DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae043
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38321820
تاريخ النشر: 2024-02-07
المؤلف: Hans Gustav Hørsted Thyregod وآخرون
الموضوع الرئيسي: أمراض وصمامات القلب والعلاجات
نظرة عامة
تجربة NOTION بحثت في النتائج طويلة الأمد لزراعة صمام الشريان الأورطي عبر القسطرة (TAVI) مقارنةً باستبدال صمام الشريان الأورطي الجراحي (SAVR) في المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان الأورطي الشديد (AS) مع مخاطر جراحية منخفضة. كانت هذه الدراسة تهدف إلى تقييم النتائج السريرية ونتائج البيوبروستhesis بعد عقد من المتابعة.
أشارت النتائج إلى عدم وجود اختلافات كبيرة في معدل الوفيات لجميع الأسباب، أو السكتة الدماغية، أو احتشاء عضلة القلب (MI) بين مجموعتي TAVI وSAVR بعد 10 سنوات. ومع ذلك، شهد مرضى TAVI حدوثًا أعلى لزراعة جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم، بينما كان لدى أولئك الذين خضعوا لـ SAVR حدوث أكبر لرجفان أذيني جديد. ومن الجدير بالذكر أن مرضى TAVI أظهروا مناطق فتحة فعالة (EOA) أكبر وانحدارات عبر الصمام أقل، على الرغم من زيادة معدلات تسرب الصمام المحيطي (PVL). على الرغم من أن تدهور الصمام الهيكلي الشديد (SVD) كان أكثر شيوعًا في مجموعة SAVR، إلا أن الفرق في معدلات فشل صمام البيوبروستhesis (BVF) لم يكن ذا دلالة إحصائية. بشكل عام، كانت معدلات إعادة التدخل منخفضة وقابلة للمقارنة بين التدخلين، مما يشير إلى أن البيانات طويلة الأمد الإضافية ضرورية لتحديد تفضيل نهائي لـ TAVI أو SAVR في مرضى AS ذوي المخاطر المنخفضة.
مقدمة
تناقش مقدمة هذه الورقة البحثية التأثير التحويلي لزراعة صمام الشريان الأورطي عبر القسطرة (TAVI) على علاج تضيق صمام الشريان الأورطي الشديد (AS). لقد أثبتت التجارب السريرية العشوائية مزايا TAVI مقارنة بالعلاج الطبي للمرضى غير المؤهلين للجراحة ومقارنةً باستبدال صمام الشريان الأورطي الجراحي (SAVR) لأولئك الذين لديهم مخاطر جراحية عالية أو متوسطة، مع فوائد لوحظت لمدة تصل إلى خمس سنوات. توصي الإرشادات الأوروبية الحديثة الآن بـ TAVI للمرضى ذوي المخاطر العالية والمرضى المعتدلين المناسبين، وخاصة أولئك الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا، بينما تظل الجراحة الخيار المفضل للمرضى الأصغر سنًا وذوي المخاطر المنخفضة بسبب عدم اليقين بشأن متانة صمامات القلب عبر القسطرة (THV) على المدى الطويل.
كانت تجربة التدخل لصمام الشريان الأورطي النوردي (NOTION)، التي أجريت من 2009 إلى 2013، محورية حيث قامت بتوزيع المرضى ذوي المخاطر الجراحية المنخفضة عشوائيًا لتلقي إما TAVI أو SAVR. أشارت نتائج NOTION إلى عدم وجود اختلافات كبيرة في معدلات الوفيات، أو السكتة الدماغية، أو احتشاء عضلة القلب (MI) حتى ثماني سنوات بعد التدخل، ولا في التدهور الهيكلي أو الحاجة إلى إعادة التدخل على البيوبروستheses. أكدت تجارب إضافية، بما في ذلك PARTNER 3 وEvolut Low Risk، هذه النتائج على مدى خمس وأربع سنوات، على التوالي. تهدف هذه التحليل الثانوي إلى توسيع تقييم النتائج السريرية ونتائج البيوبروستhesis إلى عشر سنوات ضمن مجموعة تجربة NOTION.
الطرق
في تجربة NOTION، تم توزيع 280 مريضًا عشوائيًا لتلقي إما زراعة صمام الشريان الأورطي عبر القسطرة (TAVI) مع البيوبروستhesis CoreValve (n = 145) أو استبدال صمام الشريان الأورطي الجراحي (SAVR) مع بيوبروستhesis (n = 135). كانت النتيجة المركبة الرئيسية التي تم تقييمها هي حدوث الوفيات لجميع الأسباب، أو السكتة الدماغية، أو احتشاء عضلة القلب. تم تصنيف خلل صمام البيوبروستhesis (BVD) وفقًا لمعايير مجموعة البحث الأكاديمي للصمامات-3، والتي تشمل التدهور الهيكلي للصمام (SVD)، والخلل غير الهيكلي للصمام (NSVD)، والتخثر السريري للصمام، والتهاب الشغاف. تم تعريف SVD الشديد بشكل محدد من خلال إما انحدار عبر الصمام يبلغ 30 مم زئبق أو أكثر مع زيادة قدرها 20 مم زئبق أو أكثر، أو وجود تسرب داخلي شديد جديد. تم تحديد فشل صمام البيوبروستhesis (BVF) كمعدل مركب للوفاة المرتبطة بالصمام، أو الوفاة غير المفسرة بعد تشخيص BVD، أو إعادة التدخل لصمام الشريان الأورطي، أو SVD الشديد.
تم تصميم التجربة كدراسة متعددة المراكز، غير مزدوجة التعمية، بدأها الباحثون مع متابعة مدى الحياة. تم الحصول على موافقة مستنيرة من جميع المشاركين، وتمت الموافقة على البروتوكول من قبل لجان المراجعة الأخلاقية الإقليمية وفقًا لإعلان هلسنكي. تم إدارة جمع البيانات وتخزينها من قبل الباحثين، مع وجود مراقبة خارجية. تم تقييم النتائج خلال السنة الأولى بعد الإجراء من قبل لجنة أحداث سريرية مستقلة، بينما تم تقييم النتائج اللاحقة من قبل الباحثين في كل مركز. خضع المرضى المشتبه في إصابتهم بسكتة دماغية لتقييم من قبل طبيب أعصاب، والذي شمل الفحص السريري والتصوير المحتمل للدماغ. تم تسجيل التجربة تحت ClinicalTrials.gov (NCT01057173).
النتائج
قامت الدراسة بمقارنة النتائج طويلة الأمد لزراعة صمام الشريان الأورطي عبر القسطرة (TAVI) واستبدال صمام الشريان الأورطي الجراحي (SAVR) في مجموعة من 280 مريضًا (145 TAVI و135 SAVR). كانت الخصائص الأساسية متشابهة عبر كلا المجموعتين، مع متوسط أعمار 79.2 ± 4.9 سنة لـ TAVI و79.0 ± 4.7 سنة لـ SAVR (P = .7). بعد فترة متابعة مدتها 10 سنوات، كانت النتيجة المركبة للوفيات لجميع الأسباب، أو السكتة الدماغية، أو احتشاء عضلة القلب متطابقة عند 65.5% لكلا الإجراءين (نسبة المخاطر (HR) 1.0؛ 95% فترة الثقة (CI) 0.7-1.3؛ P = .9)، مع عدم وجود اختلافات كبيرة في النتائج الفردية. ومن الجدير بالذكر أن التدهور الهيكلي الشديد للصمام (SVD) حدث في 1.5% من مرضى TAVI مقارنةً بـ 10.0% من مرضى SAVR (HR 0.2؛ 95% CI 0.04-0.7؛ P = .02)، بينما كانت الحدوث التراكمي للتدهور غير الهيكلي الشديد للصمام (NSVD) أعلى بكثير في مجموعة SAVR (20.5% لـ TAVI مقابل 43.0% لـ SAVR؛ P < .001). في تحليل النية للعلاج، تم تضمين 274 مريضًا في مجموعة الزرع بعد أخذ التحويلات الإجرائية والوفيات قبل التدخل في الاعتبار. أشارت بيانات المتابعة إلى معدل احتفاظ مرتفع، حيث تم تتبع 98.9% من المرضى على مدى 10 سنوات، من بينهم 36.1% كانوا على قيد الحياة. كانت التقييمات الإيكو قلبية متاحة لـ 82 مريضًا (81.2%) عند علامة 10 سنوات، على الرغم من أن بعض البيانات كانت مفقودة لكلا المجموعتين. كانت معدلات فشل صمام البيوبروستhesis 9.7% لـ TAVI و13.8% لـ SAVR (HR 0.7؛ 95% CI 0.4-1.5؛ P = .4)، ولم يتم الإبلاغ عن أي حالات من التخثر السريري للصمام.
المناقشة
تجربة NOTION، التي شملت مرضى ذوي مخاطر منخفضة مع تضيق الشريان الأورطي الشديد (AS)، توفر مقارنة شاملة للنتائج السريرية ودوام البيوبروستhesis بين زراعة صمام الشريان الأورطي عبر القسطرة (TAVI) واستبدال صمام الشريان الأورطي الجراحي (SAVR) على مدى فترة متابعة مدتها 10 سنوات. وجدت الدراسة عدم وجود اختلافات كبيرة في معدل الوفيات لجميع الأسباب، أو السكتة الدماغية، أو معدلات احتشاء عضلة القلب (MI) بين المجموعتين، مع معدلات الوفيات عند 62.7% لـ TAVI و64.0% لـ SAVR (HR 1.0؛ 95% CI 0.7-1.3، P = 0.8). ومن الجدير بالذكر أن الرجفان الأذيني الجديد كان أكثر شيوعًا في مجموعة SAVR (74.1% مقابل 52.0%، P < 0.01)، بينما شهد مرضى TAVI معدلات أعلى من زراعة جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم (44.7% مقابل 14.0%، P < 0.01). كشفت النتائج الإيكو قلبية أن مرضى TAVI كان لديهم منطقة فتحة فعالة (EOA) أكبر وانحدارات عبر الصمام أقل مقارنةً بـ SAVR، على الرغم من أنهم أظهروا أيضًا حدوثًا أعلى لتسرب الصمام المحيطي المعتدل أو الشديد (PVL) (25.4% مقابل 2.5%، P < 0.01). كان خطر التدهور الهيكلي الشديد للصمام (SVD) أقل بكثير بالنسبة لـ TAVI (1.5% مقابل 10.0%، HR 0.2؛ 95% CI 0.04-0.7، P = 0.02)، بينما كانت معدلات فشل صمام البيوبروستhesis (BVF) متشابهة بين المجموعتين (TAVI 9.7% مقابل SAVR 13.8%، HR 0.7؛ 95% CI 0.4-1.5، P = 0.4). تشير النتائج إلى أنه بينما كلا التدخلين قابلين للتطبيق للمرضى ذوي المخاطر المنخفضة، قد يقدم TAVI مزايا من حيث الأداء الهيموديناميكي ومعدلات أقل من SVD الشديد، على الرغم من الحاجة إلى مزيد من البيانات طويلة الأمد لتحديد التوصيات النهائية.
القيود
تعتبر قيود تجربة NOTION كبيرة ويجب أخذها في الاعتبار عند تفسير النتائج. تم تصميم التجربة بشكل أساسي لتقييم النتائج بعد عام واحد، مما يجعل التحليلات اللاحقة استكشافية بطبيعتها. من المخاوف الملحوظة هو معدل الانسحاب الأعلى بين المرضى الذين خضعوا لاستبدال صمام الشريان الأورطي الجراحي (SAVR)، مما قد يقدم تحيزًا في الانسحاب. بالإضافة إلى ذلك، تم إجراء جميع تقييمات النتائج بشكل غير مزدوج التعمية، وتم الإبلاغ عن كل من تخطيط القلب والأحداث السكتية من قبل المواقع، مما قد يؤثر على موثوقية البيانات.
علاوة على ذلك، فإن استبعاد المرضى الذين يعانون من حالات قلبية كبيرة مصاحبة، مثل مرض الشريان التاجي وصمامات الشريان الأورطي ثنائية الشرف، يحد من تعميم النتائج. اعتمدت التجربة فقط على تخطيط القلب عبر الصدر للت筛ين وحجم صمامات القلب عبر القسطرة (THV)، بينما توصي الإرشادات الحالية باستخدام فحوصات التصوير المقطعي المحوسب لتعزيز الدقة. استخدمت الدراسة أيضًا نوعًا واحدًا فقط من أنظمة التسليم من الجيل المبكر وصمامات القلب الذاتية التمدد، مما قد لا يعكس أداء الأجهزة الأحدث التي أظهرت معدلات أقل من تسرب الصمام المحيطي (PVL)، والخلل في التوصيل، والمضاعفات الوعائية. أخيرًا، لم يتم استخدام أي تقنيات لتوسيع الحلقة في SAVR، واستخدام البيوبروستheses الجراحية ذات الأوراق المثبتة خارجيًا، المعروفة بانخفاض متانتها، يحد من قابلية تطبيق النتائج. حصلت نسبة صغيرة فقط من مرضى SAVR على البيوبروستheses المحيطية، التي أظهرت متانة محسنة مقارنةً بالخيارات الخنزيرية.
DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae043
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38321820
Publication Date: 2024-02-07
Author(s): Hans Gustav Hørsted Thyregod et al.
Primary Topic: Cardiac Valve Diseases and Treatments
Overview
The NOTION trial investigated the long-term outcomes of transcatheter aortic valve implantation (TAVI) compared to surgical aortic valve replacement (SAVR) in patients with severe aortic stenosis (AS) at lower surgical risk. This study aimed to evaluate clinical and bioprosthesis outcomes after a decade of follow-up.
The findings indicated no significant differences in all-cause mortality, stroke, or myocardial infarction (MI) between the TAVI and SAVR groups after 10 years. However, TAVI patients experienced a higher incidence of permanent pacemaker implantation, while those undergoing SAVR had a greater occurrence of new-onset atrial fibrillation. Notably, TAVI patients exhibited larger effective orifice areas (EOA) and lower transprosthetic gradients, albeit with increased rates of paravalvular leakage (PVL). Although severe structural valve deterioration (SVD) was more prevalent in the SAVR cohort, the difference in bioprosthetic valve failure (BVF) rates was not statistically significant. Overall, re-intervention rates were low and comparable between the two interventions, suggesting that further long-term data are necessary to establish a definitive preference for TAVI or SAVR in lower-risk AS patients.
Introduction
The introduction of this research paper discusses the transformative impact of transcatheter aortic valve implantation (TAVI) on the treatment of severe aortic valve stenosis (AS). Randomized clinical trials have established TAVI’s advantages over medical therapy for patients ineligible for surgery and compared to surgical aortic valve replacement (SAVR) for those at high or intermediate surgical risk, with benefits observed for up to five years. Recent European guidelines now recommend TAVI for high-risk and suitable moderate-risk patients, particularly those over 75 years, while surgery remains the preferred option for younger, low-risk patients due to uncertainties regarding the long-term durability of transcatheter heart valves (THV).
The Nordic Aortic Valve Intervention Trial (NOTION), conducted from 2009 to 2013, was pivotal as it randomized lower surgical risk patients to receive either TAVI or SAVR. Findings from NOTION indicated no significant differences in mortality, stroke, or myocardial infarction (MI) rates up to eight years post-intervention, nor in structural deterioration or need for re-intervention on the bioprostheses. Additional trials, including PARTNER 3 and Evolut Low Risk, corroborated these results over five and four years, respectively. This secondary analysis aims to extend the evaluation of clinical and prosthesis outcomes to ten years within the NOTION trial cohort.
Methods
In the NOTION trial, 280 patients were randomized to receive either transcatheter aortic valve implantation (TAVI) with the CoreValve bioprosthesis (n = 145) or surgical aortic valve replacement (SAVR) with a bioprosthesis (n = 135). The primary composite outcome assessed was the incidence of all-cause mortality, stroke, or myocardial infarction. Bioprosthetic valve dysfunction (BVD) was categorized according to Valve Academic Research Consortium-3 criteria, encompassing structural valve deterioration (SVD), non-structural valve dysfunction (NSVD), clinical valve thrombosis, and endocarditis. Severe SVD was specifically defined by either a transprosthetic gradient of 30 mmHg or more with an increase of 20 mmHg or more, or the presence of severe new intraprosthetic regurgitation. Bioprosthetic valve failure (BVF) was identified as the composite rate of valve-related death, unexplained death following BVD diagnosis, aortic valve re-intervention, or severe SVD.
The trial was designed as an investigator-initiated, multicenter, non-blinded study with lifelong follow-up. Informed consent was obtained from all participants, and the protocol received approval from regional ethical review boards in accordance with the Declaration of Helsinki. Data collection and storage were managed by investigators, with external monitoring in place. Outcomes within the first year post-procedure were adjudicated by an independent clinical events committee, while subsequent outcomes were evaluated by the investigators at each center. Patients suspected of having a stroke underwent assessment by a neurologist, which included clinical examination and possible brain imaging. The trial is registered under ClinicalTrials.gov (NCT01057173).
Results
The study compared the long-term outcomes of transcatheter aortic valve implantation (TAVI) and surgical aortic valve replacement (SAVR) in a cohort of 280 patients (145 TAVI and 135 SAVR). Baseline characteristics were similar across both groups, with mean ages of 79.2 ± 4.9 years for TAVI and 79.0 ± 4.7 years for SAVR (P = .7). After a follow-up period of 10 years, the composite outcome of all-cause mortality, stroke, or myocardial infarction was identical at 65.5% for both procedures (hazard ratio (HR) 1.0; 95% confidence interval (CI) 0.7-1.3; P = .9), with no significant differences in individual outcomes. Notably, severe structural valve deterioration (SVD) occurred in 1.5% of TAVI patients compared to 10.0% of SAVR patients (HR 0.2; 95% CI 0.04-0.7; P = .02), while the cumulative incidence of severe non-structural valve deterioration (NSVD) was significantly higher in the SAVR group (20.5% for TAVI vs. 43.0% for SAVR; P < .001). In the intention-to-treat analysis, 274 patients were included in the as-implanted population after accounting for procedural crossovers and deaths prior to intervention. Follow-up data indicated a high retention rate, with 98.9% of patients tracked over 10 years, of which 36.1% were alive. Echocardiographic assessments were available for 82 patients (81.2%) at the 10-year mark, although some data were missing for both groups. Bioprosthetic valve failure rates were 9.7% for TAVI and 13.8% for SAVR (HR 0.7; 95% CI 0.4-1.5; P = .4), and no cases of clinical valve thrombosis were reported.
Discussion
The NOTION trial, which enrolled lower-risk patients with severe aortic stenosis (AS), provides a comprehensive comparison of clinical outcomes and bioprosthesis durability between transcatheter aortic valve implantation (TAVI) and surgical aortic valve replacement (SAVR) over a 10-year follow-up period. The study found no significant differences in all-cause mortality, stroke, or myocardial infarction (MI) rates between the two groups, with mortality rates at 62.7% for TAVI and 64.0% for SAVR (HR 1.0; 95% CI 0.7-1.3, P = 0.8). Notably, new-onset atrial fibrillation was more prevalent in the SAVR group (74.1% vs. 52.0%, P < 0.01), while TAVI patients experienced higher rates of permanent pacemaker implantation (44.7% vs. 14.0%, P < 0.01). Echocardiographic outcomes revealed that TAVI patients had a larger effective orifice area (EOA) and lower transprosthetic gradients compared to SAVR, although they also exhibited a higher incidence of moderate or severe paravalvular leakage (PVL) (25.4% vs. 2.5%, P < 0.01). The risk of severe structural valve deterioration (SVD) was significantly lower for TAVI (1.5% vs. 10.0%, HR 0.2; 95% CI 0.04-0.7, P = 0.02), while bioprosthetic valve failure (BVF) rates were similar between groups (TAVI 9.7% vs. SAVR 13.8%, HR 0.7; 95% CI 0.4-1.5, P = 0.4). The findings suggest that while both interventions are viable for lower-risk patients, TAVI may offer advantages in terms of hemodynamic performance and lower rates of severe SVD, although further long-term data are necessary to establish definitive recommendations.
Limitations
The limitations of the NOTION trial are significant and should be considered when interpreting the results. The trial was primarily designed to assess outcomes after one year, rendering subsequent analyses exploratory in nature. A notable concern is the higher withdrawal rate among patients undergoing surgical aortic valve replacement (SAVR), which may introduce attrition bias. Additionally, all outcome assessments were conducted unblinded, and both echocardiograms and stroke events were reported by the sites, potentially affecting the reliability of the data.
Furthermore, the exclusion of patients with concomitant significant cardiac conditions, such as coronary artery disease and bicuspid aortic valves, limits the generalizability of the findings. The trial relied solely on transthoracic echocardiography for screening and transcatheter heart valve (THV) sizing, whereas current guidelines advocate for the use of computed tomography scans to enhance accuracy. The study also utilized only one type of early-generation delivery system and self-expanding THV, which may not reflect the performance of newer devices that have demonstrated lower rates of paravalvular leak (PVL), conduction abnormalities, and vascular complications. Lastly, no annular enlargement techniques were employed in SAVR, and the use of surgical bioprostheses with externally mounted leaflets, known for decreased durability, further limits the applicability of the results. Only a small percentage of SAVR patients received pericardial bioprostheses, which have shown improved durability compared to porcine options.