DOI: https://doi.org/10.1007/s44254-025-00145-y
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41497221
تاريخ النشر: 2026-01-05
المؤلف: Andrew Sretavan وآخرون
الموضوع الرئيسي: اضطرابات الإدراك في وحدة العناية المركزة
نظرة عامة
تستعرض المراجعة المنهجية العلاقة بين إعطاء الكيتامين أثناء العملية وحدوث الهذيان بعد الجراحة (POD) لدى كبار السن (≥ 60 عامًا) الذين يخضعون لجراحة العمود الفقري أو جراحة العظام. على الرغم من خصائص الكيتامين التي تقلل من استخدام الأفيون والخصائص المحتملة لحماية الأعصاب، لم تجد المراجعة أي ارتباط ذو دلالة إحصائية بين استخدام الكيتامين وتقليل حدوث POD في التجارب السريرية العشوائية (RCTs)، حيث أبلغت عن نسبة الأرجحية (OR) تبلغ 1.50 (95% CI 0.38-5.91، P = 0.56). عند تضمين دراسات المجموعة، اقترحت التحليل وجود ارتباط هامشي مع زيادة حدوث POD (OR 1.30، 95% CI 1.01-1.67، P = 0.0425)، على الرغم من أن النتائج كانت محدودة بحجم العينة الصغيرة ووجود دراسات غير عشوائية.
يستنتج المؤلفون أن الأدلة لا تزال غير حاسمة بسبب عدم دقة الدراسات التي تمت مراجعتها، مؤكدين على الحاجة إلى تجارب عشوائية محكمة أكبر وأعلى جودة لتوضيح تأثير الكيتامين على خطر POD واستكشاف استراتيجيات الجرعات المختلفة وتأثيراتها على النتائج الإدراكية لدى المرضى الجراحيين كبار السن.
مقدمة
تسلط مقدمة ورقة البحث الضوء على الانتشار الكبير للهذيان بعد الجراحة (POD) لدى المرضى كبار السن بعد جراحة العمود الفقري وجراحة استبدال مفصل الورك أو الركبة الكبرى، حيث تتراوح معدلات الحدوث من 10% إلى 50%. يتميز POD بتغيرات حادة في الحالة العقلية ويرتبط بإطالة فترات الإقامة في المستشفى، وزيادة تكاليف الرعاية الصحية، وزيادة المراضة. تم تحديد استخدام الأفيونيات الوريدية لإدارة الألم، والتي يمكن أن تسبب تغييرات إدراكية، إلى جانب عدم كفاية السيطرة على الألم، كعوامل خطر حاسمة لـ POD. تعتبر استراتيجيات إدارة الألم الفعالة ضرورية للتخفيف من هذه المخاطر.
تناقش الورقة الكيتامين كمسكن غير مخدر قد يقدم فوائد حماية عصبية من خلال تثبيط مستقبلات NMDA، مما قد يقلل من خطر POD. على الرغم من أن الكيتامين معروف بأنه يقلل من استخدام الأفيون، إلا أن تأثيره المباشر على حدوث POD لا يزال غير حاسم. نظرًا للطلب المتزايد على جراحات العمود الفقري والعظام بين السكان المتقدمين في السن، قام المؤلفون بإجراء مراجعة منهجية لتقييم ما إذا كان إعطاء الكيتامين خلال هذه الإجراءات يرتبط بتقليل حدوث POD. يفترضون أن استخدام الكيتامين سيؤدي إلى انخفاض حدوث POD لدى المرضى كبار السن الذين يخضعون لجراحة العمود الفقري أو العظام.
الطرق
اتبعت الطرق المستخدمة في هذه المراجعة إرشادات PRISMA-P وتم تسجيلها مع PROSPERO تحت رقم التسجيل CRD420251024716. في البداية، كانت المراجعة تهدف إلى التركيز بشكل خاص على جراحة العمود الفقري وجراحة استبدال المفاصل الكبرى. ومع ذلك، بسبب نقص التحديد في العديد من الدراسات بشأن نوع جراحة العظام المبلغ عنها، تم توسيع النطاق ليشمل جميع جراحات العظام. سمح هذا التعديل بإجراء تحليل أكثر شمولاً للأدبيات ذات الصلة.
النتائج
في هذه المراجعة المنهجية، تم فحص ما مجموعه 1,592 دراسة، مما أدى إلى تضمين 24 دراسة بعد إزالة التكرارات وتلك التي لم تستوف معايير الإدراج. كانت الأسباب الرئيسية للاستبعاد تشمل عمر المريض أقل من 60 عامًا، وعدم وجود هذيان بعد الجراحة (POD) كنتيجة، وعدم استخدام الكيتامين أثناء العملية، والسكان غير الجراحيين. من بين الدراسات المضمنة، تضمنت 12 دراسة كيتامين راكمي و12 دراسة S-ketamine، مع تركيز خمسة فقط من دراسات الكيتامين الراكمي على جراحة العمود الفقري أو جراحة العظام.
فحص التحليل ما إذا كان نوع الجراحة يؤثر على تأثير الكيتامين على POD. أظهر تحليل ميتا لـ 12 دراسة تباينًا معتدلًا (I² = 49.1%، P = 0.0275) وأشار إلى زيادة صغيرة ولكن ذات دلالة إحصائية في احتمالات حدوث POD (OR = 1.10، 95% CI: 1.04-1.16، P = 0.0005) تحت نموذج التأثير الثابت. ومع ذلك، عندما تم تطبيق نموذج التأثير العشوائي، لم يعد التأثير ذو دلالة إحصائية (OR = 1.11، 95% CI: 0.97-1.26، P = 0.1117). أظهر تحليل الانحدار الميتا أن الدراسات غير العشوائية أظهرت تباينًا عاليًا بين الدراسات (r² = 0.87) وتباينًا كبيرًا (I² = 90.84%)، بينما كانت التجارب السريرية العشوائية (RCTs) ذات تباين منخفض (r² = 0.05) وتباين معتدل (I² = 68.25%). لم يتم العثور على فرق ذو دلالة بين RCTs ودراسات المجموعة من حيث الفروق بين المجموعات (Q_b(1) = 0.73، P = 0.39)، مما يشير إلى الحاجة إلى تفسير حذر للنتائج بسبب التباين الملحوظ.
المناقشة
فحصت المراجعة المنهجية والتحليل الميتا تأثير الكيتامين على الهذيان بعد الجراحة (POD) لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 60 عامًا وما فوق والذين يخضعون لجراحة العمود الفقري أو جراحة العظام الكبرى. شمل التحليل التجارب السريرية العشوائية (RCTs) ودراسات المجموعة، وكشف أنه بينما لم تظهر التجربتان العشوائيتان تأثيرًا كبيرًا للكيتامين على POD، أشارت إضافة دراسات المجموعة إلى زيادة معتدلة في احتمالات حدوث POD (OR = 1.30، 95% CI: 1.06-1.59، P = 0.0115). ومع ذلك، كانت النتائج متأثرة بعدد الدراسات المحدود والانحياز المحتمل للنشر. سلطت المراجعة الضوء على نقص التجارب السريرية العشوائية عالية الجودة التي تركز على الفئات السكانية عالية المخاطر، وخاصة أولئك الذين يعانون من ضعف إدراكي قبل العملية، وأشارت إلى أن معظم الدراسات قيمت فقط جرعة واحدة من الكيتامين دون استكشاف استراتيجيات التسريب المستمر.
كما قارن المراجعة نتائجها مع التحليلات الميتا السابقة، مشددة على أن العديد منها لم تستهدف بشكل محدد المرضى كبار السن أو تميز بين الكيتامين الراكمي وS-ketamine. استنتج المؤلفون أن الأدلة الحالية لا تدعم الاستخدام الروتيني للكيتامين لمنع POD في هذه الفئة السكانية، خاصة بالنظر إلى البيانات غير الكافية حول تأثيراته في المرضى الذين يعانون من ضعف إدراكي. دعوا إلى مزيد من البحث لاستكشاف فعالية التسريب المستمر للكيتامين ولتفهم أفضل لدوره في إدارة الألم بعد الجراحة والنتائج الإدراكية لدى كبار السن.
القيود
تسلط القيود في هذا التحليل الميتا الضوء على عدة عوامل حاسمة قد تؤثر على موثوقية نتائجه. أولاً، العدد النسبي القليل من الدراسات المضمنة يحد من القوة الإحصائية واستكشاف مصادر التباين. على الرغم من أن الاختبارات الإحصائية لم تكشف عن تباين كبير، إلا أن التغيرات الطفيفة في مجموعات الدراسة، والتدخلات، وتعريفات النتائج قد تؤثر على تقدير التأثير المجمع. بالإضافة إلى ذلك، فإن عدم القدرة على استبعاد الانحياز للنشر بشكل رسمي بسبب حجم العينة المحدود يثير القلق بشأن موثوقية تقييمات مخطط القمع، مما يشير إلى أن النتائج قد تكون منحازة نحو النتائج الإيجابية.
علاوة على ذلك، قد تؤدي التباينات في جودة الدراسة ومعايير التقرير إلى إدخال تداخل متبقي، مما يعقد تفسير النتائج. أظهر إدخال سبع دراسات إضافية في النموذج تباينًا معتدلًا ودقة محدودة، مما يشير إلى أن الأدلة العامة لا تزال غير حاسمة. بينما قام المؤلفون بإجراء بحث شامل في الأدبيات، قد يؤدي الاعتماد على الدراسات المنشورة إلى تفاقم الانحياز للنشر، حيث من المرجح أن يتم نشر الدراسات ذات النتائج المواتية. إن تضمين تجربتين سريريتين عشوائيتين (RCTs) فقط، مع خطر منخفض إلى معتدل من الانحياز، يبرز الحاجة إلى الحذر في تفسير النتائج. علاوة على ذلك، فإن العدد المحدود من الدراسات التي تركز على جراحة العظام أو العمود الفقري يجعل اختبار إجر غير قادر على تقديم تقييم موثوق للانحياز للنشر. لذلك، فإن الدراسات الأكبر والأكثر تصميمًا بدقة ضرورية لتحديد ما إذا كانت الاتجاهات الملحوظة تعكس تأثيرات حقيقية أو مجرد تباين على مستوى الدراسة.
DOI: https://doi.org/10.1007/s44254-025-00145-y
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41497221
Publication Date: 2026-01-05
Author(s): Andrew Sretavan et al.
Primary Topic: Intensive Care Unit Cognitive Disorders
Overview
The systematic review investigates the relationship between intraoperative ketamine administration and the incidence of postoperative delirium (POD) in older adults (≥ 60 years) undergoing spine or orthopedic surgery. Despite ketamine’s opioid-sparing and potential neuroprotective properties, the review found no statistically significant association between ketamine use and reduced POD incidence in randomized controlled trials (RCTs), reporting an odds ratio (OR) of 1.50 (95% CI 0.38-5.91, P = 0.56). When including cohort studies, the analysis suggested a marginal association with an increased occurrence of POD (OR 1.30, 95% CI 1.01-1.67, P = 0.0425), although the findings were limited by small sample sizes and the predominance of non-RCTs.
The authors conclude that the evidence remains inconclusive due to the imprecision of the studies reviewed, emphasizing the need for larger, high-quality RCTs to clarify the impact of ketamine on POD risk and to explore various dosing strategies for their effects on cognitive outcomes in older surgical patients.
Introduction
The introduction of the research paper highlights the significant prevalence of postoperative delirium (POD) in older patients following spine surgery and major hip or knee arthroplasty, with incidence rates ranging from 10% to 50%. POD is characterized by acute changes in mental status and is associated with prolonged hospital stays, increased healthcare costs, and greater morbidity. The use of intravenous opioids for pain management, which can cause cognitive changes, alongside inadequate pain control, are identified as critical risk factors for POD. Effective pain management strategies are essential to mitigate these risks.
The paper discusses ketamine as a non-narcotic analgesic that may offer neuroprotective benefits through NMDA receptor antagonism, potentially reducing the risk of POD. While ketamine is known to be opioid-sparing, its direct impact on POD incidence remains inconclusive. Given the rising demand for spine and orthopedic surgeries among an aging population, the authors conducted a systematic review to evaluate whether ketamine administration during these procedures correlates with a reduced incidence of POD. They hypothesize that ketamine use will lead to a lower occurrence of POD in older patients undergoing spine or orthopedic surgery.
Methods
The methods employed in this review adhered to the PRISMA-P guidelines and were registered with PROSPERO under registration number CRD420251024716. Initially, the review aimed to focus specifically on spine and major arthroplasty surgeries. However, due to the lack of specificity in many studies regarding the type of orthopedic surgery reported, the scope was broadened to encompass all orthopedic surgeries. This modification allowed for a more comprehensive analysis of the relevant literature.
Results
In this systematic review, a total of 1,592 studies were screened, leading to the inclusion of 24 studies after removing duplicates and those that did not meet the inclusion criteria. The primary reasons for exclusion included patient age under 60 years, absence of postoperative delirium (POD) as an outcome, lack of intraoperative ketamine use, and non-surgical populations. Among the included studies, 12 involved racemic ketamine and 12 involved S-ketamine, with only five of the racemic ketamine studies focusing on spine or orthopedic surgery.
The analysis examined whether the type of surgery influenced the effect of ketamine on POD. A meta-analysis of the 12 studies revealed moderate heterogeneity (I² = 49.1%, P = 0.0275) and indicated a small but statistically significant increase in odds of POD (OR = 1.10, 95% CI: 1.04-1.16, P = 0.0005) under a fixed-effect model. However, when a random-effects model was applied, the effect was no longer statistically significant (OR = 1.11, 95% CI: 0.97-1.26, P = 0.1117). Meta-regression analysis showed that non-randomized studies exhibited high between-study variance (r² = 0.87) and significant heterogeneity (I² = 90.84%), while randomized controlled trials (RCTs) had low variance (r² = 0.05) and moderate heterogeneity (I² = 68.25%). No significant difference was found between RCTs and cohort studies in terms of between-group differences (Q_b(1) = 0.73, P = 0.39), indicating the need for cautious interpretation of the findings due to the observed heterogeneity.
Discussion
The systematic review and meta-analysis examined the impact of ketamine on postoperative delirium (POD) in patients aged 60 years and older undergoing spine or major orthopedic surgery. The analysis included randomized controlled trials (RCTs) and cohort studies, revealing that while the two RCTs did not show a significant effect of ketamine on POD, the inclusion of cohort studies indicated a modest increase in the odds of POD (OR = 1.30, 95% CI: 1.06-1.59, P = 0.0115). However, the findings were tempered by the limited number of studies and potential publication bias. The review highlighted a lack of high-quality RCTs focusing on high-risk populations, particularly those with preoperative cognitive impairment, and noted that most studies assessed only a single bolus of ketamine without exploring continuous infusion strategies.
The review also contrasted its findings with previous meta-analyses, emphasizing that many did not specifically target older patients or differentiate between racemic ketamine and S-ketamine. The authors concluded that the current evidence does not support the routine use of ketamine for preventing POD in this demographic, particularly given the insufficient data on its effects in patients with cognitive impairment. They called for further research to explore the efficacy of continuous ketamine infusion and to better understand its role in managing postoperative pain and cognitive outcomes in older adults.
Limitations
The limitations of this meta-analysis highlight several critical factors that may affect the reliability of its findings. Firstly, the relatively small number of studies included restricts statistical power and the exploration of heterogeneity sources. Although statistical tests did not reveal significant heterogeneity, subtle variations in study populations, interventions, and outcome definitions could still impact the pooled effect estimate. Additionally, the inability to formally exclude publication bias due to the limited sample size raises concerns about the reliability of funnel plot assessments, suggesting that the results may be skewed towards positive outcomes.
Moreover, variations in study quality and reporting standards may introduce residual confounding, complicating the interpretation of results. The introduction of seven additional studies into the model revealed moderate heterogeneity and limited precision, indicating that the overall evidence remains inconclusive. While the authors conducted a comprehensive literature search, the reliance on published studies may further exacerbate publication bias, as studies with favorable results are more likely to be disseminated. The inclusion of only two randomized controlled trials (RCTs), with a low to moderate risk of bias, underscores the need for caution in interpreting the findings. Furthermore, the limited number of studies focusing on orthopedic or spine surgery renders Egger’s test underpowered, preventing a reliable assessment of publication bias. Therefore, larger and more rigorously designed studies are essential to ascertain whether the observed trends reflect genuine effects or merely variability at the study level.