تستكشف الدراسة تطبيق التفكير النظامي في تحقيقات حوادث سلامة المرضى داخل الرعاية الصحية الأسترالية، مع معالجة فجوة كبيرة بين الأطر النظرية والتنفيذ العملي. على الرغم من الاعتراف بتعقيد الرعاية الصحية، أظهر تحليل 300 تحقيق أن 51% من الحوادث كانت مرتبطة بالعمليات السريرية، مع تركيز كبير على الأفعال الفردية (47% من العوامل المساهمة المحددة). وبالتالي، كانت…