DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-025-05747-3
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41331661
تاريخ النشر: 2025-12-02
المؤلف: Nicolas Boulet وآخرون
الموضوع الرئيسي: القسطرات الوريدية المركزية وغسيل الكلى
نظرة عامة
تدرس الدراسة معدلات المضاعفات المرتبطة بالقسطرة الوريدية المركزية في ثلاثة مواقع تشريحية—الفخذ، والوريد الوداجي الداخلي، والتحت الترقوي—تحت افتراض استخدام الموجات فوق الصوتية بشكل عالمي. باستخدام بيانات من تجربة سريرية عشوائية 3SITES، استخدم الباحثون وزن الاحتمالات العكسية للتكيف مع العوامل المربكة. كانت النتيجة الرئيسية مقياسًا مركبًا للوقت حتى حدوث عدوى في مجرى الدم مرتبطة بالقسطرة أو تجلط الأوردة العميقة العرضي، مع نتائج ثانوية تشمل المكونات الفردية للنتيجة الرئيسية، والتجلط غير العرضي، والمضاعفات الميكانيكية الكبرى.
أشارت النتائج إلى أن موقع التحت الترقوي كان له معدل حدوث أقل بشكل ملحوظ للنتيجة المركبة الرئيسية مقارنة بموقع الفخذ (P = .02) وموقع الوريد الوداجي الداخلي (P = .001). ومن الجدير بالذكر أن العدوى في مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة كانت أقل أيضًا مع الوصول إلى التحت الترقوي مقارنة بالوصول إلى الوريد الوداجي (P = .001)، بينما كان التجلط غير العرضي أكثر شيوعًا في مواقع الفخذ والوداجي. كانت المضاعفات الميكانيكية الكبرى نادرة ولم تظهر اختلافات كبيرة عبر المواقع. تدعم النتائج الاستخدام التفضيلي لموقع التحت الترقوي للقسطرة، على الرغم من أن المؤلفين يؤكدون على الحاجة إلى تعزيز التدريب في تقنيات التوجيه بالموجات فوق الصوتية لضمان التنفيذ الآمن في الممارسة السريرية. يدعون إلى إجراء تجارب كبيرة في المستقبل للتحقق من هذه النتائج وتحسين استراتيجيات اختيار المواقع.
مقدمة
تناقش مقدمة ورقة البحث انتشار المضاعفات المرتبطة بالقسطرة الوريدية المركزية في وحدات العناية المركزة (ICUs)، مشيرة إلى أنه على الرغم من أن الخطر المطلق للمضاعفات منخفض، إلا أن العواقب السريرية المحتملة يمكن أن تكون خطيرة. لقد ظهرت التوجيه بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي كالممارسة القياسية بسبب فعاليتها في تقليل المضاعفات الميكانيكية ويدعمها الإرشادات الدولية. ومع ذلك، لا يزال تأثير الموجات فوق الصوتية على التباين في معدلات المضاعفات بين مواقع الإدخال المختلفة غير مؤكد.
أشارت تجربة 3SITES العشوائية المضبوطة سابقًا إلى أن الوصول إلى التحت الترقوي كان له معدل أقل من عدوى مجرى الدم وتجلط الأوردة العميقة ولكنه كان مرتبطًا بمعدل أعلى من المضاعفات الميكانيكية. أدى ذلك إلى توصيات تفضل الوصول إلى التحت الترقوي لتقليل المخاطر المعدية. على الرغم من زيادة اعتماد التوجيه بالموجات فوق الصوتية في إدخالات القسطرة، وخاصة للوصول إلى الوريد الوداجي والفخذ، قد تكون ملفات المخاطر النسبية قد تغيرت منذ التجربة الأصلية. لمعالجة ذلك، قام المؤلفون بإجراء محاكاة بعدية لتجربة مستهدفة باستخدام بيانات من دراسة 3SITES، بهدف مقارنة المضاعفات المرتبطة بالقسطرة عبر مواقع الوريد الوداجي الداخلي، والفخذ، والتحت الترقوي تحت افتراض أن جميع الإجراءات تمت باستخدام التوجيه بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي. تفترض الفرضية أن هذا التوجيه قد يقضي على الفروق في معدلات المضاعفات بين مواقع الإدخال المختلفة.
الطرق
تحدد قسم “الطرق” الإجراءات التجريبية والتحليلية المستخدمة في الدراسة. يوضح اختيار المشاركين، وتصميم التجارب، والتقنيات الإحصائية المستخدمة لتحليل البيانات. استخدم الباحثون تنسيق تجربة عشوائية مضبوطة لضمان موثوقية النتائج، مع تخصيص المشاركين إما لمجموعة العلاج أو مجموعة التحكم.
شملت جمع البيانات مقاييس وأدوات موحدة، مما يضمن الاتساق والصلاحية عبر التقييمات. تم إجراء التحليلات الإحصائية باستخدام أدوات البرمجيات، مع تحديد مستويات الدلالة عند p < 0.05. يصف القسم أيضًا البروتوكولات للتعامل مع البيانات المفقودة والطرق لضمان قوة النتائج، بما في ذلك تحليلات الحساسية والتحقق من التحيزات المحتملة. بشكل عام، تم تصميم المنهجية لتوفير إطار شامل لتقييم فرضيات البحث بشكل فعال.
النتائج
في هذه الدراسة، تم تحليل ما مجموعه 3,409 قسطرة من 2,989 مريضًا، حيث كان 10.8% من المرضى لديهم قسطرة متعددة. شملت توزيع مواقع إدخال القسطرة 1,153 في الفخذ، و1,267 في الوريد الوداجي الداخلي، و989 في مناطق التحت الترقوي. ومن الجدير بالذكر أن 28.4% من القسطرة (967) تم وضعها باستخدام التوجيه بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي، مع الغالبية (56.9%) في موقع الوريد الوداجي الداخلي. كان متوسط عمر المجموعة 62.8 عامًا، مع predominance من المرضى الذكور (64.9%).
كشفت التحليلات أن معظم القسطرة (87.5%) كانت الأولى التي تم إدخالها خلال إقامة المرضى في وحدة العناية المركزة، مع متوسط زمن الإقامة 6.5 أيام. بعد استخدام التقدير الأحادي القائم على الانحدار ووزن الاحتمالات العكسية، تحسن توازن المتغيرات بين مواقع إدخال القسطرة بشكل ملحوظ، كما يتضح من الفروق المتوسطة المعيارية التي تقل عن 0.2 لمعظم المتغيرات. ومع ذلك، أظهرت العمر ومرض الانسداد الرئوي المزمن اختلافات متوسطة معيارية أعلى قليلاً (بين 0.2 و0.3) في مقارنات معينة، مما يشير إلى بعض عدم التوازن المتبقي في هذه العوامل.
المناقشة
يقدم قسم المناقشة في ورقة البحث تحليل استنتاج سببي بعدي يحاكي تجربة مستهدفة لتقييم المضاعفات المرتبطة بالقسطرة المرتبطة بمواقع الإدخال المختلفة (الوريد الوداجي الداخلي، الفخذ، والتحت الترقوي) في مرضى البالغين في وحدة العناية المركزة. استخدم التحليل بيانات من تجربة 3SITES الأصلية، مع تعديل العوامل المربكة لمحاكاة سيناريو حيث تلقى جميع المرضى توجيهًا بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي للقسطرة. على عكس الفرضيات الأولية، وجدت الدراسة أن موقع التحت الترقوي كان مرتبطًا بمعدل أقل من العدوى في مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة وتجلط الأوردة العميقة العرضي مقارنة بمواقع الوريد الوداجي والفخذ. ومن الجدير بالذكر أن خطر المضاعفات الميكانيكية الكبرى كان منخفضًا عبر جميع المواقع، مما يشير إلى تحسين السلامة الإجرائية مع استخدام التوجيه بالموجات فوق الصوتية.
تعزز النتائج موقع التحت الترقوي كخيار مفضل للقسطرة الوريدية المركزية، مما يتماشى مع الأدلة السابقة التي تدعو إلى استخدامه لتقليل المضاعفات المعدية. ومع ذلك، يبرز المؤلفون فجوة تدريبية كبيرة في تقنيات التوجيه بالموجات فوق الصوتية، والتي قد تعيق الاعتماد الأوسع للوصول إلى التحت الترقوي على الرغم من مزاياه. يؤكدون على الحاجة إلى برامج تدريب منهجية لتعزيز كفاءة الأطباء في التوجيه بالموجات فوق الصوتية، مما يضمن تحقيق فوائد السلامة لهذا النهج في الممارسة السريرية. يدعو المؤلفون إلى إجراء تجارب كبيرة في المستقبل للتحقق من هذه النتائج وتحسين استراتيجيات اختيار مواقع القسطرة، مع الاعتراف بالقيود التي تواجه تحليلهم بسبب انخفاض عدد الأحداث.
القيود
تقدم الدراسة عدة قيود قد تؤثر على تفسير نتائجها. أولاً، على الرغم من أن البيانات تم الحصول عليها من تجربة عشوائية في البداية، فإن تضمين استثناءات مواقع انتقائية بناءً على حكم الطبيب قد يقدم تحيزًا في اختيار الموقع، وهو ما قد لا تعالجه العشوائية بمفردها بشكل كامل. للتخفيف من ذلك، تم استخدام نموذج درجة الميل لتحقيق توازن في احتمالات التخصيص عبر مواقع القسطرة. أكدت تحليلات الحساسية قوة النتائج، خاصة بين المرضى المؤهلين للقسطرة في جميع المواقع الثلاثة أو في الموقعين المقارنين. ومع ذلك، لا يزال هناك احتمال لوجود تداخل غير مقاس، والاعتماد على الموجات فوق الصوتية الضاغطة لتشخيص تجلط الأوردة العميقة غير العرضي، خاصة في موقع التحت الترقوي، قد يؤدي إلى تقدير منخفض للأحداث التخثرية.
بالإضافة إلى ذلك، أدى انخفاض معدل القسطرة التحت الترقوية الموجهة بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي إلى تقليل عدد الأحداث والعوامل المربكة في التحليل، مما قد يقلل من القوة الإحصائية. أعاقت غياب الأحداث المعدية أو التخثرية في مجموعة التحت الترقوي حسابات نسبة المخاطر، ويجب تفسير الفرق غير المهم في المضاعفات الميكانيكية الكبرى بحذر بسبب انخفاض معدل الأحداث. على الرغم من هذه القيود، كانت الخصائص الأساسية متوازنة بشكل معقول عبر المجموعات، مما يساعد في تخفيف المخاوف بشأن التحيز الكبير. ومن الجدير بالذكر أن متوسط عمر المرضى الأكبر في مجموعة التحت الترقوي قد يكون قد أظهر نتائج ضد هذا النهج، مما يشير إلى أن الفوائد الملحوظة لطريقة التحت الترقوي قد تكون تقديرًا محافظًا.
DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-025-05747-3
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41331661
Publication Date: 2025-12-02
Author(s): Nicolas Boulet et al.
Primary Topic: Central Venous Catheters and Hemodialysis
Overview
The study investigates complication rates associated with central venous catheterization at three anatomical sites—femoral, internal jugular, and subclavian—under the assumption of universal ultrasound guidance. Utilizing data from the 3SITES randomized clinical trial, the researchers employed inverse probability weighting to adjust for confounding factors. The primary outcome was a composite measure of time to catheter-related bloodstream infection or symptomatic deep-vein thrombosis, with secondary outcomes including individual components of the primary outcome, asymptomatic thrombosis, and major mechanical complications.
Results indicated that the subclavian site had a significantly lower incidence of the primary composite outcome compared to both femoral (P = .02) and internal jugular sites (P = .001). Notably, catheter-related bloodstream infections were also fewer with subclavian access compared to jugular access (P = .001), while asymptomatic thrombosis was more prevalent at femoral and jugular sites. Major mechanical complications were infrequent and did not show significant differences across the sites. The findings support the preferential use of the subclavian site for catheterization, although the authors emphasize the need for enhanced training in ultrasound-guided techniques to ensure safe implementation in clinical practice. They advocate for future large-scale trials to validate these results and refine site selection strategies.
Introduction
The introduction of the research paper discusses the prevalence and complications associated with central venous catheterization in intensive care units (ICUs), highlighting that while the absolute risk of complications is low, the potential clinical consequences can be severe. Real-time ultrasound guidance has emerged as the standard practice due to its effectiveness in reducing mechanical complications and is supported by international guidelines. However, the impact of ultrasound on the variation in complication rates among different insertion sites remains uncertain.
The 3SITES randomized controlled trial previously indicated that subclavian access had a lower incidence of bloodstream infections and deep-vein thrombosis but was associated with a higher rate of mechanical complications. This led to recommendations favoring subclavian access to minimize infectious risks. Despite the increased adoption of ultrasound guidance in catheter insertions, particularly for jugular and femoral access, the relative risk profiles may have shifted since the original trial. To address this, the authors conducted a post hoc emulation of a target trial using data from the 3SITES study, aiming to compare catheter-related complications across internal jugular, femoral, and subclavian sites under the assumption that all procedures were performed with real-time ultrasound guidance. The hypothesis posits that this guidance may eliminate the differences in complication rates among the various insertion sites.
Methods
The “Methods” section outlines the experimental and analytical procedures employed in the study. It details the selection of participants, the design of the experiments, and the statistical techniques used for data analysis. The researchers utilized a randomized controlled trial format to ensure the reliability of the results, with participants assigned to either the treatment or control group.
Data collection involved standardized measures and instruments, ensuring consistency and validity across the assessments. Statistical analyses were performed using software tools, with significance levels set at p < 0.05. The section also describes the protocols for handling missing data and the methods for ensuring the robustness of the findings, including sensitivity analyses and checks for potential biases. Overall, the methodology is designed to provide a comprehensive framework for evaluating the research hypotheses effectively.
Results
In this study, a total of 3,409 catheters from 2,989 patients were analyzed, with 10.8% of patients having multiple catheters. The distribution of catheter insertion sites included 1,153 in the femoral, 1,267 in the internal jugular, and 989 in the subclavian regions. Notably, 28.4% of the catheters (967) were placed using real-time ultrasound guidance, with the majority (56.9%) in the internal jugular site. The cohort had a mean age of 62.8 years, with a predominance of male patients (64.9%).
The analysis revealed that most catheters (87.5%) were the first inserted during the patients’ ICU stays, with a mean dwell time of 6.5 days. Following regression-based single imputation and inverse probability weighting, covariate balance between the catheter insertion sites improved significantly, as indicated by standardized mean differences below 0.2 for most variables. However, age and chronic obstructive pulmonary disease showed slightly higher standardized mean differences (between 0.2 and 0.3) in specific comparisons, suggesting some residual imbalance in these factors.
Discussion
The discussion section of the research paper presents a post-hoc causal inference analysis that emulates a target trial to assess catheter-related complications associated with different insertion sites (internal jugular, femoral, and subclavian) in adult ICU patients. The analysis utilized data from the original 3SITES trial, adjusting for confounding factors to simulate a scenario where all patients received real-time ultrasound guidance for catheterization. Contrary to initial hypotheses, the study found that the subclavian site was associated with a lower incidence of catheter-related bloodstream infections and symptomatic deep-vein thrombosis compared to the internal jugular and femoral sites. Notably, the risk of major mechanical complications was low across all sites, indicating improved procedural safety with the use of ultrasound guidance.
The findings reinforce the subclavian site as a favorable choice for central venous catheterization, aligning with previous evidence advocating for its use to minimize infectious complications. However, the authors highlight a significant training gap in ultrasound-guided techniques, which may hinder the broader adoption of subclavian access despite its advantages. They emphasize the need for systematic training programs to enhance clinician proficiency in ultrasound guidance, thereby ensuring the safety benefits of this approach are realized in clinical practice. The authors call for future large-scale trials to validate these findings and refine strategies for catheter site selection, acknowledging the limitations of their analysis due to low event counts.
Limitations
The study presents several limitations that may affect the interpretation of its findings. Firstly, while data were derived from an initially randomized trial, the inclusion of selective site exclusions based on clinician judgment could introduce site selection bias, which randomization alone may not fully address. To mitigate this, a propensity score model was employed to balance assignment probabilities across catheter sites. Sensitivity analyses confirmed the robustness of results, particularly among patients eligible for catheterization at all three sites or the two sites being compared. However, the potential for residual unmeasured confounding remains, and the reliance on compression ultrasonography for diagnosing asymptomatic deep-vein thrombosis, especially at the subclavian site, may have led to an underestimation of thrombotic events.
Additionally, the low incidence of real-time ultrasound-guided subclavian catheterization limited the number of events and confounding factors in the analysis, potentially reducing statistical power. The absence of infectious or thrombotic events in the subclavian group hindered hazard ratio calculations, and the non-significant difference in major mechanical complications should be interpreted with caution due to the low event rate. Despite these limitations, baseline characteristics were reasonably balanced across groups, which helps alleviate concerns regarding major confounding bias. Notably, the older average age of patients in the subclavian group may have biased results against this approach, suggesting that the observed benefits of the subclavian method could be a conservative estimate.