DOI: https://doi.org/10.1136/bmjgh-2025-023208
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42373214
تاريخ النشر: 2026-06-01
المؤلف: Poshan Thapa وآخرون
الموضوع الرئيسي: استخدام المضادات الحيوية والمقاومة
نظرة عامة
تستعرض هذه المراجعة نطاق الممارسات والعوامل المحددة لصرف المضادات الحيوية من قبل مقدمي الرعاية الصحية غير الرسميين (IPs) في البلدان ذات الدخل المنخفض والمتوسط (LMICs)، وهي منطقة غالبًا ما يتم تجاهلها من قبل برامج إدارة المضادات الحيوية التي تركز عادةً على الأطباء المؤهلين. قامت المراجعة، التي استرشدت بمنهجية معهد جوانا بريغز، بتحليل البيانات من تسعة قواعد بيانات، مما أسفر عن 10,109 سجل، منها 31 دراسة استوفت معايير الإدراج. كشفت النتائج عن تباين كبير في معدلات صرف المضادات الحيوية بين IPs، حيث أفادت الدراسات الموحدة بمعدلات تتراوح بين 18-74%، والدراسات المبلغ عنها من قبل مقدمي الخدمات بين 5-100%، والدراسات المبلغ عنها من قبل المستهلكين بين 11-86%.
حددت المراجعة ست دراسات نوعية سلطت الضوء على العوامل السلوكية والسياقية الرئيسية التي تؤثر على ممارسات صرف المضادات الحيوية. شملت هذه العوامل المعرفة المحدودة بالاستخدام المناسب للمضادات الحيوية، والتعلم التجريبي، وتوقعات المرضى، وتأثير الأقران، والعواقب المتصورة لعدم الوصفة، ومجموعة متنوعة من الحوافز. إن الطبيعة الواسعة لصرف المضادات الحيوية من قبل IPs تبرز فجوة حاسمة في التدخلات الحالية لمقاومة المضادات الحيوية. توفر الأدلة المجمعة في هذه المراجعة أساسًا للبحوث المستقبلية وتطوير تدخلات إدارة مخصصة تهدف إلى تحسين استخدام المضادات الحيوية بين IPs في LMICs.
مقدمة
تسلط المقدمة الضوء على الزيادة الكبيرة العالمية في استهلاك المضادات الحيوية، لا سيما في البلدان ذات الدخل المنخفض والمتوسط (LMICs)، التي شهدت ارتفاعًا مقلقًا بنسبة 18.6% من 2016 إلى 2023، في حين انخفضت في البلدان ذات الدخل المرتفع بنسبة 4.9%. يثير هذا الارتفاع مخاوف بشأن مقاومة المضادات الحيوية (AMR)، خاصةً مع كون أكثر من نصف الاستشارات الخارجية في LMICs تؤدي إلى وصفات للمضادات الحيوية، وغالبًا ما تفتقر إلى التبرير السريري. تعتبر دور مقدمي الرعاية الصحية غير الرسميين (IPs) تحديًا ملحوظًا في معالجة AMR، حيث يقدمون جزءًا كبيرًا من الرعاية الأولية في هذه المناطق ولكنهم عادةً ما يفتقرون إلى التدريب الطبي الرسمي والرقابة التنظيمية.
لا تأخذ منظمة الصحة العالمية في نظام مراقبة مقاومة واستخدام المضادات الحيوية العالمي (GLASS) في الاعتبار بيانات AMR من القطاع غير الرسمي، مما يؤدي إلى فجوة حاسمة في الأدلة بشأن ممارسات صرف المضادات الحيوية بين IPs. تشير الدراسات الحالية من مختلف LMICs إلى أن كمية كبيرة من صرف المضادات الحيوية تحدث من خلال قنوات غير رسمية. لمعالجة هذه الفجوة، قام المؤلفون بإجراء مراجعة نطاق تهدف إلى فحص مدى صرف المضادات الحيوية من قبل IPs، وتفصيل أنماط الصرف، وتحديد العوامل المؤثرة على هذه الممارسات. تهدف هذه المراجعة إلى تجميع الأدلة وتقديم رؤى حول دور القطاع الصحي غير الرسمي في استخدام المضادات الحيوية وديناميات AMR.
الطرق
اتبعت الطرق المستخدمة في هذه المراجعة نطاق منهجية معهد جوانا بريغز (JBI)، مما يضمن نهجًا منهجيًا لعملية المراجعة. تم الإبلاغ عن النتائج بما يتماشى مع عناصر التقرير المفضلة للمراجعات المنهجية والتحليلات التلوية (PRISMA-ScR)، كما هو موضح في الملف التكميلي 1. بالإضافة إلى ذلك، تم نشر بروتوكول المراجعة سابقًا في BMJ Open في عام 2024، مما أسس لأساس البحث الذي تم إجراؤه.
النتائج
توضح نتائج عملية اختيار الدراسة في مخطط تدفق PRISMA (الشكل 1). أسفرت عمليات البحث الأولية في قواعد البيانات عن 10,109 سجل، والتي تم تضييقها إلى 5,672 بعد إزالة التكرارات. أدت فحص العناوين والملخصات إلى الاحتفاظ بـ 194 سجل لمراجعة النص الكامل، مما أسفر في النهاية عن تضمين 31 دراسة استوفت معايير الإدراج المحددة. كانت الأسباب الرئيسية للاستبعاد تشمل السكان غير المؤهلين للدراسة (n = 80)، النتائج (n = 34)، وتصميمات الدراسات (n = 20).
من بين 31 دراسة تم تضمينها، ركزت 27 على الهدف البحثي الأول، الذي تحقق من ممارسات صرف المضادات الحيوية بين الممارسين المستقلين (IPs). بالنسبة للهدف الثاني، الذي سعى إلى تحليل أنماط الصرف بالتفصيل، قدمت 27 دراسة (22 كمية و5 نوعية) رؤى حول الأمراض أو الحالات التي عالجها IPs، بينما قدمت 16 دراسة (12 كمية و4 نوعية) تفاصيل حول أنواع أو تصنيفات المضادات الحيوية التي تم صرفها. أخيرًا، تناولت 6 دراسات الهدف الثالث، الذي فحص العوامل المؤثرة على ممارسات صرف المضادات الحيوية بين IPs.
المناقشة
تجمع قسم المناقشة في هذه المراجعة نطاق النتائج من 31 دراسة عبر ثمانية بلدان ذات دخل منخفض ومتوسط (LMICs)، مع التركيز على ممارسات صرف المضادات الحيوية لمقدمي الخدمات غير الرسميين (IPs). حددت المراجعة أن معدلات صرف المضادات الحيوية بين IPs تختلف بشكل كبير، حيث تتراوح من 5% إلى 100%، اعتمادًا على طريقة التقييم المستخدمة. من الجدير بالذكر أن الدراسات التي استخدمت طرق موحدة أفادت بمعدلات صرف تتراوح بين 18% و74%، بينما قدمت الدراسات المبلغ عنها من قبل مقدمي الخدمات والمستهلكين تقديرات أعلى. تؤكد هذه النتائج على فجوة حاسمة في أنظمة المراقبة العالمية والوطنية بشأن استخدام المضادات الحيوية من قبل IPs، والتي تشكل على الأرجح مكونًا غير مقاس كبير من إجمالي استهلاك المضادات الحيوية وتساهم في المشكلة المتزايدة لمقاومة المضادات الحيوية (AMR).
كشفت التحليلات النوعية أن عدة عوامل مترابطة تؤثر على سلوكيات صرف المضادات الحيوية بين IPs، والتي تم تصنيفها بشكل أساسي ضمن إطار المجالات النظرية (TDF). تضمنت الموضوعات الرئيسية المعرفة المحدودة حول الاستخدام المناسب للمضادات الحيوية، والضغوط الاجتماعية الناتجة عن توقعات المرضى، والحوافز المالية المرتبطة بمبيعات المضادات الحيوية. على سبيل المثال، اعتبر العديد من IPs المضادات الحيوية ضرورية لعلاج حالات مختلفة، مما أدى إلى ممارسات صرف غير مناسبة، مثل الجرعات غير الكافية والوصفات غير الضرورية. تؤكد المراجعة على أنه بينما يعد تعزيز المعرفة من خلال التدريب أمرًا حيويًا لإدارة المضادات الحيوية، قد لا يكون كافيًا لتغيير سلوكيات الصرف المتأصلة. لذلك، فإن دمج IPs في برامج مراقبة استخدام المضادات الحيوية وتنفيذ تدخلات متعددة الجوانب هي خطوات أساسية نحو تحسين ممارسات وصف المضادات الحيوية ومعالجة الآثار الصحية العامة لمقاومة المضادات الحيوية (AMR).
القيود
تمثل هذه المراجعة أول تجميع شامل لممارسات صرف المضادات الحيوية من قبل مقدمي الخدمات غير الرسميين (IPs) في البلدان ذات الدخل المنخفض والمتوسط (LMICs)، باستخدام نهج مختلط يجمع بين الخرائط الكمية مع التجميع النوعي. بينما تقدم رؤى قيمة حول الممارسات والعوامل المؤثرة المحيطة بـ IPs، يجب الاعتراف بعدة قيود.
أولاً، كانت نطاق المراجعة مقيدًا بسبب استبعاد الأدبيات الرمادية بسبب قيود الوقت والموارد، مما قد يؤدي إلى إغفال تقارير ذات صلة من الحكومات الوطنية والمنظمات التي تعمل مع IPs. بالإضافة إلى ذلك، قد يؤدي عدم وجود تعريف مقبول عالميًا لـ IPs، إلى جانب استخدام مصطلحات متنوعة عبر السياقات، إلى استبعاد دراسات ذات صلة على الرغم من استخدام مصطلحات بحث واسعة. علاوة على ذلك، أعاقت التباين الكبير في منهجيات الدراسة، والمقامات، وإبلاغ النتائج قابلية المقارنة. اعتمدت العديد من الدراسات على بيانات تم الإبلاغ عنها ذاتيًا من قبل مقدمي الخدمات أو المستهلكين، والتي قد تكون عرضة للتحيزات مثل التذكر والرغبة الاجتماعية، مما قد يشوه ممارسات صرف المضادات الحيوية المبلغ عنها. أخيرًا، كان استبعاد الدراسات التي جمعت بيانات من كل من مقدمي الخدمات الرسميين وغير الرسميين يهدف إلى تجنب تقديرات متحيزة، لكن هذا القرار قد يقلل عن غير قصد من المساهمة الإجمالية لـ IPs في صرف المضادات الحيوية.
DOI: https://doi.org/10.1136/bmjgh-2025-023208
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42373214
Publication Date: 2026-06-01
Author(s): Poshan Thapa et al.
Primary Topic: Antibiotic Use and Resistance
Overview
This scoping review investigates the practices and determinants of antibiotic dispensing by informal healthcare providers (IPs) in low- and middle-income countries (LMICs), an area often overlooked by antimicrobial stewardship programs that typically focus on qualified physicians. The review, guided by the Joanna Briggs Institute methodology, analyzed data from nine databases, yielding 10,109 records, of which 31 studies met the inclusion criteria. Findings revealed significant variability in antibiotic dispensing rates among IPs, with standardized studies reporting rates between 18-74%, provider-reported studies between 5-100%, and consumer-reported studies between 11-86%.
The review identified six qualitative studies that highlighted key behavioral and contextual determinants influencing antibiotic dispensing practices. These determinants included limited knowledge of appropriate antibiotic use, experiential learning, patient expectations, peer influence, perceived consequences of non-prescription, and various incentives. The widespread nature of antibiotic dispensing by IPs underscores a critical gap in current antimicrobial resistance interventions. The evidence synthesized in this review provides a foundation for future research and the development of tailored stewardship interventions aimed at improving antibiotic use among IPs in LMICs.
Introduction
The introduction highlights a significant global increase in antibiotic consumption, particularly in low- and middle-income countries (LMICs), which have seen an alarming rise of 18.6% from 2016 to 2023, contrasting with a 4.9% decline in high-income countries. This surge raises concerns about antimicrobial resistance (AMR), especially as over half of outpatient consultations in LMICs result in antibiotic prescriptions, often lacking clinical justification. A notable challenge in addressing AMR is the role of informal healthcare providers (IPs), who deliver a substantial portion of primary care in these regions but typically lack formal medical training and regulatory oversight.
The World Health Organization’s Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System (GLASS) does not account for AMR data from the informal sector, leading to a critical evidence gap regarding antibiotic dispensing practices among IPs. Existing studies from various LMICs indicate that a significant amount of antibiotic dispensing occurs through informal channels. To address this gap, the authors conducted a scoping review aimed at examining the extent of antibiotic dispensing by IPs, detailing dispensing patterns, and identifying factors influencing these practices. This review is intended to consolidate evidence and provide insights into the informal healthcare sector’s role in antibiotic use and AMR dynamics.
Methods
The methods employed in this scoping review adhered to the Joanna Briggs Institute (JBI) methodology, ensuring a systematic approach to the review process. The findings are reported in alignment with the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) checklist, as detailed in Supplementary File 1. Additionally, the review protocol was previously published in BMJ Open in 2024, establishing a foundation for the research conducted.
Results
The results of the study selection process are illustrated in the PRISMA flow diagram (Figure 1). Initial database searches yielded 10,109 records, which were narrowed down to 5,672 after removing duplicates. Title and abstract screening led to the retention of 194 records for full-text review, ultimately resulting in the inclusion of 31 studies that met the specified inclusion criteria. The primary reasons for exclusion included ineligible study populations (n = 80), outcomes (n = 34), and study designs (n = 20).
Among the 31 included studies, 27 focused on the first research aim, which investigated antibiotic dispensing practices among independent practitioners (IPs). For the second aim, which sought to analyze dispensing patterns in detail, 27 studies (22 quantitative and 5 qualitative) provided insights into the illnesses or conditions treated by IPs, while 16 studies (12 quantitative and 4 qualitative) detailed the types or classifications of antibiotics dispensed. Lastly, 6 studies addressed the third aim, examining the factors influencing antibiotic dispensing practices among IPs.
Discussion
The discussion section of this scoping review synthesizes findings from 31 studies across eight low- and middle-income countries (LMICs), focusing on the antibiotic dispensing practices of informal providers (IPs). The review identified that antibiotic dispensing rates among IPs varied significantly, ranging from 5% to 100%, depending on the assessment method employed. Notably, studies using standardized methods reported dispensing rates between 18% and 74%, while provider-reported and consumer-reported studies yielded higher estimates. These findings underscore a critical gap in global and national surveillance systems regarding antibiotic use by IPs, which likely constitutes a substantial unmeasured component of overall antibiotic consumption and contributes to the growing issue of antimicrobial resistance (AMR).
The qualitative analysis revealed that several interrelated factors influence antibiotic dispensing behaviors among IPs, primarily categorized within the Theoretical Domains Framework (TDF). Key themes included limited knowledge about appropriate antibiotic use, social pressures from patient expectations, and financial incentives linked to antibiotic sales. For instance, many IPs perceived antibiotics as essential for treating various conditions, leading to inappropriate dispensing practices, such as inadequate dosing and unnecessary prescriptions. The review emphasizes that while enhancing knowledge through training is vital for antibiotic stewardship, it may not suffice to change deeply ingrained dispensing behaviors. Therefore, integrating IPs into antibiotic use surveillance programs and implementing multifaceted interventions are essential steps toward improving antibiotic prescribing practices and addressing the public health implications of AMR.
Limitations
This review represents the first comprehensive synthesis of antibiotic dispensing practices by informal providers (IPs) in low- and middle-income countries (LMICs), utilizing a mixed-methods approach that integrates quantitative mapping with qualitative synthesis. While it offers valuable insights into the practices and influencing factors surrounding IPs, several limitations must be acknowledged.
Firstly, the review’s scope was constrained by the exclusion of grey literature due to time and resource limitations, which may have resulted in the omission of relevant reports from national governments and organizations working with IPs. Additionally, the lack of a universally accepted definition for IPs, along with the use of varied terminology across contexts, may have led to the exclusion of pertinent studies despite broad search terms. Furthermore, the substantial heterogeneity in study methodologies, denominators, and outcome reporting hindered comparability. Many studies relied on self-reported data from providers or consumers, which are susceptible to biases such as recall and social desirability, potentially skewing the reported antibiotic dispensing practices. Lastly, the exclusion of studies that aggregated data from both formal and informal providers aimed to avoid biased estimates, but this decision may have inadvertently underestimated the overall contribution of IPs to antibiotic dispensing.