DOI: https://doi.org/10.1007/s44470-025-00038-8
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41975142
تاريخ النشر: 2026-04-13
المؤلف: Daniel J. Buysse وآخرون
الموضوع الرئيسي: النوم والاضطرابات المرتبطة به
نظرة عامة
تتناول هذه الإرشادات السريرية (CPG) من الأكاديمية الأمريكية لطب النوم (AASM) العلاج المركب للأرق المزمن لدى البالغين. تؤكد على فعالية الجمع بين العلاج السلوكي المعرفي للأرق (CBT-I) والعلاج الدوائي، موصيةً بهذا النهج بدلاً من استخدام الأدوية بمفردها.
ومع ذلك، تنصح الإرشادات بعدم استخدام العلاج المركب مقارنةً بـ CBT-I كعلاج مستقل. ومن الجدير بالذكر أنها تبرز أن المرضى الذين يعطون الأولوية لزيادة مدة النوم قد يستفيدون من النهج المركب، مما يشير إلى استراتيجية علاج مخصصة بناءً على أهداف كل مريض فردي.
مقدمة
تسلط مقدمة هذه الورقة البحثية الضوء على الانتشار الكبير لاضطراب الأرق المزمن لدى البالغين، حيث يؤثر على حوالي 10-15% من السكان. يتميز هذا الاضطراب بصعوبات في بدء النوم، أو الحفاظ عليه، أو الاستيقاظ المبكر، مما يؤدي إلى ضغوط كبيرة وإعاقة وظيفية. يرتبط الأرق المزمن بمجموعة من الأمراض المصاحبة، بما في ذلك الأمراض القلبية الوعائية، والسكري، واضطرابات الصحة النفسية. تشير الورقة إلى غياب إرشادات قائمة على الأدلة حول فعالية وسلامة العلاجات المركبة، التي تتضمن الاستخدام المتزامن للعلاجات الدوائية والسلوكية النفسية.
أصدرت الأكاديمية الأمريكية لطب النوم (AASM) سابقًا إرشادات سريرية (CPGs) تتناول العلاجات الدوائية والسلوكية للأرق، لكن لا تزال هناك أسئلة حاسمة بشأن دمج هذه الأساليب دون إجابات. تهدف هذه الإرشادات إلى سد هذه الفجوة من خلال مراجعة منهجية لفوائد وأضرار العلاجات المركبة للأرق المزمن. تؤكد على الحاجة إلى نهج يركز على المريض، مع الأخذ في الاعتبار تفضيلات وقيم المرضى، وتهدف إلى تقديم توصيات شاملة للأطباء الذين يديرون الأرق المزمن. تتضمن الإرشادات CPGs الحالية وتقييم كل من العلاجات الدوائية والسلوكية، بما في ذلك الأدوية الجديدة المعتمدة منذ نشر الإرشادات السابقة.
الطرق
في هذا القسم، يتم توضيح الطرق التي استخدمتها مجموعة العمل (TF) التي كلفت بها الأكاديمية الأمريكية لطب النوم (AASM) لتطوير الإرشادات حول اضطراب الأرق المزمن. كانت مجموعة العمل تتألف من أطباء مختصين في طب النوم ومنهجيات الإرشادات، وكان يتعين على جميع الأعضاء الكشف عن أي تضارب محتمل في المصالح (COI) وفقًا لسياسة AASM. تم استبعاد الأعضاء الذين لديهم تضارب في المصالح من المستوى 1 من المشاركة، بينما كان يتعين على أولئك الذين لديهم تضارب في المصالح من المستوى 2 أن يتنحوا عن المناقشات ذات الصلة. تم إجراء مراجعة منهجية للأدبيات، مع التركيز على الأبحاث الأصلية التي تناولت النتائج الموجهة للمرضى المتعلقة بعلاج الأرق المزمن لدى البالغين.
هدفت المراجعة إلى مقارنة فعالية وأضرار العلاجات المركبة (السلوكية النفسية والدوائية) مقابل كل نمط علاج بمفرده. كانت النتائج الرئيسية التي تم إعطاؤها الأولوية تشمل شدة الأرق العالمية، وقياسات استمرارية النوم (مثل كفاءة النوم، وزمن بدء النوم، والاستيقاظ بعد بدء النوم)، ومؤشرات الأداء خلال النهار (التعب، الاكتئاب، القلق، جودة الحياة). وضعت مجموعة العمل عتبات ذات دلالة سريرية لكل نتيجة لتقييم أهمية الفروق بين التدخلات. تم صياغة التوصيات باستخدام عملية GRADE، مع الأخذ في الاعتبار يقين الأدلة، وتوازن الآثار، وتفضيلات المرضى، وآثار الموارد. يتم تقديم مزيد من التفاصيل وبيانات النتائج الموضوعية في المواد التكميلية المرفقة بالمراجعة المنهجية.
المناقشة
تتناول قسم المناقشة في هذه الورقة البحثية تطوير وتأثير الإرشادات السريرية (CPGs) لإدارة الأرق المزمن لدى البالغين، مع التركيز بشكل خاص على العلاج المركب الذي يتضمن العلاج السلوكي المعرفي للأرق (CBT-I) والعلاجات الدوائية. منحت مجموعة العمل (TF) قوة للتوصيات بناءً على مراجعة منهجية وتحليل تلوي لستة تجارب عشوائية محكومة (RCTs)، والتي أشارت إلى أنه بينما أظهر العلاج المركب تحسينات ذات دلالة سريرية في إجمالي وقت النوم (TST)، إلا أنه لم يعزز بشكل كبير شدة الأرق العالمية أو الأداء خلال النهار مقارنةً بـ CBT-I بمفرده. تشير النتائج إلى أن CBT-I يجب أن يكون الخيار العلاجي الرئيسي، مع تخصيص العلاج المركب لحالات معينة حيث يتم إعطاء الأولوية لزيادة TST.
أكدت مجموعة العمل على أهمية اتخاذ القرار المشترك بين الأطباء والمرضى، مع الأخذ في الاعتبار التفضيلات والظروف الفردية. تم تصنيف التوصيات على أنها “قوية” أو “شرطية”، حيث تشير الأخيرة إلى أنه يجب على الأطباء مراعاة قيم المرضى والحكم السريري عند تحديد العلاج. كما تسلط الإرشادات الضوء على الحاجة إلى مراجعات مستمرة للأدبيات لتكييف التوصيات بناءً على الأدلة الناشئة. علاوة على ذلك، اعترفت مجموعة العمل بالعقبات التي تعيق الوصول إلى CBT-I، خاصة في المناطق المحرومة، ودعت إلى مزيد من الأبحاث لاستكشاف فعالية تركيبات العلاج المختلفة وانتشار العلاجات المركبة في الممارسة السريرية. بشكل عام، تهدف الإرشادات السريرية إلى توفير إطار يركز على المريض لعلاج الأرق المزمن مع معالجة تعقيدات اختيار العلاج.
القيود
تسلط القيود الموضحة في هذه الإرشادات السريرية (CPG) الضوء على الفجوات الكبيرة في الأدبيات الحالية حول علاج الأرق. إحدى القضايا الرئيسية هي العدد المحدود من الدراسات التي تقارن بين أنماط العلاج الفردية مقابل المركبة، مما يقيّد دقة التحليلات التلوية ويتطلب تصنيفًا واسعًا للنتائج. علاوة على ذلك، هناك نقص ملحوظ في البيانات حول مجموعات المرضى المتنوعة، بما في ذلك الاختلافات في العرق، والجنس، والحالة الاجتماعية الاقتصادية، والأمراض المصاحبة، مما يعيق إمكانية تعميم التوصيات. تشير النتائج إلى أنه بينما يؤدي استخدام زولبيديم متبوعًا بالعلاج السلوكي إلى معدلات شفاء أقل من الأرق مقارنةً بتسلسلات أخرى، فإن الأدلة غير كافية لتقديم توصيات قاطعة بشأن أساليب العلاج المتزامنة مقابل المتسلسلة.
بالإضافة إلى ذلك، تؤكد الإرشادات على أهمية معالجة المحددات الاجتماعية للصحة التي تؤثر على إمكانية الوصول إلى العلاج، خاصةً بالنسبة للعلاج السلوكي المعرفي للأرق (CBT-I). تؤثر الحواجز مثل التكلفة، وتغطية التأمين، والتحديات اللوجستية بشكل غير متناسب على الفئات ذات الدخل المنخفض، مما قد يؤدي إلى الاعتماد المفرط على العلاج الدوائي وتفاقم الفجوات الصحية. يدعو المؤلفون إلى إجراء تجارب فعالية مقارنة أكثر قوة، تتماشى مع المعايير السريرية المعاصرة، مع التركيز بشكل خاص على تأثير العلاجات على الأداء خلال النهار والأمراض المصاحبة. بشكل عام، تدعو الإرشادات إلى استراتيجيات علاج فردية تأخذ في الاعتبار قيم المرضى وتفضيلاتهم، والحاجة إلى الوصول العادل إلى التدخلات القائمة على الأدلة.
DOI: https://doi.org/10.1007/s44470-025-00038-8
PMID: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41975142
Publication Date: 2026-04-13
Author(s): Daniel J. Buysse et al.
Primary Topic: Sleep and related disorders
Overview
This clinical practice guideline (CPG) from the American Academy of Sleep Medicine (AASM) addresses the combination treatment of chronic insomnia in adults. It emphasizes the efficacy of combining cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I) with pharmacotherapy, recommending this approach over the use of medication alone.
However, the guideline advises against the use of combination therapy when compared to CBT-I as a standalone treatment. Notably, it highlights that patients who prioritize increasing sleep duration may benefit from the combination approach, suggesting a tailored treatment strategy based on individual patient goals.
Introduction
The introduction of this research paper highlights the significant prevalence of chronic insomnia disorder in adults, affecting approximately 10-15% of the population. This disorder is characterized by difficulties in sleep initiation, maintenance, or early awakening, leading to considerable distress and functional impairment. Chronic insomnia is associated with a range of comorbidities, including cardiovascular diseases, diabetes, and mental health disorders. The paper notes the absence of evidence-based guidelines on the efficacy and safety of combination treatments, which involve the concurrent use of pharmacological and behavioral-psychological therapies.
The American Academy of Sleep Medicine (AASM) has previously issued clinical practice guidelines (CPGs) addressing pharmacological and behavioral treatments for insomnia, but critical questions regarding the combination of these modalities remain unanswered. This guideline aims to fill that gap by systematically reviewing the benefits and harms of combination treatments for chronic insomnia. It emphasizes the need for a patient-centered approach, taking into account the preferences and values of patients, and aims to provide comprehensive recommendations for clinicians managing chronic insomnia. The guideline incorporates existing CPGs and evaluates both pharmacological and behavioral therapies, including newer medications approved since the last guidelines were published.
Methods
In this section, the methods employed by the Task Force (TF) commissioned by the American Academy of Sleep Medicine (AASM) for developing guidelines on chronic insomnia disorder are outlined. The TF comprised sleep medicine clinicians and guideline methodologists, all of whom were required to disclose potential conflicts of interest (COI) in accordance with AASM policy. Members with Level 1 COIs were excluded from participation, while those with Level 2 COIs had to recuse themselves from relevant discussions. A systematic review of the literature was conducted, focusing on original research that addressed patient-oriented outcomes related to the treatment of chronic insomnia in adults.
The review aimed to compare the efficacy and harms of combination treatments (behavioral-psychological and pharmacological) against each treatment modality alone. Key outcomes prioritized included global insomnia severity, sleep continuity measures (such as sleep efficiency, sleep onset latency, and wake after sleep onset), and daytime functioning indicators (fatigue, depression, anxiety, quality of life). The TF established clinically meaningful thresholds for each outcome to assess the significance of differences between interventions. Recommendations were formulated using the GRADE process, considering evidence certainty, the balance of effects, patient preferences, and resource implications. Further details and objective outcome data are provided in the supplemental material accompanying the systematic review.
Discussion
The discussion section of this research paper outlines the development and implications of clinical practice guidelines (CPGs) for managing chronic insomnia in adults, particularly focusing on combination therapy involving cognitive-behavioral therapy for insomnia (CBT-I) and pharmacological treatments. The Task Force (TF) assigned strength to recommendations based on a systematic review and meta-analysis of six randomized controlled trials (RCTs), which indicated that while combination therapy showed clinically meaningful improvements in total sleep time (TST), it did not significantly enhance global insomnia severity or daytime functioning compared to CBT-I alone. The findings suggest that CBT-I should be the primary treatment option, with combination therapy reserved for specific cases where increasing TST is prioritized.
The TF emphasized the importance of shared decision-making between clinicians and patients, taking into account individual preferences and circumstances. Recommendations are categorized as “Strong” or “Conditional,” with the latter indicating that clinicians should consider patient values and clinical judgment when determining treatment. The guidelines also highlight the need for ongoing literature reviews to adapt recommendations based on emerging evidence. Furthermore, the TF acknowledged barriers to accessing CBT-I, particularly in underserved areas, and called for future research to explore the efficacy of various treatment combinations and the prevalence of combined therapies in clinical practice. Overall, the CPGs aim to provide a patient-centered framework for treating chronic insomnia while addressing the complexities of treatment selection.
Limitations
The limitations outlined in this clinical practice guideline (CPG) highlight significant gaps in the existing literature on insomnia treatment. A primary concern is the limited number of studies comparing single versus combination treatment modalities, which restricts the precision of meta-analyses and necessitates broad categorization of outcomes. Furthermore, there is a notable lack of data on diverse patient populations, including variations in race, gender, socioeconomic status, and comorbidities, which hampers the generalizability of the recommendations. The findings indicate that while zolpidem followed by behavioral treatment yields lower insomnia remission rates compared to other sequences, the evidence is insufficient to make definitive recommendations regarding concurrent versus sequential treatment approaches.
Additionally, the CPG emphasizes the importance of addressing social determinants of health that affect treatment accessibility, particularly for cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I). Barriers such as cost, insurance coverage, and logistical challenges disproportionately impact lower socioeconomic groups, potentially leading to over-reliance on pharmacotherapy and exacerbating health disparities. The authors call for more robust, adequately powered comparative effectiveness trials that adhere to contemporary clinical standards, particularly focusing on the impact of treatments on daytime functioning and comorbid conditions. Overall, the CPG advocates for individualized treatment strategies that consider patient values, preferences, and the need for equitable access to evidence-based interventions.