DOI: https://doi.org/10.1136/bmjment-2023-300940
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38367979
تاريخ النشر: 2024-01-01
المؤلف: Sami-Matti Ruuska وآخرون
الموضوع الرئيسي: صحة مجتمع LGBTQ، الهوية، والسياسة
نظرة عامة
تدرس هذه الدراسة معدلات الوفيات بسبب جميع الأسباب والانتحار بين المراهقين المحالين حسب الجنس في فنلندا، مقارنةً مع ضوابط متطابقة مع الأخذ في الاعتبار تأثير الأمراض النفسية. من خلال تحليل مجموعة وطنية من 2,083 مراهقًا محالًا حسب الجنس من 1996 إلى 2019 جنبًا إلى جنب مع 16,643 ضابطًا، استخدم الباحثون نماذج الانحدار كوكس لتقييم معدلات الوفيات. كشفت النتائج أنه من بين 55 حالة وفاة، كان هناك 20 (36%) حالات انتحار، مع نسبة أعلى من حالات الانتحار في مجموعة المحالين حسب الجنس (0.3% مقابل 0.1% في الضوابط). ومع ذلك، عند الأخذ في الاعتبار تاريخ العلاج النفسي، لم تكن الفروق في معدلات الوفيات بسبب جميع الأسباب والانتحار بين المجموعتين ذات دلالة إحصائية.
تخلص الدراسة إلى أن اضطراب الهوية الجنسية السريري لا يتنبأ بشكل مستقل بمعدلات الوفيات بسبب جميع الأسباب أو الانتحار عندما يتم التحكم في الأمراض النفسية. بدلاً من ذلك، ظهرت الحالات النفسية كأهم مؤشر على الوفيات في هذه الفئة، مما يشير إلى أن إعادة التعيين الجنسي الطبية لا تؤثر على خطر الانتحار. تؤكد هذه النتائج على الحاجة الملحة للتعرف المبكر والعلاج الفعال لاضطرابات الصحة العقلية لدى المراهقين الذين يعانون من اضطراب الهوية الجنسية لتقليل خطر الانتحار، مما يبرز أهمية السياسات والممارسات الصحية المستنيرة في هذا المجال.
مقدمة
تناقش مقدمة ورقة البحث اضطراب الهوية الجنسية (GD)، الذي يتميز بالضيق الذي يشعر به الفرد عندما لا تتماشى هويته الجنسية مع جنسه البيولوجي. لقد زادت نسبة المراهقين الذين يسعون إلى إعادة التعيين الجنسي الطبي (GR) بشكل ملحوظ في القرن الحادي والعشرين، وغالبًا ما تكون مصحوبة بأمراض نفسية مصاحبة. بينما يُعتقد أن GR ينتج عنه نتائج نفسية اجتماعية إيجابية، مثل تقليل الاكتئاب والانتحار، لا تزال الأدلة التي تدعم هذه الفوائد محدودة. تشير الدراسات السابقة إلى ارتفاع معدلات الوفيات بين البالغين الذين يعانون من GD، والتي تُعزى إلى مشكلات صحية متنوعة، ومع ذلك لم يتم التحقيق بدقة في معدلات الوفيات بسبب جميع الأسباب بين المراهقين الذين يسعون للحصول على خدمات الهوية الجنسية.
تحدد الورقة الفجوات الحرجة في الأدبيات الحالية، لا سيما نقص الدراسات التي تقارن معدلات الوفيات بين المراهقين المحالين حسب الجنس وضوابط متطابقة، وتأثير الأمراض النفسية على هذه النتائج. من الجدير بالذكر أنه بينما تعتبر سلوكيات إيذاء النفس ومحاولات الانتحار شائعة في هذه الفئة، تظل حالات الانتحار المؤكدة غير مُبلغ عنها بشكل كافٍ. تهدف الدراسة إلى سد هذه الفجوات من خلال استخدام بيانات السجل الفنلندي الشاملة لاستكشاف معدلات الوفيات بسبب جميع الأسباب والانتحار للمراهقين المحالين حسب الجنس، وتقييم دور الأمراض النفسية، وتقييم تأثير GR على نتائج الوفيات. تركز أسئلة البحث على الفروق في معدلات الوفيات مقارنةً بالضوابط المتطابقة والدور التفسيري المحتمل للحالات النفسية.
الطرق
تستخدم الدراسة سجلات فنلندية شاملة لجمع بيانات على مستوى الأفراد عن المواطنين، مستفيدةً من رقم الهوية الشخصية الفريد المكون من 11 رقمًا المخصص عند الولادة أو عند الحصول على الجنسية. يسهل هذا المعرف ربط البيانات عبر سجلات حكومية مختلفة، بما في ذلك نظام معلومات السكان الفنلندي، الذي يحتفظ بمعلومات شخصية حالية، وسجل الرعاية الصحية (CRHC)، الذي تديره المعهد الوطني للصحة والرفاه. وثق CRHC زيارات الرعاية الصحية منذ عام 1994، بما في ذلك تفاصيل مثل مواقع الأحداث، والتشخيصات، ورموز الإجراءات، والتخصصات.
بالإضافة إلى ذلك، تتبع مؤسسة التأمين الاجتماعي في فنلندا (Kela) مشتريات الأدوية الموصوفة، بينما يوفر سجل أسباب الوفاة رؤى حول أسباب وتوقيتات الوفيات. إن استخدام هذه البيانات الواسعة لأغراض البحث العلمي يتوافق مع لائحة الاتحاد الأوروبي 2016/679، بشرط الحصول على الأذونات اللازمة من هيئة تصريح بيانات الصحة والرفاه Findata وإحصاءات فنلندا. تضمن هذه الطريقة المنهجية تجميع بيانات موثوقة وقوية، مما يقلل من خطر فقدان المتابعة.
النتائج
حللت الدراسة مجموعة من 2,083 فردًا تحت سن 23 عامًا يسعون للحصول على تقييمات الهوية الجنسية، مقارنةً بـ 16,643 ضابطًا متطابقًا. كان متوسط عمر الأفراد المحالين حسب الجنس 18.5 عامًا، مع فترة متابعة متوسطة تبلغ 6.53 سنوات. من الجدير بالذكر أن 41.3% من هؤلاء الأفراد كانوا مسجلين كذكور. أفادت الدراسة بحدوث 55 حالة وفاة، بما في ذلك 20 حالة انتحار، مما يكشف عن معدل انتحار أعلى بين الأفراد المحالين حسب الجنس (0.51 لكل 1,000 سنة شخص) مقارنةً بالضوابط (0.12 لكل 1,000 سنة شخص)، مع دلالة إحصائية (p=0.004).
أشارت التحليلات متعددة المتغيرات إلى أن معدلات الوفيات بسبب جميع الأسباب لم تختلف بشكل كبير بين المجموعتين عند التحكم في الجنس المسجل، وسنة الميلاد، والاتصالات العلاجية النفسية. ومع ذلك، كان عدد أكبر من الاتصالات العلاجية النفسية مرتبطًا بزيادة خطر الوفاة، خاصةً بالنسبة للانتحار. كانت النسب المعدلة لخطر الوفاة (HR) للوفيات بسبب الانتحار 3.2 لمجموعة المحالين حسب الجنس و0.8 لأولئك الذين خضعوا لتدخلات تأكيد الجنس (GR)، مما يشير إلى أنه بينما كان لدى الأفراد المحالين حسب الجنس خطر أعلى للانتحار، تم تخفيف هذا الخطر لدى أولئك الذين تلقوا تدخلات GR عند الأخذ في الاعتبار العلاج النفسي.
المناقشة
في هذه الدراسة الوطنية التمثيلية المستندة إلى السجلات، لم تختلف معدلات الوفيات بسبب جميع الأسباب للمراهقين المحالين حسب الجنس في فنلندا بشكل كبير عن تلك الخاصة بالضوابط السكانية المتطابقة. بينما أشارت النتائج الأولية إلى ارتفاع معدلات الوفيات بسبب الانتحار بين الأفراد المحالين حسب الجنس، تم حساب هذه العلاقة بالكامل من خلال تاريخ العلاج النفسي. على وجه التحديد، وجدت الدراسة أن معدل الوفيات بسبب جميع الأسباب بين الأفراد المحالين حسب الجنس تحت سن 23 عامًا كان 0.81 لكل 1000 سنة شخص، وهو أقل بكثير من المعدلات المبلغ عنها في الفئات البالغة التي تعاني من اضطراب الهوية الجنسية (GD). كان معدل الوفيات بسبب الانتحار 0.51 لكل 1000 سنة شخص، وهو أعلى قليلاً من بعض الدراسات السابقة ولكنه لا يزال يشير إلى أن الوفيات بسبب الانتحار بين الأفراد الشباب الذين يسعون إلى إعادة التعيين الجنسي (GR) نادرة.
كشفت التحليلات أن الحاجة المتزايدة للعلاج النفسي، بدلاً من الهوية الجنسية نفسها، كانت تنبؤية لنتائج الوفيات. يشير هذا إلى أن معدلات الانتحار المرتفعة المرتبطة سابقًا بالهوية الجنسية قد تكون مرتبطة بشكل أكبر بالأمراض النفسية الكامنة بدلاً من تجربة اضطراب الهوية الجنسية. من المهم أن تشير الدراسة إلى أنه لم يظهر أي من الذين خضعوا لـ GR أو الذين لم يخضعوا له اختلافات كبيرة في الوفيات مقارنةً بالضوابط عند الأخذ في الاعتبار العلاج النفسي وعوامل الارتباك الأخرى. تؤكد هذه النتائج على ضرورة معالجة القضايا الصحية العقلية لدى المراهقين الذين يعانون من GD لتقليل خطر الانتحار، مما يبرز أهمية السياسات الصحية المستنيرة والممارسات السريرية.
القيود
تقدم الدراسة عدة نقاط قوة، بما في ذلك عينة كبيرة تمثل البلاد، وفترة شمولية تمتد لثلاثة عقود، واستخدام ضوابط سكانية متطابقة، وفترة متابعة طويلة. تضمن الطبيعة الإلزامية للإبلاغ إلى السجلات الصحية عدم فقدان البيانات خلال المتابعة، ومن غير المحتمل أن تؤثر الهجرة من فنلندا على النتائج المتعلقة باضطراب الهوية الجنسية (GD). تعتبر تحليل الأمراض النفسية من خلال الرعاية النفسية على مستوى التخصص مؤشرًا موثوقًا للاضطرابات العقلية الشديدة، مع فترات علاج أطول تعكس شدة أكبر.
ومع ذلك، تحتوي الدراسة على قيود ملحوظة. لم تأخذ في الاعتبار عوامل الارتباك المحتملة مثل الدعم الاجتماعي، ومؤشر كتلة الجسم (BMI)، أو خيارات نمط الحياة. بينما تشير كثافة الاتصال بالرعاية النفسية إلى مرض شديد، لا تفصل الدراسة أسباب هذا الاتصال، والتي قد تشمل حالات نشأت بعد الاتصال بخدمات الهوية الجنسية. بالإضافة إلى ذلك، قد يُعتبر متوسط فترة المتابعة البالغ ست سنوات، على الرغم من كونه أطول من العديد من الدراسات المماثلة، قصيرًا نسبيًا، وتحد من ندرة الوفيات في العينة التحليلات التفصيلية. عدم القدرة على تصنيف التحليلات حسب الجنس عند الميلاد بسبب قيود خصوصية البيانات هو قيد آخر، خاصةً بالنظر إلى الفروق المعروفة في الجنس في معدلات الوفيات بسبب الانتحار. أخيرًا، النتائج محددة بالمشاركين المحالين سريريًا وقد لا تكون قابلة للتعميم على جميع الشباب الذين يعرفون أنفسهم كترانزجندر.
DOI: https://doi.org/10.1136/bmjment-2023-300940
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38367979
Publication Date: 2024-01-01
Author(s): Sami-Matti Ruuska et al.
Primary Topic: LGBTQ Health, Identity, and Policy
Overview
This study investigates the all-cause and suicide mortality rates among gender-referred adolescents in Finland, comparing them with matched controls while considering the influence of psychiatric morbidity. Analyzing a nationwide cohort of 2,083 gender-referred adolescents from 1996 to 2019 alongside 16,643 controls, the researchers employed Cox regression models to assess mortality rates. The findings revealed that out of 55 deaths, 20 (36%) were suicides, with a higher proportion of suicides in the gender-referred group (0.3% vs. 0.1% in controls). However, when accounting for psychiatric treatment history, the differences in all-cause and suicide mortality rates between the groups were not statistically significant.
The study concludes that clinical gender dysphoria does not independently predict all-cause or suicide mortality when psychiatric morbidity is controlled for. Instead, psychiatric conditions emerged as the primary predictor of mortality in this population, suggesting that medical gender reassignment does not influence suicide risk. These findings underscore the critical need for early identification and effective treatment of mental health disorders in adolescents with gender dysphoria to mitigate suicide risk, highlighting the importance of informed health policies and practices in this area.
Introduction
The introduction of the research paper discusses gender dysphoria (GD), characterized by the distress experienced when an individual’s gender identity does not align with their biological sex. The prevalence of adolescents seeking medical gender reassignment (GR) has notably increased in the 21st century, often accompanied by psychiatric comorbidities. While GR is believed to yield positive psychosocial outcomes, such as reduced depression and suicidality, the evidence supporting these benefits remains limited. Previous studies indicate elevated mortality rates among adults with GD, attributed to various health issues, yet the all-cause mortality among adolescents seeking gender identity services has not been thoroughly investigated.
The paper identifies critical gaps in the existing literature, particularly the lack of studies comparing the mortality rates of gender-referred adolescents to matched controls, and the influence of psychiatric morbidity on these outcomes. Notably, while self-harming behaviors and suicide attempts are prevalent in this population, confirmed suicide deaths remain underreported. The study aims to fill these gaps by utilizing comprehensive Finnish registry data to explore the all-cause and suicide mortality rates of gender-referred adolescents, assess the role of psychiatric morbidity, and evaluate the impact of GR on mortality outcomes. The research questions focus on the differences in mortality rates compared to matched controls and the potential explanatory role of psychiatric conditions.
Methods
The study utilizes comprehensive Finnish registers to gather individual-level data on citizens, leveraging the unique 11-digit personal identification number assigned at birth or upon acquiring citizenship. This identifier facilitates the linkage of data across various government registers, including the Finnish Population Information System, which maintains current personal information, and the Care Register for Health Care (CRHC), managed by the National Institute for Health and Welfare. The CRHC has documented healthcare visits since 1994, encompassing details such as event locations, diagnoses, procedure codes, and specialties.
Additionally, the Social Insurance Institution of Finland (Kela) tracks prescription medication purchases, while the cause of death register provides insights into mortality causes and timings. The use of these extensive datasets for scientific research is compliant with the European Union Regulation 2016/679, contingent upon obtaining the necessary permissions from the Social and Health Data Permit Authority Findata and Statistics Finland. This methodological approach ensures the compilation of robust and reliable data, minimizing the risk of loss to follow-up.
Results
The study analyzed a cohort of 2,083 individuals under 23 years seeking gender identity assessments, compared to 16,643 matched controls. The mean age of the gender-referred individuals was 18.5 years, with a follow-up period averaging 6.53 years. Notably, 41.3% of these individuals were registered males. The study reported 55 deaths, including 20 suicides, revealing a higher suicide rate among gender-referred individuals (0.51 per 1,000 person-years) compared to controls (0.12 per 1,000 person-years), with statistical significance (p=0.004).
Multivariate analyses indicated that all-cause mortality rates did not significantly differ between the two groups when controlling for registered sex, year of birth, and psychiatric treatment contacts. However, a higher number of psychiatric treatment contacts was associated with increased mortality risk, particularly for suicide. The adjusted hazard ratios (HR) for suicide mortality were 3.2 for the gender-referred group and 0.8 for those who had undergone gender-affirming (GR) interventions, suggesting that while the gender-referred individuals had a higher risk of suicide, this risk was mitigated in those who received GR interventions when accounting for psychiatric treatment.
Discussion
In this nationally representative, register-based study, the all-cause mortality rates of gender-referred adolescents in Finland did not significantly differ from those of matched population controls. While initial findings suggested higher suicide mortality among gender-referred individuals, this association was fully accounted for by psychiatric treatment history. Specifically, the study found that the all-cause mortality rate among gender-referred individuals under 23 years was 0.81 per 1000 person-years, which is notably lower than rates reported in adult populations with gender dysphoria (GD). The suicide mortality rate was 0.51 per 1000 person-years, slightly higher than some previous studies but still indicating that suicide mortality among young individuals seeking gender reassignment (GR) is rare.
The analysis revealed that increased psychiatric treatment needs, rather than gender identity itself, were predictive of mortality outcomes. This suggests that the elevated suicide rates previously associated with gender identity may be more closely linked to underlying psychiatric morbidities rather than the experience of gender dysphoria. Importantly, the study indicates that neither those who underwent GR nor those who did not exhibited significant differences in mortality compared to controls when accounting for psychiatric treatment and other confounding factors. These findings underscore the necessity of addressing mental health issues in adolescents with GD to mitigate suicide risk, highlighting the importance of informed health policies and clinical practices.
Limitations
The study presents several strengths, including a large, nationally representative sample, a three-decade inclusion period, the use of matched population controls, and a long follow-up duration. The mandatory nature of reporting to health registers ensures no loss during follow-up, and emigration from Finland is unlikely to bias the findings related to gender dysphoria (GD). The analysis of psychiatric morbidity through specialist-level psychiatric care serves as a reliable indicator of severe mental disorders, with longer treatment durations reflecting greater severity.
However, the study has notable limitations. It did not account for potential confounding factors such as social support, body mass index (BMI), or lifestyle choices. While the intensity of psychiatric care contact indicates severe morbidity, the study does not disentangle the causes for such contact, which may include conditions that arose post-contact with gender identity services. Additionally, the mean follow-up time of six years, although longer than in many similar studies, may still be considered relatively short, and the rarity of deaths in the sample limits detailed analyses. The inability to stratify analyses by birth sex due to data privacy restrictions is another limitation, particularly given the established sex differences in suicide mortality. Lastly, the findings are specific to clinically referred participants and may not be generalizable to all transgender-identifying youths.