DOI: https://doi.org/10.4274/thoracrespract.2025.2025-6-5
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41615058
تاريخ النشر: 2026-01-30
المؤلف: Hülya Abalı وآخرون
الموضوع الرئيسي: أنظمة الرعاية الصحية والتكنولوجيا
نظرة عامة
هدفت الدراسة إلى تقييم ملاءمة مستويات الرعاية للمرضى الذين يحضرون عيادة خارجية ثلاثية في تركيا، حيث يفتقر النظام إلى إحالة إلزامية. أظهر تحليل ملاحظي لـ 692 مريضًا (متوسط العمر 54±15 سنة؛ 51% ذكور) أن 70.2% تجاوزوا الرعاية الأولية، مع حاجة 10.7% فقط فعليًا للرعاية على المستوى الثلاثي. كانت الغالبية (66.3%) أكثر ملاءمة للإدارة على المستوى الثانوي. ومن الجدير بالذكر أن أقسام الطوارئ كانت تستخدم بشكل متكرر أكثر (30%) من الأطباء العائليين (29.6%). من بين أولئك الذين تمت إحالتهم من الرعاية الأولية، احتاج 11% إلى تدخل على مستوى أعلى، وكانت الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن من أكثر التشخيصات شيوعًا (56.8%).
تشير النتائج إلى أن نسبة كبيرة من المرضى (حوالي 70%) كان يمكن إدارتها على مستويات رعاية أقل، مما يبرز عدم الكفاءة في نظام الرعاية الصحية الحالي. علاوة على ذلك، تجنب 70.1% من المرضى المستشفيات العامة غير التعليمية، وقام 15% بأكثر من 10 زيارات عائدة إلى المنشأة الثلاثية. تؤكد الدراسة على الحاجة الملحة لواضعي السياسات الصحية لتنفيذ أنظمة إحالة فعالة لتحسين تخصيص الموارد وتحسين مسارات رعاية المرضى.
مقدمة
تستعرض المقدمة هيكل وأهداف نظام الرعاية الصحية في تركيا، مع التأكيد على أهمية نظام الإحالة الذي يعزز وصول المرضى إلى الرعاية الأولية والثانوية والثلاثية. تسلط الضوء على دور الأطباء العائليين كحراس في إدارة رعاية المرضى، مما يؤدي إلى زيادة رضا المرضى، وتقليل الإحالات غير الضرورية، وتحسين استخدام الموارد. يتم تقديم السياق التاريخي لطب الأسرة في تركيا، مع تفاصيل عن إنشائه ودمجه في إطار الرعاية الصحية منذ الثمانينيات، مما أدى إلى التشغيل الحالي لأكثر من 28,000 وحدة طب أسرة.
تقدم هذه القسم نتائج من دراسة تقييم طلبات المرضى إلى عيادات أمراض الرئة في مستشفى رعاية ثلاثية، تكشف أن الغالبية العظمى (70.2%) من الحالات كان يمكن إدارتها على مستويات رعاية أقل. ومن الجدير بالذكر أن العديد من المرضى لم يستشيروا طبيب عائلة قبل زيارتهم، مما يشير إلى فجوة في نظام الإحالة. كما وجدت الدراسة أن زيارات قسم الطوارئ كانت أكثر تكرارًا من الزيارات إلى الأطباء العائليين، مما يشير إلى احتمال الاستخدام المفرط للخدمات الطارئة. تشير التحليلات إلى أن جزءًا كبيرًا من المرضى يمكن أن يستفيد من تحسين التفاعل مع طب الأسرة، مما قد يخفف العبء عن مرافق الرعاية الثلاثية ويعزز كفاءة الرعاية الصحية بشكل عام.
الطرق
استخدمت الدراسة تصميمًا وصفيًا مقطعيًا في مركز واحد تم إجراؤه في مستشفى مرجعي متخصص في أمراض الصدر، يقع في منطقة حضرية ذات كثافة سكانية عالية. حصل بروتوكول البحث على موافقة أخلاقية من اللجنة الأخلاقية المحلية لمستشفى يديكولي لأمراض الصدر وجراحة الصدر (رقم الموافقة: 21-1؛ التاريخ: 19.03.2025)، ملتزمًا بالمبادئ الأخلاقية التي تم وضعها في إعلان هلسنكي. قبل المشاركة، تم إبلاغ الأفراد بأهداف الدراسة، وتم الحصول على موافقة شفهية خلال المقابلات الشخصية.
النتائج
في هذه الدراسة، تم تسجيل ما مجموعه 692 حالة، مع توزيع ديموغرافي يظهر أن 51% كانوا ذكورًا ومتوسط العمر 54 سنة (±15 سنة، النطاق 16-92 سنة). اختلف مستوى التعليم بين المشاركين، حيث كان 10% أميين، و46% أكملوا التعليم الابتدائي، و10% كانوا خريجين أو طلاب جامعيين. كانت أكثر الأمراض المصاحبة شيوعًا تشمل ارتفاع ضغط الدم والربو (كلاهما بنسبة 21%)، والسكري (16.5%)، ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) (16%).
كانت الشكاوى الرئيسية التي أبلغ عنها المشاركون هي ضيق التنفس (41%، ن = 285) والسعال (31%، ن = 217). اختلفت مدة هذه الشكاوى، حيث عانى 13.6% من الأعراض لأقل من شهر و18.4% لأكثر من اثني عشر شهرًا. كانت أسباب زيارات العيادة في الغالب للشكاوى (48.3%، ن = 334)، تليها زيارات المتابعة (18.8%، ن = 130) والإحالات للفحص (12.6%، ن = 87). بالإضافة إلى ذلك، أشار توزيع الحالات بناءً على الزيارات السابقة إلى عيادات أمراض الرئة إلى أن 10% لم يكن لديهم طلبات سابقة، بينما كان 42% لديهم أقل من ثلاث زيارات، و33% لديهم بين أربع إلى عشر زيارات.
المناقشة
تسلط قسم المناقشة في الدراسة الضوء على عدم الكفاءة الكبيرة في نظام إحالة الرعاية الصحية في تركيا، حيث يكشف أن أكثر من 70% من الحالات التي قدمت إلى مستشفى ثلاثي تم تشخيصها بحالات يمكن إدارتها في مرافق ذات مستويات أقل. تشير نسبة الإحالة المنخفضة البالغة 24.4% من المؤسسات الخارجية إلى انهيار في الهيكل الهرمي للرعاية الصحية، وهو أمر حاسم لتحسين إمكانية الوصول إلى العلاج واستخدام الموارد. ومن الجدير بالذكر أن 70.2% من المرضى لم يستخدموا خدمات الرعاية الأولية في العام الماضي، مما يشير إلى أن “نظام الحارس” غير فعال، مما يؤدي إلى الازدحام في المستشفيات الثلاثية. تتفاقم هذه الحالة بسبب السياسات الصحية النيوليبرالية التي قللت من دور الرعاية الأولية، مما أدى إلى مواجهة الأطباء العائليين لأعباء عمل زائدة وتدريب غير كافٍ في إدارة الحالات المزمنة مثل الربو وCOPD.
تشير النتائج أيضًا إلى نقص الثقة في الرعاية الثانوية، حيث اختار 70.1% من المرضى عدم السعي للحصول على الرعاية من المستشفيات العامة، مدفوعين بالتصور بأن المرافق ذات المستوى الأعلى تقدم خدمات أفضل. وقد أدى ذلك إلى عبء هائل على المستشفيات العامة، التي غالبًا ما تكون نقطة الاتصال الأولى للمرضى. تؤكد الدراسة على الحاجة إلى إصلاحات نظامية، بما في ذلك تعزيز قدرات الأطباء العائليين، وتحسين ظروف العمل لتقليل إرهاق الأطباء، وضمان تمويل الرعاية الأولية بشكل كافٍ وجعلها متاحة. تشمل التوصيات لنظام إحالة أكثر فعالية تحفيز الالتزام ببروتوكولات الإحالة ودمج أنظمة المواعيد عبر مستويات الرعاية. بدون هذه التغييرات، من غير المرجح أن يلبي نظام الإحالة الحالي أهدافه، مما قد يهدد نتائج المرضى وكفاءة الرعاية الصحية.
القيود
تقدم الدراسة عدة قيود تؤثر على قابلية تعميم وموثوقية نتائجها. أولاً، تم إجراء البحث في مركز واحد مع مجموعة متجانسة من الحالات، مما يحد من قابلية تطبيق النتائج على السكان الأوسع. بالإضافة إلى ذلك، فإن عدم القدرة على رسم توزيع جغرافي للأفراد الذين لم يستشيروا طبيب عائلة بسبب نقص البيانات يحد من شمولية الدراسة.
علاوة على ذلك، قد تؤثر حجم العينة الصغيرة نسبيًا (ن = 692) ومدة جمع البيانات القصيرة (شهرين) على القوة الإحصائية للتحليل. كما أن غياب المقارنات مع المؤسسات ذات المستوى الثانوي بشأن الإحالات المناسبة هو فجوة ملحوظة أخرى. لمعالجة هذه القيود، يُقترح إجراء أبحاث مستقبلية، بما في ذلك دراسات متعددة المراكز أو تقارير موجزة تشمل أحجام عينات أكبر وفترات جمع بيانات ممتدة، تشمل كل من مؤسسات الرعاية الصحية الثانوية والثلاثية.
DOI: https://doi.org/10.4274/thoracrespract.2025.2025-6-5
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41615058
Publication Date: 2026-01-30
Author(s): Hülya Abalı et al.
Primary Topic: Healthcare Systems and Technology
Overview
The study aimed to evaluate the appropriateness of care levels for patients attending a tertiary outpatient clinic in Türkiye, where a mandatory referral system is lacking. An observational analysis of 692 patients (mean age 54±15 years; 51% male) revealed that 70.2% bypassed primary care, with only 10.7% genuinely requiring tertiary-level care. The majority (66.3%) were more suited for secondary-level management. Notably, emergency departments were utilized more frequently (30%) than family physicians (29.6%). Among those referred from primary care, 11% required higher-level intervention, with asthma and chronic obstructive pulmonary disease being the most prevalent diagnoses (56.8%).
The findings indicate that a significant proportion of patients (approximately 70%) could have been managed at lower levels of care, highlighting inefficiencies in the current healthcare system. Furthermore, 70.1% of patients avoided non-teaching public hospitals, and 15% made over 10 return visits to the tertiary facility. The study underscores the urgent need for healthcare policymakers to implement effective referral systems to optimize resource allocation and improve patient care pathways.
Introduction
The introduction outlines the structure and objectives of the healthcare system in Türkiye, emphasizing the importance of a referral system that enhances patient access to primary, secondary, and tertiary care. It highlights the role of family physicians as gatekeepers in managing patient care, which leads to increased patient satisfaction, reduced unnecessary referrals, and optimized resource utilization. The historical context of family medicine in Türkiye is provided, detailing its establishment and integration into the healthcare framework since the 1980s, culminating in the current operation of over 28,000 family medicine units.
The section presents findings from a study evaluating patient applications to pulmonology outpatient clinics at a tertiary care hospital, revealing that a significant majority (70.2%) of cases could have been managed at lower levels of care. Notably, many patients had not consulted a family physician prior to their visit, indicating a gap in the referral system. The study also found that emergency department visits were more frequent than visits to family physicians, suggesting potential overuse of emergency services. The analysis indicates that a substantial portion of patients could benefit from improved engagement with family medicine, which could alleviate the burden on tertiary care facilities and enhance overall healthcare efficiency.
Methods
The study employed a single-center, cross-sectional, descriptive design conducted at a reference hospital specializing in chest diseases, situated in a densely populated urban area. The research protocol received ethical approval from the Local Ethics Committee of Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Education and Research Hospital (approval no: 21-1; date: 19.03.2025), adhering to the ethical principles established in the Declaration of Helsinki. Prior to participation, individuals were informed about the study’s objectives, and verbal consent was obtained during face-to-face interviews.
Results
In this study, a total of 692 cases were enrolled, with a demographic breakdown showing that 51% were male and the mean age was 54 years (±15 years, range 16-92 years). Educational attainment among participants varied, with 10% being illiterate, 46% having completed primary school, and 10% being university graduates or students. The most prevalent comorbidities included hypertension and asthma (both at 21%), diabetes (16.5%), and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (16%).
The primary complaints reported by participants were shortness of breath (41%, n = 285) and cough (31%, n = 217). The duration of these complaints varied, with 13.6% experiencing symptoms for less than one month and 18.4% for more than twelve months. Reasons for clinic visits were predominantly for complaints (48.3%, n = 334), followed by follow-up visits (18.8%, n = 130) and referrals for examination (12.6%, n = 87). Additionally, the distribution of cases based on previous visits to the pulmonology outpatient clinics indicated that 10% had no prior applications, while 42% had fewer than three visits, and 33% had between four to ten visits.
Discussion
The discussion section of the study highlights significant inefficiencies in the healthcare referral system in Türkiye, revealing that over 70% of cases presenting at a tertiary hospital were diagnosed with conditions manageable at lower-level facilities. The low referral rate of 24.4% from external institutions indicates a breakdown in the hierarchical healthcare structure, which is crucial for optimizing treatment accessibility and resource utilization. Notably, 70.2% of patients had not utilized primary care services in the past year, suggesting that the “gatekeeper system” is ineffective, leading to overcrowding in tertiary hospitals. This situation is exacerbated by neoliberal healthcare policies that have diminished the role of primary care, resulting in family physicians facing excessive workloads and inadequate training in managing chronic conditions like asthma and COPD.
The findings also point to a lack of trust in secondary care, with 70.1% of patients opting not to seek care from public hospitals, driven by the perception that higher-level facilities provide superior services. This has led to an overwhelming burden on public hospitals, which are often the first point of contact for patients. The study underscores the need for systemic reforms, including enhancing the capabilities of family physicians, improving working conditions to reduce physician burnout, and ensuring that primary care is adequately funded and accessible. Recommendations for a more effective referral system include incentivizing adherence to referral protocols and integrating appointment systems across care levels. Without these changes, the current referral system is unlikely to meet its objectives, potentially compromising patient outcomes and healthcare efficiency.
Limitations
The study presents several limitations that affect the generalizability and robustness of its findings. Firstly, the research was conducted at a single center with a homogeneous group of cases, which restricts the applicability of the results to broader populations. Additionally, the inability to map the geographical distribution of individuals who did not consult a family physician due to missing data further limits the study’s comprehensiveness.
Moreover, the relatively small sample size (n = 692) and the short duration of data collection (two months) may undermine the statistical power of the analysis. The absence of comparisons with secondary-level institutions regarding appropriate referrals is another notable gap. To address these limitations, future research is proposed, including multi-center studies or brief reports that would involve larger sample sizes and extended data collection periods, incorporating both secondary and tertiary healthcare institutions.