليم المستهدف، والتدريب العملي، وسير العمل الأكثر وضوحًا، والتنبيهات البيئية لتعزيز استخدام PROM. بشكل عام، أثبت نموذج الرعاية المتكاملة أنه قابل للتطبيق وفعال من حيث التكلفة، مع معدلات دخول مستشفى مشابهة بين المجموعات.
المناقشة
تؤكد قسم المناقشة على ضرورة وجود نماذج رعاية متكاملة مصممة خصيصًا تعالج السياقات الثقافية والهيكلية والموارد الفريدة للسكان المتنوعين. يحدد إطار عمل SELFIE ستة مكونات أساسية للتنفيذ الفعال للرعاية المتكاملة: تقديم الخدمة، والقوى العاملة، والقيادة، والتمويل، والتكنولوجيا، والرصد. ومع ذلك، يبرز الحاجة الملحة إلى مكون سابع—الشراكة مع المرضى ومقدمي الرعاية—لضمان أن تكون الرعاية موجهة نحو الشخص وذات صلة. التعاون الفعال بين الفرق متعددة التخصصات، بما في ذلك المهنيين الصحيين وعمال الصحة المجتمعية، أمر حيوي لتقديم رعاية منسقة تلبي الاحتياجات المعقدة للأفراد الذين يعانون من حالات طويلة الأمد متعددة (MLTC)، وخاصة أولئك الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية (CVD).
تؤكد الورقة على الطبيعة الوبائية لـ CVD وMLTC، موضحة كيف أن عوامل الخطر المترابطة تفاقم النتائج الصحية. تشير الدراسات الحديثة إلى أن CVD غالبًا ما يتعايش مع أمراض الكلى المزمنة والاضطرابات الأيضية، مما يستلزم استراتيجيات وقائية متكاملة تأخذ في الاعتبار نهج دورة الحياة للصحة. يزداد عبء الأمراض غير المعدية (NCDs) عالميًا، مع تداعيات كبيرة على أنظمة الصحة، خاصة في البلدان ذات الدخل المنخفض والمتوسط (LMICs). تدعو المناقشة إلى التحول نحو نماذج رعاية متكاملة تركز على الشخص والتي تعطي الأولوية للاستمرارية، والتخصيص، والاستخدام الفعال للموارد. هذا النهج ضروري لمعالجة التفاعل المعقد بين الاحتياجات الصحية الجسدية والعقلية والاجتماعية، مما يحسن في النهاية النتائج للمرضى الذين يعانون من CVD وMLTC بينما يخفف الضغط على أنظمة الرعاية الصحية.
DOI: https://doi.org/10.5334/gh.1541
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41908167
Publication Date: 2026-01-01
Author(s): Laurence Sperling et al.
Primary Topic: Chronic Disease Management Strategies
Overview
The section outlines the significant challenge posed by the coexistence of cardiovascular disease (CVD) and multiple long-term conditions (MLTC), such as diabetes and chronic kidney disease. This syndemic burden leads to poorer health outcomes, increased polypharmacy, and escalating healthcare costs, highlighting the inadequacy of fragmented, single-disease care models. The World Heart Federation (WHF) roadmap advocates for a transformative shift towards integrated, person-centred care that addresses the complexities of CVD and MLTC. It emphasizes the need for multidisciplinary teamwork, aligned financing, and robust digital health infrastructure to enhance care delivery across various income settings.
The conclusion reiterates that integrated care is essential, as CVD typically coexists with MLTC, making siloed treatment approaches untenable. The roadmap presents actionable strategies based on the SELFIE framework, focusing on coordinated service delivery, technology utilization, and continuous evaluation. It stresses the importance of aligning health systems with governmental and regulatory frameworks while addressing workforce gaps and the human cost of inaction, particularly for vulnerable populations. By considering patient capacity and the realistic management of treatment burdens, the roadmap aims to guide healthcare professionals and policymakers in developing effective, context-sensitive care systems for individuals with CVD and MLTC.
Introduction
The World Heart Federation (WHF) aims to combat the global burden of cardiovascular disease (CVD) through evidence-based strategies and collaborative efforts, particularly via its Roadmaps initiative launched in 2014. This initiative aligns with the United Nations Sustainable Development Goal to reduce premature mortality from noncommunicable diseases (NCDs), including CVD, by 30% by 2030. A key component of this initiative is the Roadmap for Integrated Care for individuals living with or at risk of CVD and multiple long-term conditions (MLTC). The term MLTC emphasizes a person-centered approach, recognizing the coexistence of multiple health conditions that interact over time, thereby necessitating coordinated and holistic care.
Despite advancements in CVD prevention and treatment, it remains a leading cause of morbidity and mortality worldwide, exacerbated by factors such as obesity, which contributes to various cardiometabolic conditions. The prevalence of MLTC is increasing globally, affecting both high-income and low- to middle-income countries, and is associated with reduced quality of life and increased healthcare costs. The interplay between CVD and mental health disorders, particularly depression, further complicates treatment adherence and lifestyle changes. Addressing these challenges requires overcoming systemic barriers, improving care coordination, and enhancing digital interoperability among healthcare systems.
Results
The results of the study indicate that the implementation of the new integrated care model led to a significant reduction in hospital admissions by 18% and a decrease in specialist clinic appointments by 13% compared to the pre-intervention period. Patient and staff satisfaction was notably high, with 87% of staff and 91% of patients reporting positive experiences. The trial involving 260 participants suggested a trend towards fewer major renal or cardiovascular events, particularly highlighting a reduction in heart failure hospitalizations (hazard ratio 0.55; P = .016) among patients with heart failure. Additionally, quality-of-life assessments showed improvements in role-physical and social functioning, as measured by the RAND-36, alongside increased scores on the EQ-5D visual analogue scale.
Further analysis revealed that patient-reported outcome measure (PROM) assignment and completion rates improved over time, reaching 80.7% by September 2023, with higher uptake at Toronto General and a predominance of completed PROMs from male patients. Despite around 80% of patients consistently reporting high quality of life, a temporary decline was noted mid-year. However, clinician engagement with PROMs was inconsistent, with only 11% regularly assigning them and 68% never doing so. Interviews with clinicians identified barriers such as confidence, workflow pressures, and emotional factors, leading to recommendations for targeted education, practical training, clearer workflows, and environmental prompts to enhance PROM utilization. Overall, the integrated care model proved to be feasible and cost-efficient, with similar overall hospitalization rates between groups.
Discussion
The discussion section emphasizes the necessity for tailored integrated care models that address the unique cultural, structural, and resource contexts of diverse populations. The SELFIE framework identifies six essential components for effective implementation of integrated care: service delivery, workforce, leadership, financing, technology, and monitoring. However, it highlights the critical need for a seventh component—partnership with patients and caregivers—to ensure that care is person-centered and relevant. Effective collaboration among multidisciplinary teams, including healthcare professionals and community health workers, is vital for delivering coordinated care that meets the complex needs of individuals with multiple long-term conditions (MLTC), particularly those with cardiovascular disease (CVD).
The paper underscores the syndemic nature of CVD and MLTC, illustrating how interconnected risk factors exacerbate health outcomes. Recent studies indicate that CVD often coexists with chronic kidney disease and metabolic disorders, necessitating integrated prevention strategies that consider the life-course approach to health. The burden of non-communicable diseases (NCDs) is rising globally, with significant implications for health systems, particularly in low- and middle-income countries (LMICs). The discussion calls for a shift towards integrated, person-centered care models that prioritize continuity, personalization, and efficient resource use. This approach is essential for addressing the complex interplay of physical, mental, and social health needs, ultimately improving outcomes for patients with CVD and MLTC while alleviating the strain on healthcare systems.