DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-024-05189-3
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39762887
تاريخ النشر: 2025-01-06
المؤلف: Emma J. Ridley وآخرون
الموضوع الرئيسي: التغذية السريرية وأمراض الجهاز الهضمي
نظرة عامة
هدفت الدراسة إلى تقييم فعالية تدخل التغذية المخصص في توفير المزيد من الطاقة للمرضى الذين تم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة (ICU) مقارنة بالرعاية المعتادة. تم إجراء الدراسة كدراسة متعددة المراكز، غير مزدوجة التعمية، مجموعة متوازية، المرحلة الثانية عبر اثنين وعشرين مستشفى في أستراليا ونيوزيلندا، وشملت المرضى البالغين الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية غازية لمدة 72-120 ساعة ويتلقون أقل من 80% من احتياجاتهم المقدرة من الطاقة من التغذية المعوية. شمل التدخل مزيجًا من التغذية المعوية والتغذية الوريدية التكاملية، واستمر حتى خروج المريض من المستشفى أو اليوم 28 من الدراسة.
شملت التحليلات 237 مريضًا، حيث تلقى 119 منهم تدخل التغذية المخصص و118 تلقوا الرعاية المعتادة. أظهرت النتائج أن مجموعة التغذية المخصصة حققت توصيل طاقة يومي قدره 1796 ± 31 كيلو كالوري، وهو أعلى بكثير من 1482 ± 32 كيلو كالوري التي تم توصيلها لمجموعة الرعاية المعتادة، مع فرق متوسط معدل معدل قدره 271 كيلو كالوري/يوم (95% CI 189-354 كيلو كالوري). ومع ذلك، لم تُلاحظ أي اختلافات ذات دلالة إحصائية في النتائج الثانوية، بما في ذلك مدة الإقامة في المستشفى وأيام خالية من جهاز التنفس. تستنتج الدراسة أن تدخل التغذية المخصص يعزز بشكل كبير توصيل الطاقة أثناء الإقامة في المستشفى للمرضى في وحدة العناية المركزة، على الرغم من أن الآثار السريرية الأوسع لهذه النتائج تتطلب مزيدًا من التحقيق.
مقدمة
تناقش مقدمة ورقة البحث التأثيرات الكاتابولية الكبيرة للمرض الحاد الشديد، مما يؤدي إلى فقدان العضلات وفقدان الوزن. بينما يُفترض أن التغذية المعززة يمكن أن تخفف من هذه الآثار، إلا أن الفوائد الحاسمة لا تزال بعيدة المنال، كما يتضح من دراسات مختلفة تظهر عدم وجود تحسين أو حتى ضرر من تدخلات مثل التغذية الوريدية التكاملية (PN) والتغذية المعوية ذات الطاقة العالية (EN). يشير المؤلفون إلى أن معظم التجارب قد تضمنت فترات تدخل قصيرة (5-7 أيام) خلال المرحلة الحادة المبكرة من المرض وفي مجموعات سكانية غير متجانسة، مما قد يحد من فعالية استراتيجيات التغذية بسبب التغيرات الأيضية مثل مقاومة الأنسولين والبناء.
توصي الجمعية الأوروبية للتغذية السريرية والتمثيل الغذائي بنهج مخصص للتغذية بناءً على مراحل المرض الحاد، بينما تؤكد الجمعية الأمريكية للتغذية الوريدية والمعوية على أهمية توثيق المدخول الغذائي طوال فترة الملاحظة بأكملها. على الرغم من الأدلة التي تشير إلى أن تدخلات التغذية المطولة يمكن أن تفيد المرضى غير الحادين، فإن التحديات العملية مثل عدم تحمل الجهاز الهضمي والصيام للإجراءات غالبًا ما تعيق توصيل الطاقة الأمثل للمرضى الحادين. علاوة على ذلك، تكشف البيانات الملاحظة عن توفير غير كافٍ للتغذية خلال المراحل المتأخرة وما بعد وحدة العناية المركزة (ICU)، مما يبرز فجوة في الاستراتيجيات لتمديد الدعم الغذائي بعد خروج المرضى من وحدة العناية المركزة. لمعالجة هذه القضية، تهدف تجربة “العلاج الغذائي المكثف مقارنة بالرعاية المعتادة للبالغين الحادين” (INTENT) إلى تقييم ما إذا كان تدخل التغذية المخصص طوال فترة الإقامة في المستشفى يمكن أن يوفر طاقة أكثر من الرعاية المعتادة للمرضى الذين تم إدخالهم في البداية إلى وحدة العناية المركزة.
الطرق
اتبعت الدراسة إرشادات CONSORT وتم تسجيلها تحت NCT03292237، مع بروتوكول منشور وخطة تحليل إحصائي. تم اشتقاق حجم العينة من تجربة عشوائية محكومة تجريبية (RCT)، والتي أشارت إلى متوسط توصيل الطاقة قدره 1540 ± 410 كيلو كالوري/يوم في ذراع الرعاية المعتادة. لتحقيق قوة 95% لاكتشاف فرق سريري ذو دلالة بنسبة 15% (215 كيلو كالوري/يوم)، تم زيادة حجم العينة بنسبة 20% لأخذ في الاعتبار الانسحابات المحتملة، مما أدى إلى هدف 240 مشاركًا. تم إجراء التحليل على أساس نية العلاج المعدلة، مع استبعاد فقط أولئك الذين سحبوا موافقتهم.
شملت التحليلات الإحصائية اختبارات كاي-تربيع لعدم التوازن الأساسي، واختبارات t لستودنت للنتائج الموزعة بشكل طبيعي، واختبارات ويلكوكسون لمجموع الرتب للبيانات غير الموزعة بشكل طبيعي. تم تحليل تناول الطاقة والبروتين على مدى الزمن باستخدام نمذجة خطية مختلطة هرمية، مع الأخذ في الاعتبار التأثيرات العشوائية للمرضى والمواقع. تم تقييم نتائج الوقت للحدث، مثل إزالة الأنبوب والتخريج، باستخدام نماذج الضعف لفين وغراي، بينما تم تحليل بقاء المرضى باستخدام تحليل المخاطر النسبية لكوكس. تم إجراء تحليلات فرعية للنتيجة الأساسية عبر سبع مجموعات محددة مسبقًا. تم إجراء جميع التحليلات باستخدام برنامج SAS الإصدار 9.4، مع تحديد عتبة الدلالة عند قيمة p ثنائية الجانب تبلغ 0.05، ولم يتم إجراء أي تعديلات على المقارنات المتعددة.
النتائج
من 15 أكتوبر 2018 إلى 31 يناير 2023، تم توزيع 240 مريضًا عشوائيًا عبر 22 موقعًا، مع تضمين 237 مريضًا في تحليل نية العلاج بعد أخذ الانسحابات في الاعتبار. تألفت المجموعة من 119 مريضًا يتلقون التغذية المخصصة و118 في مجموعة الرعاية المعتادة، مع إظهار الخصائص الأساسية قابلية للمقارنة. من الجدير بالذكر أن 38% من المرضى تم إدخالهم بتشخيصات قلبية، وتم إجراء جراحة قلبية في 20% من مجموعة التغذية المخصصة و21% من مجموعة الرعاية المعتادة.
كان متوسط الوقت من دخول المستشفى إلى التوزيع العشوائي حوالي 4 أيام، مع متوسط مدة الإقامة في المستشفى 19 يومًا. تم إعطاء التغذية المعوية (EN) لـ 99% من المرضى في مجموعة التغذية المخصصة و98% في مجموعة الرعاية المعتادة، بينما تم توفير التغذية الوريدية (PN) لجميع المرضى في مجموعة التغذية المخصصة و14% فقط في مجموعة الرعاية المعتادة. تسلط هذه النتائج الضوء على التنفيذ الفعال لاستراتيجيات التغذية ضمن السكان المدروسين.
المناقشة
في هذه التجربة العشوائية المحكومة متعددة المراكز، المستقبلية، غير المزدوجة، المرحلة الثانية، تم تقييم فعالية تدخل التغذية المخصص في المرضى الحادين الذين يتلقون تهوية ميكانيكية غازية. تم توزيع المشاركين عشوائيًا بنسبة 1:1 إما إلى مجموعة التغذية المخصصة، التي تهدف إلى توفير 80-100% من احتياجاتهم المقدرة من الطاقة من خلال مزيج من التغذية المعوية والتغذية الوريدية التكاملية، أو إلى الرعاية المعتادة. أظهرت الدراسة، التي أجريت عبر 23 وحدة عناية مركزة في أستراليا ونيوزيلندا، أن مجموعة التغذية المخصصة تلقت طاقة أكثر بكثير (1796 ± 31 كيلو كالوري/يوم) وبروتين (93 ± 2 جرام/يوم) مقارنة بمجموعة الرعاية المعتادة (1482 ± 32 كيلو كالوري/يوم و72 ± 2 جرام/يوم، على التوالي)، مع فروق متوسطة قدرها 313 كيلو كالوري و21 جرام/يوم (كلاهما p < 0.0001). على الرغم من زيادة توصيل التغذية، لم تجد التجربة أي اختلافات ذات دلالة إحصائية في النتائج السريرية الثانوية أو الثلاثية، مثل مدة الإقامة في المستشفى أو معدلات العدوى في مجرى الدم. تطلب التدخل موارد كبيرة، بما في ذلك مشاركة أخصائي التغذية، مما قد يحد من قابليته للتطبيق في الممارسة القياسية. تسلط الدراسة الضوء على الفوائد المحتملة للتغذية المخصصة في تعزيز توصيل الطاقة والبروتين خلال المرحلة الحادة المتأخرة من المرض الحاد، على الرغم من أن الآثار السريرية والاستراتيجيات المثلى للتنفيذ لا تزال غير واضحة. يجب أن تركز الأبحاث المستقبلية على الآثار طويلة الأمد لمثل هذه التدخلات على النتائج الموجهة نحو المريض واستكشاف توقيت وجرعات الدعم الغذائي في بيئات الرعاية الحرجة.
DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-024-05189-3
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39762887
Publication Date: 2025-01-06
Author(s): Emma J. Ridley et al.
Primary Topic: Clinical Nutrition and Gastroenterology
Overview
The research aimed to evaluate the effectiveness of a tailored nutrition intervention in delivering more energy to patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU) compared to usual care. Conducted as a multicentre, unblinded, parallel-group, phase II trial across twenty-two hospitals in Australia and New Zealand, the study included adult patients requiring invasive mechanical ventilation for 72-120 hours and receiving less than 80% of their estimated energy requirements from enteral nutrition. The intervention involved a combination of enteral and supplemental parenteral nutrition, continuing until hospital discharge or study day 28.
The analysis included 237 patients, with 119 receiving the tailored nutrition intervention and 118 receiving usual care. The results indicated that the tailored nutrition group achieved a daily energy delivery of 1796 ± 31 kcal, significantly higher than the 1482 ± 32 kcal delivered to the usual care group, with an adjusted mean difference of 271 kcal/day (95% CI 189-354 kcal). However, no significant differences were observed in secondary outcomes, including duration of hospital stay and ventilator-free days. The study concludes that the tailored nutrition intervention significantly enhances energy delivery during hospitalization for ICU patients, although the broader clinical implications of these findings require further investigation.
Introduction
The introduction of the research paper discusses the significant catabolic effects of severe critical illness, leading to muscle wasting and weight loss. While augmented nutrition is hypothesized to mitigate these effects, definitive benefits remain elusive, as evidenced by various studies showing no improvement or even harm from interventions like supplemental parenteral nutrition (PN) and higher energy enteral nutrition (EN). The authors note that most trials have involved short intervention durations (5-7 days) during the early acute phase of illness and in heterogeneous populations, which may limit the effectiveness of nutritional strategies due to metabolic alterations such as insulin and anabolic resistance.
The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism recommends a tailored approach to nutrition based on the stages of critical illness, while the American Society of Parenteral and Enteral Nutrition emphasizes the importance of documenting nutritional intake throughout the entire observation period. Despite evidence that prolonged nutrition interventions can benefit non-critically ill patients, practical challenges such as gastrointestinal intolerance and fasting for procedures often hinder optimal energy delivery in critically ill patients. Furthermore, observational data reveal inadequate nutrition provision during the late and post-intensive care unit (ICU) phases, highlighting a gap in strategies for extending nutritional support beyond ICU discharge. To address this issue, the Intensive Nutrition Therapy comparEd to usual care iN criTically ill adults (INTENT) trial aims to evaluate whether a tailored nutrition intervention throughout hospitalization can provide more energy than usual care for patients initially admitted to the ICU.
Methods
The study adhered to the CONSORT guidelines and was registered under NCT03292237, with a published protocol and statistical analysis plan. The sample size was derived from a pilot randomized controlled trial (RCT), which indicated a mean energy delivery of 1540 ± 410 kcal/day in the usual care arm. To achieve 95% power to detect a clinically significant difference of 15% (215 kcal/day), the sample size was inflated by 20% to account for potential dropouts, resulting in a target of 240 participants. The analysis was conducted on a modified intention-to-treat basis, excluding only those who withdrew consent.
Statistical analyses included Chi-square tests for baseline imbalances, Student’s t-tests for normally distributed outcomes, and Wilcoxon rank-sum tests for non-normally distributed data. Longitudinal energy and protein intake were analyzed using hierarchical mixed linear modeling, accounting for random effects of patients and sites. Time-to-event outcomes, such as extubation and discharge, were assessed using Fine and Gray frailty models, while patient survival was analyzed with Cox-proportional hazards regression. Subgroup analyses were conducted for the primary outcome across seven baseline-defined groups. All analyses were performed using SAS software version 9.4, with a significance threshold set at a two-sided p-value of 0.05, and no adjustments were made for multiple comparisons.
Results
From October 15, 2018, to January 31, 2023, a total of 240 patients were randomized across 22 sites, with 237 patients included in the intention-to-treat analysis after accounting for consent withdrawals. The cohort comprised 119 patients receiving tailored nutrition and 118 in the usual care group, with baseline characteristics showing comparability. Notably, 38% of patients were admitted with cardiovascular diagnoses, and cardiac surgery was performed in 20% of the tailored nutrition group and 21% of the usual care group.
The median time from hospital admission to randomization was approximately 4 days, with a median hospital length of stay of 19 days. Enteral nutrition (EN) was administered to 99% of patients in the tailored nutrition group and 98% in the usual care group, while parenteral nutrition (PN) was provided to all patients in the tailored nutrition group and only 14% in the usual care group. These findings highlight the effective implementation of nutritional strategies within the studied population.
Discussion
In this multicentre, prospective, unblinded, phase II randomized controlled trial, the efficacy of a tailored nutrition intervention was evaluated in critically ill patients receiving invasive mechanical ventilation. Participants were randomized 1:1 to either the tailored nutrition group, which aimed to provide 80-100% of their estimated energy requirements through a combination of enteral and supplemental parenteral nutrition, or to usual care. The study, conducted across 23 ICUs in Australia and New Zealand, demonstrated that the tailored nutrition group received significantly more energy (1796 ± 31 kcal/day) and protein (93 ± 2 g/day) compared to the usual care group (1482 ± 32 kcal/day and 72 ± 2 g/day, respectively), with mean differences of 313 kcal and 21 g/day (both p < 0.0001). Despite the increased nutritional delivery, the trial found no significant differences in secondary or tertiary clinical outcomes, such as duration of hospital stay or rates of bloodstream infections. The intervention required substantial resources, including dietitian involvement, which may limit its feasibility in standard practice. The study highlights the potential benefits of tailored nutrition in enhancing energy and protein delivery during the late acute phase of critical illness, although the clinical implications and optimal strategies for implementation remain unclear. Future research should focus on the long-term effects of such interventions on patient-centered outcomes and explore the timing and dosing of nutritional support in critical care settings.